Tài liệu Bệnh đái tháo đường

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính, đặc trưng bởi những RL chuyển hóa carbonhydrate do thiếu insuline tương đối hoặc tuyệt đối kết

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu Bệnh đái tháo đường

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A. Chẩn đoán xác định và các typ ĐTĐ: I. Định nghĩa: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính, đặc trưng bởi những RL chuyển hóa carbonhydrate do thiếu insuline tương đối hoặc tuyệt đối kết hợp với RLCH lipid và protid. ĐTĐ có thể dẫn đến các bi ến chứng cấp tính: hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn hoặc biến chứng mạn tính gây tổn thương tới các c ơ quan trong cơ thể, đ ặc bi ệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu. II. Phân loại các typ ĐTĐ: 1. ĐTĐ typ I: ĐTĐ phụ thuộc insulin, xảy ra khi TB β bị hủy hoại >90% dẫn đến thiếu hụt hầu như hoàn toàn insulin. 1.1. Lâm sàng: − Thường gặp ở độ tuổi mệt mỏi suy nhược, thể trạng gầy). + Hoặc đến viện do các biến chứng cấp tính (hôn mê toan ceton). + Hoặc do các nhiễm khuẩn (tiết niệu, phổi, lao...) mà phát hiện bệnh. − Tiền sử gia đình ĐTĐ hoặc các bệnh tự miễn khác (nhược cơ, Addison). 1.2. Cận lâm sàng: − Đường huyết tăng cao, đường niệu cao. − Thể ceton trong máu tăng cao và xuất hiện trong nước tiểu. − Insulin máu thấp. − Peptid C thấp và không đáp ứng khi kích thích bằng glucagon (test glucagon). − Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (+). ICA (+) − HLA DR3, HLA DR4 (+). 1.3. Đáp ứng điều trị: Không đáp ứng với nhóm thuốc uống, chỉ dùng được insulin. 1.4. Diễn biến LS: Do tuyến tụy ko hồi phục, bệnh tiến triển phụ thuộc insulin ngoại sinh hoàn toàn. 1.5. Subtype: chia 2 loại: − Typ 1a: gặp >90% BN ĐTĐ typ I, tuổi 40. − Tiến triển chậm, tr/c LS cổ điển không rõ ràng, không rầm rộ như typ I. Đường huyết thường tăng cao nhi ều năm trước khi được chẩn đoán. − Hoàn cảnh phát hiện: + Xét nghiệm đường máu hệ thống cho các đối tượng có nguy cơ cao. + Do có biểu hiện các biến chứng cấp tính và mạn tính. + Tình cờ phát hiện đường máu tăng cao. − Thể trạng bình thường hoặc thừa cân, béo phì kiểu nam, ở VN béo ít gặp hơn. − Tiền sử gia đình béo phì, ĐTĐ, TS ĐTĐ thai nghén, đẻ con >4kg. − Thường kèm theo các biến chứng: vi mạch, tim mạch, mạch máu lớn, TK ngoại biên, bàn chân ĐTĐ. 2.2. Cận lâm sàng: − Đường máu tăng cao. − Hiếm khi có ceton niệu (trừ trường hợp nhiễm khuẩn hoặc suy kiệt). − Insulin máu bình thường, peptid C bình thường, đáp ứng với test glucagon. 2.3. Điều trị: bằng chế độ ăn và các thuốc uống có kết quả tốt.
2.4. Diễn biến LS: Bệnh ổn định lâu dài nếu BN tuân thủ đầy đủ chế độ ăn uống, sinh hoạt và uống thuốc. Biến chứng thường là mạn tính, ít khi cấp tính. 2.5. Subtype: Chia 3 loại. − ĐTĐ typ 2 không béo. − ĐTĐ typ 2 béo. − Thể MODY: ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi. 3. ĐTĐ thai nghén: là tình trạng ĐTĐ xảy ra ở thời lỳ có thai đặc biệt là 3 tháng cuối, ĐTĐ ở ph ụ nữ có thai g ồm đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, gặp khi có thai lần đầu và thường mất đi sau đẻ. − Sau đẻ có thể tiến triển theo 3 khả năng: + Trở thành ĐTĐ thực sự khi đường huyết lúc đói >8mmol/l, và nghiệm pháp tăng đường huyết >11mmol/l. + Giảm dung nạp glucose: Đường huyết lúc đói 6-8mmol/l và NPTĐH bình thường. + Bình thường khi đường huyết lúc đói và và đường huyết sau 2h làm NPTĐH bình thường. − Tỷ lệ gặp khoảng 1-2% PN có thai. − Hay gặp ở người có TS GĐ ĐTĐ, TS xảy thai nhiều lần, thai lưu, đa ối, nhiễm độc thai nghén, có HLA DR+. 4. ĐTĐ do các nguyên nhân khác: − Sau viêm tụy tạng. − Do bệnh nội tiết khác. − Do dùng thuốc. − Sau cắt bỏ tụy. III. Chẩn đoán xác định ĐTĐ: 1. Triệu chứng LS: Các triệu chứng rầm rộ thường ít gặp, trừ gđ mất bù, có 4 tr/c: ăn nhiều, tiểu nhiều, uống nhiều,gầy nhiều. 2. Cận LS: 2.1. Đường huyết: − Đường huyết lúc đói ≥ 126mg%(7mmol/l) ít nhất 2 lần. − Đường huyết bất lỳ thời điểm nào hoặc 2h sau khi làm nghiệm pháp tăng đương huyết ≥ 200mg%(11mmol/l). − Nếu 110mg%(6mmol/l) ≤ đường huyết ≤ 126mg%(7mmol/l) cần tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết để chẩn đoán. 2.2. Nghiệm pháp tăng đường huyết: Rất có giá trị để chẩn đoán sớm ĐTĐ và giảm dung nạp glucose. − CĐ: + RL ĐH lúc đói: 110mg%(6mmol/l) ≤ đường huyết ≤ 126mg%(7mmol/l). + Đường huyết lúc đói bình thường nhưng có các yếu tố nguy cơ: + Thừa cân, béo phì. + Tiền sử THA, ĐTĐ thai nghén, chủng tộc. + Tiền sử đẻ con to > 4kg. + RL mỡ máu (tăng triglycerid hoặc tăng hỗn hợp) + Đường máu lúc đói bình thường nhưng có đường niệu. − CCĐ: + Đang bị bệnh cấp tính, suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý. + Đang dùng thuốc: Corticoid, thiazid, phenyltoin, thuốc ngừa thai estrogen. − Tiến hành: + 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp: khẩu phần ăn giảm carbonhydrate (150-200g/ngày). + Nhịn đói 8-14h. + Uống 75g đường hòa loãng 250ml trong 5 phút. Trẻ em 1,75g đường/kg cân nặng. PN có thai 100g đường. + Xét nghiệm đường máu ở các thời điểm: Đói, sau uống đường 2h. − Đánh giá: Đường huyết sau uống đường 2h. + ≥ 200mg%(11mmol/l): ĐTĐ.
+ 140mg%(7,8mmol/l) - 200mg%: Giảm dung nạp glucose. + ≤ 140mg%(7,8mmol/l): Bình thường. 2.3. Các xét nghiệm khác: − HbA1c: Chỉ có giá trị theo dõi, bình thường 4-6,5%, ĐTĐ >7%. − Đường niệu: Ko có giá trị chẩn đoán. B. Biến chứng cấp tính ĐTĐ: Định nghĩa: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính, đặc trưng bởi những RL chuyển hóa carbonhydrate, mỡ. protein kết hợp với thiếu insuline tương đối hoặc tuyệt đối. ĐTĐ có thể dẫn đ ến các biến chứng c ấp tính: hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn hoặc biến chứng mạn tính gây tổn thương tới các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu. 1. Nhiễm toan ceton: Là biến chứng thường gặp ở ĐTĐ typ I, có thể gặp ở ĐTĐ typ II khi có nhiễm khuẩn nặng hoặc suy kiệt nặng. 1.1. Cơ chế: Do thiếu hụt insulin, tăng phân hủy lipid, làm tăng sinh thể ceton, gây toan hoá t ổ chức, RL nước điện giải trong và ngoài tế bào, cuối cùng dẫn đến hôn mê. Nguyên nhân thuận lợi: Nhiễm khuẩn, phẫu thuật, bỏ điều trị hoặc điều trị không đủ, stress. 1.2. Lâm sàng: − Nhiễm toan ceton thường khởi phát từ từ, nhưng có thể đột ngột ở trẻ em, người già hoặc có các nguyên nhân thuận lợi. − Các triệu chứng gợi ý: + Khởi phát của bệnh tiểu đường: Tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều. + RL tiêu hóa: Buồn nôn, đau bụng, ăn mất ngon. + Co rút cơ ban đêm, RL thị lực, khó thở vừa phải (hiếm gặp). − Ở những BN chưa có tiền sử ĐTĐ, những tr/c trên gợi ý đến khởi phát của bệnh ĐTĐ. Khi đã đ ược chẩn đoán ĐTĐ, các tr/c trên báo động tình trạng nhiễm ceton đơn thuần mà chưa có toan huyết. − Các tr/c LS gđ nhiễm toan ceton nặng: + RL ý thức, RL tâm thần: Lơ mơ, u ám đi vào hôn mê, không có dấu hiệu TK khu trú. + Khó thở: Thở nhanh, sâu hoặc thở kiểu Kussmaul. + Hơi thở có mùi ceton. + Mất nước toàn thể nội bào và ngoại bào: Khát dữ dội, da khô, niêm mạc khô, vẻ mặt hốc hác, t ụt huyết áp, mạch nhanh. 1.3. Xét nghiệm: − Đường huyết tăng rất cao. − Ceton máu tăng, xuất hiện ceton niệu. − Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm. − Cô đặc máu. − RL điện giải: Kali máu có thể giảm. 1.4. Xử trí: − Nhanh chóng dùng insulin, giảm đường huyết. − Bổ sung nước và điện giải phù hợp. − NaCl 0,9% 1l/1h đầu, 3-4l/ngày tuỳ tình trạng. − Bù Kali sớm, 20mEq/h. 2. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở ĐTĐ typ II 2.1. Cơ chế: Do đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng, làm tăng áp lực thẩm thấu máu (>320mosmol/kg). Nguyên nhân thuận lợi: Người lớn tuổi, ỉa chảy, nôn, sốt cao, nóng bức, điều trị thuốc lợi tiểu, corticoid, BN suy th ận mạn. 2.2. Lâm sàng: − Khởi phát các tr/c thường âm ỉ và nặng dần (suy nhược, chậm chạp, mất nước). − Gđ hôn mê: + Các dấu hiệu TK:
 RL ý thức, u ám, đến hôn mê sâu, đôi khi vật vã xen kẽ.  Có thể có cơn co giật (toàn thể hoặc khu trú).  Mất vận động, cảm giác, các phản xạ không đối xứng. + Mất nước toàn thể nội bào và ngoại bào nhiều. + RL tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng. − Tr/c âm tính quan trọng: Không có khó thở kiểu Kusmaul, hơi thở không có mùi ceton. − Thân nhiệt thay đổi tăng hoặc giảm. 2.3. Xét nghiệm: − Đường máu tăng rất cao >30mmol/l. − Tăng Na máu >150mmol/l, Kali máu bình thường hoặc cao. − Giảm dự trữ kiềm (7,2. − Không có tăng ceton máu. − Cô đặc máu: Hct tăng, tăng protid, tăng BC. − Suy thận chức năng (tăng ure, creatinin, tỷ lệ Na-K trong nước tiểu đảo ngược). − Tăng áp lực thẩm thấu >320 mosmol/kg. 2.4. Xử trí: − Bù nước và điều chỉnh RL điện giải. Truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% 1l/h cho đ ến khi hồi phục thể tích tuần hoàn. Đánh giá bằng nước tiểu, CVP, HA. Khi đã hồi phục thể tích tuần hoàn, giảm t ốc đ ộ truyền, thay bằng Dextrose 5% 100-250ml/h. − Điều trị insulin giảm đường huyết. 3. Nhiễm toan aicd lactic: Thường gặp ở ĐTĐ typ II. Đây là biến chứng hiếm nhưng nặng, tỷ lệ tử vong cao (50%). 3.1. Cơ chế: nhiễm toan chuyển hóa nặng do tăng aicd lactic trong máu. Nguyên nhân thuận lợi: Người lớn tuổi, dùng các thuốc biguanid. 3.2. Lâm sàng: − Suy nhược, đau các chi lan tỏa, dữ dội, đau bụng hay đau ngực, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa chảy). − Thở nhanh, hơi thở có mùi ceton. − RL tri giác rất thay đổi, xuất hiện tương đối muộn. − Trụy mạch sớm và nặng, thiểu niệu, vô niệu, RL nhịp tim. 3.3. Xét nghiệm: − Toan chuyển hóa nặng (pH15mmol/l. − Tăng acid lactic máu >6mmol/l. − Không có nhiễm ceton hoặc nhiễm ceton kín đáo. − Đường huyết thay đổi (bình thường hoặc tăng). − Thường có kali máu tăng. 3.4. Xử trí: − Ngừng ngay biguanid nếu đang dùng. − Điều trị toan máu: Kiềm hóa máu bằng NaHCO3 khi pH
+ Lâm sàng: − Lo sợ, vã mồ hôi lạnh, choáng váng, hoa mắt, chóng mặt. + Đói cồn cào, mạch nhanh, buồn ngủ. + Lơ mơ, co giật, hôn mê. + Phản xạ gân xương tăng tứ chi. + Tỉnh khi truyền đường. C. Biến chứng mạn tính: Định nghĩa: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính, đặc trưng bởi những RL chuyển hóa carbonhydrate, mỡ. protein kết hợp với thiếu insuline tương đối hoặc tuyệt đối. ĐTĐ có thể dẫn đ ến các biến chứng c ấp tính: hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn hoặc biến chứng mạn tính gây tổn thương tới các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu. 1. Biến chứng vi mạch: 1.1. Biến chứng võng mạc: Tiến triển âm thầm, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng, chia làm 3 giai đoạn: − Bệnh võng mạc chưa tăng sinh: Giãn tĩnh mạch nhỏ, có các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, phù nề võng mạc, phù hoàng điểm. − Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: Giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông, thiếu máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyết rộng trong võng mạc. − Bệnh võng mạc tăng sinh:Do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc gây thiếu ôxy t ại võng mạc, kích thích phát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây xuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù. − Cần khám mắt định kỳ cho BN ĐTĐ sau 5-7 năm mắc bệnh. − Điều trị : tia laser. 1.2. Biến chứng thận ĐTĐ: − Do tổn thương cuộn mạch cầu thận do dày màng đáy và lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc. − Chẩn đoán sớm dựa vào microalbumin niệu >30µg/phút. − Tiến triển dẫn đến hội chứng thận hư (h/c Kimmelstiel Wilson), suy thận. 2. Biến chứng mạch máu lớn: 2.1. Suy vành: Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của BN ĐTĐ, gấp 2-3 lần so với người ko ĐTĐ. − Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tâm đồ. − Nhồi máu cơ tim. 2.2. Bệnh động mạch chi dưới: Viêm ĐM chi dưới. − Đau cách hồi, đau chân tư thế nằm. − Chân lạnh, tím ở chi dưới và ngón chân. − Teo cơ liên đốt. − Hoại thư: Hoại thư khô ngọn chi (không nhiễm khuẩn) hoặc có viêm nhiễm kèm theo. − Cần làm SÂ Doppler hoặc chụp mạch chi dưới đển chẩn đoán xác định. 2.3. Tai biến mạch não: Nhiều 3 lần so với người bình thường. Tai biến thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não. 2.4. Tăng huyết áp. 2.5. Xơ vữa mạch và RL chuyển hóa lipid. 3. Biến chứng TK: 3.1. Viêm dây TK: − Hay gặp, có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới. − RL cảm giác: Dị cảm, kiến bò, biến đổi cảm giác nông sâu. − Giảm phản xạ gân xương chi dưới. − Teo cơ, RL vận động. − Thiểu dưỡng và loét da. 3.2. Bệnh lý đơn dây TK: Viêm 1 dây TK: Liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi phối bởi 1 dây TK, li ệt có h ồi phục sau 6-8 tuần.
3.3. Bệnh TK tự chủ: − Tim mạch: RL nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế, NMCT không triệu chứng. − Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng. − Tiết niệu-sinh dục: Đờ bàng quang, bất lực ở nam giới. − Da: RL bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da. − RL điều tiết đồng tử. 4. Biến chứng nhiễm khuẩn: Vi khuẩn, virus, nấm − Hay gặp lao phổi, viêm phổi. − Viêm bàng quang, niệu đạo, viêm đài bể thận. − Các mụn nhọt trên da, vùng miệng, sinh dục. 5. Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Là biến chứng gây tàn phế chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ Kết hợp bệnh lý mạch máu, TKP. ở VN kết hợp bệnh lý mạch máu, TK và nhiễm trùng Phân loại theo Wagner (1970) Giai đoạn Tổn thương Giai đoạn 0: Ko có tổn thương hở, biến dạng hoặc dày sừng bàn chân Loét nông không thâm nhập các mô sâu 1: Loét sâu đến gân xương hoặc khớp 2: Viêm gân, viêm xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào 3: Hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân, thương phối 4: hợp với nhiễm trùng bàn chân Hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với hoại tử và nhiễm trùng mô mềm. 5: 6. Các biến chứng khác: − Tăng Kali máu. − Bệnh gai đen (kháng insulin nặng). − Co cứng Dupuytren (dày cân cơ bàn tay). − Viêm quanh khớp vai. − Đục thủy tinh thể. D. Các nhóm thuốc uống điều trị ĐTĐ: 1. Đại cương: − CĐ khi chế độ ăn uống và vận động thể lực thất bại trong việc kiểm soát đ ường huyết. Vi ệc s ử d ụng thu ốc phải phối hợp với chế độ ăn uống và vận động. − Căn cứ vào thời gian tác dụng, đỉnh và t/2 của từng loại thuốc mà có liều dùng thích hợp. Th ường thăm dò t ừ liều thấp tới khi đạt mục đích điều trị. Liều tối đa của một loại thuốc thường là 4 viên. N ếu không hi ệu qu ả thì phối hợp nhóm thuốc khác, nếu vẫn không kết quả thì phải dùng insulin. − Nhóm sulfamide thường dùng cho BN có cân nặng bình thường, nhóm biguanide ưu tiên dùng cho BN béo phì. 2. Nhóm Sulfamid hạ đường huyết: 2.1. Cơ chế: Kích thích TB β tụy tiết insulin với điều kiện TB β còn lành, nhưng không kích thích tổng hợp, do vậy tác dụng của thuốc giảm dần khi insulin trong tế bào cạn kiệt. 2.2. Phân loại: 2.2.1. Thế hệ 1: Có hoạt tính sinh học yếu hơn thế hệ 2, thời gian tác dụng kéo dài nên có nguy cơ gây hạ đường huyết, hiện ko sử dụng. Gồm tobutamideviên 500mg, 1/2-4viên/ngày. 2.2.2. Thế hệ 2: − Các SH thế hệ 2 khác nhau về thời gian bán hủy, thời gian tác dụng và hoạt lực ( mạnh nhất là glibenclamid). − Một số có tác dụng lên đỉnh tiết sớm của insulin (gliclazid, glipizid), số khác lại tác dụng ở pha tiết mu ộn (glibenclamid). + Gliclazid: DIAMICRON 80mg, 1-4viên/ngày hoặc DIAMICRON MR 30mg, 1-2viên/1lần/ngày. + Glibenclamid: GLYBENHEXAL 3,5mg, 1-3viên/ngày. 2.3. CĐ: ĐTĐ typ II. 2.4. CCĐ: − ĐTĐ typ I.
− Suy gan, suy thận từ độ II trở lên. − Có chỉ định phẫu thuật. − Nhiễm trùng cấp tính hoặc các bệnh lý cấp tính khác: TBMN, NMCT. − Phụ nữ có thai, cho con bú. − Hôn mê do RL chuyển hóa: nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu,tăng acid lactic. − Dị ứng thuốc. 2.5. Tác dụng phụ: − Thường gặp nhất là hạ đường huyết: − Do ăn không đủ và không đều. − Do quá liều đối với BN suy gan, suy thận. − Do vận động thể lực không thích hợp. − Các tác dụng phụ khác hiếm gặp hơn: RL tiêu hóa, vàng da tắc mật, dị ứng, giảm BC... 3. Biguanide: Gồm 3 nhóm chính: Metfomin, buformin và phenformin. Vì nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic nên buformin và phenformin hiện nay ít sử dụng. 3.1. Cơ chế: Làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin, giảm sản xuất đường ở gan và giảm hấp thu đ ường ở ruột. Thuốc không có tác dụng kích thích tiết insulin. 3.2. CĐ: − ĐTĐ typ 2, đặc biệt ở BN béo phì. − Phối hợp với các thuốc khác ở BN ĐTĐ typ 2. 3.3. CCĐ: − ĐTĐ typ I. − Suy gan, suy thận nặng. − Có CĐ phẫu thuật. − Phụ nữ có thai cho con bú, RL tiêu hóa. − Nhiễm trùng cấp tính hoặc các bệnh lý cấp tính khác: TBMN, NMCT. − Hôn mê do RL chuyển hóa: Nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, tăng acid lactic. 3.4. Thuốc: Metformin (GLUCOPHAGE) 500mg, 850mg, 1000mg. Liều 500-3000mg/ngày, uống sau bữa ăn. 3.5. Tác dụng phụ: RL tiêu hóa, độc với gan thận. Nhiễm toan acid lactic ít gặp. 4. Nhóm thuốc ức chế α glucosidase - acabose: 4.1. Cơ chế: ức chế cạnh trạnh với men α glucosidase ở ruột làm giảm phân hủy đường phức thành đường đơn, giảm hấp thu đường vào máu sau ăn -> điều hòa đường máu ổn định, không tăng quá cao sau bữa ăn. 4.2. CĐ: − ĐTĐ thể nhẹ, kể cả typ 1 và 2. − Phối hợp với các thuốc uống khác. 4.3. CCĐ: − RL tiêu hóa, ỉa chảy. − Suy gan, suy thận nặng. − Có chỉ định phẫu thuật. − Phụ nữ có thai, cho con bú. − Nhiễm trùng cấp tính hoặc các bệnh lý cấp tính khác: TBMN, NMCT. − Hôn mê do RL chuyển hóa: Nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, tăng acid lactic. − Dị ứng thuốc. 4.4. Thuốc: GLUCOBAY 50-100mg, liều 50-300mg/ngày. Dung ngay trước bữa ăn. 5. Thiazolidinedion: 5.1. Cơ chế: tăng nhạy cảm với insulin, làm giảm đường máu ngoại vi. 5.2. CĐ: Đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác trong điều trị ĐTĐ typ 2. 5.3. CCĐ:
− ĐTĐ typ 1. − Suy gan, suy thận nặng. − Có chỉ định phẫu thuật. − Phụ nữ có thai, cho con bú. − Nhiễm trùng cấp tính hoặc các bệnh lý cấp tính khác: TBMN, NMCT. − Hôn mê do RL chuyển hóa: Nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, tăng acid lactic. − Dị ứng thuốc. 5.3. Tác dụng phụ: Gây tổn thương tế bào gan. 5.4. Thuốc: Dùng 1 lần/ngày, không phụ thuộc vào bữa ăn. AVANDIA viên 4-8mg, liều 4-16mg/ngày. PIOZ 15,30mg, liều 15-30mg/ngày. 6. Nhóm meglitimide: − Không phải là SH nhưng có tác dụng kích thích TB β tăng sản xuất insulin. − Thuốc: NOVORM viên 0,5,1,2mg, uống trước khi ăn, 1,5-3mg/ngày. E. Insulin: 1. Phân loại: − Theo nguồn gốc: + Insulin chiết xuất từ tụy bò, lợn, cừu. + Insulin người tái tổ hợp DNA. − Theo tác dụng: Loại insulin Màu sắc Thời gian bắt Đỉnh Thời gian đầu tác dụng hết tác dụng insulin lispro TDD 15’ 1-1,5h 2-5h Tác dụng nhan (actrapid) trong TDD:30’ 2-4h 5-6h Tiêm TM: 5’ Tác dụng bán chậm (NPH insulin, lent) đục 1-1,5h 4-6h 10-18h Tác dụng chậm (IPZ UL lent) đục 3-4h 8-20h 24-36h Hỗn hợp (mixtard) đục 2 đỉnh 0,5-1h 14-18h 25%Re, 75%NPH 30%Re, 70%NPH 50%Re, 50%NPH − Theo dạng trình bày: + Lọ 40UI/ml. + Lọ 100 UI/ml. 2. CĐ: − ĐTĐ typ 1. − ĐTĐ typ 2: − Có CCĐ với thuốc uống. − Thất bại thứ phát với thuốc uống. − BN suy kiệt. − ĐTĐ có bệnh lý nhiễm trùng cấp tính kèm theo. − Có CĐ phẫu thuật. − PN có thai, cho con bú. − Dị ứng với thuốc uống hạ đường huyết. − ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (thường dùng trong trường hợp cấp cứu). − Phối hợp với thuốc uống trong trường hợp điều trị tích cực ĐTĐ. 3. CCĐ tương đối: − Dị ứng với insulin.
− Kháng insulin (phải thay loại khác). 4. Liều: Khởi liều: 0,4-0,7 UI/kg/ngày, chia nhiều lần trong ngày tùy theo từng BN (theo hướng dẫn ở dưới). 5. Đường dùng: − Tiêm TM cấp cứu qua bơm tiêm điện để định liều chính xác. − Tiêm DD: + 2 mũi/ngày: 2/3 sáng (trước ăn sáng) và 1/3 tối (trước ăn tối) để tránh hạ đường huyết đêm. + 3 mũi/ngày: nhanh + bán chậm: Trước 3 bữa ăn. + 4 nũi/ngày: 3 nhanh (trước 3 bữa ăn) + bán chậm lúc 21h tối. 6. Cách dùng: − Dò liều insulin từ liều thấp đến liều cao tùy theo đường huyết cho tới khi đạt mục tiêu điều tr ị. Nên tăng li ều 2UI/lần, không tiêm quá 40 đv/lần. − Cần tiêm insulin phù hợp với chế độ ăn uống để đảm bào lúc đường máu tăng cao 1-2h sau bữa ăn là lúc insulin có tác dụng mạnh nhất và lúc đường máu xuống thấp >3h sau ăn là lúc insulin có tác dụng yếu nhất, nhằm mục đích không gây đường huyết quá cao và cũng không làm đường huyết quá thấp. − Theo dõi đường huyết liên tục, nhiều lần trong ngày để tìm ra phác đồ thích hợp, liều lượng phù hợp nhằm đưa đường máu về bình thường ở các thời điểm trong ngày. − Khi ổn định, cần theo dõi đường huyết định kỳ, nhất là khi điều trị ngoại trú để điều chình liều thích hợp. − Trong một số tình huống tăng vận động đột ngột cần phải giảm liều insulin hoặc nhiễm khuẩn, stress, bệnh cấp tính khác thì cần phải tăng liều insulin. Khi hết tình trạng đó thì lại về liều cơ bản. 7. Tác dụng phụ: − Hạ đường huyết: − Do quá liều. − Hoặc đúng liều nhưng BN bỏ ăn, vận động quá mức. − Phản ứng dị ứng tại chỗ tiêm: Phát ban, đau tại nơi tiêm. − Loạn dưỡng mỡ nơi tiêm nếu chỉ tiêm 1 vị trí. − Kháng insulin khi dùng 200UI/ngày mà không có tác dụng. F. Chế độ ăn cho người ĐTĐ: Không có một chế độ ăn chung cho tất cả BN ĐTĐ. BN ĐTĐ không phảo ăn kiêng mà chủ yếu là quản lý những gì ăn vào. 1. Tiêu chuẩn chế độ ăn: − Đủ chất béo, đạm đường, vitamin, muối khoáng, nước với khối lượng hợp lý. Đảm bảo lượng calo phù hợp với từng loại ĐTĐ (typ 1và 2) và từng đối tượng BN (béo, gầy). − Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn và không làm hạ đường huyết nhiều khi xa bữa ăn. − Duy trì được hoạt động thể lực bình thường hàng ngày, − Duy trì được cân nặng lý tưởng theo công thức Loren: − P = T - (P-150)/N (T: chiều cao; P: trọng lượng; N: hệ số - nam:2, nữ:4). − Không làm tăng các yếu tố nguy cơ (RL mỡ máu, THA, suy thận). − Phù hợp tập quán ăn uống. − Đơn giản, không quá đắt tiền. 2. Chỉ định: − Chế độ ăn kết hợp vận động thể lực: Rl dung nạp đường, ĐTĐ thể nhẹ. − Chế độ ăn kết hợp thuốc hạ đường huyết (viên hoặc insulin): ĐTĐ typ 1, typ 2 thể trung bình hoặc nặng. 3. Cấu tạo một chế độ ăn: 3.1. Nhu cầu năng lượng: − Phụ thuộc: Tuổi, giới, cân nặng, lao động thể lực, các biến chứng đã có và bệnh lý kèm theo để phù h ợp v ới chế độ sinh hoạt hàng ngày của BN. − Theo cá thể:
+ Người béo dùng chế độ ăn giảm cân: Giảm khoảng 25% nhu cầu năng lượng mỗi ngày. Tổng năng lượng khoảng 1200 kcal/ngày (25kcal/kg). + Người bình thường chế độ ăn cung cấp khoảng 1500-1600kcal/ngày. + Người gầy khoảng 2000-2500kcal/ngày (trung bình 30-35kcal/kg). − Hoặc có thể tính theo công thức: NC= 52,2 - (15,5 - BMI%) kcal/kg/ngày. − Khi tăng hoạt động thể lực, có thai cần phải tăng nhu cầu năng lượng. 3.2. Thành phần bữa ăn: là hỗn hợp cân bằng glucid, lipid, protid và các yếu tố vi lượng khác. − Glucid chiếm 50-60% tổng năng lượng: + Thành phần chủ yếu là các loại đường hấp thụ chậm như gạo, các loại ngũ cốc, bánh mỳ. + Không sử dụng đường đơn: Bánh kẹo ngọt, nước giải khát... + Có thể sử dụng trái cây (5% tổng năng lượng): táo, lê... − Protid: chiếm 15-20% tổng năng lượng: Nên dùng protiein có giá trị sinh học cao: Trứng, sữa, sữa chua, bơ, phomát ít chất béo, thịt nạc và protein thực vật (đậu tương, vừng...). Tăng t ỷ lệ protein trong tr ường hợp ph ẫu thuật, có thai. − Lipid: Chất béo đơn và bão hòa, dầu thực vật 25-35%. − Chất xơ: khoảng 40g/ngày, có trong cải xanh, rau muống, khoai tây, ca rốt...có tác dụng làm chậm hấp thu glucid. − Vitamin, khoáng chất và yếu tố vi lượng đầy đủ. Dựa vào nhu cầu năng lượng của mỗi người, phần trăm các chất dinh dưỡng để tính khẩu phần ăn hàng ngày. 4. Phân bố bữa ăn: − Chế độ ăn: + 3 bữa (1/5 +2/5+ 3/5). + 3 bữa chính (65%) và 2-3 bữa phụ xen kẽ (35%) nếu BN dùng insulin để tránh hạ đường huyết. − Không nên thay đổi quá nhanh, quá nhiều cơ cấu, khối lượng các bữa ăn. 5. Kiểm tra đường huyết: sau 1 thời gian sử dụng chế độ ăn, nếu đáp ứng tốt thi tiếp t ục điều trị bằng chế đ ộ ăn không dùng thuốc. Nếu không cải thiện được thì điều trị thuốc kết hợp với chế độ ăn và vận động thể lực. 6. Chú ý: − Tránh các loại đường, hoa quả ngọt, nước ngọt. − Có thể bổ sung aspartam. − Cần bổ sung viamin B1, C. − Không nên sử dụng các loại đồ uống có cồn. 7. Chế độ ăn trong 1 số tình huống: 7.1. Điều trị insulin: − Cần tiêm insulin phù hợp chế độ ăn để đảm bảo lúc đường máu tăng cao 1-2h sau ăn là lúc insulin có tác d ụng mạnh nhất và khi đường máu xuống thấp >3h sau ăn là lúc insulin có tác dụng yếu nhằm mục đích không gây đường máu quá cao và không gây nguy cơ hạ đường huyết. − Nếu BN điều trị ngoại trú: chỉnh liều insulin chậm, 1 tháng/lần. 7.2. Điều trị ĐTĐ typ 2: − Chế độ ăn và chế độ vận động đóng vai trò rất quan trọng, nếu bệnh ở mức độ nhẹ có thể có kết quả mà chưa cần dùng thuốc. − Người béo cần ăn chế độ giảm cân và tăng vận động. − Người chơi thể thao cần giảm liều và ăn nhẹ trước khi chơi. 7.3. Khi có biến chứng: − Suy thận: + Ăn giảm muối hoặc hạn chế hoàn toàn khi suy thận tiến triển. + Giảm đạm. − THA và xơ vữa mạch: + Ăn hạn chế muối.
+ Tránh các thức ăn có nhiều cholesterol, phủ tạng động vật. + Ăn dầu thực vật.