Phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng: Báo cáo 11 trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT ROBOT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC, CHUYỂN LƯU<br /> NƯỚC TIỂU BẰNG HỒI TRÀNG: BÁO CÁO 11 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng**, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Ngọc Châu*,<br /> Văn Thành Trung*, Đỗ Vũ Phương*, Lê Trọng Khôi*, Đỗ Lệnh Hùng*, Lê Phong Huy***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Báo cáo kết quả quanh phẫu thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc,<br /> chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng cho bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang lần đầu tiên được thực hiện tại<br /> Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian vừa qua.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 30/12/2016 đến 31/10/2017, 11 bệnh nhân bị bướu bàng<br /> quang được chẩn đoán bằng cắt đốt nội soi sinh thiết bướu có chỉ định cắt bàng quang và được phẫu thuật robot<br /> cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu đơn thuần hay tạo hình bàng quang bằng hồi tràng ngòai cơ thể<br /> hay trong cơ thể nối thẳng. Hệ thống robot da Vinci™ Si với bốn cánh tay được dùng để phẫu thuật, kết quả<br /> quanh phẫu thuật được ghi nhận và báo cáo.<br /> Kết quả: 11 bệnh nhân bướu bàng quang tế bào chuyển tiếp, tuổi trung bình 58 (40-83), với 10 bệnh nhân<br /> nam và một bệnh nhân nữ; chỉ số ASA trước mổ: ASA2: 9 trường hợp, ASA3: 2 trường hợp. Chẩn đoán trước<br /> mổ: bướu bàng quang tái phát: 5/11 trường hợp, bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 trường hợp, bướu bàng<br /> quang lớn/lan tỏa: 2/11 trường hợp. Kỹ thuật mổ: cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu đơn thuần hay<br /> tạo hình bàng quang bằng hồi tràng ngoài cơ thể hay trong cơ thể nối thẳng. Số trocar sử dụng: 6; Cắt bàng<br /> quang tận gốc theo kỹ thuật cấu trúc cơ thể học của Guru với nạo hạch chậu-bịt trong 7/11 trường hợp. Chuyển<br /> lưu nước tiểu đơn thuần qua ống hồi tràng ngoài cơ thể: 4/11 trường hợp; hoặc tạo hình bàng quang bằng hồi<br /> tràng nối thẳng ngoài cơ thể (kỹ thuật Hautmann): 1/11 trường hợp hay trong cơ thể (kỹ thuật Gaston): 6 / 11<br /> trường hợp. Thời gian mổ trung bình: 469 phút (330-660); Lượng máu mất trung bình: 436,3 mL (200-600).<br /> Nằm viện sau mổ trung bình:15,8 ngày (8-30). Mô học bướu: bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang chưa xâm lấn<br /> cơ: 3/11, xâm lấn cơ: 8/11; hạch âm tính trên 7 trường hợp có nạo hạch chậu bịt. Biến chứng sau mổ: bán tắc ruột,<br /> điều trị bảo tồn: 1 trường hợp; tắc ruột do hẹp chỗ nối ruột-ruột: 1 trường hợp; suy thận cấp ngày hậu phẫu: 1<br /> trường hợp với 2 trường hợp sau được tạo hình bàng quang trong cơ thể phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo.<br /> Kết luận: Mười một trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi<br /> tràng đầu tiên đã có kết quả quanh phẫu thuật đáng khích lệ. Cần thực thêm nhiều trường hợp nữa để có thể rút<br /> ngắn thời gian mổ và cần hoàn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng vì đây là kỹ thuật có<br /> nhiều thách thức nhất.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật robot, cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu qua ống hồi tràng, tạo hình bàng<br /> quang bằng hồi tràng nối thẳng.<br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa-Bộ môn Tiết niệu, bệnh viện Bình Dân<br /> **Bộ môn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM<br /> *** Khoa Ngọai Tổng quát bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: Npchoang@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 617<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY AND ILEAL URINARY DIVERSION: A SINGLE<br /> CENTER PRILIMINARY EXPERIENCE OF 11 CASES<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung, Vu Le Chuyen, Nguyen Ngoc Chau,<br /> Van Thanh Trung, Do Vu Phuong, Le Trong Khoi, Do Lenh Hung, Le Phong Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 617 - 626<br /> <br /> Background: Reported the perioperative outcomes of our first 11 cases of robot-assisted radical cystectomy<br /> and ileal urinary diversion for (transitional cell carcinoma) TCC bladder tumors initially performed at the<br /> Department of Urology of Binh Dan hospital.<br /> Materials and Methods: From December 30th 2016 to October 31st 2017, eleven patients suffering from<br /> TCC bladder tumors with indication of radical cystectomy had transurethral resection of bladder tumor for<br /> diagnosis followed by robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion or extracorporeal or<br /> intracorporeal orthotopic neobladder using the robot da Vinci™ Si system with four arms. The perioperative<br /> outcomes were documented and reported.<br /> Results: Eleven patients suffering from TCC bladder tumor with mean age: 58 (40-83), ten male and one<br /> female patients. Peroperative ASA score: ASA2: 9 cases, ASA3: 2 cases. Preoperative diagnosis: recurrent tumors:<br /> 5/11 cases, muscle-invasive tumors: 4/11 cases, diffuse tumors: 2/11 cases. Operative techniques: robot-assisted<br /> radical cystectomy, then ileal conduit diversion or extracorporeal or intracorporeal orthotopic ileal neobladder.<br /> Number of trôcas: 6 trocars. Radical cystectomy performed according to the anatomic foundation technique<br /> presented by Guru with lymphadenectomy in 7/11 cases. Extracorporeal urinary diversion by ileal conduit: 4/11<br /> cases; or extracorporeal orthotopic neobladder (Hautmann): 1/11 cases; or intracorporeal orthotopic neobladder<br /> (Gaston): 6/11 cases. Mean operative time: 469 minutes (330-660); Mean estimated blood loss: 436.3 mL (200-<br /> 600). Postoperative hospital stay: 15.8 days (8-30). Histololy of tumors: non-muscle invasive TCC tumors: 3/11,<br /> muscle invasive TCC tumors: 8/11, negative lymph nodes in all 7 cases with lymphadenectomy performed.<br /> Postoperative complications: bowel sub-occlusion, conservative treatment: 1 case, bowel occlusion due to stenosis<br /> of ileal re-anastomosis: 1 case, acute renal failure in day 1 postoperatively: 1 case in which the last two cases<br /> necessitating reoperation for neobladder resection.<br /> Conclusions: Our first 11 cases of robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion have<br /> achieved encouraging perioperative outcomes. More cases are needed to be performed in order to shorten operative<br /> time and to improve the intracorporeal orthotopic ileal neobladder techniques, because these are the most<br /> challenging techniques.<br /> Key words: Robot-assisted surgery, radical cystectomy, ileal urinary diversion, ileal orthotopic neobladder.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tại Việt Nam, cho bệnh lý Ngọai Tổng quát và<br /> Tiết niệu. Trong các bệnh lý Tiết niệu nhiều loại<br /> Phẫu thuật robot là bước tiến mới nhất hiện<br /> phẫu thuật đã được thực hiện, bao gồm cả phẫu<br /> nay trong phẫu thuật ít xâm hại (MIS) đã được<br /> thuật cắt bỏ và tạo hình, cho cả bệnh lý lành tính<br /> phổ biến khá rộng rãi tại các trung tâm phẫu và ác tính(6).<br /> thuật lớn ở các nước tiên tiến. Từ cuối năm 2016,<br /> tại bệnh viện Bình Dân, lần đầu tiên phẫu thuật Mục tiêu<br /> robot được thực hiện trên bệnh nhân người lớn Bài báo này báo cáo kết quả quanh phẫu<br /> <br /> <br /> <br /> 618 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng Dụng cụ phẫu thuật<br /> quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM<br /> tràng cho ung thư bàng quang lần đầu tiên được của Intuitive Surgical® (Hoa Kỳ) với bốn cánh<br /> thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện tay. Hệ thống này gồm hai phần riêng biệt<br /> Bình Dân. được kết nối với nhau (hệ thống “Ông chủ -<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đầy tớ”, “Master-Slave system”).<br /> Phần tháp (Tower) (Hình 1A): được đặt trực<br /> Đối tượng<br /> tiếp lên bệnh nhân, gồm có 4 cánh tay robot: 3<br /> Các bệnh nhân bị bướu bàng quang xâm lấn<br /> cánh tay để giữ các dụng cụ phẫu thuật và 1<br /> cơ / bướu tái phát có chỉ định cắt bàng quang tận<br /> cánh tay giữ camera 3-D độ phân giải cao.<br /> gốc được phẫu thuật robot cắt bàng quang tận<br /> gốc, chuyển lưu nước tiểu tại Khoa-Bộ môn Niệu Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B): là nơi<br /> bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 30/12/2016 phẫu thuật viên ngồi và thao tác các cần điều<br /> đến 31/10/2017. khiển robot trong khi nhìn vào một màn hình lập<br /> thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân giải cao<br /> Bướu bàng quang được chẩn đoán xác định<br /> và được phóng đại. Phẫu thuật viên điều khiển 4<br /> bằng cắt đốt nội soi bướu qua ngã niệu đạo. Xác<br /> cánh tay robot bằng cách dùng các ngón tay thao<br /> định giai đoạn bướu (staging) dùng cắt lớp vi<br /> tác trên cần điều khiển. Phẫu thuật viên còn<br /> tính (MSCT) có tiêm cản quang + kết quả mô học<br /> dùng các bàn đạp chân để chọn các nguồn năng<br /> bướu sau cắt đốt nội soi.<br /> lượng (điện đơn cực hay lưỡng cực).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 1. Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM. A. Tháp (Tower). B. Bàn điều khiển (Console)<br /> Ngoài ra, màn hình video thứ hai kết nối với và đốt điện lưỡng cực.<br /> người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà trên màn Forceps ProGraspTM(2)<br /> hình này hiển thị nơi phẫu thuật viên chính Dụng cụ không có năng lượng có đặc điểm<br /> đang nhìn vào khi mổ. tương tự forceps đốt điện lưỡng cực có lỗ.<br /> Dụng cụ phẫu thuật Kẹp mang kim lớn<br /> Kéo cong điện đơn cực HotShearsTM(2) Dùng để khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang<br /> Dùng để phẫu tích và đốt điện đơn cực. tân tạo, khâu đóng phúc mạc.<br /> Forceps điện lưỡng cực Maryland(2) Dụng cụ dùng để cắt nối hồi tràng trong cơ thể(2)<br /> Dùng để nắm mô, vén mô, phẫu tích tù đầu, Endo GIA™ 60 mm, Covidien™ (USA).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 619<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 2. A. Kéo điện HotShears B.Forceps Maryland<br /> TM. TM C. Forceps ProGrasp .D. Kẹp mang kim lớn<br /> TM<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Endo GIA™ 60 mm, Covidien™<br /> Tư thế bệnh nhân và phân bố các trocar đường nách giữa. Đặt 1 trôca 5mm nằm giữa<br /> camera và trocar robot bên phải, đặt trocar robot<br /> Tư thế bệnh nhân<br /> cuối cùng (cho cánh tay thứ tư) đối xứng với<br /> Bệnh nhân nằm ngửa tư thế phẫu thuật lấy<br /> trôca 12mm bên phải ở phía trên hố chậu trái<br /> sạn với gác chân hai bên, bàn mổ ngang, hai tay<br /> (Hình 5). Tiến hành lắp (docking) các<br /> bệnh nhân ôm sát hai bên hông. Bệnh nhân được<br /> cánh tay robot.<br /> cố định vào bàn mổ nhờ hai dây cố định quanh<br /> hai đùi, cẳng chân và những chỗ tì đè được đệm Kỹ thuật mổ<br /> lót chống áp lực. Hai gác chân sau đó được hạ Nội soi trong phúc mạc, cắt bàng quang tận<br /> thấp và bệnh nhân được đặt ở tư thế gốc dùng kỹ thuật theo cấu trúc cơ thể học của Guru<br /> Trendelenburg dốc 40o (Hình 4B). (Hình 6)( 5): phẫu tích theo thứ tự hai niệu quản<br /> sát bàng quang, mặt sau bàng quang và hai túi<br /> Phân bố các trôca: kỹ thuật 6 trocar<br /> tinh, ống dẫn tinh, hai thành bên bàng quang,<br /> Dùng kỹ thuật Hassan, đặt trocar đầu tiên<br /> mặt trước bàng quang và tuyến tiền liệt để cắt<br /> 12mm cho camera ở ngay trên rốn (Hình 4C),<br /> toàn bộ bàng quang và tuyến tiền liệt nguyên<br /> bơm hơi ổ bụng đến 15 mmHg với một ống soi<br /> khối. Trường hợp bệnh nhân nữ sẽ cắt bàng<br /> 30 độ. Các trocar còn lại được đặt dưới quan sát<br /> quang và tử cung nguyên khối. Nạo hạch chậu bịt<br /> trực tiếp. Hai trôca robot 8mm được đặt ngay bờ<br /> tiêu chuẩn hai bên (vài trường hợp đầu không<br /> ngoài của cơ thẳng bụng theo đường từ 2 đến 4<br /> nạo hạch chậu vì thời gian mổ dài).<br /> cm dưới rốn. Đặt thêm một trocar 12mm ở trên<br /> hố chậu phải khỏang 3cm trên mào chậu trên<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 4. Cắt bàng quang tận gốc.<br /> A. Các mốc đặt trôca. B. Tư thế Trendelenburg dốc 300. C. Vị trí các trôca. D. Lắp các cánh tay robot (docking)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 620 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 5. A.B. Phân bố các trôca trong cắt bàng quang tận gốc(1)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 6. Cắt bàng quang kỹ thuật theo cấu trúc cơ thể học theo Guru . (5)<br /> <br /> <br /> A. Phẫu tích quanh niệu quản. B. Phẫu tích thành bên đi sát hay trong cơ thể dùng một đoạn hồi tràng.<br /> vách chậu. C.Cắt cuống bên bàng quang. D. Chuẩn bị hạ Chuyển lưu ngoài cơ thể qua ống hồi tràng:<br /> thành trước bàng quang<br /> dùng một đoạn hồi tràng dài khoảng 12cm đem<br /> Chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng: chuyển ra da, cắm niệu quản vào ống hồi tràng theo<br /> lưu qua ống hồi tràng (Bricker) qua một đường Wallace, qua hai thông oxy làm nòng.<br /> rạch da nhỏ hay tạo hình bàng quang ngoài cơ thể<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> D E F<br /> Hình 7. Tạo hình bàng quang bằng hồi tràng trong cơ thể nối thẳng theo Gaston(3).<br /> A. Nối hồi tràng-niệu đạo. B. Cắt đọan hồi tràng bằng EndoGIATM. C. Xẻ ống ruột. D. Khâu mặt sau bàng quang. E. Khâu<br /> mặt trước bàng quang. F. Cắm lại niệu quản vào bàng quang hồi tràng.<br /> Tạo hình bàng quang ngoài cơ thể: rạch da lấy bệnh phẩm bàng quang ra ngòai qua đường<br /> dài khỏang 5cm đi từ trocar cho camera đến rốn, rạch này, lấy một đoạn hồi tràng dài 50-60 cm<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 621<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> qua đường rạch này để làm bàng quang tân tạo Bướu bàng quang lớn / lan tỏa: 2/11 TH<br /> theo kiểu Hautmann và cắm lại niệu quản vào Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp: 2 TH; Tăng<br /> bàng quang ngoài cơ thể có đặt thông JJ làm huyết áp + đái tháo đường: 1 TH<br /> nòng. Sau đó, đưa bàng quang hồi tràng vào lại<br /> Chỉ số ASA trước mổ: ASA2: 9 TH, ASA3:<br /> cơ thể và tiếp tục tiến hành khâu nối cổ bàng<br /> 2 TH ;<br /> quang tân tạo với mỏm niệu đạo bằng mũi khâu<br /> Thời gian mổ trung bình (thời gian console):<br /> vắt, dùng chỉ V-Loc™ 3-0. Mở bàng quang ra da<br /> 469 phút (330-660)<br /> bằng thông Pezzer số 20 Fr.<br /> Lượng máu mất trung bình: 436,3 mL (200-<br /> Tạo hình bàng quang trong cơ thể theo<br /> 600)<br /> Gaston(3) (Hình 7): chọn một đọan hồi tràng dài<br /> 50-60cm, cách góc hồi manh tràng 30 cm, khâu Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật theo<br /> nối hồi tràng-niệu đạo làm cổ bàng quang mới. cấu trúc cơ thể học của Guru<br /> Cô lập đọan hồi tràng có chỗ nối hồi tràng-niệu - Cắt bàng quang không nạo hạch chậu: 4/11<br /> đạo ở giữa, xẻ ống hồi tràng ở bờ tự do, khâu nối TH (4 trường hợp đầu).<br /> mặt sau cổ bàng quang dùng chỉ V-Loc™ 3-0, - Cắt bàng quang + nạo hạch chậu-bịt: 7 / 11<br /> khâu nối mặt trước bàng quang và cắm lại hai TH (7 trường hợp sau).<br /> niệu quản vào bàng quang hồi tràng ở hai góc<br /> Chuyển lưu nuớc tiểu:<br /> bàng quang, có đặt thông JJ số 7 Fr để trong bàng<br /> - Tạo hình bàng quang ngòai cơ thể nối<br /> quang hoặc thông oxy số 7 đem ra ngoài da làm<br /> thẳng: 1 /11 TH.<br /> nòng, đặt thông mở bàng quang ra da bằng<br /> thông Pezzer số 20 Fr để giảm áp. - Chuyển lưu qua ống hồi tràng ngoài cơ thể:<br /> 4 /11 TH (có 1 bệnh nhân nữ).<br /> KẾT QUẢ<br /> - Tạo hình bàng quang trong cơ thể nối<br /> Từ 30/12/2016 đến 31/10/2017 có 11 bệnh thẳng: 6 / 11 TH, cắm lại niệu quản vào bàng<br /> nhân bướu bàng quang tế bào chuyển tiếp được quang: 4 TH dùng thông oxy làm nòng, 2 TH<br /> phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển dùng thông JJ làm nòng.<br /> lưu nước tiểu bằng hồi tràng.<br /> Trung tiện: 3,7 ngày (3-5) ; Rút ống dẫn lưu:<br /> Tuổi trung bình: 58(40-83); Giới: Nam: 10; 7,1 ngày (4-14).<br /> Nữ: 1<br /> Nằm viện sau mổ trung bình: 15,8 ngày<br /> Bướu bàng quang tái phát: 5/11 trường hợp (8-30).<br /> (TH); Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 TH;<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 8. Bướu bàng quang. A,B. MSCT tiêm cản quang, dựng hình. C. Bệnh phẩm. D. Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang<br /> ngoài cơ thể nối thẳng)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 622 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 9. A,B. Bệnh phẩm. C. Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang trong cơ thể). D. Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống<br /> hồi tràng ngoài cơ thể)<br /> Biến chứng sau mổ: 3/11 TH (27,3%) Nhìn chung, các phẫu thuật vùng chậu<br /> - Bán tắc ruột vào ngày hậu phẫu 15, điều trị như cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang,… cho<br /> bảo tồn: 1 TH thấy ưu điểm của robot mang lại so với mổ mở<br /> rõ rệt hơn các phẫu thuật thận. Các phẫu thuật<br /> - Tắc ruột ngày hậu phẫu 5 do hẹp chỗ nối<br /> vùng chậu như cắt bàng quang tận gốc có bản<br /> phục hồi lưu thông ruột: 1 TH<br /> đồ phân bố các trocar tương đối hằng định<br /> - Suy thận cấp ngày hậu phẫu 1: 1 TH<br /> hơn so với phẫu thuật thận thường có bản đồ<br /> 2 trường hợp sau phải mổ lại cắt bỏ bàng phân bố trocar thay đổi theo hình dạng bụng<br /> quang tân tạo, trường hợp suy thận cấp được lọc của bệnh nhân (bụng bè hay bụng thon). Cũng<br /> máu cấp cứu. vì vậy trong phẫu thuật bàng quang, tuyến<br /> Mô học bướu sau mổ: bướu tế bào chuyển tiền liệt, việc lắp các cánh tay robot (docking)<br /> tiếp (TCC) cả 11 trường hợp; bướu chưa xâm lấn tương đối dễ hơn so với phẫu thuật thận (dễ bị<br /> cơ: 3/11 TH; bướu xâm lấn cơ: 8/11 TH. Hạch âm “chỏi” các cánh tay robot). Cánh tay thứ tư có<br /> tính trên tất cả 7 trường hợp có nạo hạch chậu. vai trò để dùng dụng cụ ProGrasp™ rất quan<br /> BÀN LUẬN trọng để giữ hay vén mô gần vùng thao tác,<br /> giúp nông hóa và phơi bày rõ vùng này.<br /> Các phẫu thuật Tiết niệu nào ưu tiên thực hiện<br /> Hệ thống robot giúp dễ thực hiện các kỹ<br /> bằng robot ?<br /> thuật chuyên biệt ở sâu trong vùng chậu và<br /> Theo các tác giả(6), thứ tự ưu tiên như sau: đòi hỏi tính uyển chuyển của cử động của<br /> - Cắt tuyến tiền liệt tận gốc. dụng cụ phẫu thuật. Trong cắt bàng quang tận<br /> - Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản. gốc, phẫu thuật viên dễ dàng phẫu tích túi<br /> - Cắt bàng quang tận gốc. tinh và mặt sau bàng quang, khâu cột tĩnh<br /> mạch lưng dương vật dễ hơn, dễ khâu nối<br /> - Cắt thận (cắt một phần thận, cắt thận tận<br /> mỏm niệu đạo-cổ bàng quang tân tạo, nạo<br /> gốc).<br /> hạch chậu bịt nhanh hơn so với nội soi ổ bụng<br /> - Treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương tiêu chuẩn hay mổ mở. Trong khâu nối, nếu<br /> cùng. dùng loại chỉ có gai (barbed suture) như V-<br /> - Nối ống dẫn tinh. Loc™ sẽ giúp khâu nối nhanh và kín hơn vì<br /> - Phẫu thuật tiết niệu nhi. sợi chỉ có cơ chế tự giữ mối chỉ khi khâu.<br /> - Cắt tuyến thượng thận. Trong phẫu thuật ung thư vùng chậu, lợi ích<br /> - Niệu quản giải, cắm niệu quản vào niệu của hệ thống robot về công thái học<br /> quản. (ergonomics) đối với phẫu thuật viên là rất rõ<br /> rệt, giúp phẫu thuật nhanh hơn, người mổ ít<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 623<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> mất sức hơn(6). Qua loạt này nhận thấy kỹ thuật xếp ruột của<br /> Tình hình hiện tại của phẫu thuật robot cắt Gaston(3) khá đơn giản, khả thi, dễ học theo. Kỹ<br /> bàng quang tận gốc, kết quả so với mổ mở. thuật này cho phép xẻ ống hết chiều dài đoạn<br /> hồi tràng và cắm lại niệu quản trực tiếp (kiểu<br /> Phẫu thuật này ngày càng được thực hiện<br /> Bricker) vào hai góc (“sừng”) bàng quang khá<br /> nhiều ở các trung tâm lớn trên thế giới, gần đây<br /> đơn giản, không cần chừa một đọan hồi tràng<br /> có thể đạt đến ¼ số trường hợp cắt bàng quang(6).<br /> không xẻ ống làm cơ chế chống ngược dòng như<br /> Trong một số các nghiên cứu so sánh, các tác<br /> các tác giả khác(2,4) qua đó cắm lại hai niệu quản.<br /> giả(6,10) nhận thấy so với mổ mở kinh điển, phẫu<br /> Cũng theo Gaston, lợi điểm của chuyển lưu<br /> thuật robot có lượng máu mất ít hơn, tỉ lệ truyền<br /> trong cơ thể so với ngoài cơ thể là tránh được vết<br /> máu thấp hơn hẳn, số hạch chậu lấy được nhiều<br /> rạch da bụng (tuy ngắn), tránh biến chứng hẹp<br /> hơn, thời gian nằm viện và thời gian phục hồi<br /> chỗ nối niệu quản-bàng quang ruột do thiếu<br /> sau mổ ngắn hơn, tỉ lệ tử vong sau mổ đến 90<br /> máu nuôi niệu quản khi đem niệu quản ra ngoài<br /> ngày thấp hơn.<br /> thành bụng để nối, và thời gian mổ có thể ngắn<br /> Kết quả ung thư học và chức năng cơ quan<br /> hơn khi đã thành thục vì không mất thời gian<br /> của phẫu thuật này trong các nghiên cứu ngắn<br /> tháo và gắn lại các cánh tay robot.<br /> hạn với số bệnh nhân ít với thời gian theo dõi<br /> chưa đủ dài(8,12,13) cho thấy kết quả tương đương Nhận xét về 11 trường hợp đầu tiên này<br /> mổ mở. Tuy nhiên các nghiên cứu tổng hợp, đa Áp dụng kỹ thuật cắt bàng quang của Guru<br /> trung tâm(11,14) cho thấy các dữ kiện lâu dài về chủ yếu dùng phẫu tích tù nên khá nhanh chóng<br /> ung thư học hay chức năng của phẫu thuật robot thuận lợi, thấy rõ các cầu trúc giải phẫu và có thể<br /> cắt bàng quang còn chưa đầy đủ, chưa cho thấy ít mất máu hơn mà không cần dùng endoGIA™<br /> tính vượt trội về số hạch lấy được nhiều hơn ở thì cắt bàng quang.<br /> hoặc tỉ lệ bờ biên âm tính thấp hơn mổ mở. Trong chuyển lưu nước tiểu đã áp dụng: (1)<br /> Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm Tạo hình bàng quang ngoài cơ thể nối thẳng theo<br /> chứng gần đây, Bochner và cs(1) chưa chứng Hautmann; (2) Chuyển lưu ngoài cơ thể qua ống<br /> minh được những lợi ích lớn của phẫu thuật hồi tràng theo Bricker; (3) Bàng quang tân tạo<br /> robot mang lại so với mổ mở: tỉ lệ biến chứng trong cơ thể nối thẳng theo Gaston.<br /> đến 90 ngày sau mổ, thời gian nằm viện, kết quả Trong thời gian đầu nên chuyển lưu nước<br /> giải phẫu bệnh, chất lượng cuộc sống sau mổ 3 tiểu ngòai cơ thể khi chưa cắt bàng quang và nạo<br /> tháng, 6 tháng chỉ tương đương mổ mở. hạch chậu thuần thục. Chuyển lưu ngoài cơ thể<br /> Kỹ thuật tạo hình bàng quang trong cơ thể nối giúp làm giảm thời gian nội soi ở bụng với tư thế<br /> thẳng Trendelenburg dốc nhiều có thể có những tác<br /> Chuyển lưu tạo hình bàng quang trong cơ dụng xấu lên bệnh nhân về chức năng tim mạch,<br /> thể là kỹ thuật có nhiều thách thức nhất. Theo chức năng thận, các chỗ tì đè trên cơ thể do tư<br /> Hussein và cs. 2017(8) kỹ thuật này ngày càng thế nằm có thể gây hoại tử cơ vân sau mổ,..<br /> được thực hiện nhiều trong khoảng 10 năm trở Thời gian mổ của loạt này còn khá dài: 469<br /> lại đây. Tuy có thể có nhiều biến chứng nặng phút # 7,8 giờ. Thời gian an toàn theo các tác<br /> hơn so với chuyển lưu ngoài cơ thể, các biến giả(2,3,4) là khoảng 6 giờ đối cới các trường hợp<br /> chứng này ngày càng giảm dần. Goh và cs(4) mô chuyển lưu hoàn tòan trong cơ thể.<br /> tả kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu trong cơ thể Trong 4 trường hợp đầu tiên khi chưa thật<br /> theo từng bước tôn trọng các nguyên tắc của mổ thuần thục thao tác, thời gian cắt bàng quang đã<br /> mở giúp phẫu thuật viên có thể hoàn thành khá dài nên đã không nạo hạch chậu vì sợ tổng<br /> nhanh đường cong học tập và ít có biến chứng. thời gian mổ quá dài (trên 10 giờ). Các trường<br /> <br /> <br /> 624 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hợp sau đã tiến hành nạo hạch chậu tiêu chuẩn dùng EndoGIA™ với thời gian mổ khá ngắn (chỉ<br /> thường quy khá thuận lợi. 390 phút); một trường hợp bệnh nhân 71 tuổi có<br /> Trong loạt này, hai trường hợp biến chứng thời gian mổ hơi dài (485 phút) với lượng máu<br /> nặng sau mổ đều là những trường hợp đầu tiên mất khỏang 600 mL, bị vô niệu do suy thận cấp<br /> tạo hình bàng quang trong cơ thể: một trường sau mổ được lọc máu cấp cứu. Cả hai trường<br /> hợp bệnh nhân khá trẻ (40 tuổi) bị tắc ruột sau hợp trên đều phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân<br /> mổ do hẹp chỗ nối tái lập lưu thông hồi tràng do tạo, đem hai niệu quản ra da.<br /> Bảng 1. Các tham số cuộc mổ so với các tác giả cắt bàng quang, tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng<br /> Tác giả Goh và cs. Canda và Pruthi và cs. Butt và cs. Collin và cs. Schwentner Loạt này<br /> cs. và cs<br /> Số trường hợp 8 23 3 4 80 62 11<br /> Chiều dài đoạn hồi 60 50 - 65 50 50 50-60<br /> tràng, cm<br /> Hồi tràng để tạo hình 44 40 - - 40 40 50-60<br /> BQ, cm<br /> Phương pháp xẻ Kéo Kéo Stapler Kéo Kéo Kéo Kéo<br /> ống ruột<br /> Tạo túi chứa Nối Khâu Khâu Stapler Khâu Khâu Khâu Khâu<br /> niệu đạo-hồi tràng<br /> Nối niệu đạo - hồi Sau khi khâu Lúc bắt đầu Sau khi khâu Sau khi khâu Lúc bắt đầu Lúc bắt đầu tạo Lúc bắt đầu tạo<br /> tràng thành sau tạo hình xong túi chứa xong túi chứa tạo hình hình hình<br /> Nối niệu quản-hồi Bricker Wallace Bricker Bricker Wallace Wallace Bricker, Wallace<br /> tràng<br /> Thông nòng niệu Qua da, để Qua da, để Qua niệu đạo, Qua da, để Qua da, đem Qua da, đem ra Qua da, để bên<br /> quản bên trong bên trong để bên trong bên trong ra ngoài ngoài trong, đem ra<br /> ngoài<br /> Đoạn ruột hướng Có Có Không Có Có Có Không<br /> tâm<br /> Hình dạng Hình cầu Vô dạng U W Vô dạng Vô dạng U<br /> Thời gian mổ, phút 450 594 318 522,8 420 476,9 469<br /> (biến thiên) (420-780 (426-744) (258-438) (310-690) (330-660)<br /> Lượng máu mất, 225 429,5 221 237,5 475 385 436,3<br /> mL, (biến thiên) (100-700) (100-1200) (200-800) (200-600)<br /> Tỉ lệ biến chứng, % 88,13 52,28 - 75,25 17-27,<br /> vào ngày 30, ngày 11-19<br /> 90<br /> Nhận xét: Loạt này chỉ có 6/11 trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tạo hình bàng quang trong cơ thể nối thẳng, nếu 1. Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, Silberstein J, Keren Paz<br /> so sánh ngang với các tác giả ở bảng trên thì thời GE, Donat SM, Coleman JA, Mathew S, Vickers A, Schnorr<br /> GC, Feuerstein MA, Rapkin B, Parra RO, Herr HW, Laudone<br /> gian mổ và lượng máu mất tương đương. VP (2015). Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-<br /> assisted LaparoscopicRadical Cystectomy: A Randomized<br /> KẾT LUẬN<br /> Clinical Trial. Eur Urol;67(6):1042-1050.<br /> 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng 2. Chopra S, de Castro Abreu AL, Berger AK, Sehgal S, Gill<br /> I, Aron M, Desai MM (2017). Evolution of robot-<br /> quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi assisted orthotopic ileal neobladder formation: a step-by-step<br /> tràng đầu tiên đã có kết quả quanh phẫu thuật update to the University of Southern California (USC)<br /> technique. BJU Int;119(1):185-191.<br /> đáng khích lệ. Cần thực thêm nhiều trường<br /> 3. Gaston R (2017). Robotic intracorporeal neobladder. Groupe<br /> hợp nữa để có thể rút ngắn thời gian mổ và Urologie St Augustin, Youtube video, May.