PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU – PHẦN 1

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thăm khám một người bệnh mắc bệnh máu cũng như thăm khám một người bệnh có bệnh nội khoa nói chung gồm hai phần chính: phương pháp thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm khám bằng các xét nghiệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU – PHẦN 1

PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU – PHẦN 1 Thăm khám một người bệnh mắc bệnh máu cũng như thăm khám một người bệnh có bệnh nội khoa nói chung gồm hai phần chính: phương pháp thăm khám lâm sàng và phương pháp thăm khám bằng các xét nghiệm. Phương pháp lâm sàng Các xét nghiệm máu PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG I. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ. Cũng giống như các bệnh án thuộc các loại bệnh khác, nhưng ở đây chúng ta cần chú ý những điểm sau đây: 1. Nghề nghiệp: - Đặc biệt hỏi những nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với những hoá chất nh ư chỉ, benzen, toluen… hoặc tiếp xúc với các chất phóng xạ, quang tuyến X như các
nhân viên phòng điện quang, công nhân các viện nghiên cứu phòng xạ là một trong những nguyên nhân chủ yếu của các bệnh máu ác tính: các bệnh bạch huyết, bệnh thiếu máu không hồi phục. - Nghề nghiệp tiếp xúc với phân tươi như trồng rau bón bằng phân bắc, rất dễ mắc giun móc câu, là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu nhiều. 2. Các loại thuốc đã dùng. Một số thuốc như cloroxit, quinin, sedocmit, các thuốc an thần, các thuốc chống ung thư, các hócmon, do cơ chế ngộ độc hoặc dị ứng, có thể gây ra các bệnh về máu như chảy máu dưới da hay nội tạng, suy tuỷ… nhiều khi trong quá tr ình điều trị một bệnh về máu bằng các thuốc kể trên có những biến chứng làm ta rất khó phân biệt đó là biến chứng của bản thân bệnh hay do thuốc. Thí dụ đang điều trị bệnh bạch huyết kinh bằng các thuốc hoá học, người bệnh bị chảy máu nhiều. Lúc đó rất khó phân biệt là chảy máu do thuốc hay chỉ là đợt cấp diễn của bệnh huyết kinh. Do đó cần hỏi tỉ mỉ các thuốc đã dùng hoặc đang dùng, liều lượng và nhất là cố gắng tìm mối liên quan giữa dùng thuốc với sự xuất hiện các triệu chứng. 3. Tiền sử: - Bản thân: chú ý đến tiền sử chảy máu như chảy máu cam, máu lợi, máu chảy lâu cầm mỗi khi va chạm nhỏ hoặc khi tiêm, chích, nhổ răng, cắt amidan… Hỏi những rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, đặc biệt hiện tượng rong kinh, băng huyết, tiền sử
chửa đẻ, nhất là những lần sẩy thai liên tiếp làm nghĩ đến sự không hợp yếu tố Rh trong máu. - Gia đình: trước một người bệnh mắc bệnh về máu, phải hỏi tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của anh chị em ruột, cô dì chú bác. Hỏi xem trong gia đình, họ hàng gần, có người nào mắc những bệnh tương tự như người bệnh. - Trong một số trường hợp nghi ngờ, hỏi người bệnh chưa đủ mà phải mời gia đình người bệnh đến để thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết. Có như vậy mới phát hiện được một số bệnh về máu có tính chất gia truyền có thể đặt vấn đề điều trị và nhất là hướng dẫn cách phòng bệnh cho cả gia đỉnh đó. II. KHÁM THỰC THỂ Cũng như các bệnh nói chung ở đây cần chú ý đến: 1. Màu sắc do và niêm mạc. 2. Phát hiện các nốt chảy máu dưới da dưới mọi hình thái: Chấm, mảng, cục máu. Chú ý đến điều kiện xuất hiện, địa điểm và mối liên hệ của chảy máu với các triệu chứng toàn thân như sốt, nổi hạch. 3. Tìm các biểu hiện khác ngoài da:
Như ngứa, ban đỏ, rối loạn sắc tố, tìm các u nhỏ hoặc lớn, các hạt nổi dưới da. Nấu cần có thể làm sinh thiết các hạt và u này để xem vi thể. 4. Thăm khám kỹ các cơ quan có tổ chức gần giống như máu: Hạch, gan, lách. Amidan. Chú ý phát hiện các hạch ở sau nh ư trung thất, trong ổ bụng. Khám lâm sàng các bệnh nói chung hay trong các bệnh về máu nói riêng phải toàn diện và rất thận trọng. Nó cho ta những triệu chứng đáng tin cậy, ít phụ thuộc vào sự sai lạc do kỹ thuật tiến hành. Tuy nhiên, khám lâm sàng chưa đầy đủ và còn nhiều nhược điểm, vì không phát hiện những tổn thương của các tế bào máu về hình thể, chức phận, không thăm khám được cơ quan tạo huyết chủ yếu là tuỷ xương, nguồn của hầu hết các bệnh về máu. Vì những lý do trên, các thăm khám cận lâm sàng trong các bệnh về máu đóng một vai trò rất quan trọng, nhiều khi có tính chất quyết định. CÁC XÉT NGHIỆM MÁU I. Hồng cầu. 1. Tế bào học. 1.1. Số lưỢng hồng cầu:
Là xét nghiệm cơ bản nhất. Lấy máu đầu ngón tay người bệnh lúc đói. Bình thường ở người lớn, trong một mm3 máu có từ 3,7 – 4 triệu hồng cầu. Những thay đổi trong khoảng 400.000 là những giới hạn của nhầm lẫn không có giá trị bệnh lý. Dưới 3.500.000 hồng cầu, coi như thiếu máu. Trên 5.000.000 hồng cầu, coi như đa hồng cầu, một bệnh tiên phát hoặc thứ phát sau các bệnh tiên thiên, thiếu oxy kinh diễn, ở trên cao. 1.2. Hình thái hồng cầu: Băng phương pháp đàn máu và nhuộm May-Grun-Wald-Giemsa, bình thường hồng cầu tròn, màu hồng giữa hơi sáng hơn. Bệnh lý: trong một số bệnh thiếu máu, hồng cầu thay đổi, nhiều h ình thể khác nhau (đa hình thể) như hình vợt, hình dấu phẩy, hình quả lê. 1.3. Kích thước: Đường kính trung bình của hồng cầu là 7 mm, dày 2 mm, thể tích là 88 mm3 Kích thước hồng cầu có thể thay đổi: - Không đồng đều: hồng cầu to nhỏ khác nhau. - Hồng cầu bé: d=4 -6 mm. thể tích dưới 80 mm3
- Hồng cầu to: d=9 – 12 mm, thể tích trên 100 mm. - Hồng cầu đại: d > 12 mm. - Hồng cầu bé bình bi: đường kính có giảm nhưng thể tích bình thường do hồng cầu hình cầu, dày lên. 1.4. Màu sắc: Bình thường, hồng cầu trưởng thành nhuộm màu hồng bởi eosin (ưa axit). Trong máu ngoại vi, có một số hồng cầu mạng lưới (chiếm 0.5 – 1.5% hồng cầu trưởng thành): khi nhuộm sống, hồng cầu chứa một mạng lưới không đồng đều những hạt nhỏ. Bệnh lý: trong một số bệnh thiếu máu, hồng cầu có thể đa sắc do nguy ên sinh chất chứa những phần ưa axit, ưa bazơ, hồng cầu lấm tấm chấm do chứa những hạt độc (hạt ưa bazơ) thường là do ngộ độc chì kinh diễn. Hồng cầu mạng lưới tăng trong một số các bệnh thiếu máu còn hồi phục tốt, trong thiếu máu huyết tán. 1.5. Hồng cầu có hạt: Bình thường không có trong máu ngoại vi. Chỉ có bệnh lý mới xuất hiện trong máu. 2. Huyết cầu tố (Hb).
2.1. Huyết cầu tố: Theo quy ước, huyết cầu tố thường tính theo tỷ lệ % so với một người coi là bình thường (một người bệnh có n% huyết cầu tố có nghĩa là trong 100ml máu của người bệnh chỉ có n% số lượng huyết cầu tố của 100ml máu người thường). Thí dụ khi nói người bệnh có 80% huyết cầu tố nghĩa là số lượng huyết cầu tố trong 100ml của người bệnh chỉ bằng 80% huyết cầu tố trong 100ml của một ng ười coi là bình thường. Tỷ lệ 100% tương đương với 14,5 -15g huyết cầu tố trong 100ml máu. Kỹ thuật đo huyết tố cầu có nhiều: - Phương pháp hoá học. Chính xác nhưng rất phức tạp. Người ta đo chất sắt trong chứa trong huýêt cầu tố và biết rằng có 0,34g sắt trong 100g huyết cầu tố. - Phương pháp quang học: so màu, ít chính xác, nhưng thông dụng. Kết quả tính theo % như trên. - Tỷ lệ % huyết tố cầu đo bằng phương pháp quang học không cho ta những kết luận thực dụng vì chưa nói lên đườic mối liên hệ với số lượng hồng cầu trên một người bệnh. Do đó người ta thường tính số lượng huyết cầu tố chứa trong hồng cầu. Có nhiều cách tính, kết quả cũng giống nhau. 2.1.1. Tính giá trị hồng cầu:
Máu bình thường có 5 x 106 hồng cầu trong 1mm3 và Gg Hb (100%). Như vậy 1 hồng cầu chứa: [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age001.gif[/IMG] Tỷ lệ này gọi là giá trị hồng cầu và theo quy ước là 1. 2.1.2. Nếu máu người bệnh chứa n hồng cầu/mm3 và tỷ lệ huyết cầu tố là H% thì 1mm3 có [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age003.gif[/IMG] và lúc đó 1 hồng cầu có: [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age005.gif[/IMG] Giá trị hồng cầu của máu người bệnh sẽ là: [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age007.gif[/IMG] Thí dụ một người bệnh có 3 triệu hồng cầu và huyết cầu tố là 30% thì giá trị hồng cầu sẽ là:
[IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age009.gif[/IMG] Như vậy số lượng huyết cầu tố trong một hồng cầu của người bệnh chỉ bằng ½ số Hb trong một hồng cầu của người bình thường. 2.1.3. Tính sức chứa Hb trung bình của một hồng cầu. Bình thường 1mm3 máu có: [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_i mage011.gif[/IMG] vậy hồng cầu chứa 1 [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age013.gif[/IMG] 2.1.4. Tính nồng độ trung bình Hb của hồng cầu tức là tính số lượng Hb chứa trong 100ml hồng cầu. Bình thường 100ml máu có 14,5g Hb và có 44ml hồng cầu (hematocrit). Như vậy trong 100ml hồng cầu có: [IMG]file:///C:/Users/HPDV20%7E1/AppData/Local/Temp/msohtml1/02/clip_im age015.gif[/IMG] Đối với một người bệnh, nồng độ trung bình tính theo công thức: NĐTB= Số Hb trong 100ml x 100 / Hematocrit. 2.2. Bệnh lý có thể thấy: 2.2.1. Hồng cầu nhược sắc:
- Thường giá trị hồng cầu bé hơn 1 hồng cầu người bệnh chứa ít huyết cầu tố hơn hồng cầu bình thường. Tuy nhiên cần chú ý là sự giảm số lượng Hb này là do giảm thể tích của hồng cầu (hồng cầu bé) chứ không phải giảm nồng độ trung bình về Hb của hồng cầu (nghĩa là hồng cầu vẫn bão hoà Hb như các hồng cầu bình thường). - Hồng cầu nhược sắc thực sự: giảm nồng độ trung bình Hb của hồng cầu bất kỳ thể tích của hồng cầu to hay nhỏ. Hiện tượng mắt bão hoà này là do thiếu chất sắt. 2.2.2. Hồng cầu ưu sắc: Giá trị hồng cầu lớn hơn 1. hồng cầu người bệnh chứa nhiều HB hơn hồng cầu bình thường. Đó là do hồng cầu tăng thể tích chứ không bao giờ có hiện tượng quá bão hoà huyết cầu tố trong một hồng cầu đườic. Do vậy ưu sắc thực sự là không có. 2.2.3. Trong một vài bệnh về máu, Ngoài loại huyết cầu tố bình thường là Hb A, người ta còn tìm được các loại huyết cầu tố bất bình thường như Hb E, Hb S bằng phương pháp điện di huyết cầu tố. 3. Sức bền hồng cầu. 3.1. Bình thường:
Hồng cầu để trong một dung dịch nh ược trương sẽ bị vỡ giải phóng huyết cầu tố: đó là hịện tượng tan máu toàn phần hay hồng cầu rửa sạch huyết tương vào trong những dung dịch giảm dần nồng độ ion. Kết quả: tan máu bắt đầu ở nồng độ 4,4 – 4,6% và tan hoàn toàn ở nồng độ 3,4%. 3.2. Bệnh lý. - Sức bền hồng cầu tăng trong một số bệnh, đặc biệt trong vàng da tắc mật. - Sức bền hồng cầu giảm, gặp trong một số bệnh nhân thiếu máu do tan máu thường hồng cầu bắt đầu tan ở nồng độ 60% và tan hoàn toàn ở 4%. II. BẠCH CẦU. 1. Số lượng bạch cầu. 1.1. Bình thường trong 1mm3 máu có 4000 – 8000 bạch cầu. Ở trẻ con, có thể 10.000. trẻ sơ sinh, lên đến 15.000. 1.2. Bệnh lý: - Số lượng bạch cầu giảm xuống quá 4.000. gặp trong các bệnh nhiễm virut, thương hàn, cường lách, suy tuỷ. - Số lượng bạch cầu tăng trong đa số các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh bạch cầu.
2. Công thức bạch cầu. 2.1. Bình thường, công thức bạch cầu như sau: - Bạch cầu đa nhân trung tính. 55 - 70% - Bạch cầu đa nhân ưa axit 2 – 4% - Bạch cầu đa nhân ưa bazơ 0 – 1% - Lâm ba cầu 12 – 33% Gồm có: Lâm ba bé: 5 – 12%; Lâm ba lớn: 12 – 30%. Monoxit 4 – 8% Ở trẻ con có 35% bạch cầu đa nhân, 60% lâm ba và 5% monoxit. 2.2. Bệnh lý: Sự thay đổi công thức bạch cầu cho ta nhiều ý nghĩa quan trọng. Có hai loại thay đổi bệnh lý: thây đổi tỷ lệ các loại bạch cầu và thay đổi hình thái các bạch cầu (xuất hiện các tế bào bất thường của bạch cầu), có các bạch cầu non… 2.2.1. Thay đổi tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: - Tăng: thường kèm theo tăng toàn bộ số lượng bạch cầu, gặp trong đa số các bệnh nhiễm khuẩn. - Giảm: nếu có kèm thêm giảm số lượng bạch cầu, nghĩ đến su tuỷ.
2.2.2. Thay đổi tỷ lệ bạch cầu đa nhân ưa axit. - Tăng: tăng nhất thời và tăng nhẹ trong một số bệnh nhiễm khuẩn ở giai đoạn cấp tính như bệnh tinh hồng nhiệt, múa vờn. Tăng kinh diễn trong các bệnh nhiễm ký sinh vật, các bệnh ngoài da, bệnh hen và một số bệnh dị ứng, bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu thể tuỷ. Nhiều khi không t ìm thấy nguyên nhân và có tính cách gia đình. - Giảm: không có giá trị chẩn đoán. Thường gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và làm mủ. 2.2.3. Thay đổi tỷ lệ bạch cầu ưa bazơ: Tăng trong một số bệnh ngoài da, đặc biệt tăng sau khi điều trị bằng quang tuyến các bệnh bạch cầu thể tuỷ, bệnh Hodgkin. 2.2.4. Thay đổi tỷ lệ bạch cầu lymphô: Thường tăng trong các bệnh kinh diễn như lao phổi. Tăng rất cao trong bệnh bạch cầu kinh thể tân. 2.2.5. Thay đổi tỷ lệ bạch cầu đơn nhân to: Tăng trong các bệnh có tổn thương ở hệ thống tổ chức lên võng nội mạc: bệnh Hodgkin, viêm màng trong thu bán cấp osler.
3. Tiểu cầu. 3.1. Bình thường có từ 150.000 đến 300.000 tiểu cầu trong 1mm3 máu người lớn. Trẻ con có độ 400.000. 3.2. Bệnh lý: - Tăng: khi số lượng xuống dưới 80.000, gặp trong một số hội chứng chảy máu, (tiên phát hoặc hậu phát). - Giảm: không có giá trị và ý nghĩa lâm sàng. - Thay đổi về chất: có khi số lượng tiểu cầu vẫn bình thường, nhưng kích thước to. Độ tập trung kém. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu ở máu ngoại biên đều giảm: hội chứng giảm toàn bộ huyết cầu.