PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU CẦU NỐI ĐÙI CHÀY - ĐÙI MÁC VÀ ĐÙI BÀN CHÂN TRÊN BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

73
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những tiến bộ trong PT mạch máu đã làm cho tỷ lệ đoạn chi giảm từ 28% năm 1984 xuống dưới 5% hiện nay. Tiến bộ này quan trọng vì hiện nay xuất độ ĐTĐ ngày càng tăng và tần xuất gặp bệnh lý mạch máu trên BN ĐTĐ cao gấp 20 lần so với bình thường. Nguy cơ hoại thư trên BN ĐTĐ cao gấp 17 lần so với bình thường . Trong hai lô nghiên cứu trên những nhiễm trùng BCTĐ nguy cơ đoạn chi, bệnh lý thần kinh hiện diện với tỷ lệ 98% và mạch...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU CẦU NỐI ĐÙI CHÀY - ĐÙI MÁC VÀ ĐÙI BÀN CHÂN TRÊN BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU CẦU NỐI ĐÙI CHÀY - ĐÙI MÁC VÀ ĐÙI BÀN CHÂN TRÊN BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG BS Leâ Phi Long (dòch töø Diabetic foot Care) Những tiến bộ trong PT mạch máu đã làm cho tỷ lệ đoạn chi giảm từ 28% năm 1984 xuống dưới 5% hiện nay. Tiến bộ này quan trọng vì hiện nay xuất độ ĐTĐ ngày càng tăng và tần xuất gặp bệnh lý mạch máu trên BN ĐTĐ cao gấp 20 lần so với bình thường. Nguy cơ hoại thư trên BN ĐTĐ cao gấp 17 lần so với bình thường . Trong hai lô nghiên cứu trên những nhiễm trùng BCTĐ nguy cơ đoạn chi, bệnh lý thần kinh hiện diện với tỷ lệ 98% và mạch máu hiện diện tỷ lệ 50%. NGĂN NGỪA BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Thiếu máu nuôi chi dưới chỉ là một cấu thành của 3 thành phần bệnh lý của BCTĐ. Muốn ngăn ngừa và trị liệu hữu hiệu phải lưu tâm đến cả 3 thành phần : nhiễm trùng, thần kinh, , mạch máu. Rất nhiều BN bàn chân hoàn toàn chưa có vấn đề gì nhưng đã mất mạch mu chân, thậm chí mất mạch chày, khoeo và đùi. Vai trò của việc giáo dục cho BN và BS bíêt cách chăm sóc thích hợp là không thể bỏ qua. Thăm khám chân hàng ngày, vệ sinh đúng cách và đi giày dép thích hợp là các yếu tố góp phần ngăn ngừa biến chứng mạch máu. Tái khám định kỳ giúp phát hiện những BN có nguy cơ với bệnh lý mạch máu. Kiểm soát tốt các yếu tố khác cũng là quan trọng. Mặc dù kiểm soát tốt đường huyết không ngăn ngừa được biến chứng mạch máu lớn, nhưng nó có thể làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối, là một biến chứng thường thấy trên BN ĐTĐ. BỆNH HỌC XƠ VỮA MẠCH MÁU Bệnh lý xơ vữa mạch máu do tiểu đường ảnh hưởng đến thành mạch bằng hai cách. Sự lắng đọng calci và vôi hoá quanh hay trong TB cơ trơn lớp áo giữa của mạch máu có thể có nguồn gốc từ bệnh lý thần kinh, mặc dù có thể không ảnh hưởng đến diện tích lòng mạch do không ảnh hưởng đến lớp nội
mạc nhưng nó sẽ làm thành mạch dày lên và mất khả năng đập. Sự vôi hoá áo giữa làm cho mạch máu cứng lại không chịu lực nén, đồng thời là nguyên nhân gây ra kết quả sai lệch khi khảo sát huyết áp với các phương pháp không xâm lấn. Nó cũng làm cho các thủ thuật phẫu thuật và lazer khó khăn hơn. Bệnh học xơ vữa mạch máu của BN ĐTĐ và không ĐTĐ tương tự nhau nhưng có một số điểm phân biệt. Khác với bệnh lý xơ vữa thông thường ảnh hưởng lên tất cả các mạch máu, xơ vữa gây tắc nghẽn mạch máu lớn trên ĐTĐ thường gặp ở các ĐM ngoại biên (chày, mác), đặc biệt giữa gối và bàn chân. Chứng cứ là trên BN ĐTĐ có hoại thư hay loét chân, người ta ghi nhân có đến 40% các trường hợp đều bắt được mạch khoeo. Đây là một điều không thể gặp trên những BN không ĐTĐ. Vẫn còn quan niệm sai lầm rằng BN BCTĐ có sang thương tắc nghẽn trên ĐM ở bàn chân làm rối loạn tưới máu và gây ra loét, do đó dẫn dđến thái độ sai lầm rằng không có hy vọng trong việc chữa trị các vấn đề BCTĐ. Hai đặc trưng khác của bệnh lý xơ vữa mạch tiểu đường là sự thường gặp thương tổn ở ĐM đùi sâu đoạn xa, ĐM dưới gối và khả năng tạo lập tuần hoàn bàng hệ kém khi mạch máu chính bị tắc nghẽn. Mảng xơ vữa trung mạc và nội mạc có khuynh hướng hoá vôi nhiều hơn. Xơ vữa lan toả hệ chày mác kèm tuần hoàn bàng hệ kém làm cho thương tổn nặng nề và đe dọa cẳng và bàn chân hơn là trên những BN không có ĐTĐ. Một lần nữa, tình trạng này không liên quan các ĐM bàn chân, và do đó sự thiếu máu tưới bàn chân có thể cải thiện với các PT tái phục hồi lưu thông máu thích hợp. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP BẢO TỒN CHI Ở đây chúng ta chỉ bàn luận những bệnh lý mạch máu lớn dưới dây chằng bẹn khi lâm sàng biểu hiện do sự hẹp hay tắc các ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, kèm hay kèm theo tắc hẹp hệ chày mác. Cần nhớ rằng các xáo trộn về mặt huyết động có thể trầm trọng mặc dù lâm sàng BN chưa biểu hiện hay chỉ biểu hiện triệu chứng tối thiểu. Các biểu hiện lâm sàng của BN phụ thuôc vào tuần hoàn bàng hệ, mức độ vận động của BN và bệnh lý thần kinh đi kèm. Đau cách hồi dưới gối là biểu hiện sớm nhất của bệnh lý xơ vữa ĐM dưới dây chằng bẹn. Tuy nhiên đối với các BN ĐTĐ, họ không phải lúc nào cũng biểu hiện đau mà thay vào đó là họ mô tả cảm giác tê cóng hay mất cảm giác
cẳng hoặc bàn chân, xảy ra sau khi đi được một khoảng cách nhất định, tăng khi đi nhanh hay leo dốc, giảm khi nghỉ ngơi và thõng chân. Khi bệnh tiến triển, đau sẽ xảy ra cả khi nghỉ ngơi, thường là đau ở các cơ bàn chân, đa số xảy ra về đêm. Triệu chứng này có thể giảm bớt khi ngồi thõng chân trên giường hay nâng cao đầu giường lên 4-6 inchs. Đau cách hồi và khi nghỉ cần được phân biệt với các cơn đau do thoát vị đĩa đệm, viêm khớp, hay các hội chứng chèn ép thần kinh khác. Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ hay do các nguyên nhân khác thường làm cho các biểu hiện lâm sàng lẫn lộn. Các cơn chuột rút về đêm ít khi liên quan đến thiếu máu mà thường do rối loạn điện giải hay sự căng thẳng, và các cơn này sẽ đáp ứng khi điều chỉnh đúng, hay khi dùng quinine sulfat trước lúc ngủ. (?) Biểu hiện thứ ba khi bệnh tiến triển nặng là loét thiếu máu và họai thư. Hoại thư kèm theo mạch ngoại biên vẫn bắt được thường làm lẫn lộn bệnh cảnh, tuy nhiên cần nhớ rằng hoại thư có nhiều nguyên nhân khác và nó có thể thứ phát sau loét hoại tử do áp lực, kèm hay không kèm theo tình trạng nhiễm trùng không kiểm soát. Mức độ trầm trọng của các biểu hiện lâm sàng kèm theo các thăm khám sẽ giúp quyết định các trị liệu thích hợp. Đau cách hồi ngắt quãng từng đợt không phải là dấu hiệu đe dọa đoạn chi vì chỉ có 10-15% tiến triển đến các triệu chứng đe dọa chi. Tuy nhiên BN ĐTĐ có đau cách hồi có thể tiến triển nhanh hơn đến giai đoạn nặng, nhất là có hút thuốc lá. Điều trị bảo tồn là trị liệu đầu tiên với việc kiểm soát đường huyết, ngưng hút thuốc, giảm và duy trì cân nặng lý tưởng, kiểm soát huyết áp, sửa chữa các rối loạn chuyển hoá lipids, giảm và ngưng các thuốc beta-bloquants, tập thể dục thích hợp. Trental (pentoxiphylline) là thuốc có thể tăng khoảng cách đi bộ của BN ĐTĐ có đau cách hồi ở 1/3 trường hợp, mặc dù vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược về điều này. Aspirine liếu thấp nhằm ngăn ngừa huýêt khối chưa được chứng minh, mặc dù nó vẻ như làm giảm triệu chứng ở mắt và tương đối vô hại. Đau khi nghỉ và loét thiếu máu đại diện cho các tình huống bảo tồn chi mặc dù sự đe dọa chi đã có ngay lúc này. Tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ kèm theo và mong muốn của BN, các can thiệp cao hơn sẽ được khuyến cáo tiếp tục.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG Xác định bệnh lý mạch máu ngoại biên do ĐTĐ nhờ thăm khám chi tiết trên lâm sàng. Các khảo sát cận lâm sàng không xâm lấn là biện pháp quan trọng không thể thiếu được mặc dù có thể áp dụng các kỹ thuật hiện đại khác. Chúng tôi vẫn chưa tìm ra một phương pháp CLS không xâm lấn nào có thể tiên lượng được khả năng lành vết thương kỳ đầu có hay không có phẫu thuật, hoặc một biện pháp nào hiệu quả trong việc theo dõi BN sau phẫu thuật. Hầu hết BN ĐTĐ đều phải trải qua giai đoạn bệnh lý thần kinh ngoại biên, trong đó các ảnh hưởng trên hệ TK tự động sẽ gây ra hiệu ứng tương tự như thủ thuật cắt giao cảm (đây là nguyên do tại sao thủ thuật này không hiệu quả trong điều trị thiếu máu nặng chi dưới trên BN ĐTĐ). Da bàn chân sẽ khô và dễ gãy hoặc nứt, do không còn sự tiết mồ hôi làm ẩm. Máu được dẫn từ các mạch máu dinh dưỡng sâu ra ngoài da làm bàn chân ấm và các mao mạch đổ đầy máu. Do đó các trường hợp này sẽ dễ làm nhầm lẫn về một tình trạng tưới máu tốt không có bệnh lý mạch máu đi kèm. Một lần nữa bắt được mạch khoeo không bảo đảm rằng các mạch máu nguyên vẹn vì 40% BN ĐTĐ thiếu máu nuôi bàn chân đều có mạch khoeo rõ. Giống như Andros và cs, chúng tôi nhân thấy có một số nhỏ BN bắt được mạch mu chân lúc nghỉ, nhưng lại có loét chân không lành và thiếu máu nuôi bàn chân nghiêm trọng. Do đó một nguyên tắc hàng đầu là phải tiếp tục chụp ĐM khi còn câu hỏi sang thương không lành trên bàn chân có liên quan đến bệnh lý mạch máu hay không. KIỂM SOÁT TỐI ƯU Có 4 yếu tố chính để kiểm soát tốt BN có BCTĐ thiếu máu nặng : (1) hiểu rõ dạng bệnh lý xơ vữa mạch đặc biệt của bệnh ĐTĐ, nhất là “ái tính” của nó lên hệ ĐM chày-mác; (2) nhận biết tình trạng không tồn tại sang thương tắc nghẽn mạch máu nhỏ trên BCTĐ; (3) sử dụng kỹ thuật chụp ĐM cản quang chính xác và hiện đại; (4) thực hiện các phẫu thuật tái hồi lưu thông máu hiện đại.
Yếu tố thứ nhất và thứ hai đã được bàn luận trong các chương trước. Chụp ĐM cản quang là bắt buộc cho một phẫu thuât tái hồi lưu thông thành công. Nó giúp nhìn rõ các mạch máu ở bàn chân. DSA là kỹ thuật mới với những ưu thế để đạt được điều này. Tuy nhiên các PTV mạch máu nên nhớ rằng bệnh học và độ trầm trọng của sang thương trên lâm sàng khi mổ có thể nặng hơn khi nhìn trên phim chụp. Chụp cản quang nên sử dụng thuốc ít hơn nhất là trên những BN ĐTĐ có suy thận. Người ta khuyến cáo nên tránh thực hiện PT tái hồi lưu thông ngay sau khi chụp cản quang ĐM trừ tường hợp khẩn cấp. NHỮNG TIẾP CẬN MỚI VỀ PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG ĐỘNG MÁU Năm 1969, Wheelock báo cáo 104 ca ghép TM hiển đảo ngược trên BN ĐTĐ tại BV Deaconess và BV Joslin, trong đó 86 ca ghép mạch máu do thiếu máu chi nghiêm trọng. Khởi đầu thành công với tỷ lệ thành công 98% và 1 ca tử vong 1 ca thất bại. Kết quả không thể ngờ được này chứng minh sự thành công của một ekip. Trong phần bàn luận, Wheelock chú ý đến 69 ca trên 103 ca cầu nối thành công không bắt được mạch bàn chân sau mổ, mạch bàn chân mất đi do tắc nghẽn của ĐM chày. Lúc đó Doppler và các phương tiện khảo sát không xâm lấn khác chưa có. Có 60% trường hợp được ghép đã có hoại thư, và sau khi làm cầu nối, chỉ có 4 ca phải đoạn ngón cùng 23 trường hợp đoạn ngang xương bàn ngón, cải thiện tỷ lệ bảo tồn chi. Tỷ lệ bảo tồn sau 2 năm là 91% và 72% sau 5 năm.. Điều ghi nhận khác biệt lớn nhât trong số các BN này là 1/3 BN chết trong 5 năm, trái ngược hoàn toàn với các báo cáo khác trên BN không ĐTĐ. Kết quả quan trọng này xảy ra trước cả sự thành lập của Hội Tim Mạch Thế giới vào năm 1969. Theo bàn luận của Wheelock, chỉ khoảng 20% BN ĐTĐ có thiếu máu tiến triển được chọn vào nghiên cứu. Những BN ĐTĐ có nguy cơ, 40% BN vẫn còn bắt được mạch khoeo. Điều này làm cho ông nghĩ rằng những ca này không thể cải thiện gì thêm sau phẫu thuật cầu nối. Vào thời điểm đó, phẫu thuật cầu nối ghép được tiến hành với số lượng tương đương hàng năm so với các phẫu thuật đoạn chi lớn, nghĩa là nối ghép mạch lúc đó chưa trở thành thường quy. Thành công của Veith và Reichle rất đáng khích lệ, và nó đã làm cho chúng tôi thấy rõ rằng các cầu nối xa dưới gối đều có thể tiến hành cho BN ĐTĐ thậm chí ngay cả khi cung ĐM bàn chân không hiển thị trên phim chụp ĐM
cản quang hoặc khi ĐM chày và mác bị hoá vôi. Kết quả 41 ca làm cầu nối dưới gối trên 39 BN ĐTĐ của chúng tôi cũng cho kết quả khích lệ. Tất cả các trường hợp đều tiến hành do loét mô hoặc hoại thư, không có tử vong và tàn phế nghiêm trọng. Tỷ lệ bảo tồn chi và cầu nối khởi đầu là 90%, sau 2 năm là 80%. Năm 1970 Leather và cộng sự giới thiệu lại kỹ thuật cầu nối mạch bằng TM hiển tại chỗ và điều chỉnh kỹ thuật cắt van. Công trình này càng làm chúng tôi phấn khích vì nó có vẻ thích hợp cho những BN ĐTĐ có thiếu máu nuôi dưới gối đe dọa chi. Ứng dụng phương pháp này tại BV của chúng tôi đã làm tăng khả năng bảo tồn chi trong những trường hợp mà trước đó được cho là không thể tái lưu thông máu được. Theo kinh nghiệm của chúng tôi và của một số các tác giả khác đều lưu ý rằng tỷ lệ thông thương máu của cầu nối đến ĐM chày tốt hơn là ĐM khoeo. Điều này có thể thứ phát do sự gập góc của TM khi TM tại chỗ được nối trực tiếp vào ĐM khoeo. Khi đã có kinh nghiệm hơn, chúng tôi so sánh kết quả từ năm 1982-1983 với kết quả từ năm 1984-1985 (lúc này chúng tôi đã thuần thục kỹ thuật làm cầu nối tại chỗ) và rút ra được điểm khác biệt quan trọng nhất đó là tỷ lệ đoạn chi lớn giảm từ 28% xuống 9,3%. Tỷ lệ tử vong chu phẫu cũng giảm đáng kể do chú ý và xử trí tốt các nguy cơ và bệnh lý tim mạch. Một điều dần dần trở nên hiển nhiên trong quá trình vừa làm và vừa rút kinh nghiệm của chúng tôi đó là : mặc dù sự có mặt của dòng run-off tại cung ĐM bàn chân không phải là điều kiện tiên quyết cho sự thành công của phẫu thuật cầu nối xa, nhưng nó có thể là điều kiện tiên quyết cho sự bảo tồn chi trong những ca có hoại thư và mất mô lan rộng và sự phục hồi lại dòng máu đến bàn chân là cần thiết. Kinh nghiệm thất bại trong quá khứ, phải đoạn chi lớn bất kể sự có mặt của cầu nối chày/mác chức năng làm cho chúng tôi càng thấy rõ tầm quan trọng trong việc tiếp cận bằng mọi giá để xác định và thấy được hoàn toàn cung mạch máu ở tuần hoàn ngoại biên bàn chân. Kỹ thuật DSA thường cho phép nhìn rõ mạch máu ở bàn chân với việc sử dụng một lượng thuốc cản quang tối thiểu và ít gây khó chịu cho BN. Việc nhìn rõ mạch máu bàn chân thách thức kỹ năng của chúng tôi làm thế nào để phục hồi dòng máu lưu thông có dao động mạch ở bàn chân, nhằm tạo điều kiện cần thiết cho việc bảo tồn chi. Vì chúng tôi được động viên bởi một số các báo cáo khác và các kết quả ban đầu của chính chúng tôi, cầu nối đến bàn chân đã trở thành tiêu chuẩn tiếp cận để bảo tồn chi trong những trường hợp
mà việc tái hồi lưu thông dòng máu có dao động ở bàn chân không thể có được với các cầu nối chày hoặc mác. Kinh nghiệm của chúng tôi tại BV New England Deaconess từ tháng 8/1986 đến tháng 5/1989 bao gồm 104 ca làm cầu nối bàn chân trên 96 BN. Lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 64 67 Nữ 32 33 Tiểu đường 90 94 NMCT/Đau thắt ngực 33 34 PT MM ngoại biên trước đó 28 29 Đoạn chi trước đó 41 43 Đoạn ngang bàn ngón trước đó 6 6 *Chỉ định Loét thiếu máu 51 49 Đau lúc nghỉ 36 35 Đoạn chi thất bại 6 6 Hoại thư 31 30 Nhiễm trùng thứ phát 44 42 Tất cả các cầu nối đều nhằm mục đich bào tồn chi. Có 42% BN có nhiễm trùng trước đó cần phải cắt lọc và dùng kháng sinh TM trước khi làm tái hồi lưu thông máu. Tất cả các BN đều được làm DSA. Tắc nghẽn cả 3 ĐM chày được ghi nhận nhiều nhất, hoặc ở đoạn gần hoặc xa, và không hiển thị lại dòng tái hồi lưu thông máu ở ĐM mu hoặc chày sau dưới mắt cá. Hình ảnh cản quang cho thấy được cung ĐM mu chân trong 92 trường hợp, nhưng 12 trường hợp còn lại không hiển thị được ngoại trừ bắt được tín hiệu trên Doppler. Trong 92 ca hiển thị cung ĐM mu chân, 91 phẫu thuật cầu nối tiến hành thành công. Còn lại 12 ca không hiển thị, nhưng nhận biết được qua Doppler, tiến hành cầu nối thành công trong 6 ca (5 trong 6 ca còn lại đã đoạn chi dưới gối trước đó). Như vậy có tổng cộng 97 ca có thể phân tích được.
Có 2 BN chết trong vòng 30 ngày sau PT và 6 cầu nối thất bại. Tiến hành tiếp tục PT cầu nối trên 33 ca, và tất cả BN được cho xuất viện với cầu nối thông tốt. Trong 18 tháng, tỷ lệ cầu nối thông tốt là 82%, tỷ lệ bảo tồn chi là 87% . Một số nguyên tắc nhất định vẫn còn là nền tảngcho bất kỳ PT tái lưu thong máu nào ở BN ĐTĐ. Đầu tiên, cần nhận rõ rằng những kỹ thuật phục hồi lòng mạch bằng lazer (kể cả với thông Fogarty) đều có ứng dụng giới hạn với những thiếu máu nghiêm trọng ở vhi. Chuẩn bị trước mổ bao gồm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng với KS tĩnh mạch phối hợp cắt lọc dẫn lưu mủ hay đoạn chi mở. Đánh giá kỹ càng về bệnh kèm theo đặc biệt là bệnh lý tim mạch và tình trạng đường huyết là quan trọng. Một khi đã có quyết định làm cầu nối để phục hồi tuần hoàn, cần đắn đo trước một số điều để bảo đảm chắc chắn cho sự thông suốt và thành công của cầu nối. Rõ ràng những BN với RL tâm thần nặng hay sa sút não không di chuyển được sẽ không được chọn làm cầu nối. Trên những BN có mất mô lan rộng nhiều, cần đặt câu hỏi liệu khả năng bảo tồn chi như thế nào sau khi đã phục hồi lưu thông máu, trong khi PT đoạn chi trong trường hợp này tỏ ra thích hợp hơn. Những BN nằm lâu với khớp gối cứng co rút cũng không phải là lựa chọn tốt . Tình huống tốt nhất cho sự thành công của PT cầu nối là tắc nghẽn ĐM đùi nông với tái hồi ĐM khoeo và dòng chảy tốt từ 3 ĐM dưới gối vào bàn chân. Rõ ràng như đã bàn luận, tình huống này là rất ít gặp trên BN BCTĐ. Nhất là loại cầu nối nào được chọn tiến hành sẽ phụ thuộc vào sự hiện diện của dòng hạ lưu hiển thị trên phim ĐM cản quang. PT cầu nối đùi khoeo được thích hơn trên những BN chỉ có đau cách hồi hay giai đoạn đầu của đau khi nghỉ. Chúng tôi không khuyến cáo PT cầu nối xa cho những BN đau cách hồi. Những cầu nối này chỉ nên giới hạn cho những BN có thiếu máu đe doạ chi. Do tuần hoàn bàng hệ hạn chế, cầu nối xa sẽ có tác dụng kém lên sự cải thiện tình trạng đau cách hồi ở cẳng chân. BN BCTĐ với hoại thư hay mất mô lan rộng có thể phải cần tái hồi dòng chảy có dao động đến bàn chân bất cứ khi nào. Cần nối mù đến ĐM chày hay khoeo mà không thấy sự hiển thị dòng máu vào bàn chân cũng có thể thong suốt và thành công, nhưng có nhiều thất bại trong việc bảo tồn chi. Cầu nối đến bàn chân là một thủ thuật ít đòi hỏi về mặt kỹ thuật hơn là cần nối đến ĐM mác đoạn xa. Mà ở đó chỉ có dòng bang hệ đến cung ĐM bàn chân hay ĐM chày sau đoạn xa vào bàn chân. Cần phải cân nhắc kỹ tính đến khả năng thất bại của cầu nối. Khi cầu nối xa đã được tiến hành, có thể sẽ có
ít phương pháp để lành mỏm cụt dưới gối hơn là khi đoạn chi dưới gối được đi trước bởi một đường rạch sâu ở chi dưới.(?) Khi không thấy hiển thị trên phim chụp ĐM cản quang nhưng nhận bắt được tín hiệu Doppler, bộc lộ và làm cầu nối mù đến ĐM bàn chân thành công với tỷ lệ 50% nhưng cần cân nhắc trước các khả năng đoạn chi, nhất là trên những BN đã có đoạn chi lớn ở chân kia. Tương tự trường hợp này cho cầu nối ĐM chày sau đoạn ngoại biên, nhất là khi vấn đề ban đầu nằm ở gót hay ở phần bàn ngón đoạn gần của bàn chân. Tỷ lệ giảm trên đoạn chi lớn trên BN BCTĐ có thiếu máu chi nặng nề hiện nay là dưới 5%. Đây là một kết quả to lớn của cả một đội ngũ với những tiếp cận linh hoạt và hiện đại về PT cầu nối xa tái hồi lưu thông máu trên BN BCTĐ. Tỷ lệ cần phải đoạn chi sau PT cầu nối của chúng tôi hiện nay đã giảm rất nhiều so với thời của Wheelock/Hoar. Trong nỗ lực của chúng tôi nhằm bảo tồn càng nhiều càng tốt bàn chân đi được để giữ chức năng tốt nhất, số lượng đoạn chi ngang xương bàn ngón sau PT cầu nối chày hay bàn chân cũng đã giảm đáng kể khi kết hợp với một số thủ thuật tại chỗ thay vì đoạn chi. Cắt lọc tại chỗ mô và xương viêm (nhất là ở ngón 1 và đầu xương) có hiệu quả khi đã phục hồi được dòng chảy có dao động. Do kỹ thuật phức hợp, cầu nối xa trên BN BCTĐ sẽ không thích hợp cho những PTV mạch máu không chuyên. Các mạch máu ngoại biên của BN ĐTĐ thường bị vôi hoá lan tỏa và cứng lại, khẩu kính của ĐM chày sau và mu chân chỉ còn 1mm. Khi tiếp cận về mạch máu phải thực sự kỹ càng và đến nơi đến chốn tất cả các yếu tố nguy cơ có liên quan nhằm bảo đảm cho sự thành công.