Phẫu thuật nội soi một đường rạch chẩn đoán và điều trị túi thừa của túi mật vị trí trong gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH CHẨN ĐOÁN  <br /> VÀ ĐIỀU TRỊ TÚI THỪA CỦA TÚI MẬT VỊ TRÍ TRONG GAN <br /> Trần Ngọc Sơn* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Túi thừa thật sự của túi mật rất hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp đầu tiên túi thừa <br /> của túi mật vị trí trong gan được chẩn đoán xác định và điều trị bằng phẫu thuật nội soi một đường rạch.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca bệnh. <br /> Kết quả: Bệnh nhân là một trẻ nam 36 tháng tuổi, nhập viện với lý do đau bụng vùng thượng vị từ 1 <br /> tháng. Siêu âm chẩn đoán là nang gan phải gần rốn gan kích thước 23 mm, trong khi chụp cộng hưởng từ <br /> lại nghi ngờ nang đường mật trong gan. Bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật nội soi một đường rạch qua <br /> rốn với 2 trocar 5 mm và 1 trocar 3 mm. Chụp đường mật trong mổ cho thấy đường mật trong và ngoài gan <br /> bình thường. Chẩn đoán xác định trong mổ là túi thừa của túi mật dưới dạng nang trong gan sát giường <br /> túi mật, lòng nang chứa đầy bùn mật và thông với túi mật qua một lỗ nhỏ 4 mm. Bệnh nhân được tiến hành <br /> cắt  túi  mật,  cắt  mở  rộng  chỏm  nang,  đốt  niêm  mạc  nang  trong  gan  bằng  dao  điện.  Không  có  biến  chứng <br /> trong và sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ là 4 ngày. Theo dõi 6 tháng sau mổ bệnh nhân không còn triệu <br /> chứng, siêu âm không còn hình ảnh nang, kết quả thẩm mỹ là rất tốt. <br /> Kết luận: Trường hợp này cho thấy phẫu thuật nội soi một đường rạch có thể được ứng dụng an toàn và <br /> hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị túi thừa túi mật ở trẻ em. <br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một đường rạch, túi thừa túi mật. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AN <br /> INTRAHEPATIC GALL BLADDER DIVERTICULUM <br /> <br /> Tran Ngoc Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 88 ‐ 90 <br /> Objectives:  True  diverticula  of  the  gall  bladder  are  very  rare.  We  report  the  first  case  of  gall  bladder <br /> diverticulum with intrahepatic location, which was diagnosed and treated by single incision laparoscopic surgery. <br /> Methods: This is a case report. <br /> Results:  The  patient  was  a  36  month  old  boy  which  suffered  from  abdominal  pain  for  a  month  before <br /> admission  to  our  hospital.  Ultrasound  revealed  a  right  hepatic  23  mm  cyst  near  liver  hilum  while  magnetic <br /> resonance  imaging  suggested  an  intrahepatic  biliary  cyst.  The  child  underwent  single  incision  laparoscopic <br /> surgery  through  the  umbilicus  with  2  trocars  5  mm  and  1  trocar  3  mm.  Intraoperative  cholangiography <br /> demonstrated normal extra and intra hepatic biliary system. During the laparoscopic procedure, the diagnosis of <br /> intrahepatic diverticulum of the gall bladder was established. The diverticulum was discovered as an intrahepatic <br /> cyst, located next to the gall bladder bed, filled with bile sludge and communicated with the gall bladder via a <br /> narrow  neck.  