Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> PHAÃU THUAÄT CAÉT KHOÁI TAÙ TUÏY CHO BEÄNH LYÙ ÑAÀU TUÏY<br /> VAØ QUANH NHUÙ VATER TAÏI BEÄNH VIEÄN CHÔÏ RAÃY<br /> TRONG 6 NAÊM (1997-2003): 101 TRÖÔØNG HÔÏP<br /> Nguyeãn Minh Haûi*, Laâm Vieät Trung*, Hoà Só Minh*, Ñoaøn Tieán Myõ*, Hoà Cao Vuõ*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc ñích: Ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuûa phaãu thuaät caét khoái taù tuïy taïi khoa ngoaïi toång quaùt beänh vieän Chôï<br /> Raãy. Phöông phaùp: Nghieân cöùu hoài cöùu treân 101 beänh nhaân coù beänh lyù vuøng ñaàu tuïy vaø quanh boùng Vater<br /> ñöôïc phaãu thuaät caét boû khoái taù tuïy trong 6 naêm (1997-2003). Ñaùnh giaù vaø phaân tích keát quaû tæ leä töû vong vaø<br /> bieán chöùng sôùm cuûa phaãu thuaät. Keát quaû: Tæ leä töû vong chung sau moå ôû 10/101 (9,9%) beänh nhaân, nhöng trong<br /> ñoù tæ leä töû vong lieân quan tôùi bieán chöùng phaãu thuaät nhö xì roø mieäng noái chæ ôû 3 beänh nhaân (2.9%) (1 roø tuïy, 1<br /> roø maät vaø 1 roø mieäng noái daï daøy-hoãng traøng), 1 beänh nhaân töû vong do tai bieán phaãu thuaät, 6 beänh nhaân khaùc<br /> cheát do caùc nguyeân nhaân nhö suy gan vaø suy thaän(3), tim maïch(1), khaùc(2). Tæ leä bieán chöùng lôùn chung ôû 32 beänh<br /> nhaân (31%) ñoøi hoûi phaûi moå laïi ôû 5 beänh nhaân. Roø mieäng noái tuïy 8 (7,9%): chæ coù 1 beänh nhaân phaûi moå laïi coù<br /> keát quaû toát, 6 beänh nhaân ñieàu trò noäi oån ñònh vaø 1 töû vong (0,9%); roø maät 5 (4.9%); roø daïdaøy-ruoät 4 (3,9%);<br /> chaûy maùu tieâu hoùa 3 (2,9 %); chaûy maùu ôû tröôøng moå qua daãn löu 5 (4,9%). Ñaùnh giaù qua 2 thôøi kyø 1997-2001<br /> vaø 2002-2003 cho thaáy tæ leä töû vong vaø bieán chöùng ôû thôøi kyø sau giaûm nhieàu so vôùi thôøi kyø ñaàu laàn löôït laø 6,8%<br /> vaø 27,5% so vôùi 11% vaø 32%. Keát luaän: Roø mieäng noái tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng ñaùng sôï daãn tôùi tæ leä töû vong<br /> cao sau phaãu thuaät caét khoái taù tuïy vaø hieám khi phaûi can thieäp laïi phaãu thuaät nhö tröôùc ñaây. Nhöõng tieán boä veà<br /> kyõ thuaät phaãu thuaät, thuoác octreotide vaø chaêm soùc sau moå döôøng nhö ñaõ goùp phaàn laøm giaûm tæ leä töû vong vaø<br /> bieán chöùng cuûa phaãu thuaät naøy.<br /> <br /> SUMMARY<br /> PANCREATODUODENECTOMY FOR DISEASES OF THE HEAD OF PANCREAS AND<br /> PERIAMPULLA AT CHORAY HOSPITAL IN 6 YEARS (1997 – 2003): 101 CASES.<br /> Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ho Si Minh, Doan Tien My, Ho Cao Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 113 - 118<br /> <br /> Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with<br /> diseases of the head of pancreas and periampullary area. Methods: Between April 1997 and October 2003,101<br /> patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy<br /> at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed. Results: The overall perioperative<br /> mortality rate was 9,9% (10/101), but it was only 2.9% (3/101) for pancreatic, gastro-jejunostomy and biliary<br /> fistula. The other six patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications.<br /> The overall perioperative morbidity rate was 32% required relaparotomy in 5 patients. Among those,<br /> pancreatic fistula was 7,9%, biliary fistula 4.9%, gastrojejunal anstomotic leak 3,9%, Digestive bleeding 2,9%<br /> and bleeding from operating field 4,9%. Compared with the period of 1997 – 2001, the mortality and morbidity<br /> reduced from 11% to 6.8% and 32% to 27.5% respectively during 2002 – 2003. Conclusions: Pancreatic fistula<br /> was not major terrible problem with high mortality after Whipple procedure and rarely required re-laparotomy<br /> as before. It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major<br /> * BV. Chôï Raãy<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> 113<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> progresses in surgical techniques and introduction of octreotide lead to the favorable results of Whipple<br /> procedure.<br /> tröôøng hôïp caét ½ ñaïi traøng phaûi keøm theo do ung thö<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> taù traøng D2-D3 xaâm laán vaøo ñaïi traøng goùc gan. Kyõ<br /> Phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ coù nhieàu caûi thieän<br /> thuaät moå naïo haïch trieät ñeå cuõng nhö nghieân cöùu<br /> trong moät thaäp nieân gaàn ñaây veà tæ leä töû vong vaø bieán<br /> tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi(5). Baûo toàn moân vò ñöôïc chæ<br /> chöùng. Theo nhieàu nghieân cöùu trong thaäp nieân 90<br /> ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp u boùng Vater vaø moät soá<br /> cho thaáy tæ leä töû vong sau moå gaëp töø 0% tôùi 15% (8). ÔÛ<br /> tröôøng hôïp u nhoû ôû ñaàu tuïy. Chuùng toâi khoâng chaån<br /> nhöõng trung taâm lôùn chuyeân phaãu thuaät veà tuïy tæ leä<br /> ñoaùn chính xaùc vieâm tuïy maïn tröôùc moå trong 4<br /> naøy < 5 % (3,8,9). Roø tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng<br /> tröôøng hôïp.<br /> ñaùng sôï nhaát sau phaãu thuaät daãn tôùi töû vong nhö<br /> Sau khi caét khoái taù tuïy, noái tuïy-daï daøy ôû 16 beänh<br /> tröôùc ñaây nhöng vaãn laø bieán chöùng thöôøng gaêp töø 3%<br /> nhaân vaø noái tuïy-ruoät ôû 85 beänh nhaân, trong ñoù noái<br /> tôùi 28%. Theo moät nghieân cöùu tröôùc ñaây cuûa chuùng<br /> tuïy-ruoät kieåu taän beân laø 62 vaø taän taän laø 23 (baûng 1).<br /> toâi ôû 72 beänh nhaân thì tæ leä töû vong laø 11% vaø tæ leä<br /> Trong phöông phaùp noái kieåu taän taän chuùng toâi<br /> bieán chöùng chung laø 32%. Trong thôøi gian gaàn ñaây,<br /> thöôøng duøng phöông phaùp khaâu loàng tuïy vaøo trong<br /> phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ ñöôïc thöïc hieän ôû moät<br /> loøng ruoät khoaûng 2 cm. Trong nghieân cöùu tieàn cöùu so<br /> vaøi beänh vieän tænh trong caû nöôùc ngoaøi nhöõng trung<br /> saùnh tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi veà noái tuïy-daï daøy vaø noái<br /> taâm Y khoa lôùn ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø Haø Noäi<br /> tuïy-ruoät treân 34 beänh nhaân cho thaáy khoâng coù söï<br /> ñaõ thöïc hieän thöôøng qui. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu<br /> khaùc bieät veà tæ leä roø mieäng noái tuïy giöõa 2 phöông<br /> naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuûa phaãu thuaät caét<br /> phaùp neân trong giai ñoaïn sau chuùng toâi chæ thöïc hieän<br /> khoái taù tuïy taïi khoa ngoaïi toång quaùt beänh vieän Chôï<br /> noái tuïy-ruoät(4).<br /> Raãy trong thôøi gian 6 naêm (1997-2003) tieáp theo<br /> Baûng 1: Phöông phaùp noái moûm tuî coøn laïi<br /> nhöõng nghieân cöùu tröôùc ñaây ñaõ baùo caùo keát quaû ban<br /> ñaàu.<br /> <br /> SOÁ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> 101 beänh nhaân coù tuoåi töø 17 tôùi 81 ñaõ ñöôïc caét<br /> khoái taù tuïy trong thôøi gian 1997-2003 taïi khoa ngoaïi<br /> toång quaùt Beänh vieän Chôï Raãy, trong ñoù:<br /> + Ung thö ñaàu tuïy: 36<br /> + Ung thö vater: 55<br /> + Ung thö taù traøng D2&D3: 7<br /> + Vieâm tuïy maõn: 4<br /> + Ung thö ñoaïn cuoái oáng maät chuû: 1<br /> Daáu hieäu vaøng da gaëp ôû 71(70,3%) beänh nhaân vaø<br /> khoâng vaøng da ôû 30 (29,7%) beänh nhaân. Nhöõng<br /> tröôøng hôïp khoâng vaøng da gaëp ôû u moùc tuïy, u taù traøng<br /> D2, D3. U boùng vater thöôøng gaây vaøng da sôùm ôû haàu<br /> heát caùc beänh nhaân.<br /> Phaãu thuaät Whipple coå ñieån thöïc hieän ôû 48 beänh<br /> nhaân, baûo toàn moân vò: 53, naïo haïch trieät ñeå: 36. Coù 3<br /> <br /> 114<br /> <br /> Phöông<br /> phaùp noái<br /> Tuïy-daï daøy<br /> Tuïy-ruoät<br /> <br /> Soá BN<br /> <br /> Taän-beân<br /> <br /> Taän-taän<br /> <br /> 16<br /> 85<br /> <br /> 16<br /> 61<br /> <br /> 0<br /> 24<br /> <br /> Ñaët stent<br /> oáng tuïy*<br /> 4<br /> 44<br /> <br /> * Chuùng toâi thöôøng ñaët stent oáng tuïy khi oáng tuî<br /> khoâng giaõn, kích thöôùc < 4 ly.Trong caùc tröôøng hôïp<br /> ñaët stent oáng tuïy coù 4 tröôøng hôïp oáng ñöôïc ñöa ra<br /> ngoaøi thaønh buïng, coøn caùc tröôøng hôïp khaùc oáng ñeå<br /> trong loøng ruoät moät ñoaïn khoaûng 3cm vaø ñöôïc khaâu<br /> coá ñònh baèng chæ chromic 3/0. Trong moät soá tröôøng<br /> hôïp noái tuïy-ruoät beân beân, khi oáng tuïy giaõn, chuùng toâi<br /> chæ noái oáng tuïy vôùi ruoät. Taát caû caùc mieäng noái tuïy,<br /> maät, daï daøy thöïc hieän treân 1 quai ruoät hoaëc kieåu Roux<br /> en Y. Khi thöïc hieän mieäng noái maät-ruoät chuùng toâi ñaõ<br /> ñaët stent qua mieäng noái vaø coá ñònh ngoaøi thaønh buïng<br /> trong 4 tröôøng hôïp vì oáng maät chuû < 0.5 cm vaø<br /> thaønh raát moûng.