<br /> cần hoàn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang 4. Goh AC, Gill IS, Lee DJ, de Castro Abreu AL, Fairey AS, Leslie<br /> S, Berger AK, Daneshmand S, Sotelo R, Gill KS, Xie HW, Chu<br /> trong cơ thể nối thẳng vì đây là kỹ thuật có LY, Aron M, Desai MM (2012). Robotic intracorporeal<br /> nhiều thách thức nhất. orthotopic ileal neobladder: replicating open surgical<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 625<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> principles. Eur Urol;62(5):891-901. Daghmin A, Dibaj S, Khan MS, Dasgupta P, Mottrie A, Menon<br /> 5. Guru KA (2015). Robot-assisted radical cystectomy / Anterior M, Yuh B, Richstone L, Saar M, Stoeckle M, Hosseini A, Kaouk<br /> Exenteration with lymph node dissection. Anatomical J, Mohler JL, Rha KH (2015). Long-term Oncologic outcomes<br /> foundation and description of surgical technique. Video following robot assisted radical cystectomy: results from the<br /> presentation. Roswell Park Cancer Institute. International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol;<br /> 6. Hanna N, Leow JJ, Sun M, Friedlander DF, Seisen T, Abdollah 68(4):721-8.<br /> F, Lipsitz SR, Menon M, Kibel AS, Bellmunt J, Choueiri 12. Shim JS, Kwon TG, Rha KH, Lee YG, Lee JY, Jeong BC, Kim<br /> TK, Trinh QD (2017). Comparative effectiveness of robot- JY, Pyun JH, Kang SG, Kang SH (2017). Oncologic Outcomes<br /> assisted vs. open radical cystectomy. Urol Oncol. 36(3):88.e1- and Predictive Factors for Recurrence Following Robot-<br /> 88.e9. Assisted Radical Cystectomy for Urothelial Carcinoma:<br /> 7. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng, Vũ Lê Chuyên, Multicenter Study from Korea. J Korean Meb Sci;32(10):1662-<br /> Nguyễn Văn Ân, Đỗ Vũ Phương, Đỗ Anh Toàn, Lê Trọng 1668.<br /> Khôi, Đỗ Lệnh Hùng, Phạm Hữu Đoàn (2017). Phẫu thuật 13. Tyritzis SI, Hosseini A, Collins J, Nyberg T, Jonsson<br /> robot trong Tiết niệu: Bước đầu ứng dụng tại bệnh viện Bình MN, Laurin O, Khazaeli D, Adding C, Schumacher M (2013).<br /> Dân. Tạp chí Y dược học, số đặc biệt Tháng 8/2017, tr.206-216. Oncologic, functional, and complications outcomes of robot-<br /> 8. Hussein AA, May PR, Jing Z, Ahmed YE, Wijburg CJ, Canda assisted radical cystectomy with totally intracorporeal<br /> AE, Dasgupta P, Shamim Khan M, Menon M, Peabody neobladder diversion. Eur Urol; 64(5):734-41.<br /> JO, Hosseini A, Kelly J, Mottrie A, Kaouk J, Hemal 14. Yuh B, Wilson T, Bochner B, Chan K, Palou J, Stenzl<br /> A, Wiklund P, Guru KA (2017). Outcomes of Intracorporeal A, Montorsi F, Thalmann G, Guru K, Catto JW, Wiklund<br /> Urinary Diversion after Robot-Assisted Radical Cystectomy: PN, Novara G (2015). Systematic review and cumulative<br /> Results from the International analysis of oncologic and functional outcomes after robot-<br /> Robotic Cystectomy Consortium. J Urol. 67(3):376-401. assisted radical cystectomy. Eur Urol;67(3):402-22.<br /> 9. Khan MS, Elhage O, Challacombe B, Murphy D, Coker<br /> B, Rimington P, O'Brien T, Dasgupta P (2013). Long-term<br /> outcomes of robot-assisted radical cystectomy for bladder Ngày nhận bài báo: 25/12/2017<br /> cancer. Eur Urol; 64(2):219-24.<br /> 10. Matsumoto K, Tabata KI, Hirayama T, Shimura S, Nishi Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017<br /> M, Ishii D, Fujita T, Iwamura M (2017). Robot-<br /> assisted laparoscopic radical cystectomy is a safe and effective<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> procedure for patients with bladder cancer compared to<br /> laparoscopic and open surgery: Perioperative outcomes of a<br /> single-center experience. Asian J Surg; (17):30518-3.<br /> 11. Raza SJ, Wilson T, Peabody JO, Wiklund P, Scherr DS, Al-<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 626 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />