Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị đau do bệnh tụy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH TẠNG QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC<br /> ĐIỀU TRỊ ĐAU DO BỆNH TỤY<br /> Bùi An Thọ*, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh<br /> nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát tình trạng đau này,<br /> từ việc dùng thuốc giảm đau đơn thuần cho đến các phương pháp xâm nhập như phong bế đám rối tạng và các<br /> phương pháp phẫu thuật. Một phương pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên thế giới, để cắt cơn đau<br /> tụy là phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã cho<br /> thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến chứng. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh giá hiệu quả và độ an<br /> toàn của phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều trị đau do bệnh lý tụy.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tất cả những bệnh nhân được mổ<br /> trong thời gian 5/2004 – 2/2011. Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân được dựa trên thang điểm đau<br /> quan sát (VAS: Visual Analogue Scale). Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ,<br /> và thời gian nằm viện. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows.<br /> Kết quả: Từ tháng 5-2004 đến tháng 2-2011, 50 bệnh nhân với 36 ung thư tụy và 14 viêm tụy mạn đau<br /> bụng nhiều do ung thư tụy không cắt được hoặc do viêm tụy mạn. 48 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi<br /> lồng ngực 2 bên, 2 trường hợp cắt 1 bên, tất cả đều thành công, không có tử vong trong mổ liên quan đến phẫu<br /> thuật. Thời gian mổ trung bình là 117,58 ± 40,35 phút (từ 70 -270 phút). Mức độ đau trung bình của bệnh nhân<br /> trước mổ là 7,98 ± 1,48 (từ 6-10), sau mổ tình trạng đau giảm với p < 0,005. Thời gian nằm viện sau mổ trung<br /> bình là 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày).<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực an toàn và có hiệu quả giảm đau rõ rệt trên các<br /> bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân ngưng được thuốc<br /> giảm đau, tránh được các tác dụng phụ của thuốc, cho phép bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường vào<br /> những ngày cuối đời. Hiệu quả giảm đau này là quan trọng vì tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư tụy giai<br /> đoạn cuối rất ngắn. Hiệu quả giảm đau rõ rệt và bền vững đối với các bệnh nhân viêm tụy mạn tính.<br /> Từ khóa: Cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực, bệnh tụy.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> BILATERAL THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY FOR CONTROL OF INTRACTABLE PAIN<br /> DUE TO ADVANCED PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS<br /> Bui An Tho, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 40 - 46<br /> Background: Intractable pain is the most distressing symptom in patients suffering from unresectable<br /> pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy (BTS) is a new method in<br /> the past decade for pancreatic pain control. The purpose of this study was to evaluate the effects and safety of BTS<br /> <br /> <br /> BS, Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Bùi An Thọ.<br /> ĐT: 0913634862<br /> <br /> <br /> 40<br /> <br /> E-mail: bstho402@yahoo.