Phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc cho ung thư bàng quang, chuyển lưu nước tiểu: Kinh nghiệm tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT ROBOT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC<br /> CHO UNG THƯ BÀNG QUANG, CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU:<br /> KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Văn Thành Trung*, Vũ Lê Chuyên**, Trần Vĩnh Hưng**,<br /> Nguyễn Ngọc Châu*, Lê Trọng Khôi*, Đỗ Lệnh Hùng*, Phạm Hữu Đoàn*, Lê Phong Huy***,<br /> Mai Viết Nhật Tân****<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả quanh phẫu thuật 77 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc,<br /> chuyển lưu nước tiểu bằng nhiều hình thức cho bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang lần đầu tiên được thực hiện<br /> tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian qua.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong hai năm từ 31/12/2016 đến 31/12/2018, bảy mươi bảy<br /> bệnh nhân bị bướu bàng quang, được chẩn đoán qua cắt đốt nội soi sinh thiết bướu, có chỉ định cắt bàng quang<br /> và được phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu đơn thuần hay tạo hình bàng quang<br /> bằng hồi tràng ngoài cơ thể hay trong cơ thể nối thẳng. Hệ thống robot da Vinci™ Si với bốn cánh tay được dùng<br /> để phẫu thuật, kết quả quanh phẫu thuật được ghi nhận và báo cáo.<br /> Kết quả: Bảy mươi bảy bệnh nhân bướu bàng quang có chỉ định cắt bàng quang tận gốc, tuổi trung bình 59<br /> ± 9,51 (32-83), với 65 bệnh nhân nam (84,4%) và 12 bệnh nhân nữ (15,6%); BMI trung bình: 22,5 ± 3 (16,9-<br /> 30,4). Số trôca sử dụng: 6 (4 trôca cho các cánh tay robot); Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật cấu trúc cơ thể<br /> học của Guru với nạo hạch chậu-bịt tiêu chuẩn. Chuyển lưu nước tiểu sau cắt bàng quang: Mở hai niệu quản ra<br /> da: 17/77 trường hợp (22,1%); chuyển lưu nước tiểu qua ống hồi tràng ngoài cơ thể: 22/77 trường hợp (28,6%);<br /> hoặc tạo hình bàng quang bằng hồi tràng nối thẳng ngoài cơ thể (kỹ thuật Hautmann):26 / 77 trường hợp<br /> (33,8%) hay trong cơ thể (kỹ thuật Gaston): 12 / 77 trường hợp (15,6%). Thời gian mổ trung bình: 391,8 phút<br /> (297-660); Lượng máu mất trung bình: 387,5 mL (200-600). Thời gian có nhu động ruột: 3 ngày (3-4); Thời gian<br /> lưu ống dẫn lưu: 7 ngày (6-10); Nằm viện sau mổ trung bình:10,7 ngày (8-30). Mổ học bướu: Bướu tế bào<br /> chuyển tiếp (transitional cell carcinoma): 72/77 trường hợp (93,5%), Bướu tế bào biểu mô tuyến<br /> (adenocarcinoma): 5/77 (6,5%); Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 73/77 trường hợp (94,8%), Bướu bàng quang<br /> không xâm lấn cơ: 4/77 trường hợp (5,2%). Hạch chậu dương tính trên 6/77 trường hợp (7,8%). Bờ biên dương<br /> tính trên 5/77 trường hợp (6,5%). Biến chứng sớm sau mổ: 22/77 (28,6%); Biến chứng muộn sau mổ: 13/77<br /> trường hợp (16,9%).<br /> Kết luận: Bảy mươi bảy trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng<br /> hồi tràng đầu tiên đã có kết quả quanh phẫu thuật đáng khích lệ. Cần thực thêm nhiều trường hợp nữa để có thể<br /> rút ngắn thời gian mổ và cần hoàn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng vì đây là kỹ thuật<br /> có nhiều thách thức nhất.