Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn: Những khuyến cáo điều trị theo KDIGO 2012

Chia sẻ: ViOrochimaru2711 ViOrochimaru2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh thận mạn là nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát thường gặp nhất và ngược lại tăng huyết áp lại là yếu tố nguy cơ độc lập đối tiến triển của bệnh thận mạn và tử vong tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, mất thăng bằng của prostaglandin hoặc kinin, tăng tổng hợp endothelin và giảm nitric oxide.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn: Những khuyến cáo điều trị theo KDIGO 2012

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN: NHỮNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THEO KDIGO 2012 Võ Tam1, Nguyễn Văn Tuấn2 TÓM TẮT Bệnh thận mạn là nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát thường gặp nhất và ngược lại tăng huyết áp lại là yếu tố nguy cơ độc lập đối tiến triển của bệnh thận mạn và tử vong tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, mất thăng bằng của prostaglandin hoặc kinin, tăng tổng hợp endothelin và giảm nitric oxide. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn cần chú ý đến bản chất của bệnh thận mạn. Những nhóm thuốc hạ áp có tác dụng làm giảm protein niệu được ưu tiên lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân bệnh thận mạn (cả kèm đái tháo đường và không đái tháo đường) có protein niệu > 30 mg/ 24 giờ, có hiệu quả với ức chế men chuyển hoặc ARBs để đạt huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg. Huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg được chấp nhận với phần lớn bệnh nhân bị các dạng bệnh thận mạn khác. Chữ viết tắt: ACE: Angiotensin converting enzyme; ARBs: Angiotensin rceptor blockers. Từ khóa: Tăng huyết áp, bệnh thận mạn. ABSTRACT HYPERTENSION IN CHRONIC RENAL DISEASES: KDIGO 2012 GUIDELINES FOR MANAGEMENT Vo Tam1, Nguyen Van Tuan2 Chronic kidney disease (CKD) is the most common form of secondary hypertension. Conversely, hypertension is an independent risk factor for progression of CKD and cardiovascular morbidity and mortality. There are many factors that contribute to the pathogenesis of hypertension in patients with chronic kidney disease including impaired sodium excretion, activation of the renin-angiotensin system, sympathetic activation, imbalance in prostaglandin or kinins, increased production of endothelin, reduced generation of vasodilators such as nitric oxide. Treatment of hypertension in CKD patients should take into consideration the nature of underlying kidney disease. Agents that reduce proteinuria in addition to blood pressure are generally fist line. Patients with chronic kidney disease (diabetic or nondiabetic) with urine albumin > 30 mg per 24 hours, benefit from treatment with ACE inhibitors or ARBs to a goal of ≤ 130/80 mmHg, if tolerated. A goal of < 140/90 mmHg is acceptable for most patients with other forms of CKD. Keywords: Hypertension, chronic renol disease. Abbrevations: ACE: Angiotensin converting enzyme; ARBs: angiotensin rceptor blockers. 1 Trường Đại Học Y Dược Huế 2 Trường Đại Học Y Vinh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 86
1. GIỚI THIỆU Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của tổn thương tim mạch và bệnh thận. Ngược lại, bệnh thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tăng huyết áp thứ phát và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng bệnh lý và tử vong do nguyên nhân tim mạch [3]. Tỷ lệ bệnh thận mạn có những thay đổi từ khi Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) đưa ra phân loại mới dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) và có hoặc không có sự hiện diện của các bằng chứng tổn thương thương thận. Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1 và 2 cần có bằng chứng của tổn thương thận (ví dụ: protein niệu), và MLCT tương ứng ≥ 90 và 60 – 89 ml/ph. Bệnh thận giai đoạn 3, 4, 5 có MLCT tương ứng là 30 – 59, 15 – 29, và < 15 ml/ph, bất kể có hay không có bằng chứng tổn thương thận [4]. Ước tính có 10 - 13% người Mỹ trưởng thành bị bệnh thận mạn các giai đoạn [3]. Bằng chứng từ nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị có hiệu quả làm giảm các ảnh hưởng có hại của tăng huyết áp. Tuy nhiên phần lớn các thử nghiệm lâm sàng lại loại trừ bệnh nhân có bệnh thận mạn ra khỏi nghiên cứu. Trong bài này chúng tôi trình bày về vấn đề dịch tễ, sinh lý bệnh và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. 2. DỊCH TỄ HỌC Xấp xỉ 1/3 người Mỹ trưởng thành có tăng huyết áp [2]. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, và tăng theo mức độ nặng của bệnh thận mạn. Ước tính ở Mỹ, tăng huyết áp xẩy ra ở 23,3% ở những người không có bệnh thận mạn, và 35,8% ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1; 48,1% ở giai đoạn 2; 59,9% ở giai đoạn 3 và 84,1% ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4 và 5 [8]. Tỷ lệ tăng huyết áp cũng thay đổi theo nguyên nhân bệnh thận mạn; liên quan mạnh với hẹp động mạch thận (93%), bệnh thận đái tháo đường (87%), và bệnh thận đa nang (74%). Mặc dù tỷ lệ cao tăng huyết áp và sẵn có các loại thuốc điều trị tăng huyết áp có hiệu quả, nhưng chỉ có số nhỏ bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị. So sánh với các nghiên cứu ở các thập kỷ trước cho thấy nhận thức về huyết áp đã cải thiện từ 69% lên 80% và tỷ lệ kiểm soát huyết áp cải thiện từ 27% lên 50% [2]. Tăng huyết áp cũng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng và những bệnh nhân đã ghép thận. Không như bệnh nhân lọc màng bụng, dịch được lấy ra ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ là từng đợt dẫn đến sự khác biệt lớn về áp lực máu trước, trong và sau lọc máu. Sự thay đổi này làm cản trở định nghĩa tăng huyết áp và huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân lọc máu. Agarwal và Lewis lấy điểm cắt là 150/85mmHg để xác định tăng huyết áp so với nhóm chứng ; và tác giả cũng chỉ ra huyết áp trước lọc máu > 150/85mmHg có độ nhạy là 80% dự báo tăng huyết áp bằng đo huyết áp lưu động. Dựa vào định nghĩa này, các nghiên cứu cho thấy có khỏang 86% bệnh nhân lọc máu có tăng huyết áp. và chỉ 30% trong số đó được kiểm soát huyết áp đầy đủ. Tỷ lệ tăng huyết áp tương tự ở bệnh nhân lọc màng bụng và trên 70% bệnh nhân ghép thận có tăng huyết áp [3]. Vấn đề gây tranh cãi mạnh liệt xung quanh hiệu quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân lọc máu. Phân tích cho thấy có mối liên quan hình chữ U giữa huyết áp và tỷ lệ tử vong. Trái lại, các nghiên cứu trên bệnh nhân chọn lọc với nguy cơ tim mạch thấp phỏng theo quan sát thấy trong quần thể chung mà nguy cơ tim mạch tăng cùng với tăng huyết áp. Trong khi cơ sở sinh lý bệnh cho sự khác biệt này không rõ ràng, người ta cho rằng tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân lọc máu mà huyết áp thấp là do cùng tồn tại bệnh lý tim mạch nặng. Ở bệnh nhân ghép thận, các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp sau ghép là yếu tố nguy cơ độc lập cho suy thận ghép và tử vong, và kiểm soát huyết áp đầy đủ làm giảm nguy cơ này. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 87
3. SINH LÝ BỆNH Thận đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp. Guyton cho rằng tăng huyết áp bền bỉ sẽ không thể xảy ra trong trường hợp không có sự suy giảm điều chỉnh natri của thận. Trong thực nghiệm sử dụng động vật lớn và tưới máu thận bị cô lập, Guyton chỉ ra rằng áp lực máu tăng cấp gây ra tăng nhanh bài tiết natri của thận và bình thường hóa huyết áp. Ngược lại, qua tải natri làm tăng huyết áp chỉ khi sự bài tiết natri của thận bị hạn chế bằng cách loại bỏ 70% khối thận hoặc sử dụng angiotensin hoặc aldosterone. Trong trường hợp này, sự gia tăng áp lực máu khởi đầu qua trung gian bằng tăng thể tích dịch ngoại bào, mặc dù giảm sức cản ngoại vi. Ở giai đoạn này, sự gia tăng áp lực máu bằng cách tăng cung lượng tim; gây ra tăng huyết áp tâm thu. Tuy nhiên, dần dần thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim bình thường hóa và tăng huyết áp lúc này do sức cản ngoại biên tăng gây ra tăng huyết áp tâm trương [3]. Những khiếm khuyết tinh vi ở thận là nền tảng bệnh học của tăng huyết áp ở người được hỗ trợ bởi một số bằng chứng. Ở nhóm bệnh nhân suy thận do xơ cứng cầu thận do tăng huyết áp, ghép thận từ thận của người cho thận có huyết áp bình thường dẫn đến bình thường hóa huyết áp của họ. Cuối cùng, nạn nhân có các biến cố nghiêm trọng do tăng huyết áp thì có số lượng nephron thấp hơn nhóm chứng không có tăng huyết áp qua sinh thiết. Bản chất chính xác của khiếm khuyết thận hoặc các khiếm khuyết liên quan đến thải tiết natri hoặc các yếu tố làm trung gian tăng sức cản ngoại vi tiếp theo vẫn còn chưa rõ ràng. Vai trò quan trọng của quá tải thể tích trong tăng huyết áp do bệnh thận mạn được nhấn mạn bởi hiệu quả của siêu lọc hoặc thuốc lợi tiểu trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Lọc máu 8 tiếng 3 lần/tuần hoặc lọc máu hàng ngày thời gian ngắn cho thấy chỉ một số lượng ít bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc huyết áp để kiểm soát huyết áp. Tương tự, kiểm soát thể tích và huyết áp tốt hơn có thể đạt được bởi lọc màng bụng, hoặc sử dụng lợi tiểu quai ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn [3]. Cân bằng muối dương tính là yếu tố quan trọng nhưng không phải là yếu tố duy nhất trong nguồn gốc của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Như đã nói ở trên, các bằng chứng thực nghiệm đã chỉ ra rằng tăng huyết áp do giữ muối và nước được duy trì bởi tăng sức cản ngoại biên. Bảng 1 liệt kê một số yếu tố được cho là gây ra tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn [5]. Bảng 1. Một số yếu tố gây ra tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn Yếu tố Cơ chế chủ yếu Giảm thải natri Tăng thể tích dịch ngoại bào Hoạt hóa hệ RAS Co mạch trực tiếp Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm Co mạch trực tiếp Kích thích giải phóng renin Mât cân bằng của prostaglandin hoặc Gây co mạch kinins Endothelin Co mạch trực tiếp Tổn thương thận Giảm nitric oxide Giảm hiệu quả giãn mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 88
Hoạt hóa hệ renin-angiotensin (RAS) được ghi nhận rõ ràng ở bệnh nhân lọc máu với huyết áp khó kiểm soát mặc dù đã tiến hành siêu lọc tối ưu. Điều trị những bệnh nhân như vậy bằng cắt thận hai bên hoặc ức chế RAS thực sự có hiệu quả trong kiểm soát huyết áp, cho thấy thận suy là nguồn gốc của tăng renin. Thêm vào tác động gây tăng huyết áp trực tiếp, hoạt hóa hệ RAS có thể góp phần vào tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bởi kích thích hệ thần kinh giao cảm. Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân bệnh thận mạn có tăng hoạt tính thần kinh giao cảm đáp ứng tốt với ức chế men chuyển hoặc cắt thận hai bên. Thậm chí khi chức năng thận còn được bảo tồn, hoạt hóa RAS là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh thận đa nang, và được cho là do sự nén ép hệ mạch máu thận bởi các nang thận. Những yếu tố khác giải thích sự tăng sức cản lòng mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm tăng tổng hợp endothelin [6] và chất giống digitalis nội sinh (endogenous digitalis-like substance) [4]; làm giảm các chất giãn mạch như nitric oxide và kinins [3]; và mất cân bằng giữa các prostaglandin giãn mạch và co mạch. Chức năng thận ghép là yếu tố dự báo quan trọng tăng huyết áp sau ghép thận. Hơn nữa, ức chế calcineurin (tacrolimus và cyclosporine) và glucocorticoid góp phần vào nguyên nhân tăng huyết áp ở người nhận thận ghép. Ức chế calcineurin có đặc tính gây co mạch, nhưng cơ chế chính xác chưa được biết. Hẹp động mạch thận của thận ghép ít gặp nhưng cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áp sau ghép thận. 4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2012 4.1. Chiến lược chung - Cá nhân hóa huyết áp mục tiêu và thuốc điều trị theo tuổi, bệnh tim mạch phối hợp và lối sống, nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn, có hay không có bệnh lý võng mạc (trong bệnh thận mạn đái tháo đường) và sự dung nạp của điều trị. (Không phân loại) - Chú ý vấn đề chóng mặt tư thế và kiểm tra hạ huyết áp tư thế thường xuyên khi điều trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh nhân bệnh thận mạn. (Không phân loại) 4.2. Thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống ở bệnh nhân bệnh thận mạn để làm giảm huyết áp và cải thiện tình trạng tim mạch và các vấn đề khác: - Đạt được hoặc duy trì cân nặng hợp lý (BMI từ 20 đến 25) (1D). - Giảm muối < 90 mmol (2g) natri/ngày ( tường đướng 5 gam natrichloride), trừ khi có chống chỉ định. (1C) - Thực hiện chương trình vận động thể lực thích hợp với sức khỏe tim mạch, ít nhất mối lần 30 phút và 5 lần/tuần. (1D). - Hạn chế rượu, không hơn 2 cốc tiêu chuẩn / ngày đối với nam và không hơn 01 cốc tiêu chuẩn/ngày đối với nữ. (2D). TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 89
4.3. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu - Khuyến cáo đối với người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu và albumin niệu < 30 mg/24 giờ (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg được điều trị bằng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg. (1B). - Khuyến cáo đối với người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu và albumin niệu từ 30 đến 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 80 mmHg được điều trị bằng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg. (2D) - Khuyến cáo đối với người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu và albumin niệu > 300 mg /24 giờ (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 80 mmHg được điều trị bằng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg. (2C) - Khuyến cáo sử dụng ARB hoặc ACEI để điều trị tăng huyết áp khi có chỉ định cho bệnh nhân là người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu và albumin niệu 30 đến 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương*). (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB hoặc ACEI để điều trị tăng huyết áp khi có chỉ định cho bệnh nhân là người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu và albumin niệu > 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương*). (1B) 4.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn ĐTĐ chưa lọc máu - Khuyến cáo người lớn ĐTĐ và bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu < 30 mg / 24 giờ (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg được điều trị bằng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg. (1B) - Khuyến cáo người lớn ĐTĐ và bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu > 30 mg/ 24 giờ (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 80 mmHg được điều trị bằng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg. (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB hoặc ACEI ở bệnh nhân là người lớn ĐTĐ và bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu 30 đến 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương*). (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB hoặc ACEI ở bệnh nhân là người lớn ĐTĐ và bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu > 300 mg/24 giờ (hoặc tương đương*). (1B) 4.5. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân thận ghép - Khuyến cáo ở người lớn thận ghép huyết áp tâm thu > 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 80 mmhg được điều trị để duy trì để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg và huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg, không phân biệt mức albumin niệu. (2D) - Ở người lớn thận ghép, lựa chọn thuốc hạ áp sau khi xem xét thời gian sau lọc máu, sử dụng ức chế calcineurin, sự hiện diện hoặc không hiện diện của albumin niệu dai dẳng, và các yếu tố khác. (Không phân loại) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 90
4.6. Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi bị bệnh thận mạn chưa lọc máu Phác đồ điều trị tăng huyết áp thích hợp ở người lớn tuổi bị bệnh thận mạn được xem xét cẩn thận dựa trên các yếu tố tuổi, giới, lối sống và các liệu pháp điều trị khác. Việc điều trị phải tăng dần từng bước và theo dõi sát các tác dụng phụ liên quan đến việc điều trị tăng huyết áp bao gồm rối loạn điện giải, suy giảm cấp chức năng thận, hạ huyết áp tư thế và tác dụng phụ của thuốc. (Không phân loại) 5. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2002 Các loại thuốc không chỉ làm hạ huyết áp mà còn làm giảm protein niệu được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho phần lớn bệnh nhân bệnh thận mạn và tăng huyết áp; các nghiên cứu cho thấy có lợi ích lâu dài trên tim mạch và thận khi protein niệu giảm. Thuốc tác động lên hệ renin- angiotesin-aldosteron (RAAS) như ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể angiotesin (ARB) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho quần thể bệnh nhân này [5]. Bảng 3 cung cấp khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn có hoặc không có đái tháo đường và có hoặc không có protein niệu. Bảng 2: Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn [6] Phân loại bệnh Lựa chọn thứ nhất Lựa chọn thứ 2 Lựa chọn thứ 3 thận mạn Bệnh thận ĐTĐ có ACEI hoặc ARB Thiazide hoặc lợi tiểu ND-CCB (cũng có thể hoặc không có THA quai coi là lựa chọn thứ 2) Bệnh thận mạn không ACEI hoặc ARB Thiazide hoặc lợi tiểu ND-CCB (cũng có thể do ĐTĐ + THA + quai coi là lựa chọn thứ 2) Protein niệu Bệnh thận mạn không Không có ưu tiên; lưu ACEI hoặc ARB hoặc Kháng Aldosterone do ĐTĐ + THA nhưng tâm đến lợi tiểu CCB không có protein niệu ACE: Angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin-receptor blocker; CCB: dihydropyridine calcium channel blocker; ND-CCB: nondihydropyridine calcium channel blocker. - ACEI hoặc ARB: Các nghiên cứu cho thấy thuốc điều trị tăng huyết áp tác động lên hệ renin-angiotensin có tác dụng dự phòng giảm chức năng thận hơn các nhóm thuốc khác. Kết quả này thể hiện đầu tiên ở bệnh nhân protein niệu, trong khi hiệu quả thấp hơn ở bệnh nhân không có protein niệu. Dựa vào kết quả này, K/DOQI khuyến cáo sử dụng ACEI hoặc ARB như là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường hoặc bệnh thận không do đái tháo đường nhưng có tăng huyết áp và protein niệu. Các nghiên cứu cho thấy ACEI và ARB có hiệu quả tương đương trong hạ huyết áp và giảm protein niệu. Điều trị kết hợp cả ACEI và ARB không được khuyến cáo vì sự kết hợp này cho thấy làm xấu đi chức năng thận. Sự kết hợp ACEI và ARB không làm giảm các biến cố và tử vong tim mạch khi so sánh liệu pháp đơn trị liệu với ACEI. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 91
ACEI và ARB dung nạp tốt. ACEI có thể gây ra ho khan, đôi khi phải thay đổi liệu pháp điều trị. ARBs không liên quan đến ho khan. Phù mạch rất hiếm xảy ra, tuy nhiên những bệnh nhân bắt đầu dùng ACEI hoặc ARB nên được thông báo về các triệu chứng của phù mạch. - Thiazide và lợi tiểu quai: Đối với bệnh nhân không có protein niệu, liệu pháp lựa chọn đầu tiên không được thiết lập, và những thuốc khác như Thiazide có thể cần quan tâm. Bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp thường có biểu hiện giữ nước hoặc quá tải dịch. Vì vậy lợi tiểu là cần thiết trong phác đồ điều trị các trường hợp như vậy. Thiazide được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1 - 3 (MLCT ≥ 30 ml/ph) và được chứng minh là có hiệu quả trong giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch. Lợi tiểu quai được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4 - 5 (MLCT < 30 ml/ph), và được chứng minh là có hiệu quả làm giảm thể tích dịch ngoại bào ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nặng [6]. Tuy nhiên hiệu quả lâu dài của lợi tiểu quai lên lợi ích tim mạch chưa được chứng minh [8]. Cả thiazide và lợi tiểu quai đều làm tăng acid uric máu. Sử dụng lợi tiểu có thể dẫn đến mất cân bằng điện giải. Điều quan trọng là những bệnh nhân sử dụng thuốc này phải được theo dõi điện giải và chắc chắn rằng họ không bị bất thường điện giải như tăng kali máu, hạ magie máu. Hạ huyết áp tư thể có thể xẩy ra khi dùng bất kì loại thuốc hạ áp nào, tuy nhiên thường gặp với lợi tiểu. - Chẹn kênh Canxi: Chẹn kênh canxi (CCBs) được khuyến cáo là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn [7]. Không có sự khác biệt về hiệu quả hạ huyết áp giữa nondihhydropyridine CCBs (ND-CCBs; ví dụ: Diltiazem, verapamil) và dihhydropyridine CCBs (amlodipine, nifedipine), NN-CCBs đã được chứng minh là làm giảm có ý nghĩa protein niệu khi dùng đơn độc hoặc khi phối hợp với ACEI hoặc ARB. Vì hiệu quả giảm protein niệu nên ND-CCBs được khuyến cáo như là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn không do đái tháo đường nhưng có protein niệu. Dihhydropyridine CCBs có thể được khuyến cáo là lựa chọn thứ hai cho bệnh nhân bệnh thận mạn không do đái tháo đường và không có protein niệu. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm phù và táo bón với ND-CCBs (đặc biệt là verapamil) và phừng mặt, phù ngoại biên với dihydropyridine [8]. - Kháng Aldosterone: Aldosterole đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của bệnh thận mạn. Kháng thụ thể aldosterone (ví dụ: Spironolactone, eplerenone) có thể có một vị trí quan trọng trong liệu pháp điều trị bệnh lý thận mạn khi mà huyết áp mục tiêu không đạt được với các thuốc thuộc lựa chọn thứ nhất và thứ hai. Kháng aldostrone đã được chứng minh là làm giảm protein niệu khi kết hợp với ACEI hoặc ARB [9]. - Beta-blocker: Số liệu nghiên cứu đánh giá hiệu quả của beta-blocker lên tiến triển của bệnh thận mạn và protein niệu rất hạn chế. Beta-blocker không được liệt kê trong bảng 3 về khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tuy nhiên, nó có thể xem xét như là lựa chọn thứ hai hoặc thứ ba nếu bệnh nhân có chỉ định thích hợp cho việc dùng beta-blocker như bệnh động mạch vành hoặc suy tim mạn. 6. KẾT LUẬN Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 92
mất thăng bằng của prostaglandin hoặc kinin, tăng tổng hợp endothelin và giảm nitric oxide. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn cần chú ý đến bản chất của bệnh thận mạn. Những nhóm thuốc hạ áp có tác dụng làm giảm protein niệu được ưu tiên lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân bệnh thận mạn (cả kèm đái tháo đường và không đái tháo đường) có albumin niệu > 30 mg/ 24 giờ hoặc tương đương, có hiệu quả với ACEI hoặc ARB để đạt huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg. Huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg được chấp nhận với phần lớn bệnh nhân bị các dạng bệnh thận mạn khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cushman C, Evan GW Byington RP, et al (2010), The ACCORD study group. Intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010. 2. Egan BM, Zhao Y, Axon RN (2010), US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988–2008, Journal of the American Medical Association.2010;303(20). 3. F.M. Tadla, A.Brar, R.Browne (2011), Hypertesion in chronic kidney disease: Navigating the evidence, International Journal of hypertension 2011. 4. Foley RN, Murray AM, Li S, et al (2005), Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States medicare population, 1998 to 1999, Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(2):489–495. 5. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (2012), K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. 6. Kohan DE (1997), Endothelins in the normal and diseased kidney, American Journal of Kidney Diseases. 1997;29(1):2–26. 7. Leticia Bufet (2012), Chronic kidney disease and hypertesin: A destructive combination, US. Pharmacist.2012. 8. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, et al (2009), Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease, Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:542-551. 9. Ridao N, Luño J, García De Vinuesa S, Gómez F, Tejedor A, Valderrábano F (2001), Prevalence of hypertension in renal disease, Nephrology Dialysis Transplantation. 2001;16(1):70–73. 10. Segura J, Ruilope L (2011), Hypertension in moderate-to-severe nondiabetic CKD patients, Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18:23-27. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 93