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> for control of intractable pancreatic pain. We would like to present this new method that has been implemented in<br /> our department of Hepato-biliary & Pancreatic Surgery at Cho Ray hospital, Vietnam.<br /> Methods: Between May 2004 and February 2011, 50 patients, consitst of 36 pancreatic cancers (23 men, 13<br /> women) and 14 chronic pancreatitis (14 men) suffering from intractable pain due to unresectable carcinoma of the<br /> pancreas or chronic pancreatitis underwent 48 BTS and 2 left thoracoscopic splanchnicectomy. Subjective<br /> evaluation of pain was measured before and after the procedure by a visual analogue score (VAS). The following<br /> parameters were also evaluated: procedure-related morbidity and mortality, operative time, and length of hospital<br /> stay.<br /> Results: The mean operative time was 117.58 ± 40.35 mins (range 70 - 270 mins). The mean value of<br /> preoperative pain intensity reported by patients on VAS was 7.98 ± 1.48 (range 6–10). Postoperatively, pain was<br /> totally relieved in all patient, statistically significant at the level of p < 0.005. There was no procedural mortality.<br /> The mean of postoperative hospital stay was 5.06 ± 2.94 days (range, 1–13).<br /> Conclusions: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy is safe and significant effective in pain control of<br /> advanced pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients. This surgery helps patients less depended on<br /> analgesic, avoiding the side effects of drugs, allowing patients living relatively normal in these last days. The<br /> effective in pain relief is important because the prognosis of patients living with advanced pancreatic cancer is<br /> very short. The effective of pain relief is significant and sustained for patients with chronic pancreatitis.<br /> Key words: Thoracoscopic splanchnicectomy, pancreatitis.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như<br /> ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh<br /> nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau<br /> bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát<br /> tình trạng đau này, từ việc dùng men tụy(9,4),<br /> thuốc giảm đau đơn thuần hay các loại có tính<br /> gây nghiện, cho đến các phương pháp xâm<br /> nhập như phong bế đám rối tạng và các phương<br /> pháp phẫu thuật như cắt hạch thân tạng, mở<br /> ngực cắt thần kinh tạng v.v…. Một phương<br /> pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên<br /> thế giới, để cắt cơn đau tụy là phẫu thuật cắt<br /> thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực<br /> (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã<br /> cho thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến<br /> chứng, giúp bệnh nhân bớt lệ thuộc thuốc giảm<br /> đau, cải thiện chất lượng sống và sớm đưa<br /> người bệnh trở lại với đời sống sinh hoạt bình<br /> thường.<br /> Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh<br /> giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt<br /> thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều<br /> trị đau do bệnh lý tụy.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với tiêu chuẩn<br /> chọn là tất cả những bệnh nhân được mổ trong<br /> thời gian 5/2004 – 2/2011 với chẩn đoán ung thư<br /> tụy quá chỉ định mổ triệt để hay viêm tụy mạn,<br /> có triệu chứng đau bụng nhiều và đồng ý<br /> phẫu thuật.