<br /> Từ khóa: phẫu thuật robot, cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu qua ống hồi tràng, tạo hình bàng<br /> quang bằng hồi tràng nối thẳng<br /> <br /> <br /> *Khoa-Bộ môn Tiết niệu, bệnh viện Bình Dân<br /> **Bộ môn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh<br /> ***Khoa Ngoại Tổng quát I, bệnh viện Bình Dân **** Khoa Niệu B, bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: Npchoang@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 255<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY FOR BLADDER CANCER AND URINARY<br /> DIVERSION: A SINGLE CENTER EXPERIENCE<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Van Thanh Trung, Vu Le Chuyen, Tran Vinh Hung, Nguyen Ngoc Chau,<br /> Le Trong Khoi, Do Lenh Hung, Pham Huu Doan, Le Phong Huy, Mai Viet Nhat Tan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 255 – 264<br /> Objectives: Report the perioperative outcomes of 77 cases of robot-assisted radical cystectomy and urinary<br /> diversion for TCC bladder tumors initially performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital in the<br /> past 2 years.<br /> Materials and Methods: In 2 years from December 31th 2016 to December 31st 2018, seventy-seven<br /> patients suffering from TCC bladder tumors with indication of radical cystectomy had transurethral resection of<br /> bladder tumor (TURBT) for diagnosis followed by robot-assisted radical cystectomy and simple urinary diversion<br /> or extracorporeal or intracorporeal orthotopic ileal neobladder using the robot da Vinci™ Si system with 4th arm.<br /> The perioperative outcomes were documented and reported.<br /> Results: Seventy-seven patients suffering from bladder tumor with indication of radical cystectomy with<br /> mean age: 59 ± 9.51 (32-83), 65 males (84.4%) and 12 female patients (15.6%). BMI: 22.5 ± 3 (16.9-30.4).<br /> Number of ports: 6 ports (4 ports for robotic arms). Radical cystectomy performed according to the anatomic<br /> foundation technique presented by Guru followed by standard lymphadenectomy. Urinary diversion after<br /> cystectomy: cutaneous ureterostomy: 17/77 cases (22.1%); extracorporeal urinary diversion by ileal conduit:<br /> 22/77 cases (28.6%); extracorporeal orthotopic neobladder (Hautmann): 26/77 cases (33.8%); intracorporeal<br /> orthotopic neobladder (Gaston): 12 / 77 cases (15.6%). Mean operative time: 391.8 minutes (297-660); Mean<br /> estimated blood loss: 387.5 mL (200-600). Mean bowel movements recovery time: 3 days (3-4); Mean drainage<br /> time: 7 days (6-10). Postoperative hospital stay: 10.7 days (8-30). Histololy of tumors: TCC tumors (transitional<br /> cell carcinoma): 72/77 cases (93.5%), adenocarcinoma tumors: 5/77 cases (6.5%); non-muscle invasive TCC<br /> tumors: 4/77 cases (5.2%), muscle invasive TCC tumors: 73/77 cases (94.8%), positive lymph nodes in 6/ 77<br /> cases (7.8%). Positive surgical margin: 5/77 cases (6.5%). Early postoperative complications: 22/77 (28.6%); Late<br /> postoperative complications: 13/77 cases (16.9%).<br /> Conclusions: Our first 77 cases of robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion have<br /> achieved encouraging perioperative outcomes. More cases are to be performed to shorten operative time and to<br /> refine the intracorporeal orthotopic ileal neobladder techniques, the most challenging technique.<br /> Keywords: robot-assisted surgery, radical cystectomy, ileal urinary diversion, ileal orthotopic neobladder<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật đã được thực hiện, bao gồm cả phẫu<br /> <br /> Phẫu thuật robot là bước tiến mới nhất hiện thuật cắt bỏ và tạo hình, cho cả bệnh lý lành tính<br /> <br /> nay trong phẫu thuật ít xâm hại (MIS) đã được và ác tính(7).<br /> <br /> phổ biến khá rộng rãi tại các trung tâm phẫu Bài báo này báo cáo kết quả quanh phẫu<br /> thuật lớn ở các nước tiên tiến. Từ cuối năm 2016, thuật 77 trường hợp (TH) phẫu thuật robot cắt<br /> tại Bệnh viện Bình Dân, lần đầu tiên phẫu thuật bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng<br /> robot được thực hiện trên bệnh nhân người lớn nhiều kỹ thuật khác nhau cho ung thư bàng<br /> tại Việt Nam, cho bệnh lý Ngoại Tổng quát và quang lần đầu tiên được thực hiện tại Khoa-Bộ<br /> Tiết niệu. Trong các bệnh lý Tiết niệu nhiều loại môn Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.<br /> <br /> <br /> <br /> 256 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Phần tháp (Tower) (Hình 1A)<br /> Đối tượng Được đặt trực tiếp lên bệnh nhân, gồm có 4<br /> Các bệnh nhân bị bướu bàng quang (BQ) cánh tay robot: 3 cánh tay để giữ các dụng cụ<br /> xâm lấn cơ/bướu tái phát có chỉ định cắt bàng phẫu thuật và 1 cánh tay giữ camera 3-D độ<br /> quang tận gốc được phẫu thuật robot cắt bàng phân giải cao.<br /> quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu tại Khoa-Bộ Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B)<br /> môn Niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian Nơi phẫu thuật viên ngồi thao tác các cần<br /> hai năm từ 31/12/2016 đến 31/12/2018. điều khiển robot khi nhìn vào một màn hình<br /> Bướu bàng quang được chẩn đoán xác định lập thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân<br /> bằng cắt đốt nội soi bướu qua ngả niệu đạo. Xác giải cao và phóng đại. Phẫu thuật viên điều<br /> định giai đoạn bướu (staging) dùng MSCT có khiển 4 cánh tay robot bằng cách dùng các<br /> tiêm cản quang + kết quả mô học bướu sau cắt ngón tay thao tác trên cần điều khiển. Có các<br /> đốt nội soi. bàn đạp chân để chọn các nguồn năng lượng<br /> Phương pháp nghiên cứu (điện đơn cực/lưỡng cực).<br /> Ngoài ra, màn hình video thứ hai kết nối với<br /> Dụng cụ phẫu thuật<br /> người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà trên màn<br /> Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM của Intuitive<br /> hình này hiển thị nơi phẫu thuật viên chính<br /> Surgical® (USA)<br /> đang nhìn vào khi mổ.<br /> Với bốn cánh tay. Hệ thống này gồm hai<br /> Dụng cụ dùng để cắt nối hồi tràng trong cơ<br /> phần riêng biệt được kết nối với nhau (hệ thống<br /> thể Endo GIA™ 60 mm, Covidien™ (USA)<br /> “Ông chủ - Đầy tớ”, “Master-Slave system”)<br /> (Hình 2).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 1. Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci Si . A: Tháp (Tower), B: Bàn điều khiển (Console)<br /> TM<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Endo GIA™ 60 mm, Covidien™<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 257<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> Tư thế bệnh nhân và phân bố các trôca bơm hơi ổ bụng đến 15 mmHg với một ống soi<br /> 30 độ. Các trôca còn lại được đặt dưới quan sát<br /> Tư thế bệnh nhân<br /> trực tiếp. Hai trôca robot 8mm được đặt ngay<br /> Bệnh nhân nằm ngửa tư thế phẫu thuật lấy<br /> bờ ngoài của cơ thẳng bụng theo đường từ 2<br /> sạn với gác chân hai bên, bàn mổ ngang, hai tay<br /> đến 4 cm dưới rốn. Đặt thêm một trôca 12mm<br /> ôm sát hai bên hông. Bệnh nhân được cố định<br /> ở trên hố chậu phải khỏang 3cm trên mào chậu<br /> vào bàn mổ nhờ hai dây cố định quanh hai đùi,<br /> trên đường nách giữa. Đặt 1 trôca 5mm nằm<br /> cẳng chân và những chỗ tì đè được đệm lót<br /> giữa camera và trôca robot bên phải, đặt trôca<br /> chống áp lực. Hai gác chân được hạ thấp và<br /> robot cuối cùng (cho cánh tay thứ tư) đối xứng<br /> bệnh nhân được đặt ở tư thế Trendelenburg dốc<br /> với trôca 12mm bên phải ở phía trên hố chậu<br /> 40o (Hình 3B).<br /> trái (Hình 4). Tiến hành lắp (docking) các cánh<br /> Phân bố các trôca: kỹ thuật 6 trôca tay robot.<br /> Dùng kỹ thuật Hassan, đặt trôca đầu tiên<br /> 12mm cho camera ở ngay trên rốn (Hình 3C),<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> C D<br /> Hình 3. Cắt bàng quang tận gốc<br /> A: Các mốc đặt trôca, B: Tư thế Trendelenburg dốc 300, C: Vị trí các trôca,<br /> D: Lắp các cánh tay robot (docking)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 4. Phân bố các trôca trong cắt bàng quang tận gốc<br /> (1)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 258 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kỹ thuật mổ rạch này, lấy một đoạn hồi tràng dài 50-60 cm<br /> Nội soi trong phúc mạc, cắt bàng quang tận qua đường rạch này để làm bàng quang tân tạo<br /> gốc dùng kỹ thuật theo cấu trúc cơ thể học của theo kiểu Hautmann và cắm lại niệu quản vào<br /> Guru (Hình 5)(5): phẫu tích theo thứ tự hai niệu bàng quang ngoài cơ thể có đặt thông JJ làm<br /> quản sát bàng quang, mặt sau bàng quang và hai nòng. Sau đó, đưa bàng quang hồi tràng vào lại<br /> túi tinh, ống dẫn tinh, hai thành bên bàng quang, cơ thể và tiếp tục tiến hành khâu nối cổ bàng<br /> mặt trước bàng quang và tuyến tiền liệt để cắt quang tân tạo với mỏm niệu đạo bằng mũi khâu<br /> toàn bộ bàng quang và tuyến tiền liệt nguyên vắt, dùng chỉ V-Loc™ 3-0. Mở bàng quang ra da<br /> khối. Trường hợp bệnh nhân nữ sẽ cắt bàng bằng thông Pezzer số 20 Fr.<br /> quang và tử cung nguyên khối. Nạo hạch chậu Tạo hình bàng quang trong cơ thể theo<br /> bịt tiêu chuẩn hai bên. Gaston(3) (Hình 6): chọn một đọan hồi tràng dài<br /> Mở hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu qua 50-60cm, cách góc hồi manh tràng 30 cm, khâu<br /> ống hồi tràng (Bricker) qua một đường rạch da nối hồi tràng-niệu đạo làm cổ bàng quang mới.<br /> nhỏ hay tạo hình bàng quang ngoài cơ thể hay Cô lập đọan hồi tràng có chỗ nối hồi tràng-niễu<br /> trong cơ thể dùng một đoạn hồi tràng. đạo ở giữa, xẻ ống hồi tràng ở bờ tự do, khâu nối<br /> mặt sau cổ bàng quang dùng chỉ V-Loc™ 3-0,<br /> Chuyển lưu ngoài cơ thể qua ống hồi<br /> khâu nối mặt trước bàng quang và cắm lại hai<br /> tràng: dùng một đoạn hồi tràng dài khoảng<br /> niệu quản vào bàng quang hồi tràng ở hai góc<br /> 12cm đem ra da, cắm niệu quản vào ống hồi<br /> bàng quang, có đặt thông JJ số 7 Fr. để trong<br /> tràng theo Bricker hay Wallace, qua hai thông<br /> bàng quang hoặc thông oxy số 7 đem ra ngoài da<br /> oxy làm nòng.<br /> làm nòng, đặt thông mở bàng quang ra da bằng<br /> Tạo hình bàng quang ngoài cơ thể: rạch da<br /> thông Pezzer số 20 Fr. để giảm áp.<br /> dài khỏang 5cm đi từ trôca cho camera đến rốn,<br /> lấy bệnh phẩm bàng quang ra ngòai qua đường<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> C D<br /> Hình 5. Cắt bàng quang kỹ thuật theo cấu trúc cơ thể học theo Guru<br /> (5)<br /> <br /> <br /> A: Phẫu tích quanh niệu quản, B: Phẫu tích thành bên đi sát vách chậu, C: Cắt cuống bên bàng quang,<br /> D: Chuẩn bị hạ thành trước bàng quang<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 259<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> D E F<br /> Hình 6. Tạo hình bàng quang bằng hồi tràng trong cơ thể nối thẳng theo Gaston(3)<br /> A: Nối hồi tràng-niệu đạo, B: Cắt đọan hồi tràng bằng EndoGIATM, C: Xẻ ống ruột,<br /> D: Khâu mặt sau BQ, E: Khâu mặt trước BQ, F: Cắm lại niệu quản vào bàng quang hồi tràng.<br /> Phương pháp Số TH Tỉ lệ %<br /> KẾT QUẢ<br /> Tạo hình BQ ngoài cơ thể nối thẳng 26 / 77 33,8<br /> Từ 31/12/2016 đến 31/12/2018 có 77 bệnh Tạo hình BQ trong cơ thể nối thẳng 12 / 77 15,6<br /> nhân bướu bàng quang tế bào chuyển tiếp được<br /> Biến chứng sau mổ<br /> phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển<br /> Biến chứng sớm: 22/77 TH (28,6%) (Bảng 2).<br /> lưu nước tiểu.<br /> Bảng 2: Biến chứng sớm<br /> Tuổi trung bình: 59 ± 9,51 (32-83);<br /> Biến chứng sớm Số TH Xử trí<br /> Giới: Nam: 65 (84,4%); Nữ: 12 (15,6%), Bán tắc ruột 5 Thông mũi-dạ dày, hút<br /> BMI trung bình: 22,5 ± 3 (16,9-30,4), Suy thận cấp, sốc nhiễm khuẩn 2 Cắt bỏ đoạn ruột<br /> Bướu BQ xâm lấn cơ: 73/77 TH (94,8%), Tắc ruột 2 Cắt bỏ đoạn ruột<br /> Rò niệu quản 2 Mổ cắm lại niệu quản<br /> Bướu BQ không xâm lấn cơ: 4/77 TH (5,2%). Viêm phúc mạc nước tiểu do 1 Mổ lại khâu tăng<br /> Thời gian mổ trung bình (thời gian console): hở chỗ nối BQ-NĐ cường<br /> 391,8 phút (297-660). Tụt thông niệu đạo (NĐ) 5 Đặt lại thông<br /> Tụ dịch 4 Mổ lại dẫn lưu<br /> Lượng máu mất trung bình: 387,5 mL (200-600). Loét do Stress 1 Truyền máu, PPI<br /> Trung tiện: 3,7 ngày (3-4); Rút ống dẫn lưu: 7 Biến chứng muộn: 13/77 TH (16,9%) (Bảng 3).<br /> ngày (4-14).<br /> Bảng 3: Biến chứng muộn<br /> Nằm viện sau mổ trung bình: 10,7 ngày (8-30). Biến chứng muộn Số TH Xử trí<br /> Cắt BQ tận gốc theo KT theo cấu trúc cơ thể học Nhiễm khuẩn niệu 7 Nhập viện lại<br /> của Guru + Nạo hạch chậu-bịt tiêu chuẩn Rò bàng quang – ruột non 1 Mổ vá rò<br /> Hẹp cổ bàng quang 2 Nội soi xẻ rộng<br /> Chuyển lưu nuớc tiểu Không rút được thông JJ 1 Mổ NSHL lấy thông<br /> Bảng 1: Chuyển lưu nước tiểu Carcinomatosis 2 Hóa trị<br /> Phương pháp Số TH Tỉ lệ %<br /> Mô học bướu sau mổ (Hình 7)<br /> Mở 2 niệu quản ra da 17 / 77 22,1<br /> Ống hồi tràng ngoài cơ thể 22 / 77 28,6 Bướu tế bào chuyển tiếp: 72/77 TH (93,5%);<br /> <br /> <br /> 260 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Adenocarcinoma: 5 / 77 TH (6,5%). Hạch chậu (+): 6/77 TH (7,8%); Bờ biên (+):<br /> Bướu xâm lấn cơ: 73 / 77 TH (94,8%); Bướu 5/77 TH (6,5%).<br /> không xâm lấn cơ: 4 / 77 TH (5,2%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 7. Bướu bàng quang. A&B: MSCT tiêm cản quang, C: Bệnh phẩm,<br /> D: Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang ngoài cơ thể nối thẳng)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 8. A &B: Bệnh phẩm, C: Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng),<br /> D: Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống hồi tràng ngoài cơ thể)<br /> BÀN LUẬN thận. Các phẫu thuật vùng chậu như cắt bàng<br /> quang tận gốc có bản đồ phân bố các trocart<br /> Các phẫu thuật Tiết niệu nào ưu tiên thực hiện<br /> tương đối hằng định hơn so với phẫu thuật thận<br /> bằng robot?<br /> thường có bản đồ phân bố trocart thay đổi theo<br /> Theo các tác giả(7), thứ tự ưu tiên như sau:<br /> hình dạng bụng của bệnh nhân (bụng bè hay<br /> Cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bụng thon). Cánh tay thứ tư có vai trò để dùng<br /> Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, dụng cụ ProGrasp™ rất quan trọng để giữ hay<br /> Cắt bàng quang tận gốc, vén mô gần vùng thao tác, giúp nông hóa và<br /> Cắt thận (cắt một phần thận, cắt thận tận gốc), phơi bày rõ vùng này.<br /> Treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng, Hệ thống robot giúp dễ thực hiện các kỹ<br /> Nối ống dẫn tinh, thuật chuyên biệt ở sâu trong vùng chậu và<br /> Phẫu thuật tiết niệu nhi, đòi hỏi tính uyển chuyển của cử động của<br /> Cắt tuyến thượng thận, dụng cụ phẫu thuật. Trong cắt bàng quang tận<br /> Niệu quản giải, cắm niệu quản vào niệu quản. gốc, phẫu thuật viên dễ dàng phẫu tích túi tinh<br /> và mặt sau bàng quang, khâu cột tĩnh mạch<br /> Các phẫu thuật vùng chậu như cắt tuyến tiền<br /> liệt, cắt bàng quang, cho thấy ưu điểm của robot lưng dương vật dễ hơn, dễ khâu nối mỏm niệu<br /> mang lại so với mổ mở rõ rệt hơn các phẫu thuật đạo-cổ bàng quang tân tạo, nạo hạch chậu bịt<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 261<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> nhanh hơn so với nội soi ổ bụng tiêu chuẩn được thực hiện nhiều trong khoảng 10 năm trở<br /> hay mổ mở. Trong khâu nối, nếu dùng loại chỉ lại đây. Tuy có thể có nhiều biến chứng nặng<br /> có gai (barbed suture) như V-Loc™ sẽ giúp hơn so với chuyển lưu ngoài cơ thể, các biến<br /> khâu nối nhanh và kín hơn vì sợi chỉ có cơ chế chứng này ngày càng giảm dần. Goh và cs(4) mô<br /> tự giữ mối chỉ khi khâu. tả kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu trong cơ thể<br /> theo từng bước tôn trọng các nguyên tắc của mổ<br /> Trong phẫu thuật ung thư vùng chậu, lợi ích<br /> mở giúp phẫu thuật viên có thể hoàn thành<br /> của hệ thống robot về công thái học<br /> nhanh đường cong học tập và ít có biến chứng.<br /> (ergonomics) đối với phẫu thuật viên là rất rõ<br /> rệt, giúp phẫu thuật nhanh hơn, người mổ ít mất Qua loạt này nhận thấy kỹ thuật xếp ruột<br /> sức hơn(7). của Gaston(3) khá đơn giản, khả thi, dễ học theo.<br /> Kỹ thuật này cho phép xẻ ống hết chiều dài đoạn<br /> Tình hình hiện tại của phẫu thuật robot cắt<br /> hồi tràng và cắm lại niệu quản trực tiếp (kiểu<br /> bàng quang tận gốc, kết quả so với mổ mở<br /> Bricker) vào hai “sừng” bàng quang khá đơn<br /> Phẫu thuật này ngày càng được thực hiện giản, không cần chừa một đọan hồi tràng không<br /> nhiều ở các trung tâm lớn trên thế giới, gần đây xẻ ống làm cơ chế chống ngược dòng như các tác<br /> có thể đạt đến ¼ số trường hợp cắt bàng<br /> giả khác(2,4). Lợi điểm của chuyển lưu trong cơ<br /> quang(6). Trong một số các nghiên cứu so sánh,<br /> thể so với ngoài cơ thể là tránh được vết rạch da<br /> các tác giả(6,10) nhận thấy so với mổ mở kinh điển, bụng (tuy ngắn), tránh biến chứng hẹp chỗ nối<br /> phẫu thuật robot có lượng máu mất ít hơn, tỉ lệ<br /> niệu quản-bàng quang ruột do thiếu máu nuôi<br /> truyền máu thấp hơn hẳn, số hạch chậu lấy được niệu quản khi đem niệu quản ra ngoài thành<br /> nhiều hơn, thời gian nằm viện và thời gian phục bụng để nối, và thời gian mổ có thể ngắn hơn<br /> hồi sau mổ ngắn hơn, tỉ lệ tử vong sau mổ đến<br /> khi đã thành thục vì không mất thời gian tháo và<br /> 90 ngày thấp hơn. gắn lại các cánh tay robot.<br /> Kết quả ung thư học và chức năng cơ quan<br /> Nhận xét về 77 trường hợp đầu tiên này<br /> của phẫu thuật này trong các nghiên cứu ngắn<br /> Áp dụng kỹ thuật cắt bàng quang của Guru<br /> hạn với số bệnh nhân ít với thời gian theo dõi<br /> chủ yếu dùng phẫu tích tù nên khá nhanh chóng<br /> chưa đủ dài(9,12,13) cho thấy kết quả tương đương<br /> thuận lợi, thấy rõ các cầu trúc giải phẫu và có thể<br /> mổ mở. Tuy nhiên các nghiên cứu tổng hợp, đa<br /> ít mất máu hơn mà không cần dùng endoGIA™<br /> trung tâm(11,14) cho thấy các dữ kiện lâu dài về<br /> ở thì cắt bàng quang.<br /> ung thư học hay chức năng của phẫu thuật robot<br /> Trong chuyển lưu nước tiểu đã áp dụng:<br /> cắt bàng quang còn chưa đầy đủ, chưa cho thấy<br /> (1) Mở hai niệu quản ra da (2) Chuyển lưu<br /> tính vượt trội về số hạch lấy được nhiều hơn<br /> ngoài cơ thể qua ống hồi tràng theo Bricker (3)<br /> hoặc tỉ lệ bờ biên âm tính thấp hơn mổ mở.<br /> Tạo hình bàng quang ngoài cơ thể nối thẳng<br /> Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm theo Hautmann (4) Bàng quang tân tạo trong<br /> chứng gần đây, Bochner và cs(1) chưa chứng cơ thể nối thẳng theo Gaston. Trong thời gian<br /> minh được những lợi ích lớn của phẫu thuật đầu nên chỉ mở hai niệu quản ra da hoặc<br /> robot mang lại so với mổ mở: tỉ lệ biến chứng chuyển lưu nước tiểu ngòai cơ thể khi chưa cắt<br /> đến 90 ngày sau mổ, thời gian nằm viện, kết quả bàng quang và nạo hạch chậu thuần thục.