Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máyThS.

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

265
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân thường bị kích thích và lo âu sau những yếu tố kích thích như : mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích thích quá mức, giảm đau không đầy đủ khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi đoán hoặc điều trị. huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần băng…). Làm giảm lo âu, kích thích giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy. Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn thần- giảm đau có thể giúp: Giảm tiêu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máyThS.

Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máy ThS. Khổng Trọng Thắng TS. Đỗ Quốc Huy BV. Nhân Dân 115 của Bn bằng cách sử dụng thuốc an th ần - giảm đau có thể giúp: Những bệnh nhân nặng tại ICU th ường cần đựơc dùng thuốc an thần - giảm Giảm tiêu thụ oxy và cải thiện - đau. Bệnh nhân thường bị kích thích và sự trao đổi khí ở Bn thở máy. lo âu sau những yếu tố kích thích nh ư : Giảm thiểu những tổn thương tự - mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích gây ra ở những Bn kích thích, thích quá mức, giảm đau không đầy đủ vật vã. khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn - catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi đoán ho ặc điều trị. huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần - băng…). Làm giảm lo âu, kích thích giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy.
Chỉ định dùng thuốc an thần - giảm Thuốc có thời gian khởi phát đau nhanh Thuốc an thần - giảm đau được dùng Thời gian tác dụng ngắn, không khi cần: tích lũy Giảm thiểu chống máy Thuốc dễ điều chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng Bn Giảm khó thở trong suy hô hấp cấp nặng : Có th ể đảo ngựoc, chấm dứt hiệu quả an thần ngay lập tức Giảm thông khí phút  tránh tổn thương phổi do thở Thuốc không gây dung nạp máy Thuốc không gây nghiện Tránh auto -PEEP do thở Tuy nhiên, trong thực tế không có nhanh  tránh tụt HA thuốc an thần nào có đ ầy đủ cấc đặc Giúp Bn dễ dung nạp ống NKQ tính nêu trên. Giảm đau do làm thủ thuật: thay Benzod iazep ine băng , đặt catheter TMTT... Đặc điểm chung: Thuốc an thần Benzodiazepine đ ã được sử dụng kinh đ iển tại ICU từ lâu. Mặc dù nó có tính Các thuốc an thần lý tưởng nên có an th ần, giảm lo âu nhưng không có tác các đặc tính sau: dụng giảm đau và thuốc còn có tác dụng gây quên ngư ợc chiều (quên
nh ững sự việc xảy ra sau khi dùng gắn thụ thể - Diazepam thuốc). Tuy các thuốc nhóm benzodiazepine ở vùng đồ i th ị, hạ Benzodiazepine có thể gây hạ HA, nhịp đồi/của thần king trung ương, Tại đó tim nhanh, ức chế hô hấp nhưng tỷ lệ nó làm tăng hiệu quả ức chế của - này thường thấp hơn so với nhóm thuốc aminobutyric acid (GABA) và các giảm đau gây ngủ (Narcotic Agents). ch ất trung gian dẫn truyền thần kinh Các thuốc nhóm Benzodiazepine có khác tạo nên tác dụng an thần. mức độ tác dụng tương tự như nhau khi Dược động học: dùng với liều lượng bằng nhau nên việc Thuốc khởi phát tác dụng sau 2 -3 lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào đặc tính phút tiêm tĩnh mạch. Thuốc đạt dược động học, dược lực học của các hiệu quả đỉnh sau 3-5 phút và th ời thuốc. gian tác dụng kéo d ài 4-6 giờ. Các thuốc nhóm Benzodiazepine Khi thuốc vào cơ thể, Diazepam thường dùng cho Bn thở máy sẽ đ ược tái phân phối vào mô m ỡ Diazepam và được chuyển hoá tại gan. Midazolam Những sản phẩm chuyển hoá có hoạt tính của nó sẽ được đào thải Lorazepam qua th ận với thời gian bán hu ỷ là Diazep am 45 giờ.Dùng thuốc theo đường Cơ chế tác dụng: tiêm b ắp ít được dùng vì sinh kh ả
dụng thấp, không dự đoán được Tiêm tĩnh mạch chậm: 2 - 10 mg, có sự hấp thu của thuốc. th ể lập lại mỗi 3 - 4 giờ nếu cần Lo razepam Chỉ định: Diazepam được dùng để an thần, Cơ chế tác dụng gây quên giảm lo âu và stress Lorazepam tác động lên receptor không mong muốn. benzodiazepine của hệ thống thần Diazepam còn được dùng để king trung ương, làm GABA tăng chống co giật, thư giãn cơ (muscle gắn kết với các thụ thể GABA dẫn relaxation), chuyển nhịp tim, nội đén làm tăng ho ạt tính ức chế các soi, điều trị hội chứng cai rượu, sợ trục tế b ào th ần kinh gây tác cai thuốc. dụng an thần gây ngủ, chống co giật. Tác dụng không mong muốn Diazepam có th ể gây lơ mơ, lú lẫn phụ thuộc vào liều lượng. Dược động học Hạ HA, nhịp tim chậm, ngừng Lorazepam tan nhiều trong lipid, tim, ức chế hô hấp, ngừng thở có gắn kết nhiều với protein. thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch Có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch nhanh, đặc biệt ở Bn lớn tuổi. hoặc tiêm b ắp. Khi tiêm tĩnh m ạch thuốc sẽ có tác dụng sau 1- Liều lượng 5 phút và đặt nồng độ đỉnh sau 60
- 90 phút. Thời gian tác dụng có Cần thận trọng giảm liều ở Bn suy thể kéo dài 6 - 10 giờ. gan, suy th ận. 75% lượng thuốc sẽ đư ợc chuyển Tác dụng không mong muốn: hoá ở gan và thải trừ qua thận. ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp Thời gian thải trừ 12 - 20 giờ. chậm, ngừng tim. Chỉ định: ức chế hô h ấp thường xảy ra khi Lorazepam được dùn g để điều trị Lorazepam được tiêm tĩnh mạch, lo âu có hoặc không đi kèm với đặc biệt là hay xảy ra ở người lớn trầm cảm, stress và m ất ngủ. tuổi. Lorazepam còn được dùng tiền Thận trọng quá liều: BN suy gan, mê cũng như để điều trị trạng thái suy thận. động kinh. Midazolam Liều lượng: Midazolam có hiệu quả an thần mạnh Liều thông thường d ùng tiêm tĩnh gấp 2 - 3 lần Diazepam. mạch hoặc tiêm bắp: 0,04 mg/kg Dược động học: Liều tối đa: 2 mg đối với tiêm tĩnh Thuốc khởi phát nhanh 1- 2 phút mạch và 4 mg đối với tiêm bắp. tĩnh mạch. sau khi tiêm Liều lượng n ên thay đ ổi tuỳ từng BN Midazolam đạt nồng độ đỉnh rất để hạn chế những hiệu quả không nhanh chóng sau 3 -5 phút.Th ời mong muốn do quá liều. gian tác dụng 0,5 - 2 giờ.
Midazolam chuyển hoá ở gan 0,5 - 10 àg/kg/phút (liên hợp với acid glucuronic), Tác dụng không mong muốn thuốc thải trừ qua thận. Thời gian Midazolam có thể gây ức chế hô bán hu ỷ của thuốc có thể kéo dài hấp hoặc ngưng thở đặc biệt là ở đến 22 giờ ở Bn suy gan. Bn lớn tuổi. Chỉ định: Khi dùng p hối hợp với nhóm Midazolam được dùng để an thần, giảm đau (Narcotic agents), tạo trang thái quên, dẫn m ê và điều Midazolam có thể gây ức chế cơ trị chống co giật. Benzodiazepine đã tim và hạ HA ở những Bn có trở th ành thuốc an thần đ ược chọn giảm thể tích tương đối. lựa trong ICU. Nhó m thuố c giảm đau gây ngủ Liều lượng: Các thuốc giảm đau gây ngủ gồm các Midazolam có th ể dùng tiêm bắp thuốc: Morphine, fentanyl, sulfentanyl, ho ặc tiêm tĩnh mạch với liều: 0,1- alfentanyl. 2,5 m g/kg Mo rphin e Midazolam cũng có thể tiêm ngắt Morphine là một thuốc chủ vận tác quãng với liều: 2,5 - 5 mg mỗi 2- động lên Opioid receptor trên hệ thống 3 giờ. th ần kinh trung ương làm giảm đau. Liều truyền TM liên tục: Dược động học: 1- 20 mg/ giờ hoặc
Morphine kh ởi phát tác dụng sau số trường hợp khác như nhồi máu 1-2 phút tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu cơ tim, phù phổi cấp do tim. qu ả đỉnh sau 30 phút. Thời gian tác Liều lượng: dụng kéo dài 2- 3 giờ. Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 3 -5 Morphine được chuyển hoá ở gan, m g, có th ể lập lại mỗi 2 -3 giờ. Để tại đây morphine sẽ liên hợp với duy trì có thể truyền tĩnh mạch cuối cùng acid glucuronic, liên tục với liều: 0,03 - 0,15 morphine được thải trừ qua thận. m g/kg/giờ (hoặc 1- 10 mg/giờ). Thời gian bán huỷ : 1,5 giờ (người Cần giảm liều ở BN suy thận, suy trẻ); 4-5 giờ (người lớn tuổi). gan, suy tim. Chỉ định: Tác động không mong muốn: Morphine được sử dụng rộng rãi Morphine có th ể gây ức chế hô trong điều trị đau ở mức độ vừa hấp do tấc động trực tiếp lên trung đến nặng. Có thể dùng morphine tâm hô hấp ở h ành não, làm giảm theo nhiều đường khác nhau như đáp ứng với sự kích thích của tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài CO2. Ứ c chế hô hấp phụ thuộc màng cứng. vào liều lượng morphine và có th ể Morphine còn rất hữu dụng trong xảy ra ngay sau khi tiêm tĩnh việc an thần cho Bn đau. Ngoài m ạch.Ức chế hô hấp có thể điều ra morphine còn dùng trong một
trị bằng Naloxon 0,4 - 2 mg tiêm Histamin. Nó có thể làm tác nh ịp bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. tim do tác động hủy đối giao cảm. Với liều điều trị , morphine ít làm Khi quá liều, Meperidine có thể thay đ ổi hệ thống tim mạch. Khi gây ức chế hô hấp. liều cao, morphine có thể gây Liều lượng: nh ịp chậm xoang, giãn tĩnh mạch. Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 25- Morphine còn gây co cơ vòng 50 mg có thể lập lại sau mỗi 2 -3 Oddi, táo bón. giờ nếu cần. Meperidine Tiêm bắp: khởi đầu 50 -200 mg, Dược động học: có th ể lập lại sau mỗi 2-3 giờ. Meperidine có tác dụng giảm đau Fentanyl ch ỉ bằng 1/10 so với Fentanyl, opioid tổng hợp có tính morphine.Thời gian khởi phát tác tan trong lipid cao, qua hàng rào dụng, thời gian tác dụng ngắn hơn m áu não d ễ d àng. Fentanyl có tính (2 - 4 giờ). giảm đau mạnh gấp 75-125 lần so Meperidine đư ợc chuyển hoá ở với morphine. gan. Thời gian thải trừ 3- 4 giờ. Fentanyl không gây phóng thích Tác dụng không mong muốn: Histamine và ít gây hạ HA, ức chế Meperidine có th ể gây ức chế trực cơ tim. tiếp cơ tim và phóng thích
khó thông khí và suy hô h ấp có thể xảy Dược động học: ra sau dùng fentanyl và cần dùng Fentanyl có th ời gian khởi phát n aloxon để điều trị. tác dụng nhanh (< 30s). Thời gian tác dụng ngắn (90 phút). Thời gian bán hu ỷ: 180 - 220 phút. Khởi đầu, Fentanyl sẽ được tái Sulfenta nyl phân phối vào mô mỡ, cuối cùng Dược động học: sẽ được chuyển hoá ở gan và đào Sulfentanyl có ái tính cao với thụ thải qua thận. th ể opioid và có khả năng giảm Khi Fentanyl được dùng truyền đau mạnh gấp 5 lần fentanyl. liên tục hay tiêm ngắt quãng lập Sulfentanyl tan nhiều trong mỡ, lại, thời gian giảm đau cũng như cho phép ngấm qua h àng rào máu sự ức chế hô hấp có thể kéo dài. não nhanh chóng và tạo hiệu quả Liều lượng: giảm đau. Liều tiêm tĩnh mạch khởi đầu: 2- 3 Sulfentanyl có 1/2 thời gian thải àg/kg trong 3 - 5 phút. Liều truyền tĩnh trừ :150 phút. mạch duy trì : 50 - 200 àg/giờ. Sulfentanyl khi vào cơ th ể sẽ Tác dụng không mong muốn: nhanh chóng được chuyển hoá ở Ức chế hô hấp là một trong những biến gan, đào th ải qua nước tiểu và chứng sau khi dùng fentanyl. Cứng cơ, phân.
đào th ải qua thận. Thời gian bán Liều lượng: hu ỷ của alfentanyl là 30 phút. Sulfentanyl tiêm tĩnh mạch với liều 0,1- 0,4 àg/kg có th ể giảm Khi truyền alfentanyl tĩnh mạch đau trong thời gian kéo dài và ít bị liên tục không gây hiệu ứng tích ức chế hô hấp hơn so với fentanyl. lu ỹ tích lu ỹ đáng kể. Truyền tĩnh mạch liên tục: 50-200 Alfentanyl không gây phóng thích àg/ giờ. h istamine do đó không gây hạ HA và không ức chế cơ tim. Alfentanyl có thể dùng Tác động không mong muốn: cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn Sulfentanyl có th ể gây nhịp chậm, giảm tính, hen phế quản. cung lượng tim và ức chế hô hấp muộn. Liều lượng: Alfentanyl Khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 10-15 Dược động học: àg/kg trong 3 -5 phút. Có thể lập Alfentanyl, một thuốc giảm đau lại mỗi 30 phút (nếu cần). Để duy tan nhiều trong lipid, có thời gian trì, truyền tĩnh mạch liên tục: 25- kh ởi phát nhanh, thời gian tác 150 àg/kg/giờ. dụng ngắn h ơn fentanyl. Th ời Giảm lều với Bn suy gan, suy thận. gian khởi phát của Alfentanyl sau Th eo dõ i sử dụng thuốc an thần khi tiêm tĩnh mạch là 1 -2 phút. Thuốc được chuyển hoá ở gan, Mục tiêu: là nhằm điều chỉnh liều lượng thuốc an thần cho phù hợp
Chọn lựa thuố c an thần cho Bn thở với nhu cầu dùng thuốc an thần cũng như chức năng các tạng của má y Bn. Chọn lựa các thuốc an thần tu ỳ theo Một cách lý tư ởng là dùng thuốc an mục đích điều trị thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh , Midazolam : được chọn để điều trị thư giãn cho Bn nhưng vừa dễ d àng có lo âu cho những Bn nặng ngắn thể đánh thức được Bn. hạn Công cụ theo dõi: thang điểm Lorazepam: điều trị cho nhũng Bn Ramsay cải tiến. Nên dùng thuốc lo âu kéo dài. an thần sao cho Bn đạt đến mức 3 Morphine: được dùng để giảm của thang điểm Ramsay. đau cho BN có huyết động ổn định. Thang điểm Ramsay cải tiến Fentanyl: giảm đau cho Bn có 1. Kích thích, lo âu huyết động không ổn định. 2. Yên tĩnh, hợp tác, có khả năng Thuốc g iãn cơ định hướng. Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ 3. Đáp ứng với ngôn ngữ lời nói chế tác động: 4. Đáp ứng với lay gọi - Giãn cơ khử cực: Succinylcholine 5. Không th ể đánh giá (liệt) - Giãn cơ không khử cực: Atracrium, Pancuronium, Vercuronium
sợi thần kinh không thể đáp ứng với Phân loại theo thời gian tác động những kích thích khác nữa. - Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút Succinylcholine ức chế thần kinh cơ - Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 6 0 b ằng hai sự kiện. Sự khử cực ban đầu phút của đầu tận cùng dây th ần kinh tạo nên - Giãn cơ dài: 90 - 180 phút đ iện thế hoạt động, gây rung cơ. Duy Cơ chế tác dụng thuốc giãn cơ: trì tiếp tục sự khử cực vượt quá ngưỡng Thuốc giãn cơ không kh ử cực: làm bất hoạt kênh Na+, vì vậy không Những thuốc giãn cơ không khử cực ức th ể tạo ra điện thế hoạt động của cơ (phase I). Với sự hiện diện tiếp tục của chế sự kích thích của Acetylcholine ở đầu tận cùng thần kinh bằng cách ức succinylcholine, màng tế bào tái cực, sự bất hoạt của kênh Na+ phục hồi và chế cạnh tranh có hồi phục gắn kết vào thụ thể của Acetylcholine. Hiệu quả sự kích thích của màng được khôi phục.Tuy nhiên, block thần kinh cơ vẫn giãn cơ không khử cực có thể hồi phục thuốc kháng tiếp diễn do làm mất khả năng “cảm khi dùng các nhận “ của thụ thể acetylcholine. acetylcholinesterase. Thuốc giãn cơ khử cực: Succinylcholine, tạo ra tác dụng ức chế thần kinh cơ bằng việc kích thích quá mức (overstimulation) thụ thể của acetylcholine, vì vậy đầu tận cùng của