<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> KEÁT QUAÛ<br /> Baûng 2: Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng sôùm sau moå lieân<br /> quan tôùi phaãu thuaät<br /> Bieán chöùng<br /> <br /> soá<br /> Höôùng ñieàu trò Tö ûvong<br /> ca(%) Moå laïi Ñieàu trò noäi (%)<br /> Roø Tuïy<br /> 8(7,9%) 1<br /> 7<br /> 1<br /> Roø maät<br /> 5(4.9%) 2<br /> 3<br /> 1<br /> Buïc mieäng noái DD-ruoät 4(3,9%) 1<br /> 0<br /> 1<br /> Chaûy maùu tieâu hoùa 3(2,9%) 0<br /> 3<br /> 0<br /> Chaûy maùu qua daãn löu 5(4,9%) 1<br /> 4<br /> 0<br /> Roø mieäng noái Roux en 1(0,9%) 0<br /> 1<br /> 0<br /> Y<br /> Hoaïi töû ruoät non<br /> 1(0,9%) 1<br /> 0<br /> 1<br /> Toång soá<br /> 27(26,7 4(3,9% 18(17,9%) 4(3,9%)<br /> %)<br /> )<br /> <br /> Tæ leä bieán chöùng chung lieân quan tôùi phaãu thuaät<br /> Whipple laø 26,7% vaø tæ leä töû vong do xì roø mieäng noái laø<br /> 3 ca (2.9%), trong ñoù roø tuïy ôû 1 ca, roø maät 1 ca vaø roø<br /> mieäng noái daï daøy-ruoät-1. Trong 2 tröôøng hôïp roø maät<br /> coù 1 ca buïc mieäng noái oáng maät chuû-ruoät non ngay<br /> ngaøy thöù 2 sau moå khaû naêng do khi khaâu ñaõ cöùa ñöùt<br /> thaønh oáng maät chuû nhöng oáng daãn löu khoâng ra dòch<br /> maät daãn tôùi vieâm phuùc maïc toaøn theå. Beänh nhaân naøy<br /> töû vong sau moå laàn 2. Beänh nhaân thöù 2 roø maät vaøo<br /> ngaøy thöù 7 sau moå ñaõ ñöôïc moå laïi ñaët kehr qua mieäng<br /> noái vaø khaâu laïi choã xì, beänh nhaân xuaát vieän oån ñònh. 1<br /> beänh nhaân hoaïi töû ruoät non do trong khi moå naïo<br /> haïch caïnh ñoäng maïch maïc treo traøng treân phaãu<br /> thuaät vieân laøm toån thöông 1 phaàn ñoäng maïch naøy.<br /> Trong 8 tröôøng hôïp roø tuïy, 6 ca toå chöùc tuïy meàm vaø<br /> deã raùch khi khaâu.<br /> Baûng 3: Tæ leä bieán chöùng roø tuïy vaø phöông phaùp noái<br /> Phöông phaùp noái Soá ca<br /> Tuïy-daï daøy<br /> 16<br /> Tuïy-ruoät<br /> 85<br /> Taän-beân<br /> 61<br /> Taän-taän<br /> 24<br /> <br /> Roø tuïy<br /> 1 (6,2%)<br /> 7 (8,2%)<br /> 6 (9,8%)<br /> 1 (4,1%)<br /> <br /> Moå laïi<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Töû vong<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Trong soá 8 tröôøng hôïp roø tuïy, coù 1 tröôøng hôïp roø<br /> mieäng noái tuïy-daï daøy nhöng khoâng gaây vieâm phuùc<br /> maïc, ñöôïc ñieàu trò baûo toàn, beänh nhaân töû vong ngaøy<br /> thöù 20 sau moå do chaûy maùu vaø tình traïng suy kieät. 7<br /> tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu gaëp ôû kieåu noái tuïy-ruoät trong<br /> ñoù noái taän beân-6 vaø taän taän-1. Caùc tröôøng hôïp roø<br /> mieäng noái tuïy-ruoät taän beân ñeàu roø vôùi löu löôïng thaáp<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> qua oáng daãn löu ñaët caïnh mieäng noái: 50-100 ml/<br /> ngaøy ñöôïc ñieàu trò noäi khoa oån ñònh. 1 tröôøng hôïp roø<br /> mieäng noái tuïy-ruoät taän taän moå laïi ngaøy thöù 32 sau moå<br /> do roø keùo daøi qua veát moå vaø ñieàu trò noäi khoa thaát baïi.