Tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành: Kết quả bước đầu của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối

TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH<br /> VÀNH: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT DÙNG HAI ĐỘNG<br /> MẠCH NGỰC TRONG LÀM TẤT CẢ CÁC CẦU NỐI<br /> Nguyễn Hoàng Định *, Nguyễn Anh Dũng *, Vũ Trí Thanh *, Phạm Thế Việt *, Cao Đằng Khang *,<br /> Phan Văn Dũng *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực<br /> trong cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt hơn và ít có các biến chứng liên quan đến tim<br /> hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá<br /> tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới<br /> máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ<br /> lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu gồm 17 bệnh nhân bắc cầu mạch vành tại Khoa<br /> Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 4 đến tháng 10/2008.<br /> Kết quả: 67 miệng nối xa, trong đó có 62 miệng nối bằng động mạch ngực trong được thực hiện trên 17<br /> bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch trong đó có 3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực trong cho một<br /> bệnh nhân). Không có tử vong. Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Một trường<br /> hợp nhồi máu cơ tim trong mổ.<br /> Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động<br /> mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối khả thi về mặt kỹ thuật và có kết quả sớm tốt. Cần tiếp tục theo dõi<br /> lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn của phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn<br /> của bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành.<br /> <br /> ABSTRACT:<br /> TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T - GRAFTS<br /> IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS.<br /> Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang Khang,<br /> Phan Van Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 81 – 89<br /> Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic arteries (BITA) as the<br /> exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced<br /> survival when compared with patients receiving only the left internel thoracic artery. This study aimed at<br /> evaluating the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with<br /> multi-vessels diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of<br /> the technique.<br /> Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels diseases underwent<br /> total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts at the Cardiovascular Surgery Department of<br /> Medical University Center at Ho Chi Minh city from April to October 2008.<br /> Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the average numbers of distal<br /> anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94 and 3.62, respectively). No superficial nor deep sternal<br /> * Khoa Phẫu thuật Tim mạch – BV Đại học Y Dược TP. HCM<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> infection was observed in this group. No mortality was encountered. One patient developed intraoperative<br /> myocardial infarction.<br /> Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multivessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term results. Larger studies are required to confirm<br /> the potential benefits of the technique, namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced<br /> survival rate.<br /> chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài trên 48<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan hay MRI),<br /> Thời gian gần đây việc dùng cả hai động<br /> chảy máu phải mổ lại.<br /> mạch ngực trong làm cầu nối được nhiều tác giả<br /> triển khai với mong muốn cải thiện kết quả dài<br /> hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành(4,9,11,15).<br /> Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật<br /> bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực<br /> trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng<br /> liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu<br /> mạch vành sử dụng một động mạch ngực<br /> trong(1,13,22). Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng<br /> cho rằng kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch<br /> ngực trong làm giảm tỷ lệ viêm xương ức và<br /> viêm trung thất sau mổ(2, 14,16,20,24,25,26,28).<br /> <br /> Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng<br /> tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường,<br /> được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim,<br /> các thuốc đang sử dụng.<br /> <br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi<br /> về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch<br /> ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới<br /> máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều<br /> nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả<br /> sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ<br /> của phương pháp.<br /> <br /> - Tuổi: thời gian đầu chúng tôi chọn các<br /> bệnh nhân không quá 65, sau đó chúng tôi đưa<br /> vào nghiên cứu cả các trường hợp bệnh nhân<br /> trên 65 tuổi.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.<br /> Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng,<br /> các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan<br /> đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ<br /> được phân tích bằng phần mềm SPSS.<br /> Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao<br /> gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số các<br /> triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim,<br /> troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn vận động vùng<br /> mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm<br /> cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên 48<br /> giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên<br /> 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức và<br /> viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 2<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 các<br /> bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có<br /> chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại<br /> Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y<br /> Dược được chọn vào nhóm nghiên cứu nếu<br /> thỏa các điều kiện sau:<br /> <br /> - Không phải là mổ cấp cứu. Tuy nhiên đau<br /> thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung<br /> cần mổ sớm hoặc nhồi máu cơ tim mới cách 2 – 3<br /> tuần đã có troponin Ic giảm dưới 0,2 ng/mL<br /> không phải là tiêu chuẩn loại trừ.<br /> - Không có hoặc chỉ có một trong các yếu tố<br /> nguy cơ của viêm xương ức/ nhiễm trùng trung<br /> thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD.<br /> - Không có tổn thương hẹp đoạn gần của<br /> động mạch dưới đòn trái (loại trừ bằng chụp<br /> mạch máu hay siêu âm Doppler).<br /> Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất<br /> cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm<br /> trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp<br /> từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng<br /> nối xa sau chỗ hẹp.<br /> <br /> Mô tả kỹ thuật<br /> <br /> Hình 1a: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực<br /> trong và phân bố các miệng nối<br /> <br /> Hình 1b: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực<br /> trong và phân bố các miệng nối<br /> Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực<br /> trong cho tất cả các trường hợp. Trong thời gian<br /> đầu cho một số ít trường hợp chúng tôi dùng<br /> động mạch quay làm một cầu nối, hầu hết vào<br /> động mạch vành phải. Không trường hợp nào<br /> cần dùng tĩnh mạch hiển. Trong thời gian sau đó<br /> chúng tôi dùng hai động mạch ngực trong làm<br /> tất cả các cầu nối mà không sử dụng thêm vật<br /> liệu ghép nào khác.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Các động mạch ngực trong được phẫu tích<br /> trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài<br /> lớn nhất. Hơn nữa phẫu tích trần hai động mạch<br /> ngực trong cũng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm<br /> trùng xương ức và viêm trung thất.<br /> Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên<br /> không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn trái,<br /> được làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu<br /> bên – bên và với nhánh xuống trước trái theo<br /> kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp –<br /> sequential graft). Động mạch ngực trong phải<br /> được cắt rời ngay chỗ xuất phát từ động mạch<br /> dưới đòn phải thành cầu nối tự do (free graft) và<br /> được nối tận – bên vào động mạch ngực trong<br /> trái theo kiểu chữ T ở ngang mức gốc động<br /> mạch phổi. Động mạch ngực trong phải này sau<br /> đó sẽ được dùng để làm một loạt các miệng nối<br /> liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh<br /> trung gian, các nhánh bờ tù, nhánh nối dài của<br /> động mạch vành phải và kết thúc bằng nhánh<br /> xuống sau của động mạch vành phải. Phải đảm<br /> bảo động mạch ngực trong phải dùng làm cầu<br /> nối có hướng đi thẳng không gấp góc, không<br /> căng, không xoắn vặn. Tất cả các miệng nối đều<br /> được khâu bằng chỉ Prolene 8.0.<br /> Những trường hợp đầu chúng tôi sử dụng<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể, không hạ thân nhiệt, liệt<br /> tim thuận chiều ngắt quãng. Những trường hợp<br /> sau đều được tiến hành không dùng tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể, với bộ dụng cụ cố định tim của<br /> Guidant (gồm dụng cụ hút mỏm tim và dụng cụ<br /> hút cố định thành bên).<br /> Xương ức được khâu cố định như thường lệ,<br /> ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi<br /> chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho<br /> tất cả các bệnh nhân.<br /> <br /> Theo dõi sau mổ<br /> Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi<br /> tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba<br /> tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi<br /> tái khám: tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị<br /> nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến<br /> chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh nhân<br /> được khuyến khích chụp mạch vành hoặc chụp<br /> <br /> 3<br /> <br /> MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối trong<br /> khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ. Thời<br /> gian theo dõi lâu nhất mới được sáu tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh<br /> nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử<br /> dụng hai động mạch ngực trong. Chúng tôi sử<br /> dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả<br /> <br /> các cầu nối cho 12/17 bệnh nhân. 5/17 bệnh nhân<br /> ngoài tất cả các cầu nối bằng động mạch ngực<br /> trong còn có thêm một cầu bằng động mạch<br /> quay (4 vào động mạch vành phải trước chỗ<br /> phân chia, một vào nhánh bờ tù). Gần đây khi đã<br /> quen với kỹ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng hai<br /> động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối.<br /> <br /> Hình 2: Kiểm tra sau mổ với MSCT-64 cho thấy các cầu nối thông tốt<br /> Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Bảng 1<br /> Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Tổng số<br /> Tuổi trung bình<br /> Nam<br /> Tiểu đường<br /> Cao huyết áp<br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> 4<br /> <br /> 18<br /> 60,5 ± 8<br /> 15<br /> 5<br /> 11<br /> 10<br /> <br /> Rối loạn chuyển hóa lipid<br /> Tiền căn nhồi máu cơ tim<br /> Tiền căn can thiệp mạch vành qua da<br /> Tiền căn tai biến mạch máu não<br /> Bệnh mạch máu ngoại vi<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính<br /> Suy thận mãn<br /> EuroSCORE<br /> <br /> 8<br /> 11<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 3,02 ± 1,2%<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Hẹp thân chung<br /> Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp<br /> Suy chức năng thất trái<br /> Đau thắt ngực ổn định<br /> Đau thắt ngực không ổn định<br /> Dùng clopidogrel trước mổ<br /> Dùng aspirin trước mổ<br /> Dùng enoxoparin trước mổ<br /> <br /> 9<br /> 70<br /> 4<br /> 9<br /> 9<br /> 13<br /> 13<br /> 8<br /> <br /> EuroSCORE: European System for Cardiac<br /> Operative Risk Evaluation<br /> Bảng 2<br /> Số liệu trong mổ (1) Có THNCT (n=4)<br /> Thời gian mổ<br /> Thời gian chạy<br /> THNCT<br /> Thời gian kẹp ĐMC<br /> Máu mất trong mổ<br /> <br /> 215 ± 31 ph<br /> 51 ± 9 ph<br /> <br /> Không THNCT<br /> (n=13)<br /> 327 ± 42 ph<br /> <br /> 46 ± 8 ph<br /> 720 ± 240 ml<br /> <br /> Bảng 3<br /> Số liệu trong mổ (2)<br /> ĐMNT T ĐMNT P ĐM quay<br /> Số miệng nối xa<br /> 1<br /> 7<br /> 6<br /> 5<br /> 2<br /> 11<br /> 9<br /> 3<br /> 3<br /> Tổng số miệng nối xa<br /> 29<br /> 38<br /> 5<br /> Nhánh xuống trước trái<br /> 18<br /> Nhánh chéo<br /> 11<br /> Nhánh bờ tù hoặc nhánh chéo<br /> 24<br /> 1<br /> ĐM vành P, nhánh P kéo dài<br /> 12<br /> 4<br /> hoặc nhánh xuống sau<br /> <br /> Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,94<br /> cầu nối toàn động mạch, trong đó 3,62 cầu nối<br /> bằng hai động mạch ngực trong.<br /> Bảng 4<br /> Số liệu trong hồi sức<br /> Thời gian thở máy (giờ)<br /> Thời gian nằm tại hồi sức (ngày)<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> Mổ lại<br /> Tỷ lệ tai biến<br /> Nhồi máu cơ tim<br /> Co thắt cầu nối ĐM quay<br /> Suy tim<br /> Rung nhĩ<br /> Tràn máu MP<br /> Viêm phổi<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 3<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Chưa xảy ra nhiễm trùng vết mổ hay viêm<br /> trung thất.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Chưa xảy ra tai biến mạch máu não sau<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có rất nhiều<br /> thay đổi kể từ các trường hợp phẫu thuật bắc<br /> cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40 năm.<br /> Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích<br /> cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo dài<br /> càng lâu càng tốt thời gian sống không có triệu<br /> chứng, không có các biến cố về mạch vành và<br /> không cần phải can thiệp mạch vành lại. Việc sử<br /> dụng cầu nối từ động mạch ngực trong trái vào<br /> nhánh xuống trước trái, và sau đó là các cố gắng<br /> sử dụng thêm các loại cầu nối động mạch khác<br /> để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng tĩnh<br /> mạch hiển đã làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn<br /> của bệnh nhân bắc cầu mạch vành(13,22,24,28). Do<br /> cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như không<br /> bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co thắt trong<br /> và sau mổ, động mạch ngực trong là vật liệu làm<br /> cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt rất cao qua<br /> theo dõi lâu dài sau mổ.<br /> Tuy nhiên việc chỉ sử dụng động mạch ngực<br /> trong làm tất cả các cầu nối để tái tưới máu toàn<br /> bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành<br /> gặp một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu<br /> lượng của cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng<br /> xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn<br /> của hai động mạch ngực trong không đủ để có<br /> thể làm tất cả các cầu nối).<br /> Thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu,<br /> trong đó có các nghiên cứu đa trung tâm với số<br /> lượng bệnh nhân lớn xác nhận việc sử dụng cả<br /> hai động mạch ngực trong làm cầu nối cho kết<br /> quả dài hạn tốt hơn sử dụng một động mạch<br /> ngực trong. Đặc biệt nhiều nghiên cứu chứng<br /> minh việc sử dụng hai động mạch ngực trong để<br /> làm tất cả các cầu nối là khả thi và cho kết quả<br /> lâu dài rất tốt(1,9,12,18,19)<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm<br /> bước đầu đánh giá tính khả thi của phương<br /> pháp cũng như tỷ lệ tai biến và tử vong. Qua 16<br /> <br /> 5<br /> <br />