<br /> Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh<br /> nhân được dựa trên thang điểm đau hiển thị<br /> (VAS: Visual Analogue Scale).<br /> Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan<br /> đến phẫu thuật, thời gian mổ, và thời gian<br /> nằm viện.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for<br /> Windows, kiểm định ý nghĩa thống kê bằng<br /> phép kiểm Wilcoxon.<br /> <br /> Phương pháp mổ<br /> Tất cả đều được thực hiện trong tư thế nằm<br /> nghiêng từng bên dưới gây mê toàn thân.<br /> Ống nội khí quản nòng đôi (Carlene), thông<br /> khí từng bên phổi.<br /> 1 Trocar 10 mm được đặt giữa khoảng liên<br /> sườn VII đường nách trước.<br /> <br /> 41<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nếu có tràn khí màng phổi thì đặt dẫn lưu<br /> màng phổi, ống dẫn lưu được rút sau mổ 24 giờ,<br /> sau khi đã chụp X quang kiểm tra.<br /> Sau đó bệnh nhân được đặt nằm nghiêng về<br /> bên đối diện để cắt thần kinh tạng theo kỹ thuật<br /> tương tự.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2011 chúng tôi<br /> đã mổ 50 bệnh nhân với các số liệu sau:<br /> Hình 1. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar.<br /> Bên trái<br /> <br /> Chuỗi thần kinh giao cảm ngực<br /> <br /> Bên phải<br /> <br /> 50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thần kinh<br /> tạng qua nội soi lồng ngực, 36 ung thư tụy: nam<br /> 63,89% (23/36), nữ 36,11% (13/36) và 14 viêm tụy<br /> mạn toàn là nam 100% (14/14).<br /> Thời gian mổ trung bình 117,58 ± 40,35 phút<br /> (từ 70 -270 phút). 48 (96%) trường hợp cắt thần<br /> kinh tạng 2 bên, 2 (4%) trường hợp chỉ cắt bên<br /> trái do dày dính màng phổi nhiều bên phải. Tất<br /> cả thực hiện hoàn toàn qua soi lồng ngực và<br /> không có tử vong do phẫu thuật gây ra.<br /> Bảng 1. Các đặc điểm giữa 2 nhóm ung thư tụy và<br /> viêm tụy mạn.<br /> <br /> Hình 2. Phẫu tích dọc thần kinh tạng lớn bên trái và<br /> bên phải, thần kinh được cắt ở thân và rễ với kéo đốt<br /> điện.<br /> 2 Trocar 5 mm được đặt giữa khoảng liên<br /> sườn IV – VIII đường nách sau.<br /> Thần kinh tạng lớn và tạng bé được xác định<br /> qua màng phổi thành.<br /> <br /> Ung thư tụy<br /> trung<br /> bình<br /> <br /> Viêm tụy mạn<br /> <br /> thấp<br /> trung<br /> cao nhất<br /> nhất<br /> bình<br /> <br /> Tuổi<br /> 59,72 33,00 80,00<br /> (năm)<br /> Thời<br /> gian đau<br /> trước 65,94 6,00 365,00<br /> mổ<br /> (ngày)<br /> <br /> 43,28<br /> <br /> thấp<br /> nhất<br /> <br /> cao<br /> nhất<br /> <br /> 30,00<br /> <br /> 54,00<br /> <br /> 223,78 30,00 1095,00<br /> <br /> Phẩu tích được thực hiện dọc theo thần kinh<br /> tạng bôc lộ thân (T5 –T9) và các rễ của nó. Khi<br /> thực hiện cần cẩn thận để tránh tổn thương bất<br /> kỳ mạch máu nào kể cả tĩnh mạch bán đơn bên<br /> trái và các mạch máu liên sườn. Rễ và thân thần<br /> kinh được cắt bằng móc đốt điện.<br /> <br /> Tử vong 71,36 22,00 145,00 1030,75 240,00 2250,00<br /> sau mổ<br /> (ngày)<br /> <br /> Phẫu tích tiếp tục đến đoạn xa và thần kinh<br /> tạng bé (T10-T11) được bộc lộ và cắt.<br /> <br /> Bảng 2. Số nhánh thần kinh tạng cắt được.<br /> <br /> Cuối cùng đặt 1 catheter đuổi khí khoang<br /> màng phổi. Chụp X quang phổi kiểm tra, nếu<br /> phổi nở tốt thì khâu lại vết thương không dẫn<br /> lưu màng phổi.