<br /> Baûng 4: Nhöõng bieán chöùng khaùc cuûa phaãu thuaät daãn<br /> tôùi töû vong khoâng lieân quan tôùi mieäng noái<br /> Bieán chöùng<br /> Suy thaän<br /> Suy gan<br /> HC gan thaän<br /> Tim maïch<br /> Khoâng roõ nguyeân nhaân<br /> Toång soá<br /> <br /> Töû vong<br /> 1(0,9%)<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 2(1.8%)<br /> 6(5,9%)<br /> <br /> Nhoùm beänh nhaân cheát do tình traïng suy gan,<br /> thaän vaø tim maïch chæ gaëp trong thôøi gian töø naêm<br /> 1997-2001. Giai ñoaïn 2002-2003 khoâng coù ca naøo töû<br /> vong do caùc bieán chöùng naøy. Tæ leä töû vong chung laø<br /> 10/101 (9,9%) tröôøng hôïp.<br /> Naïo haïch trieät ñeå ôû 36 beänh nhaân bao goàm laáy<br /> caùc haïch töø cuoáng gan, ñoäng maïch gan chung, thaân<br /> taïng, quanh ñoäng tónh maïch chuû, ñoäng maïch maïc<br /> treo traøng treân vaø cuoáng thaän phaûi thaønh moät khoái<br /> cuøng vôùi khoái taù tuïy. Di caên haïch gaëp ôû 14 tröôøng hôïp<br /> (38,8%). Di caên haïch gaëp nhieàu ôû nhoùm haïch sau tuïy,<br /> quanh ñoäng maïch maïc treo traøng treân, quanh ñoäng<br /> maïch chuû.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng chung<br /> Theo moät thaêm doø ôû 4622 ca caét khoái taù tuïy trong<br /> 2 thaäp nieân (1960-1983), tæ leä töû vong trung bình laø<br /> 17.7%(9). Trong thôøi kyø 1960-1970 tæ leä töû vong töø 20<br /> tôùi 40% vaø tæ leä bieán chöùng töø 40-60% ñaõ khieán cho<br /> nhieàu taùc giaû khuyeân neân queân ñi phaãu thuaät naøy(2).<br /> Trong voøng 10 naêm gaàn ñaây tæ leä töû vong ñaõ giaûm<br /> ñaùng keå < 5% ôû nhieàu trung taâm, nhöng tæ leä bieán<br /> chöùng sau moå vaãn coøn cao töø 30% tôùi 50%(2, 8, 9).<br /> Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä töû vong chung<br /> laø 10/101 (9,9%) tröôøng hôïp nhöng chæ coù 3/101<br /> (2,9%) caùc tröôøng hôïp töû vong lieân quan tôùi phaãu<br /> thuaät nhö xì roø mieäng noái. 6 ca (5,9%) töû vong sau<br /> moå do caùc bieán chöùng chung nhö suy gan thaän, beänh<br /> lyù tim maïch trong thôøi kyø 1997-2001(7). Trong giai<br /> <br /> 115<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> ñoaïn sau 2002-2003 chuùng toâi khoâng gaëp tröôøng hôïp<br /> naøo. Ñieàu ñoù chöùng toû raèng söï löa choïn beänh ñeå tieán<br /> haønh phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ toát hôn. Theo<br /> nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây veà caùc chæ soá nguy cô, caùc<br /> taùc giaû ñöa ra caùc chæ soá nhö: khoái u aùc tính,<br /> Hematocrit= 20mg/l vaø bilirubin > 200 μmol/l. Tæ<br /> leä töû vong lieân quan tôùi soá löôïng caùc yeáu toá nguy cô:<br /> 0-2 yeáu toá, töû vong 0%, 3 yeáu toá-4%, 4 yeáu toá-7%, 5<br /> yeáu toá-44%, 6 yeáu toá-67%, 8 yeáu toá-100%. Theo<br /> nghieân cöùu tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi cho thaáy beänh<br /> nhaân coù taéc maät gaëp bieán chöùng nhieàu hôn so vôùi<br /> beänh nhaân khoâng coù taéc maät (38% so vôùi 11.8%) vaø<br /> döôøng nhö khi tình traïng taéc maät vôùi billirubin > 20<br /> <br /> mg%, tæ leä töû vong vaø bieán chöùng gaëp gaàn gaáp ñoâi<br /> (50%) so vôùi khi billirubin 20 mg % neân daãn löu<br /> ñöôøng maät tröôùc moå. Trong 6 beänh nhaân töû vong<br /> khoâng lieân quan tôùi xì roø mieäng noái thì 5 beänh nhaân<br /> coù bilirubin > 20 mg %. Vaán ñeà naøy coøn nhieàu baøn<br /> luaän treân y vaên. Raïch cô thaét oddi tröôùc moå qua noäi<br /> soi ñöôøng tieâu hoùa ôû nhöõng tröôøng hôïp taéc maät ñöôïc<br /> söû duïng nhieàu trong thôøi gian gaàn ñaây cho thaáy coù<br /> hieäu quaû cao. Trong thôøi kyø 2001-2003 chuùng toâi chæ<br /> moå nhöõng beänh nhaân coù billirubin < 20 mg %, 15<br /> beänh nhaân ñöôïc daãn ñöôøng maät tröôùc moå qua ERCP.<br /> Tæ leä bieán chöùng chaûy maùu vaø bieán chöùng toaøn thaân<br /> thaáp hôn nhieàu so vôùi giai ñoaïn 1997-2001.<br /> <br /> Bieåu ñoà: Bieán chöùng chaûy maùu sau moå vaø bieán chöùng toaøn thaân qua 2 thôøi kyø:ø<br /> 10<br /> 8<br /> chaûy maùu<br /> <br /> 6<br /> 4<br /> <br /> toaøn thaân<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 1997-2001<br /> <br /> 2002-2003<br /> <br /> Roõ raøng laø chæ ñònh phaãu thuaät caét khoái taù tuïy<br /> chaët cheõ hôn, chuaån bò beänh nhaân tröôùc moå toát hôn<br /> cuõng nhö nhöõng tieán boä veà kyõ naêng phaãu thuaät ñaõ<br /> laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng so vôùi thôøi kyø<br /> 1960-1980 ôû haàu heát caùc nghieân cöùu.<br /> Roø mieäng noái tuïy vaø töû vong<br /> Bieán chöùng ñaùng sôï nhaát trong phaãu thuaät caét<br /> khoái taù tuïy laø xì mieäng noái tuïy, ñoàng thôøi cuõng laø<br /> nguyeân nhaân chính gaây töû vong. Mieäng noái tuïy ñöôïc<br /> coi laø “Goùt chaân Achille cuûa phaãu thuaät Whipple”<br /> trong suoát nhöõng thaäp nieân 60 vaø 70(9). Roø mieäng noái<br /> tuïy gaëp töø 3% tôùi 53%, trong ñoù töû vong laø töø 7% tôùi<br /> 80% caùc tröôøng hôïp roø(9). Chính vì vaäy ñaõ coù nhieàu caûi<br /> bieân khi thöïc hieän mieäng noái tuïy nhö noái oáng tuïy vôùi<br /> nieâm maïc ruoät, ñaët stent oáng tuïy, noái tuïy-daï daøy.<br /> Trong thôøi gian gaàn ñaây tæ leä roø tuïy ñaõ gæam ñaùng keå<br /> <br /> 116<br /> <br /> vaø haàu nhö coù theå ñieàu trò noäi khoa thaønh coâng vôùi<br /> Octreotide(10). Trong 8 nghieân cöùu bao goàm 1865<br /> beänh nhaân ôû thaäp nieân 90 tæ leä roø tuïy trung bình<br /> 13,5%(töø 6-25%) vaø laø nguyeân nhaân töû vong ôû 25%(11).<br /> Thöïc hieän mieäng noái tuïy-daï daøy hay tuïyruoät?<br /> <br /> Tæ leä roø mieäng noái tuïy cuûa chuùng toâi töông ñoái<br /> thaáp (7,9%) so vôùi caùc taùc giaû khaùc. Trong 8 tröôøng<br /> hôïp roø tuïy naøy, chæ coù 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïydaï daøy daãn tôùi töû vong vaø 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái<br /> tuïy-ruoät kieåu taän taän phaûi moå laïi vaøo ngaøy thöù 32 sau<br /> khi ñieàu trò noäi khoa thaát baïi. 6 tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu<br /> roø mieäng noái tuïy-ruoät kieåu taän beân vôùi cung löôïng<br /> thaáp ñieàu trò thaønh coâng vôùi Sandostatin. Trong moät<br /> nghieân cöùu tieàn cöùu so saùnh tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi<br /> treân 34 ca giöõa noái tuïy-daï daøy vaø tuïy-ruoät, chuùng toâi<br /> khoâng thaáy coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa 2 phöông<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> phaùp naøy (4), (10). Tuy nhieân roø mieäng noái tuïy-daï<br /> daøy thì khaû naêng ñieàu trò noäi khoa khoù hôn so vôùi roø<br /> mieäng noái tuïy-ruoät. Neân moå laïi sôùm vì tình traïng roø<br /> dòch daï daøy coù löu löôïng cao khoù coù theå kieåm soaùt<br /> ñöôïc. Tröôøng hôïp roø tuïy-daï daøy cuûa chuùng toâi ñieàu trò<br /> noäi khoa thaát baïi ñaõ daãn tôùi töû vong. Khi oáng tuïy<br /> khoâng giaõn, neân ñaët stent trong oáng tuïy. Nhieàu<br /> nghieân cöùu khaúng ñònh raèng roø tuïy taêng cao coù yù<br /> nghóa thoáng keâ ôû beïn<br /> â h nhaân coù nguy cô cao nhö: tuoåi<br /> treân 65, oáng tuïy khoâng giaõn, tuïy meàm, muûn, löôïng<br /> maùu maát trong moå vaø kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät<br /> vieân. Marcus (1995) gaëp doø tuïy ôû nhoùm naøy tôùi 36%,<br /> trong khi ñoù ôû nhoùm nguy cô thaáp tæ leä doø tuïy chæ coù<br /> 2%(12). ÔÛ nhoùm beänh nhaân nguy cô thaáp nhö toå chöùc<br /> tuïy vieâm xô, chaéc, oáng tuïy giaõn tæ leä roø tuïy thaáp hôn<br /> sau moå(12). Nhöõng beänh lyù nhö vieâm tuïy maõn, ung<br /> thö tuïy ñöôïc coi nhö laø nhoùm coù nguy cô thaáp.<br /> Chuùng toâi cuõng nhaän thaáy gioáng nhö Marcus laø roø tuïy<br /> gaëp nhieàu hôn ôû nhöõng beänh nhaân coù toå chöùc tuïy<br /> meàm, reã raùch khi khaâu (6/8 tröôøng hôïp roø tuïy).<br /> Noái Tuïy-ruoät taän beân hay taän taän?<br /> <br /> Vaán ñeà naøy vaãn coøn nhieàu baøn luaän. Coù moät soá<br /> nghieân cöùu cho raèng noái tuïy-ruoät taän beân an toaøn ôû<br /> nhöõng beänh nhaân coù nguy cô thaáp vaø noái tuïy-ruoät taän<br /> taän kieåu loàng tuïy vaøo loøng ruoät laø phöông phaùp an<br /> toaøn nhaát ôû nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao(12).<br /> Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy noái tuïy-ruoät<br /> taän taän kieåu loàng tuïy coù tæ leä roø tuïy thaáp hôn so vôùi<br /> noái tuïy-ruoät taän beân: 61 tröôøng hôïp noái tuïy-ruoät taän<br /> beân coù 6 ca roø (9,8%) vôùi löu löôïng thaáp chæ caàn ñieàu<br /> trò noäi khoa. 24 tröôøng hôïp noái taän taän coù 1 ca roø<br /> (4,1%) phaûi moå laïi ngaøy thöù 32 (baûng 3). Vaäy coù neân<br /> khaâu noái tuïy-ruoät taän taän kieåu loàng moûm tuïy cho taát<br /> caû caùc tröôøng hôïp?<br /> Moãi phöông phaùp coù öu nhöôïc ñieåm rieâng. Noái<br /> tuïy-ruoät taän taän caàn phaûi caàm maùu maët caét tuïy kyõ<br /> baèng chæ vì maët caét tuïy tieáp xuùc vôùi caùc men cuûa ruoät<br /> neân deã daãn tôùi chaûy maùu. Chuùng toâi gaëp 1 tröôøng hôïp<br /> chaûy maùu maët caét tuïy daãn tôùi töû vong sau khi caét taù<br /> tuïy do chaán thöông vaøo ngaøy thöù 8, khi beänh nhaân ñaõ<br /> chuaån bò xuaát vieän. Maët khaùc, vôùi nhöõng tröôøng hôïp<br /> moûm tuïy coøn laïi lôùn vieäc loàng moûm tuïy vaøo loøng ruoät<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> gaëp khoù khaên. Noái tuïy-ruoät taän beân kieåu khaâu oáng tuïy<br /> vôùi nieâm maïc ruoät haïn cheá ñöôïc nhöõng khuyeát ñieåm<br /> naøy vaø haàu nhö khoâng coù bieán chöùng chaûy maùu<br /> mieäng noái tuïy-ruoät. Tuy nhieân vôùi oáng tuïy nhoû, tuïy<br /> meàm, kyõ thuaät khaâu noái töông ñoái khoù khaên. Khi roø<br /> mieäng noái tuïy-ruoät kieåu taän taän thì khaû naêng phaûi moå<br /> laïi cao hôn so vôùi noái taän beân. Chuùng toâi ñoàng yù vôùi<br /> marcus raèng khoâng coù moät phöông phaùp noái tuïy naøo<br /> hoaøn thieän cho taát caû caùc beänh nhaân. Phaãu thuaät vieân<br /> veà tuïy caàn bieát kyõ veà caùc kyõ thuaät noái phuø hôïp vôùi<br /> tình traïng cuûa nhu moâ tuïy. Khi moûm tuïy lôùn, chuùng<br /> ta khoâng theå loàng tuïy vaøo loøng ruoät ñöôïc. Kinh<br /> nghieäm caù nhaân cuûa chuùng toâi cho thaáy toå chöùc tuïy<br /> chaéc, xô, oáng tuïy giaõn thì kyõ thuaät khaâu noái deã daøng<br /> hôn vaø chaéc chaén hôn. Tæ leä roø tuïy ôû nhöõng beänh<br /> nhaân naøy cuõng thaáp hôn.<br /> <br /> KEAT LUAÄN<br /> Roø mieäng noái tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng ñaùng<br /> sôï daãn tôùi tæ leä töû vong cao sau phaãu thuaät caét khoái taù<br /> tuïy vaø hieám khi phaûi can thieäp laïi phaãu thuaät nhö<br /> tröôùc ñaây. Nhöõng tieán boä veà kyõ thuaät phaãu thuaät,<br /> thuoác octreotide vaø chaêm soùc sau moå döôøng nhö ñaõ<br /> goùp phaàn laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng cuûa<br /> phaãu thuaät naøy.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of<br /> pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the<br /> pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550.<br /> Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary<br /> carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II,<br /> Ninth edition, 1997, 1633-1671.<br /> Howard<br /> M,<br /> Pancreatoduodenectomy<br /> with<br /> skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas<br /> and adjacent organs, Surgical diseases of the<br /> pancreas, Williams & Wilkins, 1999, 529-556.<br /> Nguyeãn Hoaøng Ñònh, Nguyeãn Minh Haûi, vaø CS. So<br /> saùnh noái tuïy vaøo daï daøy vaø noái tuïy ruoät non trong<br /> phaãu thuaät Whipple. Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí 2002,<br /> taäp 6, phuï baûn cuûa soá 2, 177-183.<br /> Nguyeãn Minh Haûi, Nguyeãn Hoaøng Ñònh, Buøi Vaên<br /> Ninh, Naïo haïch trieät ñeå trong caét khoái taù tuïy ôû beänh<br /> nhaân ung thö quanh boùng Vater,Y hoïc thaønh phoá Hoà<br /> Chí 2002, taäp 6, phuï baûn cuûa soá 2, 163-168.<br /> Nguyeãn Minh Haûi, Phaïm Kim Hieáu, Toân Thaát Quyønh<br /> Aùi, Noái tuïy vaøo daï daøy trong phaãu thuaät caét khoái taù<br /> tuïy, ngoaïi khoa 2000, 3, 17-20.<br /> Nguyeãn Minh Haûi, Hoà Só Minh, Hoà Cao Vuõ, Phaãu<br /> thuaät caét khoái taù tuïy cho beänh lyù ñaàu tuïy vaø quanh<br /> <br /> 117<br /> <br />