Tái phát tại chỗ tại vùng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng, tỉ lệ sống thêm toàn bộ và các yếu tố tiên lượng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 52 bệnh nhân ung thư vú tái phát tại chỗ tại vùng sau phẫu thuật đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tái phát tại chỗ tại vùng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng

VÚ TÁI PHÁT TẠI CHỖ TẠI VÙNG SAU ĐOẠN NHŨ TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT CƠ LƯNG RỘNG TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG1, TRƯƠNG CÔNG GIA THUẬN2, NGUYỄN ANH LUÂN3, NGUYỄN ĐỖ THÙY GIANG4 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng, tỉ lệ sống thêm toàn bộ và các yếu tố tiên lượng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 52 bệnh nhân ung thư vú tái phát tại chỗ tại vùng sau phẫu thuật đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca. Kết quả: Tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng là 3,59%, trung vị thời gian sống thêm toàn bộ sau tái phát tại chỗ tại vùng là 26,85 ± 15 tháng , trung vị sống thêm không bệnh sau tái phát 25,15 ± 18 tháng, tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 74,2% và sống thêm không bệnh 5 năm là 57,6%. Nhóm tuổi ≤ 35 tuổi (p = 0,003) và tình trạng di căn hạch (p = 0,023) liên quan có ý nghĩa đến STTB và STKB sau tái phát. Nhóm TTNT (+) sau tái phát có tỉ lệ STTB cao hơn nhóm TTNT (-) và không có sự khác biệt về STKB giữa 2 nhóm. Kết luận: Tái phát tại chỗ tại vùng sau đoạn nhũ tái tạo vú tức thì có tỉ lệ tái phát thấp, thời gian sống thêm sau kiểm soát hoàn toàn tái phát cao. Vì vậy chọn lựa tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn là một lựa chọn tốt. ABSTRACT Locoregional recurrence of breast cancer after immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap Objective: The aim of this study was to evaluate the locoregional recurrence rate (LRR), evaluate survival and prognosis after immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap. Population and Methods: Retrospective study 52 patients who have locoregional recurrence cancer after immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap in Ho Chi Minh Oncologic hospital. Results: Locoregional recurrence cancer rate after immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap was 3.59% with a median time the overall survival after recurrence was 26.85 ± 15 months, median time disease – free survival after recurrence was 25.15 ± 18 months. The 5 - year survival rate of patients who developed locoregional recurrences was 74.2% and disease – free survival rate was 57.6%. Analysis of the prognostic factors demonstrated that women under 35 years, metastasis lymph node status, positive hormone receptors groups had higher OS than negative hormone receptors groups, however there was no significant difference of DFS. Conclusions: Immediate breast reconstruction with LD flap is a good option for breast cancer patients with low rate of locoregional recurrence cancer and good OS. 1 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BSCKII. Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 ThS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 477
VÚ ĐẶT VẤN ĐỀ sát được 52 trường hợp ung thư vú tái phát tại chỗ tại vùng sau tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng (chiếm Trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu tỉ lệ 3,59%). Thời điểm chấm dứt theo dõi là ngày thuật đóng vai trò quan trọng và thường được chọn 30/6/2019. lựa đầu tiên. Vai trò phẫu thuật bệnh ung thư vú giai đoạn sớm hiện nay là ưu tiên bảo tồn và Đặc điểm trước tái phát giữ tuyến vú gồm có: Phẫu thuật bảo tồn vú (có xạ Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng trước tái phát trị), tái tạo tuyến vú bằng vạt tự thân (vạt có cuống hay vạt tự do) hoặc tái tạo tuyến vú bằng vật liệu Đặc điểm Số ca (n = 52) Tỉ lệ (%) (túi độn). Tuổi Điều trị ung thư vú hiện nay là sự phối hợp đa ≤ 35 16 30,8 mô thức điều trị gồm: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị và nội > 35 36 69,2 tiết. Mặc dù bệnh nhân được điều trị đầy đủ ngay từ đầu, nhưng có một số bệnh nhân sau một thời gian Kích thước (cm) xuất hiện tái phát hoặc di căn. Khi bệnh tái phát mục ≤2 12 23 tiêu điều trị giai đoạn này là kéo dài thời gian sống >2 40 77 và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Giai đoạn lâm sàng Tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2003, phương pháp ĐN - TTVTT đã 0 7 13,4 được triển khai áp dụng trong điều trị carcinôm vú I 5 9,6 giai đoạn sớm. Nghiên cứu của tác giả Trần Văn IIA 23 44,2 Thiệp và cộng sự trên bệnh nhân ĐN - TTVTT cho thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng, sống thêm toàn bộ IIB 17 32,8 (STTB) và sống thêm không bệnh (STKB) tương Nhóm sinh học đương với đoạn nhũ nạo hạch[4]. Vì vậy chúng tôi Luminal A 1 2 tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng sau ĐN - TTVTT bằng vạt cơ Luminal B 12 23 lưng rộng, kết quả sống thêm toàn bộ (STTB), sống HER-2 dương 23 44,2 thêm không bệnh (STKB) và các yếu tố tiên lượng Tam âm/dạng 16 30,8 ảnh hưởng sống thêm sau tái phát. đáy Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Tình trạng xâm lấn Đối tượng đưa vào nghiên cứu là tất cả các Tại chỗ 7 13,5 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú tái phát tại Xâm lấn 45 86,5 chỗ - tại vùng sau ĐN-TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng Dạng mô học được điều trị tại khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ năm tháng 1/2009 đến tháng NST 41 91 12/2018. Dạng tủy 2 4,5 Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca. Tiểu thùy 2 4,5 Số liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm Grad mô học thống kê SPSS 20. Khảo sát thời gian sống không 1 2 3,8 bệnh sau tái phát và thời gian sống toàn bộ sau 2 37 71,2 tái phát 5 năm bằng phương pháp Kaplan - Meier. Dùng phép kiểm Log – rank, hồi qui Cox để so sánh 3 13 25 các kiểu phân bố thời gian sống còn theo từng Trung bình Khoảng biến số, với độ tin cậy 95% và p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm điều trị trước tái phát KẾT QUẢ Qua hồi cứu dữ liệu 1446 trường hợp tái tạo vú Bảng 2. Đặc điểm về điều trị tức thì bằng vạt cơ lưng rộng trong thời gian từ năm Đặc điểm Số ca (n = 52) Tỉ lệ (%) 2009 đến năm 2018 tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh, với trung vị thời gian theo dõi là Loại phẫu thuật 71,8 ± 33,9 tháng (11 - 125 tháng). Chúng tôi khảo Đoạn nhũ chừa núm vú 33 63,5 478 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Đoạn nhũ bỏ núm vú 19 36,5 Không cùng góc tư bướu 14 27 Nạo hạch nách Dạng tái phát tại chỗ Có nạo hạch 42 86,5 Đơn nốt 27 56,3 Không nạo hạch 10 13,5 Đa nốt 19 39,5 Hạch di căn Thâm nhiễm 2 4,2 0 26 50 Mô học sau tái phát 1-3 20 38,5 Tại chỗ 1 2 ≥4 6 11,5 Xâm nhiễm 51 98 Diện cắt thường Nhóm Sinh học sau tái phát Âm 51 98,1 Luminal A 1 1,9 Dương 1 1,9 Luminal B 9 17,3 Hóa trị Her-2 22 42,3 Có 41 78,8 Tam âm 20 38,5 Không 11 21,2 Thụ thể nội tiết Xạ trị ER(+) và /PR (+) 9 17,3 Có 38 73 ER (-) và PR (-) 43 82,7 Không 14 27 Tình trạng Her-2 Nội tiết Her-2 (+) 23 44,3 Có 18 34,6 Her-2 (-) 29 55,7 Không 34 65,4 Grad mô học Trastuzumab Grad 1 2 4 Có 2 3,8 Grad 2 25 48 Không 50 96,2 Grad 3 25 48 Trung bình Khoảng Chuyển Grad mô học sau tái phát Số hạch được lấy ra 12 ± 4,9 2 - 22 Có 12 23 Số hạch di căn 2,8 ± 1,6 1 - 12 Không 40 77 Phương tiện phát hiện tái phát Đặc điểm tái phát Khám lâm sàng 48 92,3 Bảng 3. Đặc điểm tái phát Siêu âm 49 94,2 Đặc điểm Số ca Tỉ lệ (%) FNA 48 92,3 (n = 52) Trung vị Khoảng Vị trí tái phát Thời gian sống không tái phát 30 ± 18 11-84 Da/ Mô dưới da 34 65,4 (tháng) Thành ngực 10 19,2 Kích thước bướu tái phát (cm) 1,7 ± 0,6 0,5 - 4 Tại vùng 4 7,7 Tính đến thời điểm chấm dứt theo dõi, có Tại chỗ và tại vùng 4 7,7 34 trường hợp tái phát da/ mô dưới da (65,4%), Số lần tái phát thành ngực 14 trường hợp (27%), và 4 trường hợp tại vùng (7,6%). Đa số tái phát cùng góc tư bướu Một lần 50 96,2 nguyên phát có 38 trường hợp (73%). Mô học Hơn 1 lần 2 3,8 của bướu đa số là dạng xâm nhiễm (98%), có 12 Vị trí tái phát so với bướu trường hợp chuyển Grad mô học cao hơn (23%). nguyên phát Kích thước trung bình bướu tái phát là 1,7 ± 0,6cm. Sinh học sau tái phát đa số nhóm Her-2 và tam âm Cùng góc tư với bướu 38 73 với tỉ lệ 42,3% và 38,5%. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 479
VÚ Đặc điểm điều trị tái phát Đặc điểm sống thêm sau tái phát Bảng 4. Đặc điểm điều trị sau tái phát Thời gian theo dõi trung bình tính đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu (ngày 30/6/2019) là Số ca Đặc điểm Tỉ lệ (%) 67,8 ± 33,6 tháng, trong đó trường hợp được theo (n = 52) dõi trong thời gian ngắn nhất là 11 tháng, và dài nhất Điều trị phẫu thuật khi tái phát là 98 tháng. Cắt rộng bướu/ hạch 28 53,8 Thời gian sống không tái phát tại chỗ - tại vùng Cắt rộng/ định vị kim siêu âm 4 7,7 sau điều trị trung bình là 30 ± 18 tháng, trường hợp Đoạn nhũ 18 34,6 tái phát sớm nhất sau điều trị là 11 tháng, và muộn nhất là 84 tháng. Sinh thiết 2 3,9 Hóa trị sau tái phát Trung vị thời gian sống thêm toàn bộ (STTB) và sống thêm không bệnh (STKB) hay thời gian kiểm Có 38 73 soát bệnh hoàn toàn sau tái phát lần lượt là 26,85 ± Không 14 27 15 tháng và 25,15 ± 18 tháng, ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 72 tháng. Xạ trị sau tái phát Có 40 80,7 Thời gian sống thêm sau di căn xa trung vị là 8,5 ± 5,2 tháng, thời gian di căn sớm nhất sau điều Không 12 19,3 trị là 6 tháng, muộn nhất là 32 tháng. Trung bình Nội tiết sau tái phát sống thêm sau di căn xa là 9,5 tháng. Tỉ lệ sống Có 18 15,4 thêm toàn bộ (STTB) sau tái phát tại chỗ - tại vùng sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 92,4% và 74,2%. Không 44 84,6 Tỉ lệ sống thêm không bệnh (STKB) sau tái phát tại Trung vị Khoảng chỗ - tại vùng sau 3 năm và 5 năm là 91,5% và Thời gian STKB sau tái phát 25,15 ±18 6 - 72 57,6%. (tháng) Điều trị phẫu thuật sau tái phát đa số là cắt rộng bướu hoặc hạch tái phát 28 trường hợp (53,8%), đoạn nhũ có 18 trường hợp (34,6%), có 4 trường hợp (7,7%) cần phải cắt rộng qua định vị kim dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết 2 trường hợp 74,2% (3,9%). Xử trí sau tái phát có 38 trường hợp phải hóa trị hỗ trợ (73%) và 40 trường hợp xạ trị bổ túc sau phẫu thuật (80,7%), 18 trường hợp điều trị nội tiết hỗ trợ (15,4%), tỉ lệ dùng Trastuzumab hỗ trợ là 12 trường hợp (23%). Có 10 trường hợp di căn xa Biểu đồ. STTB 5 năm sau tái phát (19,2%), trong đó có 2 trường hợp tái phát lần 2 kèm theo di căn xa, trung vị thời gian sống thêm không bệnh sau khi tái phát là 25,15 ± 18 tháng. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tái phát Bảng 5. Tương quan giữa tỉ lệ sống thêm 5 năm với các yếu tố ảnh hưởng STTB 5 năm STKB 5 năm Đặc điểm Số ca Tỉ lệ (%) p Tỉ lệ (%) p Tuổi ≤ 35 16 41% 43% 0,003 0,011 >35 36 100% 94% Tình trạng di căn hạch Không di căn 26 98% 91% 0,023 0,014 Có di căn 26 68% 56% 480 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Nhóm thụ thể nội tiết ER(+) và/PR(+) 13 86% 81% 0,012 0,064 ER(-), PR(-) 39 56% 67% Qua phân tích đa biến bằng phương pháp hồi qui Cox, ghi nhận các yếu tố liên quan độc lập có ý nghĩa đến SCTB 5 năm như tuổi (p = 0,003), tình trạng di căn hạch (p = 0,023), và nhóm thụ thể nội tiết dương tính (p = 0,012). Các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến SCKB 5 năm gồm tuổi (p = 0,011) và tình trạng di căn hạch (p = 0,014). BÀN LUẬN Xét về grad mô học trong các trường hợp tái phát ghi nhận được của chúng tôi, có 71,2% Đặc điểm dịch tễ nhóm tái phát trường hợp là grad 2, grad 3 và grad 1 chiếm tỉ lệ ít Qua hồi cứu 1446 trường hợp ĐN-TTVTT bằng hơn, lần lượt là 25% và 3,8%. Tỉ lệ này tương tự vạt cơ lưng rộng từ năm 2009 đến 2018 chúng tôi trong nghiên cứu trước đây tại BV. Ung Bướu ghi nhận có 52 trường hợp carcinôm vú tái phát tại TP. HCM vào năm 2015, với số trường hợp grad 2 chỗ tại vùng sau ĐN - TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng là 76,5%, cũng không khác biệt nhiều so với các chiếm tỉ lệ 3,59%, tuổi trung bình tái phát ung thư vú nghiên cứu năm 2003, 2011 và 2012 với tỉ lệ lần là 38,5 tuổi, tương đối trẻ hơn so với tuổi trung bình lượt là 85,7%, 84% và 83,9%[2]. là 50 tuổi ở phụ nữ bị UTV nói chung[16,17]. Đặc điểm bệnh học bướu tái phát: Tái phát tại Đặc điểm về lâm sàng của bướu trước khi tái phát chỗ sau ĐN - TTVTT chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 48 trường hợp (92,4%) Theo tiêu chuẩn chọn vào để phẫu thuật đa số tái phát ở da và mô dưới da 52%, thành ngực ĐN - TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng, kích thước 40,4%, tại vùng 7,6%. Một số nghiên cứu ghi nhận bướu nhỏ hơn hay bằng 4cm tính theo đường kính tái phát ở da và mô dưới da thường dễ phát hiện lớn nhất. Trong nghiên cứu này, kích thước trung trên lâm sàng so với tái phát thành ngực [9,18]. bình của bướu là 3cm (1 - 3,5cm), phần lớn nằm Mặc khác, tái phát ở da và mô dưới da có tiên lượng trong nhóm >2cm (77%). Nghiên cứu trước đây của sống còn tốt hơn, nguy cơ di căn xa thấp hơn và đáp tác giả Trần Văn Thiệp và cộng sự, kích thước bướu ứng với điều trị tốt hơn so với tái phát thành ngực [10]. trung bình cũng là 2,1cm, do tiêu chuẩn chọn vào là T ≤ 3cm và đa số bướu < 2cm (64,8%)[4]. Vì trong Nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương tự nghiên cứu chúng tôi tiêu chuẩn chọn để phẫu thuật với nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết Anh ĐN - TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng có kích thước tái phát thành ngực 18 trường hợp (47,3%), tại vùng bướu hơi lớn hơn của tác giả Trần Văn Thiệp. là 10 trường hợp (26,4%)[1]. Tác giả Langstein H.N và cộng sự ghi nhận tái phát da và mô dưới da 72%, Trung vị thời gian sống không tái phát tại chỗ - thành ngực 28%[10]. tại vùng trong nghiên cứu này là 30 ± 18 tháng kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Vị trí tái phát tại chỗ so với bướu nguyên phát tác giả Lê Minh Quang và Cung Thị Tuyết Anh[1,3], trong nghiên cứu này đa số là cùng bên góc tư với nhận thấy đa số tái phát thường gặp sau 2 hoặc 3 bướu (73%) kết quả này cũng tương tự với tác giả năm đầu sau điều trị bướu nguyên phát. Trần Văn Thiệp và cộng sự. Nghiên cứu của tác giả Vaughan .A nhận thấy có 82% sang thương tái phát Đặc điểm bệnh học của bướu trước tái phát nằm cùng phía với bướu nguyên phát trước đó. Trong tổng số các trường hợp ung thư vú Một số giả thuyết cho rằng có sự xâm lấn vi thể của tái phát sau TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng, có 7 tế bào ung thư gần với bướu nguyên phát nên sau trường hợp là carcinôm tại chỗ (13,5%), còn lại là một thời gian các tế bào này tiến triển và gây tái phát carcinôm xâm lấn (86,5%). Trong đó, hầu hết là về cùng phía với bướu nguyên phát. carcinôm ống tuyến vú (OTV) (95,5%), chỉ có 2 Dạng tái phát tại chỗ trong nghiên cứu của trường hợp là carcinôm tiểu thùy xâm lấn. Trong chúng tôi ghi nhận 27 (62,8%) trường hợp tái phát carcinôm xâm lấn, thường gặp nhất là dạng không dạng đơn nốt, tái phát dạng đa nốt 19 trường hợp đặc hiệu - NST (91%), dạng tủy 4,5% và tiểu thùy (39,5%) và 2 trường hợp ghi nhận tái phát có dạng xâm lấn là 4,5%. Các tỉ lệ này cũng phù hợp với thâm nhiễm. So với nghiên cứu của tác giả Đặng những nghiên cứu trước đây tại BV. Ung Bướu đối Huy Quốc Thịnh ghi nhận tái phát tại chỗ đơn nốt với UTV giai đoạn sớm. 25%, đa nốt 38,2% và thâm nhiễm 36,8%[5]. Sự khác TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 481
VÚ biệt này có thể do hai phương pháp phẫu thuật khác Kích thước bướu tái phát trong nghiên cứu của nhau, kỹ thuật mổ đoạn nhũ trong TTVTT có chừa lại chúng tôi trung bình là 1,7 ± 0,6cm, kích thước này bọc da nhiều hơn so với kỹ thuật mổ đoạn nhũ thông >1cm thường bệnh nhân dễ sờ thấy rõ nên đến thường. Về ý nghĩa tiên lượng của dạng sang khám trong giai đoạn này. So với nghiên cứu của tác thương tái phát dạng nốt đơn độc thường có tiên giả Mirzabeigi.M ghi nhận tái phát tại chỗ - tại vùng lượng tốt, dễ điều trị bằng cắt rộng và có thể bổ túc sau tái tạo bằng túi độn có kích thước 1,5cm so với thêm xạ trị sau cắt rộng. Còn dạng thâm nhiễm và vạt TRAM 2,9cm[13]. đa nốt thường cho tiên lượng xấu vì dễ cho di căn Kết quả trên cho thấy nghiên cứu của chúng tôi xa và ít đáp ứng với các phương thức điều trị. phát hiện bướu tái phát khá sớm do bệnh nhân tuân Mô học các bướu tái phát trong nghiên cứu của thủ tái khám định kỳ cũng như được thăm khám chúng tôi đa số là dạng xâm nhiễm, có 6 trường hợp và siêu âm đầy đủ để đánh giá và phát hiện tái phát mô học bướu trước khi tái phát là dạng DCIS khi sớm. tái phát đều chuyển dạng xâm nhiễm chiếm tỉ lệ Đặc điểm điều trị sau tái phát tại chỗ - tại vùng: 85,7% (có 1 trường hợp không chuyển dạng xâm Trong nghiên cứu của chúng tôi xử trí khối tái phát nhiễm vẫn là DCIS). Theo tác giả Carlson (2007) ghi tại chỗ bằng cắt rộng chiếm đa số 28 trường hợp nhận thấy 223 trường hợp ung thư vú tại chỗ được (53,8%), cắt rộng sang thương qua định vị kim dưới phẫu thuật ĐN-TTVTT có tỉ lệ tái phát 3,3% và grad hướng dẫn của siêu âm là 4 trường hợp (7,7%) do mô học là yếu tố liên quan đến tái phát[7]. các sang thương này nhỏ < 1cm nên không thể sờ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường được qua khám lâm sàng mà chỉ thấy bằng hình ảnh hợp thụ thể chuyển âm tính sau khi tái phát chiếm siêu âm. tỉ lệ 19,2% cũng không có sự khác biệt nhiều khi Có 18 trường hợp đoạn nhũ vú tái tạo (34,6%) so với nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thiệp tỉ lệ do sang thương đa nốt không thể cắt rộng hết hoặc thụ thể chuyển âm tính là 14,2%[4]. Thụ thể ER không đảm bảo an toàn về ung bướu học. Có 5 chuyển từ dương tính sang âm tính chiếm tỉ lệ trường hợp bệnh nhân yêu cầu đoạn nhũ bỏ vú 18,75% và từ âm tính sang dương tính là 12,5%. tái tạo vì lo lắng tái phát lần hai. Có 38 trường hợp Thụ thể PR chuyển từ dương tính sang âm tính là phải hóa trị hỗ trợ sau điều trị tái phát (73%). 43,75% và từ âm tính sang dương tính là 6,25%. Do chuyển nhóm sinh học (Tam âm hoặc Her-2), Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của tác giả bướu chuyển dạng grad cao, hoặc có di căn hạch Lower và cộng sự tìm thấy sự bất tương hợp của đi kèm và các trường hợp trước đó chưa hóa trị như thụ thể nội tiết của bướu nguyên phát và sang các bướu DCIS. thương di căn trong đó thụ thể ER chuyển âm tính là 19,5% và chuyển dương tính là 10,5%[12]. Thời gian sống thêm không bệnh sau khi tái phát (thời gian kiểm soát tại chỗ tại vùng sau tái Về phương tiện phát hiện tái phát trong nghiên phát) trong nghiên cứu của chúng tôi là 25,15 ± 18 cứu này 92,3% phát hiện tái phát qua khám lâm (6 – 72) tháng. So với nghiên cứu của tác giả Trần sàng, 100% trường hợp đều thấy được sang thương Văn Thiệp thì thời gian sống sau tái phát của nghiên qua siêu âm vú, và 92,3% trường hợp FNA cho cứu chúng tôi ngắn hơn có thể do số lượng bệnh kết quả ung thư vú tái phát tại chỗ hoặc tại vùng, nhân trong mẫu nghiên cứu được lựa chọn đa số có cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Trần Văn bướu nguyên phát có kích thước to trung bình 3cm Thiệp là tất cả các trường hợp tái phát đều qua và đa số các ca tái phát ghi nhận trong thời gian gần khám lâm sàng và siêu âm [4]. Nghiên cứu của tác giả kết thúc nghiên cứu nên tiên lượng thời gian sống Vaughan.A có 73% trường hợp tái phát được phát sau tái phát ngắn hơn[4]. hiện qua khám lâm sàng hay bệnh nhân tự sờ thấy. Đặc điểm tái phát tại chỗ - tại vùng và các yếu tố Qua kết quả ghi nhận trên chúng tôi nhận thấy tiên lượng sang thương tái phát trên vú tái tạo tức thì bằng vạt cơ lưng rộng, đa số có thể phát hiện sớm qua khám Tại BV. Ung Bướu TP. HCM, kỹ thuật ĐN - lâm sàng và siêu âm trong những lần bệnh nhân tái TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng trong điều trị carcinôm khám định kỳ và kỹ năng chọc hút sang thương tái vú giai đoạn sớm được bắt đầu áp dụng từ tháng phát bằng kim nhỏ cho độ chính xác khá cao 92,3%. 1/2003, và đã có tổng kết bước đầu về tình trạng tái Từ kết quả trên chúng tôi đưa ra nhận định, xác định phát tại chỗ - tại vùng vào năm 2008. Trong đó, tỉ lệ tái phát trên vú tái tạo tức thì bằng vạt cơ lưng rộng tái phát tại chỗ - tại vùng là 3,6%, với trung vị thời qua khám lâm sàng, siêu âm tuyến vú và chọc hút tế gian theo dõi là 40 tháng[2]. Trong nghiên cứu của bào bằng kim nhỏ tại BV. Ung Bướu TP. HCM có độ chúng tôi, với trung vị thời gian theo dõi 71,8 tháng, chính xác cao. có tỉ lệ tái phát là 3,59%. So với tác giả Cung Thị 482 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ Tuyết Anh và cộng sự tỉ lệ tái phát sau 5 năm theo tại chỗ tại vùng trong nhóm này là 3,5% [14]. Nghiên dõi sau đoạn nhũ nạo hạch truyền thống là 7,8%[1]. cứu khác của tác giả Vaughan cũng ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ sau ĐN - TTVTT là 5,3%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ĐN - TTVTT bằng vạt cơ lưng rộng không cho tỉ lệ tái phát cao Tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu này cũng nằm hơn so với đoạn nhũ nạo hạch truyền thống. Nghiên trong khoảng 3 - 8% các trường hợp tái phát sau cứu của tác giả Missana và cộng sự năm 2013 thực đoạn nhũ nạo hạch truyền thống được ghi nhận hiện trên 400 trường hợp ung thư vú giai đoạn trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên[6]. 0 - I - II với phẫu thuật ĐNCD ghi nhận tỉ lệ tái phát Bảng. Tỉ lệ tái phát tại chỗ (hoặc tại chỗ - tại vùng) theo các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu Năm Số ca Trung vị theo dõi (năm) Giai đoạn Tái phát tại chỗ - tại vùng (%) Langstein H.N 2003 1694 10 0 - I - II - IV 2,3 Vaughan A 2007 206 4,8 0 - I - II - III 5,3 Sharma R[15] 2011 495 7,5 I - II 3,2 Trần Việt Thế Phương[2] 2012 59 3,6 0 - I - II 5,1* [14] Missana 2013 400 7,3 0 - I - II 3,5* [8] Freyvogel M 2014 541 7 I - II 5,0 Trần Văn Thiệp [14] 2015 169 7,6 0 - I - II 7,1 Wu S 2016 397 3,6 I - II 2,8 Li ZJ 2018 118 4,4 I - IIA 3,4 Nghiên cứu này 2019 1228 6 0 - I - II 3,59* (Chú thích: * Tái phát tại chỗ - tại vùng) Đặc điểm sống thêm sau tái phát Bảng. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau tái phát so với các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu Số ca tái phát Loại phẫu thuật Giai đoạn STTB 5 năm Van der Pol C 77* ĐNNH I - II - III - IV 25% Harris EE 39 ĐNNH I - II 44% Langstein H.N 39 ĐN - TT 0 - I - II - IV 43% Mirzabeigi 41 ĐN - TT I - II 39% Nghiên cứu này 52 ĐN - TTVTT bằng lưng rộng 0 - I - II 74,2% (*: Tái phát thành ngực) Qua phân tích đơn biến chúng tôi xác định các yếu tố tiên lượng độc lập đến STKB 5 năm gồm các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến STTB 5 năm tuổi ≤ 35 tuổi (p=0,011) và tình trạng di căn hạch gồm tuổi ≤ 35 tuổi (p = 0,012), kích thước bướu (p=0,014). lớn (p=0,04), tình trạng di căn hạch (p=0,019) Yếu tố tuổi trẻ ≤ 35 tuổi tuy được xem là tiên và nhóm TTNT(-) (p=0,017). Đối với STKB 5 năm, lượng không tốt lên khả năng tái phát và sống còn, chúng tôi ghi nhận các yếu tố có liên quan có nhưng không là chống chỉ định của phương pháp ý nghĩa gồm tuổi ≤ 35 (p=0,036), và kích thước ĐN - TTVTT. bướu lớn (p=0,031), Grad mô học cao (p=0,000), tình trạng di căn hạch (p=0,038), và nhóm TTNT (-) Nghiên cứu của tác giả Lee SB và cộng sự thực (p=0,037). hiện trên 2 nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi gồm 118 bệnh nhân được ĐNTTVTT và 141 bệnh nhân được Khi phân tích đa biến chỉ ghi nhận các yếu tố ĐNNH truyền thống, kết quả ghi nhận không có sự tiên lượng độc lập đến STTB 5 năm gồm tuổi ≤ 35 tăng nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa tuổi (p=0,003), tình trạng di căn hạch (p=0,023) và giữa 2 nhóm bệnh nhân trẻ trên. Kết quả của phẫu nhóm thụ thể nội tiết âm tính (p=0,012). Tương tự, thuật ĐN-TTVTT được ghi nhận an toàn về ung TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 483
VÚ bướu học và thẩm mỹ. Và là phẫu thuật được lựa 2. Carlson G W, Page A, Johnson E, Nicholson K, chọn cho những bệnh nhân < 35 tuổi[11]. et al, (2007), "Local recurrence of ductal carcinoma in situ after skin-sparing So với nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết mastectomy", J Am Coll Surg, 204 (5), pp. 1074- Anh, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có vài điểm 1078; discussion 1078-1080. tương đồng như yếu tố hạch nách di căn và thụ thể nội tiết âm tính là 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng xấu 3. Freyvogel M, Padia S, Larson K, Dietz J, et al, đến tiên lượng bệnh[1]. (2014), "Screening mammography following autologous breast reconstruction: an KẾT LUẬN unnecessary effort", Ann Surg Oncol, 21 (10), Nhìn chung, bệnh nhân ung thư vú được phẫu pp. 3256-3260. thuật ĐN - TTVT bằng vạt cơ lưng rộng tại BV. Ung 4. Howard MA, Polo K, Pusic A. L, (2006), "Breast Bướu TP. Hồ Chí Minh có tỉ lệ tái phát tại chỗ tại cancer local rucurrence after mastectomy and vùng khá thấp. Khả năng phát hiện tái phát cao qua TRAM flap reconstruction: incidence and khám lâm sàng định kỳ và siêu âm vú. treatment options.", Plast Reconstr Surg, 117 pp. Mặc dù có tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng thấp, 1381-1386. nhưng sau khi điều trị tái phát bệnh nhân có thời 5. Langstein H.N., Cheng M.H., Singletary S.E., gian sống thêm sau tái phát khá cao. Robb G.L., et al, (2003), "Breast cancer Do đó tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng cho recurrence after immediate reconstruction: bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm là một chọn patterns and significance", Plast Reconstr Surg, lựa tốt cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. 111 pp. 712-720. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Lee S B, Lee J W, Son B H, Eom J S, et al, (2019), "Oncologic safety of skin-sparing Tiếng Việt mastectomy followed by immediate 1. Cung Thị Tuyết Anh, Lê Thanh Vũ, (2012), "Kết reconstruction in young patients with breast quả điều trị đa mô thức ung thư vú giai đoạn cancer", Asian J Surg, 42 (1), pp. 274 - 282. sớm", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 7. Lower E E, Glass E L, Bradley D A, Blau R, et al, 2 pp. 362 - 368. (2005), "Impact of metastatic estrogen receptor 2. Trần Việt Thế Phương, cs., (2012), "Tái tạo vú and progesterone receptor status on survival", tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị Breast Cancer Res Treat, 90 (1), pp. 65 - 70. ung thư vú - Kỹ thuật và kết quả ung bướu học", 8. Mirzabeigi M N, Rhemtulla I A, McDonald E S, Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (4), pp. 422. Sataloff D M, et al, (2019), "Locoregional Cancer 3. Lê Minh Quang, Nguyễn Lam Hòa, (2005), "Điều Recurrence after Breast Reconstruction: trị ung thư vú giai đoạn I, II, III tại khoa Ung Detection, Management, and Secondary Bướu Bệnh Việt Tiệp Hải Phòng giai đoạn 1996 Reconstructive Strategies", Plast Reconstr Surg, - 2005", Y học TP Hồ Chí Minh, 9 (4), 143 (5), pp. 1322 - 1330. pp. 399 - 403. 9. Missana M C, Laurent I, Germain M, Lucas S, et 4. Trần Văn Thiệp, (2015), "Kết quả 10 năm sau al, (2013), "Long-term oncological results after đoạn nhũ tiết kiệm da - tái tạo vú tức thì điều trị 400 skin-sparing mastectomies", J Visc Surg, ung thư vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện ung 150 (5), pp. 313 - 320. bướu TPHCM", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 10. Sharma R, Rourke L L, Kronowitz S J, Oh J L, et 5 pp. 38 - 45. al, (2011), "Management of local-regional 5. Đặng Huy Quốc Thịnh, CS., (2003), "Ung thư vú: recurrence following immediate breast Tái phát tại chỗ và tại vùng", Y học TP Hồ Chí reconstruction in patients with early breast Minh, 7 (2), pp. 290 - 302. cancer treated without postmastectomy radiotherapy", Plast Reconstr Surg, 127 (5), Tiếng Anh pp. 1763 - 1772. 1. Abe O, Abe R, Enomoto K, et al, (2005), "Effects 11. Sripan P, Sriplung H, Pongnikorn D, Virani S, et of radiotherapy and of differences in the extent of al, (2017), "Trends in Female Breast Cancer by surgery for early breast cancer on local Age Group in the Chiang Mai Population", Asian recurrence and 15-year survival: an overview of Pacific Journal of Cancer Prevention : APJCP, the randomised trials", Lancet 2005, 366 18 (5), pp. 1411 - 1416. pp. 2087 - 2106. 484 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ 12. Trieu P D, Mello-Thoms C, Brennan P C, (2015), 13. Vaughan A, Dietz JR, Aft R, (2007), "Scientific "Female breast cancer in Vietnam: a comparison Presetation Award. Patterns of local breast across Asian specific regions", Cancer Biology & cancer recurrence after skin-sparing mastectomy Medicine, 12 (3), pp. 238 - 245. and immediate breast reconstruction", Am J Surg, 194 pp. 438 - 443. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 485