Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn: Chỉ định, kĩ thuật và kết quả

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN:<br /> CHỈ ĐỊNH, KĨ THUẬT VÀ KẾT QUẢ<br /> Nguyễn Hoàng Định*, Võ Tuấn Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Những năm gần đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đã chứng<br /> minh đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Số lượng phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá được thực hiện<br /> bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại các nước có nền y tế phát triển đã vượt quá con số thực hiện bằng phương pháp<br /> kinh điển. Đề tài nhằm mục tiêu đánh giá chỉ định, các kĩ thuật thực hiện và kết quả ngắn hạn của phẫu<br /> thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ, được nội soi lồng ngực hỗ trợ và rút ra những<br /> kinh nghiệm trong thời gian đầu triển khai kĩ thuật mới.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân được phẫu thuật van hai<br /> lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ trợ tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành<br /> phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016.<br /> Kết quả: Có 72 trường hợp phẫu thuật van hai lá, trong đó có 53 trường hợp sửa van, tuổi trung bình<br /> 44.5  12.2 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1.65:1. 45 trường hợp van thoái hóa, 3 trường hợp van hậu thấp, 1<br /> trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và 4 trường hợp tim bẩm sinh. Cơ chế tổn thương chính là sa lá<br /> sau (22 trường hợp), đứng thứ hai là sa lá trước với 10 trường hợp, sa cả lá trước và lá sau có 4 trường hợp<br /> và chẻ lá van chiếm 3 trường hợp phẫu thuật. 7 trường hợp có biến chứng, nhiều nhất là tràn máu màng<br /> ngoài phổi cần dẫn lưu (4 trường hợp), 1 trường hợp vỡ vòng van, 1 trường hợp mổ lại do hở tồn lưu và 1<br /> trường hợp mổ lại do tràn máu màng tim. Không có tử vong. Tỉ lệ sửa van hai lá thành công (không hở<br /> hoặc hở độ 1 trên siêu âm sau mổ) cao (90,5%).<br /> Kết luận: Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ hỗ trợ bởi nội soi lồng ngực<br /> an toàn, hiệu quả, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh. Kỹ thuật ít xâm lấn được áp<br /> dụng ngày càng rộng rãi và hoàn thiện. Tuy nhiên, vẫn còn những thách thức kĩ thuật ở bệnh van tim hậu<br /> thấp và bệnh van hai lá tiến triển, đường cong huấn luyện kéo dài. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân<br /> thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật tim ít xâm lấn, đường mở ngực phải nhỏ, nội soi lồng ngực.<br /> ABSTRACT<br /> VIDEO ASSISTED MINIMALLY INVASIVE MITRAL VALVE SURGERY VIA RIGHT<br /> MINITHORACOTOMY: INDICATIONS, TECHNIQUES AND RESULTS<br /> Nguyen Hoang Dinh, Vo Tuan Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 327 - 333<br /> <br /> Background – Objectives: Minimally invasive mitral valve surgery (MIMVS) is under rapid<br /> development worldwide in recent years. The number of MIMVS is exceeding that of conventinal method via<br /> sternotomy in developped countries. The study aimed for the assessment of indications, techniques and short<br /> term result of MIMVS and the experience in building a new technique in our center.<br /> Method: Our restrospective reviewed 72 patients underwent minimally invasive mitral valve surgery<br /> at the University Medical Center at Ho Chi Minh City from 08/2014 to 08/2016.<br /> <br /> * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch ĐHYD TPHCM ** Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Nguyễn Hoàng Định ĐT: 0908500090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 327<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Results: 72 patients underwent minimally invasive mitral valve surgery. Mean age was 44.5  12.2.<br /> Male to female ratio was 1.65:1. Patients with mitral valve repair included 45 degenerative valves, 3 post-<br /> rheumatic valves, 1 endocarditis and 4 congenital valves. The main mechanism was posterior leaflet<br /> prolapse (22 patients), anterior leaflet prolapse consists of 10 patiens, there were 4 patients with both leaflets<br /> prolapse and 3 patients with anterior leaflet cleft. We encountered 7 complications: 4 hemothorax requiring<br /> draining, 1 annular rupture, 1 reoperation due to residual mitral regurgitation and 1 reoperation due to<br /> pericardial effusion. Goals of operation were achieved 90.5%.<br /> Conclusions: In our experiences with MIMVS procedure, the early outcomes are satisfactory with low<br /> morbidity and no mortality. MIMVS is though safe and feasible, provided that patient selection is good and<br /> safety protocols are followed.<br /> Key words: Minimally invasive mitral surgery, minithoracotomy, thoracic endoscopy.<br /> MỞĐẦU Tuy nhiên, để thực hiện phẫu thuật tim ít<br /> xâm lấn, bác sĩ phẫu thuật cùng toàn bộ kíp<br /> Trong những năm gần đây, phẫu thuật tim<br /> mổ phải được đào tạo một cách thích hợp và<br /> ít xâm lấn đã có những bước phát triển nhanh<br /> bài bản. Việc làm chủ kỹ thuạt mổ mới, sử<br /> chóng và mạnh mẽ. Các lợi ích của phẫu thuật<br /> dụng thành thạo hệ thống mổ nội soi cũng<br /> tim ít xâm lấn đã được chứng minh từ những<br /> như các dụng cụ phẫu thuật ít xâm lấn, thành<br /> năm giữa thập kỉ 90. Trong vòng 20 năm trở<br /> thạo kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể qua<br /> lại đây, bác sĩ phẫu thuật tim mạch trên thế<br /> đường mạch máu ngoại vi để giảm thiểu các<br /> giới đã phát triển và hoàn thiện kĩ thuật, trao<br /> tai biến có liên quan đến kỹ thuật nội soi và ít<br /> đổi kinh nghiệm chuyên môn. Kỹ thuật mổ<br /> xâm lấn có ý nghĩa rất quan trọng đến tỉ lệ<br /> tim ít xâm lấn đã được tối ưu hóa, đem lại kết<br /> thành công tại mỗi cơ sở.<br /> quả rất tốt và đảm bảo được độ an toàn cho<br /> bệnh nhân so với phẫu thuật tim kinh điển(5). Tại Việt Nam, có hai cơ sở ở phía Bắc và<br /> Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y<br /> Theo các ghi nhận sổ bộ, số lượng phẫu<br /> Dược TP.HCM ở phía Nam là những đơn vị<br /> thuật thay hoặc sửa van hai lá qua đường mở<br /> đầu tiên triển khai thành công phẫu thuật van<br /> ngực nhỏ bên phải có sự hỗ trợ của nội soi<br /> hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên<br /> lồng ngực tại các nước có nền y tế phát triển<br /> phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ. Chúng tôi<br /> như Mỹ, Pháp, Đức, Nhật đã vượt quá con số<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá chỉ<br /> thực hiện bằng phương pháp kinh điển qua<br /> định, kĩ thuật và kết quả bước đầu sau 02 năm<br /> đường mở dọc giữa toàn bộ xương ức. Tỷ lệ<br /> thực hiện cũng như rút ra một số kinh nghiệm<br /> này hiện đạt 50 – 60%, ngày càng tăng, có thể<br /> bước đầu để góp phần thúc đẩy sự phát triển<br /> đạt đến 90 -95% ở các trung tâm hàng đầu về<br /> kĩ thuật mới.<br /> phẫu thuật tim ít xâm lấn(2).<br /> Phẫu thuật tim ít xâm lấn được người bệnh Mục tiêu<br /> rất quan tâm, trước hết do hiệu quả về mặt Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật van<br /> thẩm mỹ. Tuy vậy, các lợi điểm của phẫu hai lá ít xâm lấn bằng đường mở ngực phải có<br /> thuật tim ít xâm lấn còn lớn hơn nhiều: Giảm nội soi lồng ngực hỗ trợ tại Trung tâm Tim<br /> đau sau mổ, giảm tỉ lệ mất máu, loại trừ được mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> biến chứng viêm xương ức, giúp bệnh nhân ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mau hồi phục và nhanh chóng trở lại với cuộc<br /> sống bình thường(1,8).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu mô tả loạt ca.<br /> <br /> <br /> <br /> 328 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa Máy tim phổi nhân tạo Stockert S5.<br /> Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Cannula tĩnh mạch đùi 2 tầng SorinTM cỡ 22Fr<br /> Dược TP.HCM của các bệnh nhân được phẫu và 23/25 Fr, cannula động mạch đùi số 18 Fr,<br /> thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở 20 Fr. Dụng cụ vén mô mềm.<br /> ngực phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ trong<br /> thời gian từ tháng 08/2014 đến tháng 08/2016.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> + Bệnh nhân bệnh van hai lá có chỉ định<br /> phẫu thuật.<br /> + Được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua<br /> đường mở ngực nhỏ bên phải.<br /> + EF > 20%, tuổi < 70 tuổi, PAPs < 60<br /> mmHg.<br /> + Chức năng thất (P) tốt (TAPSE > 15 mm).<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> + Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp<br /> đi kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý<br /> động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh.<br /> Hình 1. Các dụng cụ phẫu thuật ít xâm lấn.<br /> + Hở van động mạch chủ trung bình.<br /> Các bước tiến hành phẫu thuật<br /> + Tắc hoặc hẹp động mạch chủ bụng, động<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, kê một gối vải dưới<br /> mạch chậu, động mạch đùi hai bên.<br /> ngực phải để nâng ngực phải lên 1 góc 15 – 20<br /> + Huyết khối hệ thống tĩnh mạch chủ. độ so với mặt bàn. Dán các bản điện cực sốc<br /> + Tiền căn phẫu thuật lồng ngực bên (P) điện ngoài. Sát trùng và trải khăn mổ bộc lộ<br /> trước đây. toàn bộ ngực phải, đường giữa xương ức từ<br /> + Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tim qua hõm ức trở xuống, vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh<br /> đường giữa xương ức. nhân được theo dõi các thông số huyết động<br /> như một trường hợp mổ tim có tuần hoàn<br /> + Hở van ba lá, thông liên nhĩ lỗ thứ phát<br /> ngoài cơ thể thông thường. Chúng tôi đặt nội<br /> và rung nhĩ không thuộc tiêu chí loại trừ.<br /> khí quản, tuy vậy, trong thời gian đầu mới<br /> Mô tả kỹ thuật triển khai có thể đặt nội phế quả để kiểm soát<br /> Dụng cụ phẫu thuật riêng rẽ thông khí hai phổi và cho phổi (P)<br /> Bộ máy phẫu thuật nội soi Karl – StorzTM ngưng thở mà không cần phải chạy tuần hoàn<br /> gồm camera ội soi 15 độ, bộ phận xử lý hình ngoài cơ thể.<br /> ảnh, nguồn sáng, màn hình hiển thị và bộ thổi Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua<br /> khí CO2. đường ngoại vi: Rạch da 3 cm trên nếp lằn bẹn<br /> Bộ dụng cụ phẫu thuật tim ít xâm lấn gồm bên (P). Bộc lộ và kiểm soát động mạch và tĩnh<br /> hệ thống tay đỡ, bộ banh ngực, các dụng cụ mạch đùi. Dưới siêu âm tim qua thực quả,<br /> mổ cán dài, thước đo dây chằng, kẹp động luồn dây dẫn đầu J dài 260 mm qua tĩnh mạch<br /> mạch chủ Chitwood, bộ dụng cụ nâng nhĩ trái đùi lên đến tĩnh mạch chủ trên, đặt cannula<br /> với các bản nâng kính thước khác nhau. tĩnh mạch hai tầng (SorinTM) theo dây dẫn sao<br /> cho đầu trên của cannula nằm trong tĩnh mạch<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 329<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> chủ trên. Đặt cannula động mạch đùi theo bảo phẫu trường được hút sạch máu với ống<br /> phương pháp Seldinger. hút mềm đặt vào tĩnh mạch phổi trái.<br /> Đường rạch da mở ngực ở nam dưới Đặt que và bản nâng nhĩ trái ở bờ phải<br /> quầng vú, dài 4 – 6 cm, ở nữ đường rạch da xương ức, chọn khoang liên sườn 4 hoặc 5 sao<br /> trên nếp ngực 1 cm. Phẫu tích tránh mô tuyến cho bộc lộ van hai lá tốt nhất, lưu ý tránh tổn<br /> vú, qua các lớp cơ ngực và vào khoang màng thương động mạch ngực trong bên phải. Sửa<br /> phổi ở khoang liên sườn 4. Đặt dụng cụ vén hoặc thay van hai lá theo các nguyên tắc tương<br /> mô mềm để bộc lộ tốt phẫu trường. Chạy tuần tự trong phẫu thuật kinh điển, sử dụng các<br /> hoàn ngoài cơ thể đủ lưu lượng và hạ thân dụng cụ có cán dài, quan sát trực tiếp phối<br /> nhiệt xuống 320C. Đặt trocar 5 qua liên sườn 3 hợp với quan sát qua màn hình nội soi để thực<br /> đường nách trước cho trocar 00. Dây dẫn khí hiện thao tác phẫu thuật.<br /> CO2 được nối vào trocar và thổi vào phẫu Đặt một ống silicone qua van hai lá trước<br /> trường từ khi mở tim cho đến khi đóng tim. khi đóng nhĩ trái để thuận lợi cho việc đuổi<br /> Camera nội soi được đưa qua trocar, mở màng khí trong tim. Sau khi đóng nhĩ trái, đuổi khí<br /> ngoài tim 2 cm trước và song song với thần qua đường mở nhĩ trái bằng cách bóp bóng<br /> kinh hoành. Khâu các mũi chỉ treo màng tim làm căng phổi. Rút cannula gốc động mạch<br /> và vén cơ hoành. Kiểm tra lại vị trí của chủ và khâu kín lỗ kim trên gốc động mạch<br /> cannula tĩnh mạch trong tĩnh mạch chủ trên. chủ. Gắn chỉ điện cực vào mặt hoành của thất<br /> Phẫu tích xoang chếch để bộc lộ phần sau phải.<br /> dưới của nhĩ trái.<br /> Mở kẹp động mạch chủ cho tim đập lại.<br /> Rút ống silicone trong thất trái. Khi nhịp tim<br /> ổn định, cai dần tuần hoàn ngoài cơ thể. Kiểm<br /> tra kết quả phẫu thuật bằng siêu âm tim qua<br /> thực quản. Kiểm tra cầm máu, lưu ý đến các lỗ<br /> trocar, lỗ của que nâng nhĩ trái và lỗ đặt kẹp<br /> động mạch chủ. Dẫn lưu khoang màng tim và<br /> khoang màng phổi phải. Rút các cannula động<br /> mạch và tĩnh mạch đùi. Tái tạo mạch máu<br /> bằng chỉ Prolene 6.0.<br /> Hình 2. Vị trí của vết mổ và các dụng cụ<br /> Đóng vết mổ ở đùi và đóng ngực theo lớp.<br /> Khâu một mũi chữ U có đệm vào gốc động<br /> mạch chủ, qua đó đặt cannula gốc động mạch Xử lí số liệu<br /> chủ để truyền dung dịch liệt tim. Kết nối Số liệu thống kê được xử lý bằng phần<br /> cannula với hệ thống đo áp lực. Rạch da ở liên mềm SPSS. Các biến số liên tục được mô tả<br /> sườn 3 phía sau trên so với trocar nội soi, qua bằng số trung bình  độ lệch chuẩn. Các biến<br /> đó đặt kẹp động mạch chủ Chitwood, bề cong số liên tục không tuân theo phân phối chuẩn<br /> của kẹp hướng lên trên để tránh tổn thương được mô tả bằng số trung vị và khoảng tứ<br /> động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Sau khi kẹp phân vị. Các biến số phân loại được mô tả<br /> ngang động mạch chủ, truyền dung dịch liệt bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm.<br /> tim CustodiolR lạnh 2 lút trong vòng 8 phút và KẾTQUẢ<br /> kiểm soát áp lực đường liệt tim. Phương pháp<br /> này đảm bảo bảo vệ tim tốt trong vòng 120 Từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016, có 72<br /> phút. Mở nhĩ trái qua rãnh Waterston. Đảm bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá qua<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 330 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng Bệnh nhân có hu cầu được mổ sớm trước khi tim<br /> ngực hỗ trợ. có những thay đổi về chức năng sau tổn thương<br /> Tuổi từ 15 – 67, trung bình 44.5, tỉ lệ giải phẫu, hồi phục nhanh, ít tổn thương về thể<br /> nam/nữ = 1.65:1. Suy tim NYHA I, II có 63 chất và tâm lý, không bị những biến chứng liên<br /> trường hợp và 9 trường hợp suy tim NYHA quan đến vết mổ xương ức, và tính thẩm mỹ cao.<br /> III, IV. Có 53 trường hợp sửa van hai lá, bệnh Bác sĩ phẫu thuật có nhu cầu phát triển kĩ thuật<br /> nguyên của hở van hai lá được tóm tắt trong mới, tăng số lượng ca mổ. Bác sĩ nội tim mạch có<br /> Bảng 1. nhu cầu có thêm sự lựa chọn cho bệnh nhân của<br /> mình, gửi bệnh nhân đến phẫu thuật sớm hơn.<br /> Bảng 1. Bệnh nguyên của hở van hai lá<br /> Các nhà quản lý y tế mong muốn bệnh viện có<br /> Bệnh nguyên Số trường hợp<br /> Thoái hóa 45 tính cạnh tranh cao, gia tăng hiệu quả điều trị.<br /> Hậu thấp 3 Các lý do trên khiến cho phẫu thuật van hai lá ít<br /> Viêm NTM nhiễm trùng 1 xâm lấn giành được sự quan tâm và đầu tư phát<br /> Bẩm sinh 4 triển. Trong hoàn cảnh đó, việc đảm bảo an toàn<br /> Tổng cộng 53<br /> và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân là chìa khóa<br /> Bảng 2. Cơ chế tổn thương van theo phân loại của để thành công trong việc áp dụng kĩ thuật mới.<br /> A.Carpentier<br /> Tính an toàn của phẫu thuật van hai lá ít<br /> Cơ chế tổn thương Số lượng (53)<br /> Sa lá trước 10 xâm lấn có nội soi lồng ngực hỗ trợ<br /> Sa lá sau 22 Qua hai năm triển khai kĩ thuật mới,<br /> Sa lá trước và lá sau 4 chúng tôi đã thực hiện được 53 trường hợp<br /> Hạn chế lá van 3<br /> sửa van hai lá ít xâm lấn với kết quả khả quan.<br /> Chẻ lá trước 4<br /> Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có nội soi lồng<br /> Bảng 3. Kết quả sớm của phẫu thuật<br /> ngực hỗ trợ hiện đã được thực hiện thường<br /> Kết quả N=72<br /> quy tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 162 ± 42 phút<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ 115 ± 25 phút học Y Dược TP.HCM.<br /> Thời gian thở máy 15 giờ Không có trường hợp nào tử vong trong số<br /> Thời gian nằm hồi sức 2,3 ngày 53 bệnh nhân. Tỉ lệ tai biến và biến chứng là 7<br /> Vỡ vòng van hai lá 1<br /> trường hợp, trong đó có 4 trường hợp là tràn<br /> Mổ lại do chảy máu màng ngoài tim 1<br /> Mổ lại do hở tồn lưu 1 dịch màng phổi cần dẫn lưu, 1 trường hợp liên<br /> Tràn máu MP cần dẫn lưu 4 quan trực tiếp đến kĩ thuật mổ và là biến<br /> Tử vong 0 chứng nặng (vỡ vòng van hai lá), 1 trường hợp<br /> Bảng 4. Kết quả siêu âm sau phẫu thuật mổ lại do hở van hai lá tồn lưu.<br /> Siêu âm khi xuất viện Theo Holzhey(3), phẫu thuật ít xâm lấn đặt<br /> Không hở van hoặc hở độ 1 48 ra nhiều thách thức về kĩ thuật trong vòng 50 –<br /> Hở độ 2 4 100 trường hợp đầu tiên. Ngoài các tai biến và<br /> Hở trên độ 2 1 (thay van)<br /> biến chứng của phẫu thuật van tim hở có tuần<br /> Chiều dài diện áp 6 – 12mm (8,6 mm)<br /> hoàn ngoài cơ thể, phẫu thuật van hai lá ít<br /> Siêu âm khi tái khám (2 – 16 tháng)<br /> Không có bệnh nhân nào tăng độ hở van<br /> xâm lấn còn có những tai biến đặc thù. Đa số<br /> Không có bệnh nhân nào cần mổ lại các tai biến và biến chứng đều do một trong<br /> hai nguyên nhân: Chọn lựa bệnh nhân không<br /> BÀNLUẬN<br /> phù hợp hoặc do đường cong huấn luyện<br /> Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đáp ứng chưa đủ.<br /> được nhu cầu của nhiều đối tượng khác nhau.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 331<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Các biến chứng đặc thù của phẫu thuật Phẫu thuật sửa van hai lá là loại phẫu<br /> van hai lá ít xâm lấn gồm có thuật tinh tế và đòi hỏi nhiều kĩ năng nhất<br /> - Đặt cannula động và tĩnh mạch đùi có thể trong các phẫu thuật tim có thể thực hiện được<br /> gây tổn thương mạch máu tại chỗ, bóc tách bằng phương pháp ít xâm lấn(4). So với phẫu<br /> động mạch đùi, nặng nề hơn có thể gây tổn thuật thay van hai lá, phẫu thuật sửa van hai<br /> thương mạch máu vùng chậu hoặc trong lá đem lại nhiều lợi ích vượt trội cho người<br /> bụng. Tụ dịch bạch huyết vùng đùi. bệnh: Cải thiện chức năng thất trái, giảm tỉ lệ<br /> tử vong sớm và dài hạn, giảm việc sử dụng<br /> - Tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng có<br /> thuốc kháng đông loại kháng Vitamin K lâu<br /> thể gây tăng nguy cơ tai biến mạch máu não ở<br /> dài, giảm tỉ lệ phẫu thuật lại. Tỉ lệ sửa van hai<br /> các bệnh nhân có tổn thương xơ vữa nẵng của<br /> lá thành công của chúng tôi là 52/53 trường<br /> động mạch chủ hoặc gây bóc tách động mạch<br /> hợp. Gần như tất cả các kĩ thuật sửa van thoái<br /> chủ ngược dòng.<br /> hóa đều có thể thực hiện được qua phương<br /> - Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời<br /> pháp ít xâm lấn: Cắt tam giác lá sau, cấy dây<br /> gian kẹp động mạch chủ kéo dài hơn so với<br /> chằng nhân tạo cho lá sau và lá trước, tạo hình<br /> phẫu thuật kinh điển có thể ảnh hưởng đến<br /> vòng van hai lá với vòng van nhân tạo…<br /> chức năng thất ở các bệnh nhân có chức năng<br /> Chúng tôi đang mở rộng dần chỉ định sửa van<br /> thất trái giảm, tăng áp động mạch phổi nặng<br /> hai lá đến bệnh lý van hậu thấp, tuy số lượng<br /> trước mổ và bảo vệ cơ tim không tốt trước mổ.<br /> còn hạn chế (3 trường hợp) nhưng kết quả ban<br /> Tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài còn có thể gây<br /> đầu tương đối khả quan. Tuy vậy, đối với<br /> ảnh hưởng đến chức năng của các tạng, trong<br /> những trường hợp tổn thương van phức tạp<br /> đó quan trọng nhất là gan và thận(6,7).<br /> mà vẫn còn khả năng sửa, chúng tôi ưu tiên<br /> Chọn lựa bệnh nhân thích hợp là yếu tố dùng phương pháp mổ mở để sửa van. Nếu<br /> quan trọng khả năng sửa van hậu thấp hạn chế, chúng tôi<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời chỉ định mổ ít xâm lấn để thay van hai lá.<br /> gian kẹp động mạch chủ trong phẫu thuật van Các kinh nghiệm trong quá trình triển<br /> hai lá ít xâm lấn dài hơn phẫu thuật kinh điển. khai phẫu thuật tim ít xâm lấn:<br /> Do đó, trong giai đoạn đầu cần chọn những<br /> Trước khi triển khai kĩ thuật mới, cần<br /> bệnh nhân có chức năng thất trái tốt, không<br /> thông qua Hội đồng Khoa học Kĩ thuật và Hội<br /> tăng áp động mạch phổi, không hở van động<br /> đồng Y đức của bệnh viện. Tuy đây là thủ tục<br /> mạch chủ để đảm bảo bảo vệ cơ tim tối ưu<br /> chung nhưng việc thông qua này lại càng<br /> trong mổ. Khi đã vượt qua đường cong huấn<br /> quan trọng đối với một kĩ thuật có đường<br /> luyện, bác sĩ phẫu thuật có thể mở rộng hơn<br /> cong huấn luyện kéo dài. Chi phí mua dụng<br /> các chỉ định, tuy vậy cũng phải tôn trọng<br /> cụ thích hợp khá cao, nhưng dụng cụ tốt sẽ<br /> những điểm chính yếu nhất để bảo đảm an<br /> giúp cho việc triển khai được dễ dàng hơn.<br /> toàn cho bệnh nhân(5).<br /> Huấn luyện đào tạo đồng bộ cho cả ê kíp<br /> Các kết quả đáng khích lệ của chúng tôi<br /> bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác<br /> trong hai năm triển khai phẫu thuật van hai lá<br /> sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể, dụng cụ viên là rất<br /> ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ đã<br /> cần thiết. Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân,<br /> chứng tỏ một khi chỉ định phẫu thuật đúng và<br /> những trường hợp đầu tiên nên mổ cùng<br /> tuân thủ các biện pháp an toàn thì tất cả các<br /> chuyên gia. Trong vòng 50 trường hợp đầu<br /> nội dung của cuộc phẫu thuật đều đạt được<br /> tiên, cần chọn lựa các bệnh nhân đơn giản. Sau<br /> với mổ hở theo phương kinh điển.<br /> khi đã nắm vững chỉ định và kĩ thuật, ê kíp có<br /> <br /> <br /> <br /> 332 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thể bắt đầu mổ các trường hợp khó hơn. TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> Đường mổ ban đầu có thể rộng rãi, sau đó thu 1. Glauber M et al (2015). Early and long-term outcomes of<br /> ngắn dần. minimally invasive mitral valve surgery through right<br /> minithoracotomy: a 10-year experience in 1604 patients. J<br /> Dung dịch liệt tim Custodiol giúp bảo vệ Cardiothorac Surg, 10: p. 181.<br /> cơ tim rất tốt trong khoảng thời gian lên đến 2. Gammie JS et al (2010). J. Maxwell Chamberlain Memorial<br /> Paper for adult cardiac surgery. Less-invasive mitral valve<br /> 120 phút và giúp đơn giản hóa kĩ thuật đồng operations: trends and outcomes from the Society of<br /> thời cải thiện kết quả sau mổ. Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Ann<br /> Thorac Surg. 90(5): p. 1401-8, 1410 e1; discussion 1408-10.<br /> KẾTLUẬN 3. Holzhey K, David M et al (2013) "Learning Minimally<br /> Invasive Mitral Valve Surgery." Circulation 128 (5): 483-491.<br /> Phẫu thuật sửa van hai lá ít xâm lấn bằng 4. Iribarne A et al (2010). Minimally invasive versus<br /> đường mở ngực nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ sternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity<br /> analysis. Ann Thorac Surg, 90(5): p. 1471-7;<br /> trợ khả thi, an toàn và có kết quả sớm khả<br /> 5. Ito T (2015). Minimally invasive mitral valve surgery<br /> quan. through right mini-thoracotomy: recommendations for good<br /> exposure, stable cardiopulmonary bypass, and secure<br /> Phẫu thuật có các ưu điểm của phẫu thuật<br /> myocardial protection. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 63(7): p.<br /> ít xâm lấn: Giảm sang chấn về thể chất và tinh 371-8.<br /> thần cho người bệnh. 6. Modi P, Hassan A, and Chitwood WR Jr (2008). Minimally<br /> invasive mitral valve surgery: a systematic review and<br /> Tuy vậy vẫn có những thách thức kĩ thuật meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 34(5): p. 943-52.<br /> và đòi hỏi đường cong huấn luyện dài, cùng 7. Modi P et al (2009). Minimally invasive video-assisted<br /> mitral valve surgery: a 12-year, 2-center experience in 1178<br /> với những thách thức về đặc thù bệnh lý như patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 137(6): p. 1481-7.<br /> bệnh van hai lá hậu thấp giai đoạn tiến 8. Yamada T et al (2003). Comparison of early postoperative<br /> quality of life in minimally invasive versus conventional<br /> triển.Vì vậy, cần có sự đầu tư thỏa đáng về<br /> valve surgery. J Anesth. 17(3): p. 171-6.<br /> chính sách, huấn luyện nhân lực cũng như<br /> trang thiết bị. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý<br /> Ngày nhận bài báo: 07/02/2016<br /> và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an<br /> toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt và Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/02/2016<br /> đảm bảo sự an toàn cho người bệnh. Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 333<br />