<br /> giải phẫu bệnh, chất lượng cuộc sống sau mổ 3 Chuyển lưu ngoài cơ thể giúp làm giảm thời<br /> tháng, 6 tháng chỉ tương đương mổ mở. gian nội soi ở bụng với tư thế Trendelenburg<br /> Kỹ thuật tạo hình BQ trong cơ thể nối thẳng dốc nhiều có thể có những tác dụng xấu lên<br /> Chuyển lưu tạo hình bàng quang trong cơ bệnh nhân về chức năng tim mạch, chức năng<br /> thể là kỹ thuật có nhiều thách thức nhất. Theo thận, các chỗ tì đè trên cơ thể do tư thế nằm có<br /> Hussein và cs 2017(8) kỹ thuật này ngày càng thể gây biến chứng hoại tử cơ vân, …<br /> <br /> <br /> 262 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian mổ của loạt này là chấp nhận khỏang 600 mL, bị vô niệu do suy thận cấp sau<br /> được: 391,8 phút (khoảng 6 giờ 30 phút). Thời mổ được lọc máu cấp cứu. Cả hai trường hợp<br /> gian an toàn theo các tác giả(2,3,4) là 6 giờ đối với trên đều phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo,<br /> chuyển lưu hoàn tòan trong cơ thể. đem hai niệu quản ra da.<br /> Trong loạt này, hai trường hợp biến chứng Các tham số cuộc mổ so với các tác giả cắt bàng<br /> nặng sau mổ đều là những trường hợp đầu tiên quang, tạo hình bàng quang trong cơ thể nối<br /> tạo hình bàng quang trong cơ thể: một trường thẳng(2)<br /> hợp bệnh nhân khá trẻ (40 tuổi) bị tắc ruột, suy Loạt này chỉ có 12/77 trường hợp tạo hình<br /> thận cấp sau mổ do hẹp chỗ nối tái lập lưu thông bàng quang trong cơ thể nối thẳng, nếu so sánh<br /> hồi tràng với thời gian mổ khá ngắn (390 phút); ngang với các tác giả ở bảng trên thì thời gian<br /> một trường hợp bệnh nhân 71 tuổi có thời gian mổ và lượng máu mất tương đương (Bảng 4).<br /> mổ khá dài (485 phút) với lượng máu mất<br /> Bảng 4: Các tham số cuộc mổ so với các tác giả cắt bàng quang, tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng<br /> Tác giả Goh và cs. Canda Pruthi Butt và cs. Collin Schwentner Loạt này<br /> và cs. và cs. và cs. và cs<br /> Số trường hợp 8 23 3 4 80 62 12/77<br /> Chiều dài đoạn hồi 60 50 - 65 50 50 50-60<br /> tràng, cm<br /> Hồi tràng để tạo 44 40 - - 40 40 50-60<br /> hình BQ, cm<br /> Phương pháp xẻ Kéo Kéo Stapler Kéo Kéo Kéo Kéo<br /> ống ruột<br /> Tạo túi chứa Khâu Khâu Staples Khâu Khâu Khâu Khâu<br /> Nối niệu đạo-hồi Sau khi khâu Lúc bắt đầu Sau khi khâu Sau khi khâu Lúc bắt đầu Lúc bắt đầu Lúc bắt đầu tạo<br /> tràng thành sau tạo hình xong túi chứa xong túi chứa tạo hình tạo hình hình<br /> Nối niệu quản-hồi Bricker Wallace Bricker Bricker Wallace Wallace Bricker, Wallace<br /> tràng<br /> Thông nòng niệu Qua da, để Qua da, để Qua niệu đạo, Qua da, để Qua da, đem Qua da, đem Qua da, để bên<br /> quản bên trong bên trong để bên trong bên trong ra ngoài ra ngoài trong, đem ra ngoài<br /> Đoạn ruột hướng Có Có Không Có Có Có Không<br /> tâm<br /> Hình dạng Hình cầu Vô dạng U W Vô dạng Vô dạng U<br /> Thời gian mổ, 450 594 318 522,8 420 476,9 392<br /> phút, (biến thiên) (420-780) (426-744) (258-438) (310-690) (297-660)<br /> Lượng máu mất, 225 429,5 221 237,5 475 385 387,5<br /> mL, (biến thiên) (100-700) (100-1200) (200-800) (200-600)<br /> Tỉ lệ biến chứng, 88,13 52,28 - 75,25 17-27, 50 16,9<br /> % vào ngày 30, 11-19<br /> ngày 90<br /> KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bochner BH, Dalbagni G., Sjoberg DD, Silberstein J, et al (2015).<br /> Bảy mươi bảy trường hợp phẫu thuật robot Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-assisted<br /> cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial.<br /> Eur Urol; 67(6):1042-1050.