<br /> <br /> 42<br /> <br /> CEA<br /> (ng/ml)<br /> <br /> 24,33<br /> <br /> 2,21<br /> <br /> 0,00<br /> <br /> 8,3<br /> <br /> CA 19.9<br /> 24.880,0<br /> 3002,69 0,00<br /> 66,00<br /> (UI/ml)<br /> 0<br /> <br /> 0,00<br /> <br /> 248,00<br /> <br /> Trung bình<br /> Thấp nhất<br /> Cao nhất<br /> <br /> 0,00<br /> <br /> 240,00<br /> <br /> Số nhánh thần<br /> kinh tạng phải<br /> (n=48)<br /> 4,83<br /> 2<br /> 7<br /> <br /> Số nhánh thần kinh<br /> tạng trái<br /> (n=50)<br /> 4,48<br /> 1<br /> 7<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Tất cả các nhánh được gởi làm giải phẫu<br /> bệnh đều có kết quả là mô sợi thần kinh.<br /> Bảng 3. Các biến chứng.<br /> Biến chứng<br /> <br /> Chảy máu<br /> <br /> Tổn<br /> thương<br /> tạng<br /> <br /> Đau chỗ<br /> đặt trocar<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Do đặt trocar<br /> Do phẫu tích<br /> Không chảy máu<br /> Tổng cộng<br /> Thủng phổi<br /> Thủng cơ hoành + lách<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> 48<br /> 50<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 2,00<br /> 2,00<br /> 96,00<br /> 100,0<br /> 4,00<br /> 2,00<br /> <br /> Không tổn thương<br /> <br /> 47<br /> <br /> 94,00<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Có đau<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> 40<br /> <br /> 80,00<br /> <br /> Không đau<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20,00<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Chúng tôi không gặp các biến chứng: hạ<br /> huyết áp trong lúc mổ, khó thở hay nhiễm<br /> khuẩn vết mổ sau mổ.<br /> 8% (4/50) trường hợp được dẫn lưu dịch<br /> màng phổi (2 trường hợp thủng phổi, 1 thủng<br /> hoành và lách, 1 trường hợp chảy máu từ chỗ<br /> trocar), cả 4 trường hợp đều diễn biến tốt không<br /> ra máu hay dịch sau mổ. 14% (7/50) trường hợp<br /> dẫn lưu khí màng phổi một bên bằng ống nhỏ<br /> 14F. Sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi tất cả<br /> đều diễn biến tốt.<br /> 4% (2/50) trường hợp chảy máu, 1 trường<br /> hợp thấy máu ra qua ống đuổi khí, lưu dẫn lưu<br /> màng, sau mổ không thấy ra máu thêm, 1<br /> trường hợp chảy máu từ lỗ trocar, cầm máu qua<br /> nội soi thất bại, phải mở rộng vết mổ khâu cầm<br /> máu.<br /> Thời gian đau chỗ đặt trocar trung bình<br /> 1,9±1,79 ngày, khoảng biến thiên từ 0 - 7 ngày.<br /> Chúng tôi dùng phép kiểm phi tham số<br /> Wilcoxon so sánh mức độ đau trước và sau mổ<br /> của bệnh nhân, dựa trên thang điểm VAS trước<br /> và sau mổ theo thời gian qua bảng 4 và 5.<br /> Bảng 4. Mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ<br /> theo thời gian của nhóm ung thư tụy.<br /> VAS<br /> VAS<br /> sau<br /> trước mổ 1<br /> mổ<br /> ngày<br /> N Ghi nhận 36<br /> 36<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> VAS VAS VAS VAS<br /> sau<br /> sau<br /> sau<br /> sau<br /> mổ 1 mổ 1 mổ 3 mổ 6<br /> tuần tháng tháng tháng<br /> 36<br /> 32<br /> 12<br /> 0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Không ghi<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 4<br /> 24<br /> nhận<br /> Trung bình 7,944<br /> 1,8333 0,8611 1,2813 2,000<br /> 4<br /> Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00<br /> Tối đa<br /> 10,0 6,00 3,00 9,00 9,00<br /> Giá trị p<br /> <br /> 36<br /> <br /> 0,000 0,000 0,000 0,002<br /> <br /> Phép kiểm Wilcoxon cho ta thấy sau mổ 1<br /> ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, p < 0,05, chứng<br /> tỏ sự giảm đau có ý nghĩa thống kê. Trong lô<br /> nghiên cứu này chưa có bệnh nhân ung thư tụy<br /> nào sống sau mổ trên 6 tháng nên không kiểm<br /> định được.<br /> Trong nhóm ung thư tụy: 36 bệnh nhân.<br /> 94,44% (34/36) trường hợp chỉ còn đau ít<br /> hoặc không đau, VAS = 0- 3. 36,11% (13/36) hết<br /> đau, VAS = 0. 58,33% (21/36) đau ít sau mổ, VAS<br /> = 1- 3. 5,56% (2/36) đau lại nhiều gần như trước<br /> mổ, nhưng tính chất đau thay đổi, bệnh nhân<br /> đau khắp bụng hơn là đau khu trú ở thượng vị.<br /> Bảng 5. Mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ<br /> theo thời gian của nhóm viêm tụy mạn.<br /> VAS<br /> VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS<br /> sau VAS sau sau sau sau sau sau sau<br /> VAS mổ sau mổ mổ mổ mổ mổ mổ mổ<br /> trướ 1 mổ 1<br /> 3<br /> 6<br /> 9<br /> 1 1½ 2<br /> c ngà 1 thán thán thán thán năm năm năm<br /> mổ y tuần g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> N Ghi<br /> 14 14 14 14 14 13 10 8<br /> 8<br /> 7<br /> nhận<br /> Khôn<br /> g ghi 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 4<br /> 6<br /> 6<br /> 7<br /> nhận<br /> Trung 8,07 1,64 0,85 1,07 1,00 1,00 0,80 0,25 0,25 0,14<br /> bình<br /> 1<br /> 2<br /> 7<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00<br /> Tối đa 10,0 6,00 4,00 7,00 8,00 8,00 3,00 1,00 1,00 1,00<br /> Giá trị p<br /> <br /> 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,01<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 5<br /> 1<br /> 1<br /> 8<br /> <br /> Trong nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn: 14<br /> bệnh nhân: 71,43% (1 tử vong + 9 hiện sống/14)<br /> hết đau sau mổ, VAS = 0. 28,57% (1 tử vong + 3<br /> hiện sống/14) đau ít sau mổ, VAS = 1- 3.<br /> 1 bệnh nhân viêm tụy mạn không đau sau<br /> mổ hơn 2 năm. 1 bệnh nhân bị thủng loét tá<br /> tràng vào ngày thứ 4 hậu phẫu phải mổ bụng để<br /> khâu thủng. Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn<br /> tính đã mổ trước đó 2 tháng, có phong bế thần<br /> <br /> 43<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kinh tạng nhưng không hiệu quả, bệnh nhân<br /> uống thuốc giảm đau thường xuyên loại<br /> NSAID. Sau mổ bệnh nhân không đau bụng cho<br /> đến khi tử vong (sau mổ 240 ngày).<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là<br /> 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày).<br /> Không có tử vong do phẫu thuật trong lô<br /> nghiên cứu này.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 6 năm từ tháng 5/2004 – 2/2011 chúng<br /> tôi thực hiện 48 trường hợp cắt thần kinh tạng<br /> qua nội soi lồng ngực 2 bên và 2 trường hợp cắt<br /> thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực 1 bên. Số<br /> lượng của chúng tôi tương đương với các tác giả<br /> trên thế giới.<br /> Năm thực<br /> hiện<br /> 1993-1998<br /> 1999-2002<br /> 1995-1997<br /> 2005<br /> 1993<br /> 1995-1999<br /> 1997-1999<br /> 1992-1997<br /> 1997-1999<br /> 1997-1999<br /> 1998<br /> 2004-2006<br /> <br /> Tác giả<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> (6)<br /> <br /> Ihse<br /> <br /> (5)<br /> <br /> Hammond<br /> (4)<br /> Buscher<br /> (2)<br /> Basinski<br /> (9)<br /> Maher<br /> (3)<br /> Buscher<br /> (7)<br /> Leksowski<br /> (1)<br /> Barthes<br /> Pietrabissa(11)<br /> Leksowski(8)<br /> (10)<br /> Noppen<br /> Chúng tôi<br /> <br /> 21 viêm tụy mạn +23 ung<br /> thư tụy<br /> 20 ung thư tụy<br /> 26 viêm tụy mạn<br /> 18 viêm tụy mạn<br /> 15 viêm tụy mạn<br /> 44 viêm tụy mạn<br /> 26 ung thư tụy<br /> 20 ung thư tụy<br /> 24 ung thư tụy<br /> 20 viêm tụy mạn<br /> 8 viêm tụy mạn<br /> 36 ung thư tụy+ 14 viêm tụy<br /> mạn<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình của chúng tôi<br /> 117,58 phút, khoảng biến thiên 70 – 270 phút, là<br /> do chúng tôi tính từ lúc rạch da đến khi kết thúc<br /> cuộc mổ, sau khi đã cắt thần kinh tạng 2 bên,<br /> không trừ đi thời gian chờ gây mê giúp phổi<br /> xẹp và thay đổi tư thế bệnh nhân. Do đó nhìn<br /> chung thời gian mổ của chúng tôi dài hơn các<br /> tác giả khác. Trường hợp 270 phút là do có biến<br /> chứng chảy máu do đặt trocar làm rách tĩnh<br /> mạch liên sườn, không kiểm soát được qua nội<br /> soi phải mở rộng vết mổ khâu cầm máu. Về sau<br /> khi đã có kinh nghiệm sau khi đặt trocar nếu<br /> phổi chưa xẹp tốt thì chúng tôi bơm khí CO2 với<br /> áp lực thấp, giúp phổi xẹp nhanh hơn, mà<br /> không ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân.<br /> <br /> 44<br /> <br /> 2 trường hợp chỉ cắt thần kinh tạng 1 bên<br /> trái do có tiền căn lao phổi cũ, trên X quang<br /> phổi có hình ảnh dày dính màng phổi 2 bên,<br /> chúng tôi cố gắng cắt dây dính và cắt được thần<br /> kinh bên trái, nhưng bên phải dính nhiều không<br /> thể mổ được, có 1 trường hợp bị thủng phổi khi<br /> đặt trocar bên phải vì màng phổi bị dính chặt,<br /> phải mở ngực để khâu lại nhu mô phổi. Trong 2<br /> trường hợp này chúng tôi cố gắng cắt thân thần<br /> kinh tạng lớn, sau mổ cả 2 đều giảm đau tốt,<br /> VAS = 1 sau mổ 1 tháng so với 8 trước mổ.<br /> Từ 1990, Stones đã thực hiện cắt thần kinh<br /> tạng qua ngả mở ngực. Tuy nhiên phẫu thuật<br /> này không được chấp nhận rộng rãi vì sự nặng<br /> nề của nó. 1993 Melki và Worsey mô tả kỹ thuật<br /> cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực. Từ đó<br /> đến nay đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu<br /> thuật nội soi lồng ngực để cắt thần kinh tạng.<br /> Đến nay chưa có hội nghị chuyên đề nào<br /> khuyến cáo nên cắt thần kinh tạng bên trái, bên<br /> phải hay cả hai bên. Đa số tác giả chọn bên phẫu<br /> thuật dựa vào vị trí đau bụng của bệnh nhân.<br /> Đối với cơn đau vùng giữa bụng hoặc bên trái,<br /> họ cắt thần kinh tạng bên trái; đối với đau nỗi<br /> trội ở bụng phải thì họ cắt thần kinh tạng bên<br /> phải. Chưa có sự đồng thuận về việc nên cắt<br /> thần kinh tạng một bên phải, trái hoặc hai bên<br /> khi đau phân bố đều cả vùng thượng vị và hai<br /> bên, nhiều tác giả áp dụng cắt thần kinh tạng<br /> bên trái trước, vì theo thực nghiệm của Mallet<br /> Guy chỉ khi kích thích thần kinh tạng trái thì<br /> viêm tụy xảy ra, còn kích thích thần kinh tạng<br /> phải thì không gây tác dụng đó. Tuy nhiên,<br /> nhiều tác giả nhận thấy tất cả bệnh nhân đau cả<br /> hai bên mà chỉ cắt thần kinh tạng bên trái thì sau<br /> 3 tháng đều bị đau tái phát phải mổ lại để cắt<br /> dây thần kinh tạng phía đối diện. Do đó, ngày<br /> càng nhiều tác giả tán đồng nên mổ cắt thần<br /> kinh tạng hai bên để tránh phải mổ lại về sau(6,8).<br /> Chúng tôi áp dụng phương pháp cắt thần kinh<br /> tạng 2 bên để tránh việc mổ lại bên kia do đau<br /> phát, hơn nữa bệnh nhân chúng tôi đa số eo hẹp<br /> về kinh tế và ở xa nên rất khó khăn nếu phải<br /> nhập viện mổ lại.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />