Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br />
<br />
<br />
<br />
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 144 TRƯỜNG HỢP U BAO SỢI <br />
DÂY THẦN KINH VIII <br />
Nguyễn Kim Chung *, Nguyễn Phong*, Võ Thanh Tùng*, Trần Thiện Khiêm*, Đặng HoàiLân** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại <br />
bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, chúng tôi phân tích <br />
thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh <br />
viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014. <br />
Phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 144 trường hợp u bao sợi thần kinh VIII được mổ vi phẫu <br />
thuật tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011‐6/2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm <br />
sàng trước và sau mổ tại thời điểm xuất viện (từ 3‐41 ngày‐ trung bình 9,9 ngày). Tất cả các bệnh nhân đều có <br />
giải phẫu bệnh lý là Schwnomma và được chụp CT‐scanner hoặc MRI sau phẫu thuật để đáng giá kết quả phẫu <br />
thuật. Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm Epi Info. <br />
Kết quả: Dữ liệu theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 144 bệnh nhân trước và sau mổ, 100% số bệnh nhân <br />
được phẫu thuật bằng đường mổ dưới chẩm, sau xoang sigmoid (retrosigmoid). Tuổi từ 17‐72 (trung bình 44). <br />
Tỷ lệ nam/nữ là 48/96 (33,3% và 66,7%). 12 ca lấy hết u (8,3%), 125 ca lấy gần hết u (86,8%), lấy bán phần u <br />
12 ca (8,3%). Biến chứng chính của phẫu thuật là liệt dây thần kinh mặt (VII) ngoại biên (theo phân độ House‐<br />
Brackmann), 13 ca (9%) không liệt hoặc phục hồi ngay trong thời gian hậu phẫu, độ 2 (19 ca, 13,2%), 18 bệnh <br />
nhân (BN) liệt độ 3 (12,5%), 45 bệnh nhân liệt độ 4 (31,3%), 37 BN liệt độ 5 (25,7%), 12 BN liệt độ 6 (30,2%). <br />
Tỷ lệ tử vong là 6/144 (4,2%), Viêm màng não 5/144 bệnh nhân (3,5%). <br />
Kết luận: Qua kết quả này, chúng tôi thấy bệnh nhân u dây VIII đến với chúng tôi thường ở giai đoạn <br />
muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như liệt dây <br />
thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương pháp được nhiều phẫu thuật <br />
viên áp dụng. <br />
Chữ viết tắt: UBSTK (U bao sợi thần kinh), OTT: ống tai trong <br />
Từ khóa: U dây thần kinh VIII, mổ vi phẫu. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
RESULT OF MICROSURGERY TREATMENT OF 144 VESTIBULAR SCHWANNOMAS <br />
Nguyen Kim Chung, Nguyen Phong, Vo Thanh Tung,Tran Thien Khiem, Dang Hoai Lan <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 360 – 365 <br />
Objective: Vestibular schwannoma represents 90% of cerebellopontine angle tumors. Microsurgical tumor <br />
removal and nerve functional preservation is the main treament method. We analyze the results statistically a <br />
series of 144 cases of VS carrying out the microsurgery in Neurosurgery Department, Cho Ray hospital. <br />
Methods: We analyze the results statistically 144 vestibular schwannoma which are carried out <br />
microsurgery in Neurosurgery Department – Cho Ray Hospital form Jun 2011 to June 2014. Patients received <br />
clinical evaluation before and after surgery at the time of discharge (3‐41 days from 9.9‐day average). All patients <br />
had surgical pathology is VS and taken CT‐Scanner or MRI for postoperative surgical outcomes analysis. This is <br />
a retrospective study, data were processed by statistical software Epi Info. <br />
*Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, <br />
Tác giả liên lạc:Ts. Bs. Nguyễn Kim Chung <br />
<br />
360<br />
<br />
**Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Quân Y 108 <br />
ĐT: 0909040607,<br />
Email: drnkchung@yahoo.com <br />
<br />
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
Results: Regarding to clinical and sub‐clinical follow‐up data of 144 patients before and after surgery, 100% <br />
of patients with surgical incision in the suboccipital, retrosigmoid approach. Age is 17‐72 (mean 44). Ratio male / <br />
female was 48/96 (33.3% and 67.7%). 12 cases with complete removal (8.3%), 125 cases subtotal removal <br />
(86.8%), 12 cases of partial removal (4.9%). Major complications of surgery is peripheral facial nerve paralysis <br />
(VII) (as assigned by the House‐Brachmann Grade), 13 cases (9.2%) were not paralysis or immediate restoration <br />
in the postoperative period, 19 patients with Grade 2 paralysis (13.4%), 17 patients with Grade 3 (12.0%), 45 <br />
patients with Grade 4 (31.0%), 37 patients with Grade 5, (26.1%), 12 patients with Grade 6 facial nerve paralysis <br />
(8.5%). The mortality rate was 6/144 (4.2%), meningitus 5/144 patients (3.5 %). <br />
Conclusion:Through these results, we can see that patients with VS often came to us in late stage, both with <br />
clinical and sub‐clinical symptoms, so the rate of complication such as facial nerve (VII) paralysis is higher. The <br />
subtotalremoval of tumor then radiosurgery is the method that most of surgeons apply and should be reviewed, <br />
monitored and evaluated further. <br />
Keywords: Vestibular Schwannoma (VS), Cerebellopontine angle (CPA). <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
<br />
khi bắt đầu thu thập số liệu (6/2011) đến sau khi <br />
kết thúc thu thập số liệu (6/2014). Các dữ liệu <br />
được thu thập và xử lý bằng phần mềm Epi Info <br />
với P value = 0,05. <br />
<br />
U bao sợi dây thần kinh(UBSTK) VIII là loại <br />
u phổ biến nhất ở góc cầu tiểu não (GCTN), <br />
chiếm 25‐30% u hố sau và 75‐86 u GCTN. Đây là <br />
loại u lành tính, phát triển chậm, xuất phát <br />
nguyên ủy từ những tế bào Schwann của dây <br />
thần kinh tiền đình trên và sau. Tại khoa Ngoai <br />
thần kinh, bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011 <br />
đến tháng 6/2014 chúng tôi đã phẫu thuật 144 <br />
trường hợp UBSTK VIII, do vậy việc đánh giá <br />
kết quả phẫu thuật là cần thiết. <br />
<br />
Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
là 48 (33,3%), nữ 96 (66,7%), tỷ lệ nam/nữ là 1:2 <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
<br />
Các triệu chứng chính đưa khiến bệnh <br />
nhân tới bệnh viện bao gồm giảm hoặc mất <br />
thính lực 122/144 (86,1%), đau đầu 116/144 <br />
(80,6%), chóng mặt 82/144% (56,9%), mất thị <br />
lực 1/144 (0,7%), giảm thị lực 32/144 (22,2%), <br />
đau dây thần kinh mặt (V) 47/144 (32,6%). <br />
Schwannoma TK VIIItrên bệnh nhân <br />
Neurofibromatosis type 2 (NF2) có 8 trường <br />
hợp chiếm 5,6%. Có 13/144 bệnh nhân (9,1%) là <br />
u tồn dư hoặc tái phát, đã được phẫu thuật lần <br />
đầu tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy hay <br />
tại các bệnh viện khác, thời gian từ 2 tháng đến <br />
3 năm. <br />
<br />
Hồi cứu mô tả, không đối chứng <br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh <br />
Bệnh nhân UBSTK dây VIII, đã được phẫu <br />
thuật tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ <br />
Rẫy từ 6/2011‐6/2014, có kết quả giải phẫu bệnh <br />
là Schwannoma dây VIII, được chụp CT‐<br />
scanner, MRI sau mổ để đánh giá mức độ lấy u. <br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ <br />
BN UBSTK dây VIII kèm các bệnh mạn tính <br />
nặng như suy tim, suy thận mạn, tiểu đường, … <br />
<br />
Phương pháp thu thập số liệu <br />
Tất cả các bậnh nhân được thu thập các dữ <br />
liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo <br />
một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ <br />
<br />
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Số liệu bệnh nhân <br />
Từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2014, có 144 <br />
trường hợp UBSTKVIIIđược điều trị vi phẫu <br />
thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ <br />
<br />
Bảng 1: Kích thước u <br />
Kích thước u (cm)<br />
< 2,5<br />
2,5 - < 4<br />
>4 cm<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
6,0<br />
54,0<br />
40,0<br />
<br />
361<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br />
<br />
<br />
Sự phát triển của u được phân loại theo <br />
Brackmann (1991) gồm 4 giai đoạn: 1) U nằm <br />
trong ống tai trong, 2) U xâm lấn ra bể góc cầu <br />
tiểu não, 3) chèn ép thân não, 4) chèn ép não thất <br />
IV gây tràn dịch não thất (Bảng 2). <br />
Bảng 2: Giai đoạnu theo phân loại Brackmann (1991) <br />
Giai đoạn u<br />
U xâm lấn bể góc cầu tiểu não<br />
Chèn ép thân não<br />
Tràn dịch não thất<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
7,0<br />
58,0<br />
35,0<br />
<br />
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đến bệnh <br />
viện chủ yếu ở giai đoạn muộn, u đã lớn, chèn <br />
ép thân não, não thất IVvà gây tràn dịch não thất <br />
tới 93%. (Bảng 2). Với hình ảnh MRI, UBSTK <br />
VIIIcó đậm độ không đồng nhất chiếm 54/144 <br />
(37,8%) ca, trong đó 27/144 (18,8%) là u có nang, <br />
vôi hóa trong u hiếm gặp 3/144 ca (2,1%). <br />
<br />
Phương pháp phẫu thuật <br />
100% các trường hợp dùng đường phẫu <br />
thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid. <br />
Bảng 3: Kết quả phẫu thuật <br />
Kết quả phẫu thuật<br />
Lấy một phần u<br />
Lấy gần hết u<br />
Lấy hết u<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
4,7<br />
87,4<br />
7,9<br />
<br />
Biến chứng viêm màng não chiếm 5/144 ca <br />
(3,5%), những biến chứng này thường kéo dài <br />
thời gian nằm viện và gây tử vong 1 trường hợp. <br />
Thời gian hậu phẫu là 3‐42 ngày, trung <br />
bình 9,96 ngày. Khi xuất viện, bệnh nhân được <br />
đánh giá bằng thang điểm GOS (Glasgow <br />
Outcome Scale). <br />
Bảng 5: GOS khi xuất viện <br />
Điểm GOS khi xuất viện<br />
Mức độ 1 (bệnh nhân tử vong)<br />
Mức độ 2<br />
Mức độ 3<br />
Mức độ 4<br />
Bình thường<br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Tuổi và giới <br />
Trong số liệu này, nữ (66,7%) chiếm ưu thế <br />
hơn nam (33,3%), tỷ lệ nữ/nam là 2/1, Bento và <br />
cs(1) nghiên cứu 825 ca VS trong 25 năm ở Brazil <br />
ghi nhận tỉ lệ nữ/ nam là 467/358. Mặc dù có sự <br />
chênh lệch nhưng rõ ràng tỉ lệ này có nhiều khác <br />
biệt so với số liệu của chúng tôi. Tuổi trung binh <br />
bệnh nhân của chúng tôi là 44,0±11,3. <br />
<br />
Triệu Chứng<br />
<br />
Biến chứng: có 17 trường hợp máu tụ và phù <br />
<br />
50%<br />
<br />
giải ép, đặt dẩn lưu não thất hoặc VP‐shunt. <br />
<br />
0%<br />
<br />
8/144 (5,6%) bị liệt các dây thần kinh sọ thấp. <br />
<br />
86.1%<br />
<br />
100%<br />
<br />
não sau mổ (11,8%), phải mổ lại để lấy máu tụ, <br />
6/144 (4,2%) tử vong ở tuần đầu sau phẫu thuật, <br />
<br />
BVCR<br />
<br />
200%<br />
150%<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật <br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
4,2<br />
0,7<br />
1,4<br />
12,5<br />
81,3<br />
<br />
56.9%<br />
98%<br />
<br />
70%<br />
<br />
Rối loạn Chóng mặt<br />
chức năng<br />
nghe<br />
<br />
80.6%<br />
32%<br />
<br />
13.3%<br />
29%<br />
<br />
Đau đầu<br />
<br />
Tê nửa mặt<br />
<br />
Liệt mặt sau mổ được đánh giá tai thời điểm <br />
xuât viện theo Hause‐ Brackmann (HB): (Bảng 4) <br />
Bảng 4: Liệt dây VII sau mổ theo Hause ‐ Brackmann <br />
Liệt dây VII Hause - Brackmann<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
<br />
362<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
9,0<br />
13,2<br />
12,5<br />
31,3<br />
25,7<br />
8,3<br />
<br />
Biểu đồ 1: Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất <br />
để bệnh nhân đến bệnh viện. <br />
Theo Jaffe(3) có 10/100000 dân số bị mất thính <br />
lực đột ngột, 10% những người này co UBSTK <br />
VIII khi đi chụp CT‐scanner hoặc MRI. Nguyên <br />
nhân chính do sự hoại tử dây VIII hoặc tắc khẩn <br />
cấp động mạch ốc tai (cocklear artery). Chúng <br />
tôi có 2/144 bệnh nhân bị điếc đột ngột. <br />
<br />
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
Hình ảnh học <br />
<br />
Hình 1: UGCTN T1 T2<br />
Trên CT‐scanner, UBSTK có hình ảnh đồng <br />
Phân loại UBSTK VIII dựa trên kích thước <br />
nhất. Mở sọ với hình ảnh CT‐scanner có độ phân <br />
lớn nhất của u hoặc dựa trên mức độ giãn rộng <br />
giải cao, độ nhạy cao với sự quan sát của sự thay <br />
của GCTN. Một trong những phân loại được áp <br />
đổi xương sọ và sự ăn mòn OTT. MRI là phương <br />
dụng nhiều nhất của Brackmann: 1) nằm trong <br />
pháp chẩn đoán được chọn lựa. Nó cho phép <br />
ống tai trong <br />
4cm. Quan trọng hơn nhiều kích thước là sự xâm <br />
đánh giá chính xác dạng u trong hầu hết các <br />
lấn của u vào GCTN và liên quan của u đến thân <br />
trường hợp. Trên T1, hình ảnh UGCTN, hình <br />
ảnh u đồng đậm độ hoặc hơi thấp hơn. Trên T2 <br />
não vì điều này liên quan đến độ khó của phẫu <br />
hình u tăng đậm độ. (Hình 1). <br />
thuật cũng như kết quả phẫu thuật. Chúng tôi <br />
phân độ theo Sami – Brackmann cải tiến(6). <br />
Biểu đồ 2: So sánh Giai đoạn u: BVCR, Samii (Đức)(1) và Xihang Hoang (Shanghai)(8) <br />
<br />
Giai Đoạn U<br />
80.0%<br />
60.0%<br />
40.0%<br />
20.0%<br />
0.0%<br />
BVCR<br />
Samii<br />
Xihang Hoang<br />
<br />
Trong ống tai<br />
T1<br />
0.0%<br />
18.0%<br />
0.0%<br />
<br />
Bể GCTN T2<br />
6.9%<br />
17.0%<br />
0.0%<br />
<br />
Chèn ép thân<br />
não T3<br />
58.3%<br />
34.5%<br />
42.0%<br />
<br />
Tràn dịch não<br />
thất T4<br />
34.7%<br />
30.5%<br />
58.0%<br />
<br />
<br />
Qua biểu đồ 2, kết quả của chúng tôi tương <br />
đương với Xihang và có sự khác biệt với Samii <br />
(p 4,0 cm). <br />
Bảng 7: Đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u và sau <br />
phẫu thuật lấy u <br />
Tràn dịch não<br />
thất<br />
<br />
Không<br />
<br />
Sau<br />
mổ<br />
<br />
Trước<br />
mổ<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
Có<br />
<br />
41<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
45<br />
<br />
Không<br />
<br />
98<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
99<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
139<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
144<br />
<br />
364<br />
<br />
Vấn đề tràn dịch não thất: hiện vẫn còn tranh <br />
luận về việc đặt VP‐shunt trước mổ và Dẫn lưu <br />
não thất‐ (EVD) trước khi lấy u. Chỉ có 3/41 <br />
(6,7%) bệnh nhân VS có tràn dịch não thất đặt <br />
VP shunt trước mổ, 1 bệnh nhân đặt VP‐shunt <br />
sau mổ, 9 bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất trong <br />
cùng cuộc mổ lấy u và 3 ca đặt cấp cứu do dãn <br />
não thất nặng do xuất huyết và phù não sau mổ <br />
lấy u. Venelin M. G và cs(2) nghiên cứu 53 trường <br />
hợp dãn não thất do UBSTK VIII có 6 trường <br />
hơp 11,32% cần đặt VP‐ shunt trước mổ lấy u. <br />
Tác giả cũng để nghị đặt dẫn lưu não thất <br />
(DLNT) những trường hợp tràn dịch não thất <br />
cấp tính trước khi lấy u. Phương pháp này <br />
chúng tôi cũng đã ứng dụng trong lô nghiên cứu <br />
này.(Bảng 8). <br />
Bảng 8: Mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật <br />
(điểm GOS sau mổ) và kích thước khối u <br />
Điểm GOS<br />
Kich thước U<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
5<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
1-2,5 cm<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
8<br />
<br />
9<br />
<br />
2,5-4 cm<br />
<br />
5<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
11 61<br />
<br />
78<br />
<br />
>4cm<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
6<br />
<br />
48<br />
<br />
57<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
6<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
18 117<br />
<br />
144<br />
<br />
Vấn đề tai biến sau phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong <br />
trong nhóm nghiên cứu này là 6/144 (4,2%) <br />
tương đương với tác giả Syed Faraz (Pakistan) <br />
4,2%, và cao hơn của Samii.Cũng như các tác giả <br />
khác, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan <br />
giữa kích thước u và GOS. Kích thước u càng <br />
lớn, GOS càng thấp. Việc phát hiện sớm UBSTK <br />
VIII là rất cần thiết nhằm đưa lại kết quả tốt <br />
trong việc điều trị phẫu thuật cũng như xạ trị. <br />
(Bảng 8). <br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Qua kết quả này, chúng tôi thấy bệnh nhân <br />
UBSTK dây VII đến với chúng tôi thường ở giai <br />
đoạn muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng <br />
lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu <br />
thuật như liệt dây thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc <br />
lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương <br />
pháp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. <br />
<br />
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br />
<br />