<br /> đầu tiên của chúng tôi đã có kết quả quanh phẫu 2. Chopra S, de Castro Abreu AL, Berger AK, et ai (2017).<br /> thuật đáng khích lệ. Cần thực thêm nhiều trường Evolution of robot-assisted orthotopic ileal neobladder<br /> formation: a step-by-step update to the University of Southern<br /> hợp nữa để có thể rút ngắn thời gian mổ và cần California (USC) technique. BJU Int; 119(1):185-191.<br /> hoàn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang trong 3. Gaston R (2017). Robotic intracorporeal neobladder. Groupe<br /> Urologie St Augustin, report images.<br /> cơ thể nối thẳng vì đây là kỹ thuật có nhiều 4. Goh AC, Gill IS, Lee DJ, et al (2012). Robotic intracorporeal<br /> orthotopic ileal neobladder: replicating open surgical principles.<br /> thách thức nhất. Eur Urol; 62(5):891-901.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 263<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> 5. Guru KA, et al (2005). Robot-assisted radical single-center experience. Asian J Surg, doi:<br /> cystectomy/Anterior Exenteration with lymph node dissection. 10.1016/j.asjsur.2017.11.002.<br /> Anatomical foundation and description of surgical technique. 11. Raza SJ, Wilson T, Peabody JO, Wiklund P, et al (2015). Long-<br /> Video presentation. Roswell Park Cancer Institute. term oncologic outcomes following robot-assisted radical<br /> 6. Hanna N, Leow JJ, Sun M, et al (2017). Comparative cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy<br /> effectiveness of robot-assisted vs open radical cystectomy. Urol Consortium. Eur Urol; 68(4):721-8.<br /> Oncol, doi: 10.1016/j.urolonc.2017.09.018. 12. Shim JS, Kwon TG, Rha KH, Lee YG, et al (2017). Oncologic<br /> 7. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng, Vũ Lê Chuyên, Outcomes and Predictive Factors for Recurrence<br /> Nguyễn Văn Ân, Đỗ Vũ Phương, Đỗ Anh Toàn, Lê Trọng Khôi, Following Robot-Assisted Radical Cystectomy for Urothelial<br /> Đỗ Lệnh Hùng, Phạm Hữu Đoàn (2017). Phẫu thuật robot trong Carcinoma: Multicenter Study from Korea. J Korean Meb Sci;<br /> Tiết niệu: Bước đầu ứng dụng tại bệnh viện Bình Dân. Tạp chí Y 32(10):1662-1668.<br /> dược học, Trường Đại học Y dược Huế, Số đặc biệt Tháng 8/2017, 13. Tyritzis SI, Hosseini A, Collins J, et al (2013). Oncologic,<br /> tr.206-216. functional, and complications outcomes of robot-assisted radical<br /> 8. Hussein AA, May PR, Jing Z, et al (2017). Outcomes of cystectomy with totally intracorporeal neobladder diversion.<br /> Intracorporeal Urinary Diversion after Robot - Eur Urol; 64(5):734-41.<br /> Assisted Radical Cystectomy: Results from the International 14. Yuh B, Wilson T, Bochner B, Chan K, et al (2015). Systematic<br /> Robotic Cystectomy Consortium. J Urol, doi: review and cumulative analysis of oncologic and functional<br /> 10.1016/j.juro.2017.12.045. outcomes after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol;<br /> 9. Khan MS, Elhage O, Challacombe B, et al (2013). Long-term 67(3):402-22.<br /> outcomes of robot-assisted radical cystectomy for bladder<br /> cancer. Eur Urol; 64(2):219-24.<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> 10. Matsumoto K, Tabata KI, Hirayama T, Shimura S, Nishi M, Ishii<br /> D, Fujita T, Iwamura M (2017). Robot- Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> assisted laparoscopic radical cystectomy is a safe and effective Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> procedure for patients with bladder cancer compared to<br /> laparoscopic and open surgery: Perioperative outcomes of a<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 264 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />