Tạo mạch máu dùng chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những trường hợp khó tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TẠO MẠCH MÁU DÙNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ<br /> Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> TỪ THÁNG 01/2012 ĐẾN THÁNG 06/2014<br /> Nguyễn Đỗ Nhân*, Đỗ Kim Quế*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu dùng lọc máu chạy thận là một phẫu thuật đơn giản. Tuy<br /> nhiên tuổi thọ cầu nối hạn hữu, bệnh xơ vữa mạch, tiểu đường, bất thường mạch máu, tai biến trong quá trình<br /> sử dụng đặt ra nhiều tình huống phức tạp trong việc tạo thông và duy trì nó thích hợp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả những trường hợp phẫu thuật lần 2, mạch không<br /> phù hợp, mạch ghép, chuyển vị và nông hóa tĩnh mạch.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: tần suất nguyên nhân, hiệu quả phẫu thuật và cải thiện tiên lượng gần.<br /> Kết quả nghiên cứu: có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ là 19/16. Trước mổ: Tắt hoặc hẹp nặng động mạch quay<br /> (06), tĩnh mạch nền tắc hoặc hẹp (08), hẹp tắc nặng tại cầu nối(05), phình mạch, cầu nối lưu lượng cao(04), tắc<br /> ống ghép mạch(6)... Thời gian mổ trung bình 115 + 28,7 phút. Kết quả tốt có 23 trường hợp (65,71%). Biến<br /> chứng sau mổ: tắc cầu nối (02), hẹp miệng nối (02), nhiễm trùng vết mổ(02).<br /> Bàn luận: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là rất quan trọng. Siêu âm mạch máu, khám lâm sàng, trong đó cần<br /> đánh giá các yếu tố về tính chất mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc do huyết khối, tiêm chích, chấn thương, mổ lại nhiều<br /> lần, đoạn tĩnh mạch hiệu dụng ,tĩnh mạch cánh tay, dưới đòn. Có các yếu tố tác động vào hiệu quả tạo dò như:<br /> Chọn lựa vị trí tạo dò, mạch tạo dò và miệng nối, theo dõi và phát hiện tắc cầu nối sớm sau mổ.<br /> Kết luận: Mổ lại nhiều lần, mạch máu không phù hợp và tổn thương hẹp mạch do xơ vữa là những khó<br /> khăn trong phẫu thuật tạo dò. Dùng mạch máu tự thận giúp cải thiện tiên lượng. Có 35 trường hợp vào nghiên<br /> cứu này, kết quả sau mổ tốt có 23 trường hợp (65,71%). Tỉ lệ biến chứng tương tự nghiên cứu khác.<br /> Từ khoá: phẫu thuật tạo cầu nối mạch máu<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ARTERIOVENOUS SHUNTING FOR HAEMODIALYSIS – COMPLICATED CASES<br /> IN THONG NHAT HOSPITAL FROM JAN, 2012 UNTIL JUNE, 2014<br /> Nguyen Do Nhan, Do Kim Que<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 289-294<br /> Background: The efficacy of arteriovenous shunting is varied, depending on various factors, as vacular<br /> anatomy’s diversity, or combined atherosclerosis, or thromboembolism associated with long-term use.<br /> Methods: Retrospective, descriptive study.<br /> Results: 35 patients, male/female ratio is 19/16. Before surgery: occlusion or severely narrowed radial artery<br /> (06), occlusion or narrowed basilar vein (08), occlusion or severe stenosis at the bridge (05), aneurysm, overloaded<br /> bridge (04), occlusion angioplasty (6) ... After surgery: The average operation time was 115 + 28.7 minutes. Good<br /> results for 23 cases (65.71%). Complications after surgery: occlusion of the bridge (02), anastomotic stenosis (02),<br /> wound infection (02).<br /> Discussion: Preoperative patient preparation is very important. Vascular ultrasounding, clinical<br /> * Khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đỗ Nhân<br /> ĐT:0982220994<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Email: bsnguyendonhan@gmail.com<br /> <br /> 289<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> examination, including the need to assess the nature and elements of vascular atherosclerosis, stenosis ,<br /> thrombotic categories, injections, injuries, repeated surgeries, effective vein segments, brachial vein, subclavian<br /> vein. There are factors impacting on the effectiveness of arteriovenous shunting such as: selection of intervention<br /> sites, selection of the vein and artery to be shunted, anastomosis, monitoring and early detection of any occlusion<br /> of the bridge after surgery.<br /> Conclusion: Repeated surgeries , inappropriate vascular selection, stenosis caused by atherosclerosis are the<br /> difficulties for arteriovenous shunting surgery. With 35 cases in this study, good postoperative results were<br /> achieved for 23 cases (65.71 %) . Complication rate was similar to other researches.<br /> Key words: arteriovenous shunting<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cầu nối động - tĩnh mạch đến nay vẫn được<br /> xem là phương pháp chủ yếu dùng chạy thận<br /> chu kỳ trong điều trị bệnh suy thận mạn giai<br /> đoạn cuối có chỉ định lọc thận(3,4,5). Có nhiều kỹ<br /> thuật, vị trí tạo dò động - tĩnh mạch. Do sự đa<br /> dạng trong giải phẫu mạch máu, bệnh lý nội<br /> khoa xơ vữa mạch máu kết hợp hoặc thời gian<br /> dùng lâu bị huyết khối, mổ lại v.v..nên hiệu quả<br /> phẫu thuật tạo dò động - tĩnh mạch phụ thuộc<br /> vào nhiều yếu tố.<br /> Bệnh viện Thống Nhất từ lâu đã thực hiện<br /> phẫu thuật tạo dò động – tĩnh mạch để chạy<br /> thận, đặc biệt trên những trường hợp phức tạp,<br /> đã mổ nhiều lần ở tuyến trước, bệnh nhân cao<br /> tuổi có nhiều bệnh nội khoa.<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Trên thế giới, số trường hợp cần chạy thận<br /> ngày càng tăng(3,4,5,6). Tại Việt Nam, riêng đối<br /> tượng bảo hiểm y tế, có khoảng 9200 trường hợp<br /> đang chạy thận chu kỳ. Lọc thận chu kỳ là<br /> phương pháp điều trị chính trong suy thận giai<br /> đoạn cuối(1).<br /> Có nhiều phương pháp chạy thận như chạy<br /> qua dò động – tĩnh mạch tự thân (AVF:<br /> arteriovenous fistula), bằng mạch ghép nhân tạo<br /> (AVG: arteriovenous graft) hoặc catheter ở cổ.<br /> Trong đó, tạo dò bằng động- tĩnh mạch đầu ở cổ<br /> tay (kỹ thuật nối bên-bên) của Brescia và cộng sự<br /> là một trong những phương pháp hiệu quả nhất<br /> để chạy thận vì ít biến chứng, dùng được lâu, ít<br /> ảnh hưởng đến chất lượng sống v.v…. Hiện nay,<br /> đa số phẫu thuật viên chọn kỹ thuật này nhưng<br /> kiểu nối tận-bên.<br /> <br /> 290<br /> <br /> Hiện nay, bệnh nhân được chạy thận ngày<br /> càng sống lâu hơn trong khi cầu nối có tuổi thọ<br /> hạn hữu, các bệnh mạch máu trầm trọng hơn do<br /> suy thận, tổn thương cầu nối khi sử dụng<br /> v.v...đặt ra vấn đề cần sửa chữa cầu nối, mổ lại,<br /> tạo mới, và nhiều tình huống lâm sàng phức tạp<br /> khác trong việc tạo dò và duy trì một dò thích<br /> hợp dùng chạy thận.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Số liệu được thu<br /> thập từ những trường hợp phẫu thuật tạo dò<br /> động – tĩnh mạch từ lần 2, mạch máu tự thân<br /> không phù hợp (nhỏ xơ vữa, tổn thương hẹp,<br /> tắc), chuyển vị tĩnh mạch và nông hóa tĩnh<br /> mạch.<br /> Thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06<br /> năm 2014 tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> Các yếu tố liên quan được thu thập gồm:<br /> tuổi, giới, bệnh lý đi kèm, tình trạng trước mổ,<br /> mô tả mạch máu trên siêu âm doppler, vị trí mổ,<br /> số lần mổ, kỹ thuật, kết quả mổ (sau mổ đến<br /> ngày ra viện), biến chứng, mổ lại.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tổng số<br /> Có 35 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ là 19/16<br /> (54,28% và 45,72%).<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố giới tính của mẫu.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Vị trí mổ và kỹ thuật<br /> <br /> Trung bình là 65+ 11 tuổi (nhỏ nhất là 18<br /> tuổi, cao nhất là 86 tuổi).<br /> <br /> Về bên mổ thì ưu tiên phẫu thuật tạo dò bên<br /> tay không thuận, nếu không thuận lợi thì chọn<br /> tay thuận. Về vị trí trên tay thì ưu tiên theo thứ<br /> tự từ cổ tay, cẳng tay, khuỷu đến cánh tay. Chọn<br /> tạo dò bằng mạch tự thân trước, đến dùng mạch<br /> ghép nhân tạo. Dùng kỹ thuật khâu mạch tậnbên, bên-bên, thu nhỏ miệng nối.<br /> Bảng 3: Vị trí tạo dò<br /> Cổ tay<br /> Cẳng tay<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố độ tuổi-tần suất<br /> <br /> Khủy tay<br /> <br /> Một số bệnh lý nội khoa<br /> <br /> Cánh tay<br /> <br /> Ghi nhận như tăng huyết áp, tiểu đường,<br /> suy tim, tắc tĩnh mạch chi v.v…<br /> Bảng 1: Bệnh nội khoa kết hợp<br /> Tăng huyết áp<br /> Tiểu đường<br /> Suy tim<br /> Tắc tĩnh mạch chi<br /> <br /> Trường hợp<br /> 32<br /> 13<br /> 4<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 91,43<br /> 37,14<br /> 11,43<br /> 02,86<br /> <br /> Kết quả siêu âm Doppler mạch máu 2 tay<br /> Trước mổ ghi nhận các yếu tố: đường kính<br /> động mạch, tĩnh mạch 2 tay, đặc biệt tại những<br /> vị trí có thể tạo dò, tính chất thành mạch, huyết<br /> khối. 1 trường hợp vết thương cũ khuỷu tay trái<br /> gây hẹp nặng động mạch.<br /> Bảng 2: Kết quả siêu âm mạch trước mổ<br /> Tắt hoặc hẹp nặng động<br /> mạch quay<br /> Tắc hoặc hẹp nặng động<br /> mạch trụ<br /> Tĩnh mạch nền tắc hoặc quá<br /> nhỏ<br /> Hẹp động mạch cánh tay<br /> Tắc hoặc hẹp nặng tại cầu<br /> nối<br /> Phình mạch cầu nối lưu<br /> lượng cao<br /> Tắc ống ghép mạch<br /> <br /> Trường hợp<br /> 6<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 17,14<br /> <br /> 3<br /> <br /> 08,57<br /> <br /> 8<br /> <br /> 22,85<br /> <br /> 1<br /> 5<br /> <br /> 02,85<br /> 14,28<br /> <br /> 4<br /> <br /> 11,43<br /> <br /> 6<br /> <br /> 17,14<br /> <br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> Trái<br /> Phải<br /> <br /> Trường hợp<br /> 4<br /> 3<br /> 2<br /> 0<br /> 18<br /> 9<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 11,43<br /> 02,86<br /> 05,71<br /> 00,00<br /> 48,57<br /> 22,86<br /> 05,71<br /> 02,86<br /> <br /> Bảng 4: Loại mạch máu dùng tạo dò<br /> Mạch tự thân<br /> Mạch chuyển vị<br /> Mạch nông hóa<br /> Mạch nhân tạo<br /> <br /> Trường hợp<br /> 12<br /> 5<br /> 8<br /> 10<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> 34,28<br /> 14,28<br /> 22,85<br /> 28,57<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Trung bình là 115 + 28,7 phút. Nhanh nhất là<br /> 45 phút, dài nhất là 420 phút.<br /> <br /> Kết quả sau mổ<br /> Được đánh giá ban đầu dựa vào những yếu<br /> tố : không biến chứng, cầu nối hoạt động, có rù,<br /> sự dãn nở của tĩnh mạch sau cầu nối, dùng được<br /> ngay sau hậu phẫu ngày 01 trong trường hợp<br /> sửa chữa hoặc sau 1-2 tháng với trường hợp tạo<br /> mới. Kết quả tốt có 23 trường hợp (65,71%), mổ<br /> lại có 04 trường hợp (11,42%)<br /> <br /> Biến chứng sau mổ gồm<br /> Tắc cầu nối (tự thân, ống ghép): 02 trường<br /> hợp (05,71%), hẹp miệng nối: 02 trường hợp<br /> (05,71%) nhiễm trùng vết mổ: 02 trường hợp<br /> (05,71%), trong đó có 01 trường hợp phải lấy bỏ<br /> ống ghép.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> 291<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> hợp này sau mổ đều hoạt động tốt, tránh được<br /> việc tắc cầu nối hoặc đổi vị trí trong lúc mổ.<br /> <br /> Thời điểm mổ<br /> Hiện nay, có nhiều quan điểm về thời điểm<br /> mổ tạo dò động – tĩnh mạch. Tuy nhiên, đa số<br /> các tác giả đồng ý là nên mổ vào giai đoạn suy<br /> thận mạn độ IV(GFR < 25 ml/ph, Creatinin ><br /> 4mg% hoặc trước thời điểm dự tính chạy thận<br /> khoảng 6 tháng)(5). Trong nghiên cứu này, có 12<br /> trường hợp mổ mới được chọn thời điểm như<br /> trên. Những trường hợp mổ lại, vấn đề thời<br /> điểm mổ không quan trọng bằng việc chuẩn bị<br /> tốt bệnh nhân trước mổ.<br /> <br /> Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ<br /> Có thể nói đây là một trong những yếu tố<br /> quan trọng nhất quyết định sự thành công của<br /> tạo dò động – tĩnh mạch. Đặt biệt trong nghiên<br /> cứu này, là những trường hợp phức tạp, chúng<br /> tôi đều chuẩn bị từng bước, đánh giá lâm sàng,<br /> siêu âm mạch, thời gian sử dụng cầu nối trước<br /> đó, bệnh sử những tai biến trong quá trình sử<br /> dụng v.v... kể cả tâm lý, trải nghiệm của người<br /> bệnh.<br /> Siêu âm mạch máu trước mổ cũng như việc<br /> khám lâm sàng là rất cần thiết(1,2,8). Kỹ thuật tạo<br /> dò ở những lần mổ trước, diễn tiến bệnh nội<br /> khoa (tiểu đường, xơ vữa mạch) quá trình sử<br /> dụng cầu cũng như biến đổi động học dòng<br /> chảy đã làm thay đổi giải phẫu và tính chất<br /> mạch máu ở nhiều mức độ. Lâm sàng và siêu<br /> âm giúp chúng tôi rất nhiều trong việc đánh giá<br /> sự thay đổi này đặc biệt là các yếu tố về tính chất<br /> mạch máu xơ vữa, hẹp, tắc do huyết khối, tiêm<br /> chích, chấn thương, tính chất đoạn tĩnh mạch<br /> hiệu dụng sau cầu nối cũng như tĩnh mạch cánh<br /> tay, dưới đòn.<br /> Vai trò siêu âm trước mổ thể hiện rõ ưu điểm<br /> trên 11 trường hợp trong nghiên cứu này.<br /> Những bệnh nhân này khám lâm sàng nghi ngờ<br /> có tổn thương mạch máu như mạch quay yếu,<br /> tĩnh mạch vùng cẳng tay bất thường và sẹo nhỏ<br /> vùng khuỷu tay. Siêu âm mô tả được rõ những<br /> tổn thương này, hội chẩn trước mổ đã quyết<br /> định đổi vị trí tạo dò. Cầu nối của các trường<br /> <br /> 292<br /> <br /> Trong nghiên cứu này có 02 trường hợp, siêu<br /> âm mạch phát hiện cầu nối lưu lượng kém do<br /> hẹp ngay tại miệng nối. Kết hợp với chụp mạch<br /> máu xóa nền (DSA) và can thiệp mạch, chúng tôi<br /> đã khảo sát chi tiết và nong thành công 01<br /> trường hợp. Trường hợp còn lại chuyển mổ vì<br /> nong thất bại do tái hẹp trên đoạn dài. Ở những<br /> trường hợp khó, chúng tôi thấy rằng có vai trò<br /> của chụp mạch xóa nền và can thiệp. Tuy nhiên<br /> phương pháp này thay thế được phẫu thuật sửa<br /> chữa hoặc tạo dò không thì cần thời gian để<br /> đánh giá. Đa số trường hợp hẹp cầu nối phức<br /> tạp thường xảy ra trên đoạn dài, nhiều vị trí,<br /> mạch xơ vữa hệ thống. Thêm nữa, chi phí cho<br /> một lần can thiệp mạch không nhỏ.<br /> <br /> Chọn lựa vị trí tạo dò<br /> Theo R. Allen(3), có nhiều vị trí để tạo dò<br /> động – tĩnh mạch theo thứ tự ưu tiên dựa vào<br /> các mốc giải phẫu học: đầu tiên là chọn tay<br /> không thuận, sau đó là lần lượt theo thứ tự:<br /> 1.<br /> <br /> Tĩnh mạch đầu-động mạch quay ở cổ tay<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay ở<br /> khuỷu<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch trụ ở cổ tay<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Tĩnh mạch nền-động mạch cánh tay ở<br /> khuỷu<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Ghép mạch tự thân(tĩnh mạch hiển)<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Mạch ghép nhân tạo.<br /> <br /> Theo Gagne và cộng sự(7), tuổi thọ trung bình<br /> của mạch tự thân dài hơn mạch ghép nhân tạo(<br /> mạch nhân tạo là 4,6 tháng).<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chọn<br /> lựa vị trí theo gợi ý trên. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> chưa có trường hợp nào dùng tĩnh mạch hiển để<br /> làm mạch ghép.<br /> Tương tự, có 1 trường hợp bệnh nhân được<br /> mổ 6 lần : 2 lần đầu là AVF cổ tay trái và AVG<br /> khủy tay trái thất bại do tĩnh mạch không phù<br /> hợp(nhỏ, tắc). chuyển mổ 2 lần AVF cổ tay<br /> phải(tĩnh mạch nhỏ, tắc), 1 lần AVG khủy tay<br /> phải dùng được 05 tháng thì hẹp tắc và mổ lần 6<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014<br /> sửa miệng nối (sau 1 tháng thì tắc lại). Trường<br /> hợp này được chúng tôi hội chẩn và siêu âm<br /> mạch trước mổ. Kết quả thấy rằng tĩnh mạch tự<br /> thân sau ống ghép còn hoạt động tốt. Trường<br /> hợp này được chuyển mổ quay về lại AVF tự<br /> thân tại khuỷu tay phải. Kết quả sau mổ tốt và<br /> dùng được ngay sau 1 ngày (đến hiện tại đang<br /> dùng 14 tháng). Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi<br /> trường hợp này lâu dài để có những đánh giá<br /> chi tiết hơn. Trước mắt, việc này cũng nói lên<br /> tính ưu việc của mạch tự thân, thứ tự ưu tiên<br /> nên chọn khi mổ tạo dò.<br /> Mặc dù là lựa chọn sau cùng, mạch ghép<br /> nhân tạo cũng có vai trò nhất định. Trong nghiên<br /> cứu này, những trường hợp phải dùng mạch<br /> ghép nhân tạo chúng tôi đều không tìm thấy<br /> tĩnh mạch tự thân phù hợp qua siêu âm và thăm<br /> khám lâm sàng kỹ lưỡng.<br /> <br /> Mạch tạo dò và miệng nối<br /> Là một yếu tố luôn được các phẫu thuật viên<br /> quan tâm. Miệng nối nhỏ thì có nguy cơ không<br /> đủ lưu lượng, có thể tắc cầu nối. Miệng rộng thì<br /> tăng lưu lượng quá mức, tăng tiền tải, suy tim.<br /> Một số nghiên cứu nước ngoài gợi ý kích thước<br /> miệng nối từ 10-15mm, số khác thì 5-7mm. Theo<br /> Robin-2003, kích thước mạch máu phù hợp:<br /> - Động mạch: lớn hơn 1,6 mm<br /> - Miệng nối: lớn hơn 4mm<br /> - Tĩnh mạch: lớn hơn 2,2 mm, nằm nông<br /> (