The  gall  bladder  was  removed,  the  cyst  was  unroofed  and  the  remained  cystic  mucosa  was <br /> elctrocauterized. There was no intra or post‐operative complication. The length of postoperative stay was 4 days. <br /> At follow up 6 months after discharge, the child was asymptomatic, ultrasound showed no cyst, and the cosmesis <br /> was excellent.  <br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương <br /> Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0462738854, Email: drtranson@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Conclusions:  Our  case  experience  suggests  that  single  incision  laparoscopic  surgery  could  be  safe  and <br /> effective in diagnosis and treatment of gall bladder diverticulum in children. <br /> Key words: Single incision laparoscopic surgery, gall bladder diverticulum. <br /> kích  thước  23  mm  x16  mm,  trong  lòng  có  cấu <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> trúc  tăng  âm  không  kèm  bóng  cản,  kết  luận  là <br /> Túi thừa của túi mật có thể được phân thành <br /> nang gan. Chụp cộng hưởng từ thấy vùng ngã 3 <br /> 2 dạng: Túi thừa thật sự (true diverticulum) khi <br /> đường mật có cấu trúc nang, tín hiệu ngang mức <br /> toàn  bộ  thành  túi  mật  phình  ra  khu  trú  ở  một <br /> dịch mật, không ngấm thuốc đối quang từ, nghi <br /> chỗ  dưới  dạng  túi  thừa  và  túi  thừa  giả <br /> ngờ tới nang đường mật trong gan, đường mật <br /> (pseudodiverticulum, false diverticulum) khi chỉ <br /> ngoài  gan  bình  thường.  Xét  nghiệm  công  thức <br /> lớp cơ của thành túi mật có chỗ thoát vị không <br /> máu,  bilirubin  bình  thường,  men  gan  GOT  51 <br /> hoàn toàn(1). Trong khi túi thừa giả là trạng thái <br /> IU/l, GPT 42 IU/l.  <br /> mắc  phải,  thường  gặp  hơn  ở  người  lớn  bị  các <br /> Bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật nội soi, <br /> bệnh sỏi mật, viêm túi mật, túi thừa thật sự của <br /> với  một  đường  rạch  dọc  1,5  cm  qua  rốn  đặt  2 <br /> túi mật (TTTM) là dị tật bẩm sinh rất hiếm gặp. <br /> trocar 5 mm và 1 trocar 3 mm. Vào ổ bụng thấy <br /> Tần suất của TTTM được công bố trong y văn là <br /> túi  mật,  ống  mật  chủ  bình  thường,  ở  gan  phải <br /> chỉ  0,06%  trên  các  túi  mật  có  bất  thường  bẩm <br /> ngay cạnh rốn gan có cấu trúc giống nang chìm <br /> sinh  và  0,0008%  trên  các  túi  mật  bị  phẫu  thuật <br /> sâu ¾ vào gan. Bóc tách bộc lộ cổ túi mật, nghi <br /> cắt bỏ(1). Chẩn đoán TTTM trước mổ là khó khăn <br /> có thông túi mật với nang. Bơm thuốc cản quang <br /> và nhiều trường hợp TTTM chỉ được chẩn đoán <br /> qua túi mật chụp đường mật trong mổ cho thấy <br /> xác định trong mổ (1). Tiếp cận điều trị TTTM cho <br /> đường  mật  trong  và  ngoài  gan  bình  thường, <br /> đến nay là phẫu thuật mở bụng(5,4,6,3). Chúng tôi <br /> không  hiện  hình  nang.  Cặp  cắt  đôi  ống  cổ  túi <br /> báo  cáo  trường  hợp  đầu  tiên  TTTM  được  chẩn <br /> mật, phẫu tích giường túi mật sát nang thấy túi <br /> đoán  và  điều  trị  bằng  phẫu  thuật  nội  soi  một <br /> mật có lỗ thông 4 mm với nang, trong nang chứa <br /> đường rạch (Single incision laparoscopic surgery <br /> đầy  bùn  mật  màu  xanh  lá  cây.  Mở  rộng  chỏm <br /> – SILS). <br /> nang, hút rửa sạch bùn mật trong nang, sau đó <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> cho  ống  soi  vàolòng  nang  quan  sát  không  thấy <br /> Túi  thừa  thật  sự  của  túi  mật  rất  hiếm  gặp. <br /> có lỗ thông nào của nang với đường mật trong <br /> Chúng tôi báo cáo một trường hợp đầu tiên túi <br /> gan.  Chẩn  đoán  xác  định  trong  mổ  là  TTTM <br /> thừa của túi mật vị trí trong gan được chẩn đoán <br /> dưới dạng nang trong gan. Bệnh nhân được tiến <br /> xác định và điều trị bằng phẫu thuật nội soi một <br /> hành cắt túi mật, cắt mở rộng tối đa chỏm nang, <br /> đường rạch.  <br /> đốt  niêm  mạc  nang  trong  gan  bằng  dao  điện. <br /> Không có biến chứng trong và sau mổ. Thời gian <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> nằm viện sau mổ là 4 ngày. Theo dõi 6 tháng sau <br /> Báo cáo một ca bệnh. <br /> mổ  bệnh  nhân  không  còn  triệu  chứng,  siêu  âm <br /> không  còn  hình  ảnh  nang,  kết  quả  thẩm  mỹ  là <br /> BÁO CÁO CA BỆNH <br /> rất tốt. <br /> Bệnh nhân là một bé trai 36 tháng tuổi, đến <br /> BÀN LUẬN <br /> bệnh viện với lý do đau bụng từ 1 tháng. Khám <br /> lâm sàng không phát hiện gì đặc biệt: Trẻ không <br /> TTTM  có  các  triệu  chứng  lâm  sàng  không <br /> sốt, không vàng da, ấn bụng không có điểm đau <br /> đặc  hiệu,  phổ  biến  là  đau  bụng  vùng  hạ  sườn <br /> khu trú, gan lách không to, không sờ thấy khối. <br /> phải(1) tương tự ở ca bệnh này, hoặc có thể có các <br /> Siêu âm 2 lần đều cho thấy đường mật trong và <br /> bệnh cảnh như viêm túi mật hoặc sỏi túi mật(5,4,6). <br /> ngoài  gan  không  giãn,  có  cấu  trúc  dạng  nang <br /> Các  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh  như  siêu <br /> nằm  ở  gan  phải  sát  nhánh  tĩnh  mạch  cửa  phải, <br /> âm, CT, MRI, chụp đường mật thường được sử <br /> <br /> 90<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> dụng để chẩn đoán TTTM(1,5,4,6,3) nhưng kể cả các <br /> biện pháp này cũng có thể không xác định được <br /> chính  xác  TTTM,  như  trong  trường  hợp  của <br /> chúng  tôi.  Trong  ca  bệnh  này,  TTTM  nằm  ở <br /> trong gan, do lỗ thông của túi thừa với túi mật <br /> nhỏ,  bị  bùn  mật  bít  tắc  nên  ngay  cả  khi  bơm <br /> thuốc  cản  quang  qua  túi  mật  chụp  đường  mật <br /> trong  mổ,  thuốc  cản  quang  cũng  không  vào <br /> được  túi  thừa  và  do  đó  không  hiện  hình  được <br /> TTTM. Như vậy chẩn đoán TTTM đã phải nhờ <br /> đến  phẫu  tích  trong  mổ.  Trong  những  trường <br /> hợp như vậy, phẫu thuật nội soi ổ bụng với vai <br /> trò là phương tiện chẩn đoán xâm lấn tối thiểu <br /> sẽ là quyết định tối ưu.  <br /> Điều  đặc  biệt  với  ca  bệnh  của  chúng  tôi  là <br /> TTTM  nằm  chủ  yếu  trong  gan.  Chưa  có  thông <br /> báo nào trong y văn về TTTM với vị trí như vậy. <br /> Với TTTM nằm trong gan, chẩn đoán TTTM cần <br /> phân  biệt  với  một  số  bệnh  lý  có  nang  vùng <br /> quanh  túi  mật  như  nang  gan  đơn  thuần,  nang <br /> đường mật gan phải, túi mật đôi. Nang gan đơn <br /> thuần sẽ không có thông với túi mật hay đường <br /> mật.  Nang  đường  mật  trong  gan  sẽ  có  các  lỗ <br /> thông  với  các  đường  mật  trong  gan(7).  Túi  mật <br /> đôi (gall bladder duplication), đôi khi có thể có <br /> vị trí trong gan, luôn có ống cổ túi mật thông với <br /> đường  mật(2).  Theo  chúng  tôi,  trong  mổ  dùng <br /> ống soi 5mm soi trong lòng túi thừa là  rất  hữu <br /> ích để xác định xem có các lỗ thông với đường <br /> mật hay không, qua đó sẽ giúp loại trừ được các <br /> bệnh lý nêu trên. <br /> TTTM là trạng thái cần phải can thiệp phẫu <br /> thuật điều trị vì gây triệu chứng đau bụng, nguy <br /> cơ  viêm,  sỏi  mật(1,5,4,6),  thậm  chí  ung  thư(3).  Cho <br /> đến  nay  điều  trị  TTTM  là  bằng  phẫu  thuật  mở <br /> bụng cắt túi mật cùng với túi thừa(5,4,6,3). Tuy điều <br /> này  dễ  dàng  thực  hiện  với  TTTM  nằm  ngoài <br /> gan, với TTTM nằm trong gan sát rốn gan như <br /> ca bệnh của chúng tôi, cắt gan cùng với TTTM sẽ <br /> là quá nặng nề và nhiều nguy cơ cho bệnh nhân. <br /> Do đó chúng tôi đã chọn cắt túi mật, mở chỏm <br /> rộng  rãi  và  đốt  niêm  mạc  túi  thừa  trong  gan. <br /> Theo  dõi  bước  đầu  cho  thấy  bệnh  nhân  đã  hết <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> triệu  chứng  và  siêu  âm  không  thấy  còn  nang. <br /> Tuy vậy sẽ vẫn cần thời gian theo dõi bệnh nhân <br /> lâu dài hơn. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Với  ưu  điểm  thẩm  mỹ  tốt  hơn  so  với  phẫu <br /> thuật  nội  soi  thông  thường,  SILS  đã  được  ứng <br /> dụng rộng rãi ở người lớn và cả ở trẻ em trong <br /> nhiều loại bệnh lý khác nhau, trong đó có cả cắt <br /> túi mật và cắt nang ống mật chủ. Theo tìm hiều <br /> của chúng tôi, cho đến nay chưa có báo cáo nào <br /> trong y văn về ứng dụng của phẫu thuật nội soi <br /> nói chung và phẫu thuật nội soi một đường rạch <br /> (SILS) nói riêng trong chẩn đoán/ điều trị TTTM. <br /> Đây  là  thông  báo  đầu  tiên  SILS  được  sử  dụng <br /> thành  công  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị  TTTM. <br /> Với  đường  rạch  nhỏ  qua  rốn,  bệnh  nhi  của <br /> chúng tôi sau mổ không có một vết sẹo nào khác <br /> và bố  mẹ trẻ rất hài lòng  với  điều  này.  Trường <br /> hợp này cho thấy SILS có thể được ứng dụng an <br /> toàn  và  hiệu  quả  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị <br /> TTTM ở trẻ em. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Basaranoglu M, Balci NC (2006). A true fundic diverticulum <br /> of  the  gallbladder.  J  Gastroenterol  Hepatol,  21(7):  pp  1222‐<br /> 1223. <br /> Causey MW, Miller S, Fernelius CA, Burgess JR, Brown TA, <br /> Newton  C  (2010).  Gallbladder  duplication:  evaluation, <br /> treatment, and classification. J Pediatr Surg,45(2): pp 443‐446.  <br /> Chin  NW,  Chapman  I  (1988).  Carcinoma  in  a  true <br /> diverticulum of the gallbladder. Am J Gastroenterol,83(6): pp <br /> 667‐669. <br /> Kassner  EG,  Klotz  DH  (1975).  Cholecystitis  and  calculi  in  a <br /> diverticulum of the gallbladder. J Pediatr Surg, 10(6): pp 967‐<br /> 968. <br /> Kramer  AJ,  Bregman  A,  Zeddies  CA,  Guynn  VL <br /> (1998).Gallbladder diverticulum: a case report and review of <br /> the literature. Am Surg, 64(4): pp 298‐301. <br /> Parikh  HK,  Deshpande  RK,  Desai  PB  (1991).  Giant  gall <br /> bladder diverticulum. Indian J Gastroenterol,10(2): pp 64‐65. <br /> Rogers TN, Woodley H, Ramsden W, Wyatt JI (2007). Solitary <br /> liver  cysts  in  children:  not  always  so  simple.  J  Pediatr <br /> Surg,42(2): pp 333‐339. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br /> 10/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br /> 91<br /> <br />