phát sau 3 -5 phút. Thời gian tác dụng 45 - 60 phút. Liều lượng: Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,1 mg/kg. Liều duy trì: 0,05-0,1mg/kg/giờ. Tác dụng không mong muốn: Pancuronium có thể gây phóng Pan cu roniu m thích histamine. Đặc điểm dược động học Khi dùng liều cao, Pancuronium Pancuronium là thuốc giãn cơ gây hủy đối giao cảm và kích được sử dụng chính tại ICU. thích giao cảm gây nhịp tim Pancuronium là thuốc giãn cơ nhanh, tăng HA. không khử cực tác dụng kéo dài, Pancuronium có th ể gây liệt cơ tan nhiều trong mỡ và được bài kéo dài nếu dùng liều cao ở Bn tiết chủ yếu qua thận. Thời gian suy gan, suy th ận. bán hu ỷ 90 - 160 phút. Pancuronium có thể dùng đường Atracurium tĩnh mạch. Tác dụng giãn cơ kh ởi Đặc điểm dược động học:
Atracurium, thuốc giãn cơ không Khi tiêm atracu rium cần tiêm chậm bởi kh ử cực có thời gian tác dụng vì khi tiêm tĩnh mạch nhanh với liều trung bình. ở Bn suy thận, suy gan lớn, thuốc có thể phóng thích histamin không kéo dài thời gian đào thải và h ạ HA. thuốc. Vecu roniu m Thuốc có thể dùng đường tiêm Đặc điểm dược động học: tĩnh mạch với liều bolus 0,5 Thuốc giãn cơ không khử cực có mg/kg. Thuốc bắt đầu có tác dụng th ời gian tác dụng trung b ình. Bởi sau 1,5 - 2 p hút. Thời gian tác vì vecuronium không có tác dụng dụng 20 - 60 phút đối giao cảm, không phóng thích Liều lượng: histamine nên việc dùng nó tạo Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,5 mg/kg - để nên sự ổn định tim mạch đáng kể. duy trì, truyền tĩnh mạch 0,05 - 0,1 Thuốc được chuyển hoá và đào mg/kg/giờ. th ải Tác dụng không mong muốn: Chủ yếu ở gan. 15 -25% được bài phút, hiệu quả đỉnh xuất hiện sau tiết qua thận. 3 - 5 phút. Thời gian tác dụng kéo dài 25 - 30 phút. Thuốc có thể tiêm tĩnh mạch ở người lớn với liều 0,1 mg/kg. Liều lượng: Thuốc bắt đầu tác dụng sau 2 -3
Tiêm tĩnh mạch, người lớn: 0,1 Thuốc giãn cơ có thời gian khởi Liều duy trì phát tác dụng từ nhanh đến trung mg/kg. 0,05- 0,1mg/kg/giờ. Truyền tĩnh mạch bình phụ thuộc vào liều: được khuyến cáo dùng đ ể tạo hiệu Rocuronium 0,6 mg/kg, sau qu ả giãn cơ kéo dài ở những Bn 2 phút điều kiện giãn cơ tốt tim mạch không ổn định. Nên nhất để đặt NKQ cho hầu hết dùng liều thấp ở Bn suy gan, suy Bn. thận. Với Bn suy tim không cần Thời gian tác dụng của điều chỉnh liều. Rocuronium ở liều n ày cũng ở Bn có chức năng gan, thận bình gần bằng thời gian tác dụng thường, sự phục hồi chức năng của các giãn cơ co thời gian tác của cơ sẽ nhanh chóng ngay sau dụng trung bình. khi ngưng vencuronium cho dù có Rocuronium được thải trừ qua dùng liều cao. Tuy nhiên, với Bn gan. ở Bn xơ gan thời gian đào suy gan, suy thận hiệu quả rất th ải tăng gấp đôi so với người có khác và thời gian tác dụng của chức năng gan b ình thường. thuốc có thể kéo dài không dự đoán Liều lượng: được. Tiêm tĩnh mạch: 0,1 àg/kg Rocuron ium Liều duy trì: 0,5 - 10 àg/kg/phút Đặc điểm dược động học:
Th ực hành lựa chọn thuốc máy th ở không phù hợp với Bn. Sau đó có thể thử tăng liều thuốc an thần Tất cả Bn hỗ trợ thông khí xâm nhập giảm đau nếu các bước trên không cần an thần. Tuy nhiên, hầu hết Bn có hiệu quả. chỉ cần dùng Bezodiazepine là đủ. Với những Bn có đau cần dùng thêm Thông thường hầu hết Bn không cần nhóm giảm đau Narcotic. dùng thuốc giãn cơ. Chỉ dùng thuốc giãn cơ ở Bn đã thực hiện 2 bước Khi BN chống máy, trước hết cần trên mà không có kết quả và những loại trừ các nguyên nhân gây chống hoạt động của Bn có thể gây rối loạn máy khác liên quan đ ến đường hô sự trao đổi khí, rối loạn huyết động. hấp (tắc ống nội khí quản, ống mở khí quản...), do máy thở, do cài đặt