ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VỚI
ST CHÊNH LÊN
BS Đoàn Thị Tuyết ngân
1. NHẮC LẠI BỆNH HỌC
1.1. Định nghĩa:
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hoại tử 1 vùng (>2cm2) cơ tim do tắc một nhánh
động mạch vành (ĐMV). Hay bị nhất là ĐMV trái (nhánh liên thất trước 40% và
nhánh mũ trái 25%). ĐMV phải chỉ có 35%.
1.2. Nguyên nhân:
- Thường nhất là do cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa, nếu mảng xơ
vữa bị bong ra một phần sẽ càng dễ tạo thành cục huyết khối hơn.
- Hiếm hơn là do co thắt động mạch vành hoặc Embolie.
1.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán (+) dựa vào 3 nhóm triệu chứng:
- Cơn đau ngực
- Biến đổi men tim
- Biến đổi EGC
Sự hiện diện 2 trong 3 nhóm triệu chứng đủ để chẩn đoán (+) NMCT cấp
1.3.1. Lâm sàng:
- Đau ngực: đau thường sau xương ức dữ dội, liên tục, có thể lan đến, cằm vai
trái, mặt trong cánh tay trái và ngón 4, 5, có thể lan xuống thượng vị, không
giảm đau với nghỉ ngơi và dùng Nitrate.
Tuy nhiên nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể đau từng cơn, đau ngực trái hay đau
thượng vị, đau nhẹ hoặc thậm chí không đau nhất là BN hậu phẫu, đái tháo đường,
người già, hoặc cao huyết áp....
- Suy tim cấp
- Choáng tim
1.3.2. ECG :
- Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do
đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ NMCT sau thực (R V1 cao), ghi thêm
V3R V4R nếu nghi ngờ NMCT thất phải...
NMCT cấp diễn tiến rất động nên phải ghi ECG nhiều lần.
Sóng Q:
Điển hình: rộng > 0,04s và biên độ > 1/4 R
Nhồi máu cơ tim không sóng Q ít gặp hơn và thường ở vị trí dưới nội tâm mạc.
Thay đổi ST- T
ST chênh lên và phần lồi hướng lên trên, sóng T đi liền với đoạn ST tạo thành
vòm PARDEE
Có nhiều bệnh lý đau ngực khác cũng thay đổi ST- T:
- Viêm cơ tim: ST chênh lên, lõm, sóng Q
- Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên, T (-)
- Bóc tách động mạch chủ: ST chênh lên hoặc xuống hoặc thay đổi không đặc hiệu.
- Tràn khí màng phổi: rS từ V1 -V4, thay đổi ST, T không đặc hiệu.
- Thuyên tắc động mạch phổi: ST chênh xuống, S1 Q3.
Vị trí :
- Sau dưới: D2, D3, aVF
- Sau thực: V7, V8, V9.
- Trước vách: V1, V2, V3 (V4)
- Trước mỏm: V4 (V3, V5).
- Trước bên: V5, V6, aVL, D1.
- Trước rộng: V1 _ V6, aVL, D1.
- Vách sâu: V1, V2, V3 (V4), D2, D3, aVF.
- Thất phải: V1, V3R, V4R, aVF, D3.
Giai đoạn:
- Cấp
- Bán cấp
- Cũ
1.3.3. Men tim (Biomarkers):
Biomarkers Bắt đầu tăng đạt nồng độ đỉnh trở về bình
thường
MB-CK 3-12h 24h 48-72h
Troponin I 3-12h 24h 5-10 ngày
Troponin T 3-12h 12- 24h 5-14 ngày
Myoglobin 1-4h 6-7h 24h
LDH 12h 48h 1-2 tuần
1.4. Điều trị
Tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do cả hai loạn nhịp và suy bơm tim.
Phát hiện và điều trị kịp thời loạn nhịp chết người làm giảm tử suất tại bệnh viện.
Đa số tử suất tại bệnh viện của nhồi máu cơ tim là những bệnh nhân rối loạn chức
năng thất nặng và shock tim vì hoại tử cơ tim diễn tiến trong vài giờ. Phục hồi tưới
máu sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc PTCA làm giảm kích thước vùng nhồi máu và
bảo tồn chức năng thất trái. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng cho thuốc
tiêu sợi huyết làm giảm tử suất, đặc biệt khi điều trị được bắt đầu trong vòng 4 giờ
sau khởi phát.
1.4.1. Mục tiêu:
- Giảm đau
- Tái tưới máu
- Giảm kích thước vùng hoại tử.
- Xử trí các biến chứng: choáng, suy tim, loạn nhịp tim,...
- Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát
1.4.2. Giảm đau:
- Morphin sulfate
Liều lượng 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch chậm có thể lặp lại sau 10 phút cho đến khi
đau được kiểm soát, nhưng không được vượt quá 30mg/ ngày.
CCĐ: Tụt HA, tri giác xấu, suy hô hấp, thận trọng ở người trên 70 tuổi...
- Nitrate tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg
ngậm dưới lưỡi lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn đau (nếu HA tâm thu 95mmHg)
1.4.3. Thở Oxy :
- 4 - 6L / phút qua sonde mũi .
- Nếu có suy tim thở oxy liều cao 8- 10 L/ phút hoặc qua mask 80- 100% oxy.