intTypePromotion=3

Tạo mạch máu dùng chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những trường hợp khó tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
10
lượt xem
0
download

Tạo mạch máu dùng chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những trường hợp khó tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung đề tài nghiên cứu trình bày về phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu dùng lọc máu chạy thận là một phẫu thuật đơn giản. Tuy nhiên tuổi thọ cầu nối hạn hữu, bệnh xơ vữa mạch, tiểu đường, bất thường mạch máu, tai biến trong quá trình sử dụng đặt ra nhiều tình huống phức tạp trong việc tạo thông và duy trì nó thích hợp.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Tạo mạch máu dùng chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những trường hợp khó tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TẠO MẠCH MÁU DÙNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ<br /> Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> TỪ THÁNG 01/2012 ĐẾN THÁNG 06/2014<br /> Nguyễn Đỗ Nhân*, Đỗ Kim Quế*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu dùng lọc máu chạy thận là một phẫu thuật đơn giản. Tuy<br /> nhiên tuổi thọ cầu nối hạn hữu, bệnh xơ vữa mạch, tiểu đường, bất thường mạch máu, tai biến trong quá trình<br /> sử dụng đặt ra nhiều tình huống phức tạp trong việc tạo thông và duy trì nó thích hợp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả những trường hợp phẫu thuật lần 2, mạch không<br /> phù hợp, mạch ghép, chuyển vị và nông hóa tĩnh mạch.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: tần suất nguyên nhân, hiệu quả phẫu thuật và cải thiện tiên lượng gần.<br /> Kết quả nghiên cứu: có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ là 19/16. Trước mổ: Tắt hoặc hẹp nặng động mạch quay<br /> (06), tĩnh mạch nền tắc hoặc hẹp (08), hẹp tắc nặng tại cầu nối(05), phình mạch, cầu nối lưu lượng cao(04), tắc<br /> ống ghép mạch(6)... Thời gian mổ trung bình 115 + 28,7 phút. Kết quả tốt có 23 trường hợp (65,71%). Biến<br /> chứng sau mổ: tắc cầu nối (02), hẹp miệng nối (02), nhiễm trùng vết mổ(02).<br /> Bàn luận: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là rất quan trọng. Siêu âm mạch máu, khám lâm sàng, trong đó cần<br /> đánh giá các yếu tố về tính chất mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc do huyết khối, tiêm chích, chấn thương, mổ lại nhiều<br /> lần, đoạn tĩnh mạch hiệu dụng ,tĩnh mạch cánh tay, dưới đòn. Có các yếu tố tác động vào hiệu quả tạo dò như:<br /> Chọn lựa vị trí tạo dò, mạch tạo dò và miệng nối, theo dõi và phát hiện tắc cầu nối sớm sau mổ.<br /> Kết luận: Mổ lại nhiều lần, mạch máu không phù hợp và tổn thương hẹp mạch do xơ vữa là những khó<br /> khăn trong phẫu thuật tạo dò. Dùng mạch máu tự thận giúp cải thiện tiên lượng. Có 35 trường hợp vào nghiên<br /> cứu này, kết quả sau mổ tốt có 23 trường hợp (65,71%). Tỉ lệ biến chứng tương tự nghiên cứu khác.<br /> Từ khoá: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ARTERIOVENOUS SHUNTING FOR HAEMODIALYSIS – COMPLICATED CASES<br /> IN THONG NHAT HOSPITAL FROM JAN, 2012 UNTIL JUNE, 2014<br /> Nguyen Do Nhan, Do Kim Que<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 289-294<br /> Background: The efficacy of arteriovenous shunting is varied, depending on various factors, as vacular<br /> anatomy’s diversity, or combined atherosclerosis, or thromboembolism associated with long-term use.<br /> Methods: Retrospective, descriptive study.<br /> Results: 35 patients, male/female ratio is 19/16. Before surgery: occlusion or severely narrowed radial artery<br /> (06), occlusion or narrowed basilar vein (08), occlusion or severe stenosis at the bridge (05), aneurysm, overloaded<br /> bridge (04), occlusion angioplasty (6) ... After surgery: The average operation time was 115 + 28.7 minutes. Good<br /> results for 23 cases (65.71%). Complications after surgery: occlusion of the bridge (02), anastomotic stenosis (02),<br /> wound infection (02).<br /> Discussion: Preoperative patient preparation is very important. Vascular ultrasounding, clinical<br /> * Khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đỗ Nhân<br /> ĐT:0982220994<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Email: bsnguyendonhan@gmail.com<br /> <br /> 289<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> examination, including the need to assess the nature and elements of vascular atherosclerosis, stenosis ,<br /> thrombotic categories, injections, injuries, repeated surgeries, effective vein segments, brachial vein, subclavian<br /> vein. There are factors impacting on the effectiveness of arteriovenous shunting such as: selection of intervention<br /> sites, selection of the vein and artery to be shunted, anastomosis, monitoring and early detection of any occlusion<br /> of the bridge after surgery.<br /> Conclusion: Repeated surgeries , inappropriate vascular selection, stenosis caused by atherosclerosis are the<br /> difficulties for arteriovenous shunting surgery. With 35 cases in this study, good postoperative results were<br /> achieved for 23 cases (65.71 %) . Complication rate was similar to other researches.<br /> Key words: arteriovenous shunting<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cầu nối động - tĩnh mạch đến nay vẫn được<br /> xem là phương pháp chủ yếu dùng chạy thận<br /> chu kỳ trong điều trị bệnh suy thận mạn giai<br /> đoạn cuối có chỉ định lọc thận(3,4,5). Có nhiều kỹ<br /> thuật, vị trí tạo dò động - tĩnh mạch. Do sự đa<br /> dạng trong giải phẫu mạch máu, bệnh lý nội<br /> khoa xơ vữa mạch máu kết hợp hoặc thời gian<br /> dùng lâu bị huyết khối, mổ lại v.v..nên hiệu quả<br /> phẫu thuật tạo dò động - tĩnh mạch phụ thuộc<br /> vào nhiều yếu tố.<br /> Bệnh viện Thống Nhất từ lâu đã thực hiện<br /> phẫu thuật tạo dò động – tĩnh mạch để chạy<br /> thận, đặc biệt trên những trường hợp phức tạp,<br /> đã mổ nhiều lần ở tuyến trước, bệnh nhân cao<br /> tuổi có nhiều bệnh nội khoa.<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Trên thế giới, số trường hợp cần chạy thận<br /> ngày càng tăng(3,4,5,6). Tại Việt Nam, riêng đối<br /> tượng bảo hiểm y tế, có khoảng 9200 trường hợp<br /> đang chạy thận chu kỳ. Lọc thận chu kỳ là<br /> phương pháp điều trị chính trong suy thận giai<br /> đoạn cuối(1).<br /> Có nhiều phương pháp chạy thận như chạy<br /> qua dò động – tĩnh mạch tự thân (AVF:<br /> arteriovenous fistula), bằng mạch ghép nhân tạo<br /> (AVG: arteriovenous graft) hoặc catheter ở cổ.<br /> Trong đó, tạo dò bằng động- tĩnh mạch đầu ở cổ<br /> tay (kỹ thuật nối bên-bên) của Brescia và cộng sự<br /> là một trong những phương pháp hiệu quả nhất<br /> để chạy thận vì ít biến chứng, dùng được lâu, ít<br /> ảnh hưởng đến chất lượng sống v.v…. Hiện nay,<br /> đa số phẫu thuật viên chọn kỹ thuật này nhưng<br /> kiểu nối tận-bên.<br /> <br /> 290<br /> <br /> Hiện nay, bệnh nhân được chạy thận ngày<br /> càng sống lâu hơn trong khi cầu nối có tuổi thọ<br /> hạn hữu, các bệnh mạch máu trầm trọng hơn do<br /> suy thận, tổn thương cầu nối khi sử dụng<br /> v.v...đặt ra vấn đề cần sửa chữa cầu nối, mổ lại,<br /> tạo mới, và nhiều tình huống lâm sàng phức tạp<br /> khác trong việc tạo dò và duy trì một dò thích<br /> hợp dùng chạy thận.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Số liệu được thu<br /> thập từ những trường hợp phẫu thuật tạo dò<br /> động – tĩnh mạch từ lần 2, mạch máu tự thân<br /> không phù hợp (nhỏ xơ vữa, tổn thương hẹp,<br /> tắc), chuyển vị tĩnh mạch và nông hóa tĩnh<br /> mạch.<br /> Thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06<br /> năm 2014 tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> Các yếu tố liên quan được thu thập gồm:<br /> tuổi, giới, bệnh lý đi kèm, tình trạng trước mổ,<br /> mô tả mạch máu trên siêu âm doppler, vị trí mổ,<br /> số lần mổ, kỹ thuật, kết quả mổ (sau mổ đến<br /> ngày ra viện), biến chứng, mổ lại.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tổng số<br /> Có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ là 19/16<br /> (54,28% và 45,72%).<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố giới tính của mẫu.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Vị trí mổ và kỹ thuật<br /> <br /> Trung bình là 65+ 11 tuổi (nhỏ nhất là 18<br /> tuổi, cao nhất là 86 tuổi).<br /> <br /> Về bên mổ thì ưu tiên phẫu thuật tạo dò bên<br /> tay không thuận, nếu không thuận lợi thì chọn<br /> tay thuận. Về vị trí trên tay thì ưu tiên theo thứ<br /> tự từ cổ tay, cẳng tay, khuỷu đến cánh tay. Chọn<br /> tạo dò bằng mạch tự thân trước, đến dùng mạch<br /> ghép nhân tạo. Dùng kỹ thuật khâu mạch tậnbên, bên-bên, thu nhỏ miệng nối.<br /> Bảng 3: Vị trí tạo dò<br /> Cổ tay<br /> Cẳng tay<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố độ tuổi-tần suất<br /> <br /> Khủy tay<br /> <br /> Một số bệnh lý nội khoa<br /> <br /> Cánh tay<br /> <br /> Ghi nhận như tăng huyết áp, tiểu đường,<br /> suy tim, tắc tĩnh mạch chi v.v…<br /> Bảng 1: Bệnh nội khoa kết hợp<br /> Tăng huyết áp<br /> Tiểu đường<br /> Suy tim<br /> Tắc tĩnh mạch chi<br /> <br /> Trường hợp<br /> 32<br /> 13<br /> 4<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 91,43<br /> 37,14<br /> 11,43<br /> 02,86<br /> <br /> Kết quả siêu âm Doppler mạch máu 2 tay<br /> Trước mổ ghi nhận các yếu tố: đường kính<br /> động mạch, tĩnh mạch 2 tay, đặc biệt tại những<br /> vị trí có thể tạo dò, tính chất thành mạch, huyết<br /> khối. 1 trường hợp vết thương cũ khuỷu tay trái<br /> gây hẹp nặng động mạch.<br /> Bảng 2: Kết quả siêu âm mạch trước mổ<br /> Tắt hoặc hẹp nặng động<br /> mạch quay<br /> Tắc hoặc hẹp nặng động<br /> mạch trụ<br /> Tĩnh mạch nền tắc hoặc quá<br /> nhỏ<br /> Hẹp động mạch cánh tay<br /> Tắc hoặc hẹp nặng tại cầu<br /> nối<br /> Phình mạch cầu nối lưu<br /> lượng cao<br /> Tắc ống ghép mạch<br /> <br /> Trường hợp<br /> 6<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 17,14<br /> <br /> 3<br /> <br /> 08,57<br /> <br /> 8<br /> <br /> 22,85<br /> <br /> 1<br /> 5<br /> <br /> 02,85<br /> 14,28<br /> <br /> 4<br /> <br /> 11,43<br /> <br /> 6<br /> <br /> 17,14<br /> <br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> <br /> Trường hợp<br /> 4<br /> 3<br /> 2<br /> 0<br /> 18<br /> 9<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 11,43<br /> 02,86<br /> 05,71<br /> 00,00<br /> 48,57<br /> 22,86<br /> 05,71<br /> 02,86<br /> <br /> Bảng 4: Loại mạch máu dùng tạo dò<br /> Mạch tự thân<br /> Mạch chuyển vị<br /> Mạch nông hóa<br /> Mạch nhân tạo<br /> <br /> Trường hợp<br /> 12<br /> 5<br /> 8<br /> 10<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 34,28<br /> 14,28<br /> 22,85<br /> 28,57<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Trung bình là 115 + 28,7 phút. Nhanh nhất là<br /> 45 phút, dài nhất là 420 phút.<br /> <br /> Kết quả sau mổ<br /> Được đánh giá ban đầu dựa vào những yếu<br /> tố : không biến chứng, cầu nối hoạt động, có rù,<br /> sự dãn nở của tĩnh mạch sau cầu nối, dùng được<br /> ngay sau hậu phẫu ngày 01 trong trường hợp<br /> sửa chữa hoặc sau 1-2 tháng với trường hợp tạo<br /> mới. Kết quả tốt có 23 trường hợp (65,71%), mổ<br /> lại có 04 trường hợp (11,42%)<br /> <br /> Biến chứng sau mổ gồm<br /> Tắc cầu nối (tự thân, ống ghép): 02 trường<br /> hợp (05,71%), hẹp miệng nối: 02 trường hợp<br /> (05,71%) nhiễm trùng vết mổ: 02 trường hợp<br /> (05,71%), trong đó có 01 trường hợp phải lấy bỏ<br /> ống ghép.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> 291<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> hợp này sau mổ đều hoạt động tốt, tránh được<br /> việc tắc cầu nối hoặc đổi vị trí trong lúc mổ.<br /> <br /> Thời điểm mổ<br /> Hiện nay, có nhiều quan điểm về thời điểm<br /> mổ tạo dò động – tĩnh mạch. Tuy nhiên, đa số<br /> các tác giả đồng ý là nên mổ vào giai đoạn suy<br /> thận mạn độ IV(GFR < 25 ml/ph, Creatinin ><br /> 4mg% hoặc trước thời điểm dự tính chạy thận<br /> khoảng 6 tháng)(5). Trong nghiên cứu này, có 12<br /> trường hợp mổ mới được chọn thời điểm như<br /> trên. Những trường hợp mổ lại, vấn đề thời<br /> điểm mổ không quan trọng bằng việc chuẩn bị<br /> tốt bệnh nhân trước mổ.<br /> <br /> Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ<br /> Có thể nói đây là một trong những yếu tố<br /> quan trọng nhất quyết định sự thành công của<br /> tạo dò động – tĩnh mạch. Đặt biệt trong nghiên<br /> cứu này, là những trường hợp phức tạp, chúng<br /> tôi đều chuẩn bị từng bước, đánh giá lâm sàng,<br /> siêu âm mạch, thời gian sử dụng cầu nối trước<br /> đó, bệnh sử những tai biến trong quá trình sử<br /> dụng v.v... kể cả tâm lý, trải nghiệm của người<br /> bệnh.<br /> Siêu âm mạch máu trước mổ cũng như việc<br /> khám lâm sàng là rất cần thiết(1,2,8). Kỹ thuật tạo<br /> dò ở những lần mổ trước, diễn tiến bệnh nội<br /> khoa (tiểu đường, xơ vữa mạch) quá trình sử<br /> dụng cầu cũng như biến đổi động học dòng<br /> chảy đã làm thay đổi giải phẫu và tính chất<br /> mạch máu ở nhiều mức độ. Lâm sàng và siêu<br /> âm giúp chúng tôi rất nhiều trong việc đánh giá<br /> sự thay đổi này đặc biệt là các yếu tố về tính chất<br /> mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc do huyết khối, tiêm<br /> chích, chấn thương, tính chất đoạn tĩnh mạch<br /> hiệu dụng sau cầu nối cũng như tĩnh mạch cánh<br /> tay, dưới đòn.<br /> Vai trò siêu âm trước mổ thể hiện rõ ưu điểm<br /> trên 11 trường hợp trong nghiên cứu này.<br /> Những bệnh nhân này khám lâm sàng nghi ngờ<br /> có tổn thương mạch máu như mạch quay yếu,<br /> tĩnh mạch vùng cẳng tay bất thường và sẹo nhỏ<br /> vùng khuỷu tay. Siêu âm mô tả được rõ những<br /> tổn thương này, hội chẩn trước mổ đã quyết<br /> định đổi vị trí tạo dò. Cầu nối của các trường<br /> <br /> 292<br /> <br /> Trong nghiên cứu này có 02 trường hợp, siêu<br /> âm mạch phát hiện cầu nối lưu lượng kém do<br /> hẹp ngay tại miệng nối. Kết hợp với chụp mạch<br /> máu xóa nền (DSA) và can thiệp mạch, chúng tôi<br /> đã khảo sát chi tiết và nong thành công 01<br /> trường hợp. Trường hợp còn lại chuyển mổ vì<br /> nong thất bại do tái hẹp trên đoạn dài. Ở những<br /> trường hợp khó, chúng tôi thấy rằng có vai trò<br /> của chụp mạch xóa nền và can thiệp. Tuy nhiên<br /> phương pháp này thay thế được phẫu thuật sửa<br /> chữa hoặc tạo dò không thì cần thời gian để<br /> đánh giá. Đa số trường hợp hẹp cầu nối phức<br /> tạp thường xảy ra trên đoạn dài, nhiều vị trí,<br /> mạch xơ vữa hệ thống. Thêm nữa, chi phí cho<br /> một lần can thiệp mạch không nhỏ.<br /> <br /> Chọn lựa vị trí tạo dò<br /> Theo R. Allen(3), có nhiều vị trí để tạo dò<br /> động – tĩnh mạch theo thứ tự ưu tiên dựa vào<br /> các mốc giải phẫu học: đầu tiên là chọn tay<br /> không thuận, sau đó là lần lượt theo thứ tự:<br /> 1.<br /> <br /> Tĩnh mạch đầu-động mạch quay ở cổ tay<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay ở<br /> khuỷu<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch trụ ở cổ tay<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay ở<br /> khuỷu<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Ghép mạch tự thân(tĩnh mạch hiển)<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Mạch ghép nhân tạo.<br /> <br /> Theo Gagne và cộng sự(7), tuổi thọ trung bình<br /> của mạch tự thân dài hơn mạch ghép nhân tạo(<br /> mạch nhân tạo là 4,6 tháng).<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chọn<br /> lựa vị trí theo gợi ý trên. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> chưa có trường hợp nào dùng tĩnh mạch hiển để<br /> làm mạch ghép.<br /> Tương tự, có 1 trường hợp bệnh nhân được<br /> mổ 6 lần : 2 lần đầu là AVF cổ tay trái và AVG<br /> khủy tay trái thất bại do tĩnh mạch không phù<br /> hợp(nhỏ, tắc). chuyển mổ 2 lần AVF cổ tay<br /> phải(tĩnh mạch nhỏ, tắc), 1 lần AVG khủy tay<br /> phải dùng được 05 tháng thì hẹp tắc và mổ lần 6<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> sửa miệng nối (sau 1 tháng thì tắc lại). Trường<br /> hợp này được chúng tôi hội chẩn và siêu âm<br /> mạch trước mổ. Kết quả thấy rằng tĩnh mạch tự<br /> thân sau ống ghép còn hoạt động tốt. Trường<br /> hợp này được chuyển mổ quay về lại AVF tự<br /> thân tại khuỷu tay phải. Kết quả sau mổ tốt và<br /> dùng được ngay sau 1 ngày (đến hiện tại đang<br /> dùng 14 tháng). Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi<br /> trường hợp này lâu dài để có những đánh giá<br /> chi tiết hơn. Trước mắt, việc này cũng nói lên<br /> tính ưu việc của mạch tự thân, thứ tự ưu tiên<br /> nên chọn khi mổ tạo dò.<br /> Mặc dù là lựa chọn sau cùng, mạch ghép<br /> nhân tạo cũng có vai trò nhất định. Trong nghiên<br /> cứu này, những trường hợp phải dùng mạch<br /> ghép nhân tạo chúng tôi đều không tìm thấy<br /> tĩnh mạch tự thân phù hợp qua siêu âm và thăm<br /> khám lâm sàng kỹ lưỡng.<br /> <br /> Mạch tạo dò và miệng nối<br /> Là một yếu tố luôn được các phẫu thuật viên<br /> quan tâm. Miệng nối nhỏ thì có nguy cơ không<br /> đủ lưu lượng, có thể tắc cầu nối. Miệng rộng thì<br /> tăng lưu lượng quá mức, tăng tiền tải, suy tim.<br /> Một số nghiên cứu nước ngoài gợi ý kích thước<br /> miệng nối từ 10-15mm, số khác thì 5-7mm. Theo<br /> Robin-2003, kích thước mạch máu phù hợp:<br /> - Động mạch: lớn hơn 1,6 mm<br /> - Miệng nối: lớn hơn 4mm<br /> - Tĩnh mạch: lớn hơn 2,2 mm, nằm nông<br /> (

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản