Phù phổi cấp do tim

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

111
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra ngoài lòng mạch quá mức của mao mạch phổi vào mô kẽ và phế nang do tăng áp lực thủy tỉnh mao mạch phổi. Dịch trong mô kẽ có nồng độ protein thấp (dịch thấm). Tăng áp lực thủy tỉnh mao mạch phổi xảy ra do nhiều nguyên nhân như: suy chức năng thất trái (suy tim tâm thu, tâm trương hay cã hai), nghẽn đường ra của tỉnh mạch phổi (hẹp van 2 lá, u nhầy nhĩ trái), truyền dịch quá mức… ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phù phổi cấp do tim

Phù phổi cấp do tim 1. Đại cương:  Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra ngoài lòng mạch quá mức của mao mạch phổi vào mô kẽ và phế nang do tăng áp lực thủ y tỉnh mao mạch phổi. Dịch trong mô kẽ có nồng độ protein thấp (dịch thấm).  Tăng áp lực thủy tỉnh mao mạch phổi xảy ra do nhiều nguyên nhân như: suy chức năng thất trái (suy tim tâm thu, tâm trương hay cã hai), nghẽn đường ra của tỉnh mạch phổi (hẹp van 2 lá, u nhầy nhĩ trái), truyền dịch quá mức…  Là 1 trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp: chóang tim, phù phổi cấp, đợt cấp của suy tim mạn. Phù phổi làm giảm trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch, làm giảm oxy máu. Cuối cùng gây suy hô hấp và tử vong nếu không nhận biết và điều trị kịp thời.  Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy vào mức độ phù phổi. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khỏang 15 – 20% với mức độ phù phổi nặng.
2. Nguyên nhân theo cơ chê bệnh sinh 2.1 Tắc nghẽn đường ra nhĩ trái:  Hẹp van 2 lá  U nhầy nhĩ trái, Huyết khối nhĩ trái  Bẩm sinh: 3 buồng nhĩ. 2.2 Suy thất trái 2.2.1 Suy chức năng tâm thu thất trái:  Nhồi máu cơ tim thất trái.  Bùng phát của suy tim trái mạn tính  Viêm cơ tim  Nhiểm độc cơ tim do rượu, cocaine, doxorubicin…  Bệnh van tim mạn tính: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở 2 lá. 2.2.2 Suy chức năng tâm trương thất trái:  Hở 2 lá cấp do VNTMNT  Hở van ĐMC mạn.
 Viêm màng ngoài tim co thắt  Chèn ép tim  Lọan nhịp: rung nhĩ nhanh cấp hay lọan nhịp thất có thể gây ra phù phổi cấp do tim.  Phì đại thất trái và bệnh cơ tim: cơ tim không mềm mại và tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, làm tăng áp lực thủ y tĩnh mao mạch gây ra phù phổi cấp.  Hẹp van ĐMC mạn tính gây ra phì đại thất trái, phù phổi theo cơ chế rối lọan chức năng tâm trương thất trái. 2.3 Quá tải thể tích thất trái  Suy chức năng tâm thu thất trái không tuân thủ điều trị và chế độ ăn.  Hở van ĐMC cấp gây ra tình trạng quá tải thể tích thất trái. Là cơ chế chính gây ra phù phổi cấp do hở van Đmc. 2.4 Tắc nghẽn đường ra thất trái  Hẹp van ĐMC cấp gây tắc nghẽn đường ra thất trái.  Bệnh cơ tim phì đại.
 Tăng huyết áp cấp làm tăng kháng lực ngọai vi, chống lại lực co bóp của thất trái. Là 1 dạng của tắc nghẽn đường ra thất trái. 3. Sinh lý bệnh 3.1 Hệ thống trao đổi và cân bằng dịch ở phổi  Máu trong mao mạch phổi và khí trong phế nang được ngăn cách bởi màng phế nang mao mạch. Màng này gồm có 3 lớp:  Lớp nội mạc mao mạch.  Mô k ẽ  Biểu mô phế nang.
 Luôn luôn có sự trao đổi dịch giữa mao mạch và mô kẽ. Lượng dịch từ mao mạch vào mô kẽ theo phương trình Starling và dịch từ mô kẽ được dẫn về nhĩ phải theo hệ bạch mạch. 3.1.1Phương trình Starling  Lượng dịch vào mô kẽ được tính theo phương trình Starling.  Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK)  P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực thủy tĩnh mô kẻ, P lực keo mao mạch, P KMM: áp lực keo mô kẻ. K là hằng số, l là hệ số KMM: áp phản xạ protein  Bình thường, dịch từ mao mạch phổi thoát ra mô kẽ theo phương trình Starling khỏang 500ml/24giờ/70kg. Lượng dịch này được dẫn về nhĩ phải hòan tòan theo hệ bạch mạch. Tạo nên sự cân bằng dịch trong mô kẽ. 3.1.2.Hệ bạch mạch  Đóng vai trò rất quan trọng trong cân bằng lượng dịch ở mô kẽ. Có vai trò vận chuyển dịch, chất keo và chất hòa tan từ mô kẽ về nhĩ phải với tốc độ khỏang 10 - 20 ml/giờ (240 – 480 ml/24giờ).  Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn tính (vd: hẹp 2 lá), tốc độ vận chuyển của hệ bạch mạch có thể tăng đến 200ml/giờ. Khi tăng áp lực
mao mạch phổi cấp, tốc độ vận chuyển của hệ bạch mạch tăng lên, tuy nhiên không đáp ứng đầy đủ nhu cầu vận chuyển dịch về nhĩ phải. 3.2 Cơ chế sinh lý bệnh của phù phổi Cơ chế bệnh sinh của phù phổi thuộc vào 4 nhóm sau: I. Mất cân bằng giữa các áp lực Starling (phù phổi do huyết động). II. Tổn thương màng phế nang- mao mạch (phù phổi tổn thương). III. Suy giảm chức năng hệ bạch mạch. I. Vô căn hay không rõ cơ chế. 3.3 Sinh lý bệnh phù phổi do tim  Phù phổi do tim là tình trạng tăng áp lực thủ y tĩnh thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch phổi (phù phổi do huyết động). Khi đó, theo phương trình Starling, lượng dịch trao đổi qua màng phế nang mao mạch gia tăng và vượt quá khả năng cân bằng của hệ bạch mạch. Thể tích dịch trong mô kẽ tăng lên và cuối cùng tràn ngập vào phế nang.  Các cơ chế gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi do tim: I. Tắc nghẽn đường ra nhĩ trái.
II. Suy chức năng thất trái III. Qua tải thể tích thất trái. IV. Tắc nghẽn đường ra thất trái.  Cơ chế thường gặp của phù phổi do tim là tắc nghẽn đường ra của nhĩ trái và suy chức năng thất trái. 1.1 Các giai đọan phù phổi theo cơ chế bệnh sinh Theo cơ chế bệnh sinh, phù phổi tiến triển theo 3 giai đọan, được phân chia dựa vào mức độ dịch ứ đọng trong mô kẽ và phế nang. I. Giai đọan 1: Tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây tăng áp lực thủ y tỉnh mao mạch. Vì vậy gia tăng lượng dịch trao đổi qua màng phế nang mao mạch. Tuy nhiên, trong giai đọan này dịch thóat ra mô kẽ được hệ bạch mạch dẩn lưu hết. II. Giai đọan 2: Lượng dịch thoát ra mô kẽ vượt quá khả năng vận chuyển của hệ bạch mạch, dịch bắt đầu ứ đọng ở mô kẽ lỏng lẻo quanh động mạch, tĩnh mạch, tiểu phế quản. Thể tích mô kẽ tăng. III. Giai đọan 3: Lượng dịch vượt quá mức chứa của mô kẽ lỏng lẻo, tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a). Lượng dịch chứa trong mô kẽ có thể đến 500
ml. Sau đó đi qua màng ph ế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan 3b) 4. Triệu chứng và chẩn đóan 4.1 Triệu chứng 4.1.1 Tiền căn: Bệnh nhân có tiền căn bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cụ bộ, nhồi máu cơ tim củ, bệnh van tim, bệnh cơ tim, suy tim, đái tháo đường, suy thận… 4.1.2 Triệu chứng cơ năng  Cảm giác ngộp thở phải ngồi dậy để thở.  Lo lắng, hốt hỏang vì ngộp thở nhiều  Tóat mồ hôi.  Đau ngực nếu phù phổi cấp do NMCT cấp hay phình ĐMC bóc tách gây ra hở van ĐMC cấp. 4.1.3 Triệu chứng thực thể
 Mạch, nhịp thở rất nhanh, thường gặp tăng huyết áp vì kích thích h ệ giao cảm.  Bệnh nhân phải ngồi thở vì thiếu oxy.  Ho khạc bọt hồng  Rối lọan tri giác.  Da xanh hay nổi bông do co mạch ngoại biên, cung lượng tim thấp.  Nghe phổi có ran ẩm, bọt từ đáy dâng nhanh lên đỉnh tràn ngập 2 phế trường có thể nghe ran rít hay khò khè.  Nghe tim có thể khó do ran phổi lớn. Nổi bật là tiếng T3, âm thổi của bệnh van tim sẳn có hoặc bệnh van tim cấp. 4.1.4. Cận lâm sàng 4.1.4.1 Xét nghiệm máu thường qui 4.1.4.1.1 Điện giải đồ Rất cần thiết vì thường bệnh nhân suy thất trái mạn tính đã dùng lợi tiểu, Digoxin trước đó hay phải dùng lợi tiểu trong điều trị.
4.1.4.1.2 Urê, creatinin: rất quan trọng để theo dỏi chức năng thận củng như lượng giá đáp ứng của thuốc lợi tiểu. 4.1.4.1.4 Huyết đồ: giúp chẩn đóan thiếu máu, nếu bạch cần tăng cao cần chú ý nguyên nhân nhiểm trùng. 4.1.4.2 Xét nghiệm hình ảnh 4.1.4.2.1 X quang phổi: có giá trị chẩn đóan loại trừ phù phổi do phổi, gợi ý nguyên nhân, chẩn đóan giai đọan phù phổi.  Hình ảnh XQ sớm nhất của phù mô kẽ là hình ảnh nhòa mạch máu phổi, tái phân phối tuần hòan phổi, giãn gốc động mạch phổi. Tuy nhiên giai đọan này ít rỏ ràng nên dể bị bỏ sót.  Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn nữa, gây ra tràn dịch vào các vách ngăn các tiểu phân thùy. Xuất hiện đường Kerley B, Kerley A. Và có th ể có tràn dịch màng phổi, biểu hiện với mờ góc sườn hòanh.  Hình ảnh điển hình của phù phổi cấp xuất hiện trong giai đọan phù phế nang. Biểu hiện bằng hình ảnh các nốt mờ liên kết lại với nhau như hình bông tuyết, lan tỏa từ trong ra ngoài xếp theo hình cánh bướm.  Các hình ảnh gợi ý nguyên nhân: bóng tim to, cung động mạch chủ rộng.
 Tuy nhiên, hình ảnh trên XQ có thể xuất hiện chậm sau khỏang 12giờ trong trường hợp xuất hiện phù phổi đột ngột. Và những cải thiện trên XQ không theo kịp thay đổi trên lâm sàng. Nên không th ể dùng để theo dỏi đáp ứng điều trị. 4.1.4.2.2 Điện tâm đồ  Không có vai trò trong ch ẩn đóan xác định phù phổi cấp nhưng góp phần chẩn đóan nguyên nhân.  Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu. Dấu thiếu máu cơ tim.  Phát hiện các rối lọan nhịp gây ra hay thúc đẩy phù phổi.  Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim... 4.1.4.2.4 Siêu âm tim: Không ph ải là xét nghiệm cần thiết phải thực hiện ngay để chẩn đóan phù phổi cấp do tim. Tuy nhiên, với siêu âm tại giường có thể giúp xác định bệnh lý gốc gây ra phù phổi cấp do tim.  Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái.  Đánh giá áp lực thất phải, động mạch phổi.
 Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu, vùng giảm động hay vô động.  Phát hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim. 4.1.4.3 Các cận lâm sàng khác: 4.1.4.3.1 Men tim: giúp chẩn đóan nguyên nhân. 4.1.4.3.2 Khí máu động mạch:  Rất quan trọng để đánh giá tình trạng oxy, Co2 máu và thăng b ằng kiềm toan.  Khỏang 50% bệnh nhân có tình trạng CO2 bình thường hay tăng nhẹ.  80% bệnh nhân toan huyết nhẹ.  Giảm oxy máu. 4.1.4.3.3 Brain natriuretic peptide (BNP -B type natriuretic peptide)  Ngưỡng cao nhất thường được chấp thuận của BNP là 100 pg/ml, NT-proBNP 450 pg/mL ở bệnh nhân > 50t và ít chính xác hơn khi so với BNP ở nhóm bệnh nhân > 85t.
 Giúp đóan phân biệt khó thở do tim hay không do tim.  Bệnh nhân phù phổi với BNP > 500 pg/ml, có th ể nghỉ đến phù phổi do tim 4.1.5 Theo dỏi huyết động học bằng sonde Swan-Ganz Không phải là chỉ định bắt buộc, tuy nhiên rất hửu ích để theo dỏi điều trị, chẩn đóan xác định phù phổi cấp do tim (PCWP >18mmHg) và phù phổi cấp không do tim (PCWP < 18mmHg). 4.2 Chẩn đóan phân biệt 4.2.1 Phù phổi cấp do tim và hen phế quản Phù phổi cấp do tim Hen phế quản Tiền căn hen Không có hay không rỏ Biết rỏ Khó thở phải ngồi Có Có Khò khè Có Có
Đổ mồ hôi Nhiều Ít Ran phổi Ran ẩm, rít lan tỏa 2 phế Ran rít tần số cao hơn, trường ran ẩm và ngáy it Giảm oxy máu Nhiều Thường ít hơn Tăng Bình thường BNP 4.2.2 Phù phổi cấp do tim và không do tim Chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng rất khó để phân biệt phù phổi cấp do tim hay phù phổi cấp không do tim. Thông số quan trọng nhất là áp lực mao mạch phổi bít > 18 mmHg trên bệnh nhân phù phổi do tim. Phù phổi cấp do tim Phù phổi cấp không do tim Tiền căn Tiền căn bệnh tim Tiền căn bệnh ngoài tim Chi lạnh Da niêm Chi nóng
Tiếng T3 Có Không Tĩnh mạch cổ nổi Có Không Ran ẩm Ran ẩm, rít lan tỏa 2 phế Ít có ran ẩm hay không trường có XQ phổi Mờ từ rốn phổi ra ngoài Mờ ở ngoại biên Thường có bất thường Bình thường ECG Bình thường hay tăng Bình thường Men tim Áp lực mao mạch > 18 mmHg 500 pg/ml Bình thường
Protein dịch/ huyết < 0,5 > 0,7 thanh