zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Thay đổi huyết áp và kết quả sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong nhồi máu não tắc động mạch lớn cấp tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Huyết áp tâm thu tối ưu sau điều trị lấy huyết khối nội mạch (HKNM) trong Nhồi máu não (NMN) do tắc Động mạch (ĐM) lớn là không chắc chắn. Bài viết trình bày việc tìm mối liên quan giữa các mức huyết áp 24 giờ đầu sau can thiệp và kết cục các bệnh nhân (BN) NMN do tắc Động mạch (ĐM) lớn được can thiệp lấy HKNM.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thay đổi huyết áp và kết quả sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong nhồi máu não tắc động mạch lớn cấp tính

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 THAY ĐỔI HUYẾT ÁP VÀ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI TRONG NHỒI MÁU NÃO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN CẤP TÍNH Nguyễn Anh Tài1 , Lê Hồng Minh1 TÓM TẮT 3 do tắc ĐM lớn được điều trị tái thông bằng Huyết áp tâm thu tối ưu sau điều trị lấy huyết phương pháp lấy HKNM. Tuổi trung bình 56 ± khối nội mạch (HKNM) trong Nhồi máu não 14, với 23,1% BN nữ và 76,9% BN nam. Thời (NMN) do tắc Động mạch (ĐM) lớn là không gian trung bình kể từ khi xuất hiện các triệu chắc chắn. Mục tiêu: Tìm mối liên quan giữa các chứng NMN đến nhập viện là 2 giờ 20 phút (16 mức huyết áp 24 giờ đầu sau can thiệp và kết cục phút– 4 giờ 23 phút). Độ nặng NMN được xác các bệnh nhân (BN) NMN do tắc Động mạch định bằng thang điểm NIHSS trung bình lúc nhập (ĐM) lớn được can thiệp lấy HKNM. Đối tượng viện và sau lấy HKNM lần lượt là 15,67 điểm (7- và phương pháp: Tiến hành phân tích kết quả 25) và 12 điểm (3-37 điểm). Các mức HA tâm điều trị tái thông bằng phương pháp lấy HKNM thu duy trì trong 24 giờ đầu: < 120 mmHg: các BN NMN do tắc ĐM lớn (ĐM cảnh trong, 38,5%, 120-139 mmHg: 30,8%, 140-159 mmHg: ĐM não giữa, ĐM thân nền) tại Bệnh viện Chợ 23,1% và 160-180 mmHg: 7,7%. Những BN có Rẫy (BVCR) trong quí 4 năm 2023 và các mức mức HA tâm thu duy trì trong 24 giờ đầu 140- huyết áp (HA) duy trì trong 24 giờ đầu sau can 159 mmHg khuynh hướng có kết quả chức năng thiệp. Các BN đủ điều kiện (≥ 18 tuổi), có HA xấu hơn vào thời điểm 60 ngày sau xuất viện. tâm thu trong 24 giờ đầu sau khi lấy HKNM Kết luận: Sau điều trị tái thông bằng phương được phân chia thành các mức lần lượt < 120, pháp lấy HKNM, mức HA tâm thu duy trì trong 120-139, 140-159, 160-180 và > 180 mm Hg để 24 giờ đầu có thể dự đoán tình trạng chức năng xác định mối liên hệ với kết cục xấu hoặc tử sau xuất viện. HA tâm thu trong khoảng 140-159 vong (Theo thang Rankin sửa đổi 3-6 vào thời mmHg có thể tiên lượng kết quả xấu với diện điểm 60 ngày sau xuất viện). Các biến số về HA tích dưới đường cong ROC = 0,7. Thời gian bệnh tâm thu được đánh giá dưới dạng các biến liên nhân đến bệnh viện đến khi bắt đầu thực hiện lấy tục và là biến cơ sở để phân tích. Chúng tôi sử HKNM > 60 phút liên quan đến kết quả chức dụng phân tích đường cong ROC để tìm khả năng xấu sau 60 ngày (độ nhạy 87,5%, độ năng dự đoán các mức HA với kết cục đánh giá chuyên biệt 60%). vào thời điểm 60 ngày sau xuất viện. Kết quả: Từ khóa: Nhồi máu não cấp; lấy huyết khối Từ 01/10/2023 đến 31/12/202, có 13 BN NMN nội mạch; huyết áp; kết quả SUMMARY 1 Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy CHANGES IN BLOOD PRESSURE AND Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Anh Tài RESULTS AFTER ENDOVASCULAR ĐT: 0913724242 THROMBECTOMY IN ACUTE LARGE Email: anhtaintk@hotmail.com ARTERIAL OCCLUSION CEREBRAL Ngày nhận bài: 10/8/2024 INFARTION Ngày gửi phản biện: 11/8/2024 Ngày duyệt bài: 18/8/2024 17
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X Optimal systolic blood pressure (SBP) Time to hospital arrival - initiation of EVT later following endovascular thrombectomy (EVT) for than 60 minutes was associated with poor Acute ischemic stroke (AIS) due to large artery functional outcomes after 60 days post-discharge occlusion is uncertain. Objective: To find the (sensitivity 87.5%, specialization 60%). relationship between blood pressure levels in the Keywords: Acute ischemic stroke; first 24 hours after EVT and outcomes of AIS endovascular thrombectomy; blood pressure; due to large artery occlusion. Subject and results Methods: We analysed the outcomes of EVT of large occlusive AIS (internal and middle carotid I. ĐẶT VẤN ĐỀ and basal occlusion) at Cho Ray Hospital from Phương pháp điều trị lấy huyết khối nội 10.2023 - 12.2023 and SBP levels in the first 24 mạch (HKNM) đã làm thay đổi căn bản hours after EVT. Eligible patients had age ≥ 18 trong điều trị nhồi máu não (NMN) cấp do years old, whose SBP in the first 24 hours after tắc nghẽn các động mạch (ĐM) lớn và mang EVT was divided into levels < 120, 120-139, lại kết quả chức năng so với điều trị trước đó, 140-159, 160-180, and > 180 mm Hg to bao gồm cả dùng thuốc tiêu sợi huyết đường determine association with poor outcome or tĩnh mạch [1]. Mặc dù có những kết quả tích death (Revised Rankin Scale 3-6 at 60 days post- cực, còn nhiều khía cạnh vẫn chưa rõ ràng, discharge). Variables in SBP are evaluated as và một trong số đó là vai trò của huyết áp continuous variables and are the baseline variable (HA). Khuyến nghị hiện nay từ Hiệp hội Tim for analysis. We used ROC curve analysis to find mạch / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ the ability to predict SBP levels with poor (AHA/ASA) là nên duy trì mức huyết áp < outcome at 60 days post-discharge. Results: 180/105 trước và trong 24 giờ sau lấy From 10.2023 to 12.2023, 13 AIS with large HKNM, nhưng chỉ dựa trên các nghiên cứu artery occlusion were revascularization by EVT. (NC) quan sát [2]. Do khan hiếm dữ liệu từ The median age was 56 ± 14, with 23.1% of các NC ngẫu nhiên đối chứng lớn và kết quả female and 76.9% of male. The average time không thống nhất từ các NC quan sát, kiểm from last know well to hospitalization is 2 hours soát HA trong thực hành còn nhiều khác biệt 20 minutes (16 minutes – 4 hours 23 minutes). mang tính cá nhân hóa vì không đồng nhất về AIS severity was determined by the mean NIHSS nguyên nhân, bệnh đồng mắc và tình trạng scale at admission and after EVT at 15.67 points tái tưới máu sau lấy HKNM. Vì vậy chúng (7-25) and 12 points (3-37 points), respectively. tôi thực hiện NC nhằm mục đích tìm kiếm Systolic blood pressure levels maintained in the mối liên hệ giữa các mức HA tâm thu trong first 24 hours: < 120 mmHg: 38.5%, 120-139 24 giờ sau điều trị lấy HKNM với kết quả mmHg: 30.8%, 140-159 mmHg: 23.1%, and 160- lâm sàng về chức năng xấu ở BN NMN do 180 mmHg: 7.7%. Patients with SBP levels of tắc ĐM lớn. 140-159 mmHg tended to have worse functional outcomes at 60 days post-discharge. Conclusion: II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Following EVT, SBP levels maintained for the Nghiên cứu hồi cứu, Chúng tôi tiến hành first 24 hours can predict post-discharge function phân tích kết quả điều trị tái thông bằng - SBP between 140-159 mmHg can predict poor phương pháp lấy HKNM các BN NMN do outcomes with area under the ROC curve = 0.7. tắc ĐM lớn (ĐM cảnh trong và ĐM não 18
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 giữa, ĐM thân nền) tại BVCR trong quí 4 viện được đánh giá bằng Thang đo Rankin năm 2023 và các mức huyết áp duy trì trong sửa đối mRS. Kết cục xấu được xác định khi 24 giờ đầu sau can thiệp. BN đủ điều kiện (≥ có mRS >2 điểm. Các biến số về huyết áp 18 tuổi), có huyết áp tâm thu trong 24 giờ tâm thu được đánh giá dưới dạng các biến đầu sau khi lấy HKNM được phân chia thành liên tục và là biến cơ sở để phân tích. Chúng các mức lần lượt < 120, 120-139, 140-159, tôi sử dụng phân tích đường cong ROC để 160-180 và > 180 mm Hg để xác định mối tìm khả năng dự đoán các mức huyết áp với liên hệ với kết cục xấu hoặc tử vong (Thang kết cục đánh giá vào thời điểm 60 ngày sau đo Rankin sửa đổi 3-6 vào thời điểm 60 ngày xuất viện và sử dụng phần mềm thống kê sau xuất viện). SPSS, phiên bản 22.0 để phân tích. Khác biệt Chúng tôi thu thập các dữ liệu về nhân giữa 2 nhóm có và không có kết cục xấu khẩu học, tiền căn, dữ liệu lâm sàng với mức được xác định bằng phép kiểm t - test hoặc độ nghiêm trọng về thần kinh được đo bằng phép kiểm Mann-Whitney U đối với các biến thang điểm Glasgow (có giá trị trong khoảng liên tục và phép kiểm chính xác Fisher hoặc từ 3 đến 15, điểm càng thấp cho thấy mức độ phép kiểm χ2 đối với các biến phân loại. Sau mất ý thức nặng hơn) và điểm NIHSS (có giá đó, các số liệu đã thực hiện phân tích bằng trị trong khoảng từ 0 đến 42, điền số càng đường cong ROC để xác định các yếu tố có cao cho thấy độ nặng của đột quỵ nhồi máu thể dự đoán kết cục xấu từ các biến số đơn não càng lớn và tỉ lệ khuyết tật cũng như tử biến trên có giá trị P < 0,1 và các biến số đã vong càng cao), điểm ASPECTS trên CT được xác lập khả năng dự đoán từ các nghiên scan sọ não, vị trí nhồi máu não trên hình ảnh cứu trước, kết hợp với các mức huyết áp tâm học, vị trí tắc động mạch, thời gian từ thời thu duy trì trong 24 giờ lấy HKNM. Các biến điểm khởi phát đến lúc nhập viện, thời gian số có diện tích dưới đường cong > 0,7 được từ lúc nhập viện đến lúc được khởi động can xem là có khả năng dự đoán và được so sánh thiệp và thời gian từ khi đâm kim đến khi giá trị P với nhau để xác định vai trò quan được tái thông, điểm TICI sửa đổi, tình trạng trọng trong dự đoán và chọn lựa điểm cắt huyết áp lúc nhập viện và các mức huyết áp phù hợp của từng biến dự đoán để xác định được kiểm soát trong 24 giờ đầu, kết cục về độ nhạy và độ đặc hiệu. chức năng tại thời điểm 60 ngày sau xuất III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các đặc tính cơ bản và sự liên quan với kết cục xấu 60 ngày sau xuất viện Nhóm NC Kết cục xấu – Giá trị Đặc tính (n=13) 60 ngày (n=8) P Tuổi, mean±SD 56±14,6 63±7,2 0,029 Nam giới, n, % 10 (76,9) 5 (62,5) 0,111 Biểu hiện lâm sàng và tiền căn Tăng huyết áp 6 (46,2) 5 (62,5) 0,135 Rung nhĩ 3 (23,1) 3 (37,5) 0,118 Đột quỵ 2 (15,4) 1 (12,5) 0,641 Đái tháo đường 4 (30,8) 4 (50) 0,057 19
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X HA tâm thu nhập viện, mean±SD 133,9±21,0 133,8±20,7 0,332 Điểm GCS nhập viện (median) 11,67±2,5 11,17±2,7 0,433 Điểm NIHSS nhập viện (median) 15,67±5,4 14,7±6,00 0,497 Điểm ASPECTS trước can thiệp (median) 10±7,3 6,57± 2,23 0,126 Điểm mRS trước đột quỵ lần này, mean±SD 0,15±0,36 0,26 Nhồi máu não bán cầu, n, % 12 (92,3) 7 (87,5) 0,411 Nhồi máu não tuần hoàn sau, n,% 1 (7,7) 1 (12,5) Tắc động mạch cảnh trong, n, % 1 (7,7) 1 (12,5) Tắc động mạch mão giữa M1, n, % 11 (84,6) 6 (75) 0.478 Tắc động mạch mão giữa M2, n, % 0 0 Tắc động mạch mão thân nền, n,% 1 (7,7) 1 (12,5) Thời gian khởi phát - nhập viện (phút), mean±SD 130 ± 79 134 ± 77 0,404 Chăm sóc và biến chứng Thời gian nhập viện – đâm kim (phút), mean±SD 115 ± 104 112 ± 115 0,431 Thời gian tái thông (phút), mean±SD 30 ± 17 37 ± 18 0,319 Mức độ tái thông tốt (TICI 2b-3), n, % 12 (92,3) 7 (87,5) 0,312 Điểm GCS sau can thiệp (median) 13 11,3±3,6 0,111 Điểm NIHSS sau can thiệp (median) 13,4 ± 13 15,8±10,2 0,072 Huyết áp tâm thu 24 giờ đầu < 120 mmHg, % 5 (38,5) 2 (25) 0,207 HATT 24 giờ đầu 120-139 mmHg, % 4 (30,8%) 2 (25) 0,510 HATT 24 giờ đầu 140-159 mmHg, % 3 (23,1) 3 (37,5) 0,118 HATT 24 giờ đầu 160-180 mmHg, % 1 (7,7) 1 (12,5) 0,411 HATT 24 giờ đầu > 180 mmHg, % 0 0 Có 13 BN NMN cấp do tắc ĐM lớn được kim và lấy HKNM) cũng tương đồng giữa 2 điều trị tại Khoa Nội thần kinh Bệnh viện nhóm. Tỉ lệ tái thông tốt, đạt mức mTICI từ Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 10 đến 2b - 3 hơi thấp hơn trong nhóm có kết cục tháng 12 năm 2023 thỏa các tiêu chí nghiên xấu (87,5 % so với 92%). Độ nặng NMN sau cứu. Bảng 1 mô tả các đặc tính cơ bản giữa lấy HKNM có sự khác biệt giữa 2 nhóm với hai nhóm nghiên cứu và nhóm có kết cục xấu điểm GCS thấp hơn và điểm NIHSS cao hơn sau 60 ngày, theo đó có 61,6% (8 trong số 13 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,1 và BN) có kết cục xấu 60 ngày sau ra viện. Tuổi 0,07). Các mức huyết áp tâm thu duy trì là biến số duy nhất có mối liên hệ có ý nghĩa trong 24 giờ đầu trong các nhóm < 120 thông kê trong phân tích đơn biến với mmHg và 120-139 mmHg cao hơn trong p=0,029. Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả nhóm có kết cục tốt và ngược lại nhóm có nhóm NC và có kết cục xấu, lần lượt là kết cục xấu có mức HA tâm thu > 140 76,9% và 62,5%. Tiền căn tăng huyết áp, đái mmHg. tháo đường, rung nhĩ đều chiếm tỉ lệ cao hơn Mô hình dự đoán bằng phân tích đường trong nhóm có kết cục xấu. Không có sự cong ROC cho thấy những BN có mức huyết khác biệt về độ nặng của NMN đánh giá áp tâm thu duy trì trong 24 giờ đầu 140-159 bằng các thang điểm GCS và NIHSS khi mmHg khuynh hướng có kết quả chức năng nhập viện. Tương tự, các biến số về thời gian xấu hơn vào thời điểm 60 ngày sau xuất viện (từ khởi phát - nhập viện, nhập viện - đâm (tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê). 20
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Bảng 2: Diện tích dưới đường cong ROC - Mô hình dự đoán biến chứng chảy máu não có triệu chứng Diện Std. Asymptotic KTC 95% Biến số tích Error Sig. Mức dưới Mức trên HATT 24 giờ đầu: 140-159 mmHg .700 .149 .272 .396 .979 Thời gian từ khi BN đến bệnh viện và đâm kim .713 .106 .213 .375 1.000 IV. BÀN LUẬN nghẽn của mạch máu nhỏ thuộc vùng chi Lấy HKNM đã được chứng minh cải phối của ĐM lớn vừa được tái thông. Bất thiện đáng kể kết quả chức năng và giảm tỷ thường tưới máu dường như phổ biến sau lấy lệ tử vong ở BN NMN do tắc ĐM lớn, thông HKNM, Rubiera M [5] ghi nhận 53% có qua tái tưới máu thành công (mTICI từ 2b - vùng giảm tưới máu và 21% có vùng tăng 3) lên đến 70% - 80% [3], tuy nhiên, có tưới máu trong vòng 30 phút sau thủ thuật. khoảng 50% BN có kết cục xấu [4]. Nghiên Sự giảm tưới máu ở vi tuần hoàn, mặc dù tái cứu của chúng tôi có tỉ lệ tái thông thành thông ĐM lớn, có thể là cơ chế cơ bản dẫn công lên đến > 80% ở cả 2 nhóm nhưng kết đến tổn thương NMN lan rộng và kết quả cục xấu sau 60 ngày ra viện rất cao 61,6%. chức năng xấu. Tăng huyết áp sau lấy Ngoài sự khác biệt về độ nặng của NMN HKNM có thể bù trừ để tăng tưới máu trong ngay sau điều trị lấy HKNM giữa 2 nhóm kết các trường hợp giảm tưới máu mô não, tuy cục, sự thay đổi về độ nặng trước và sau can nhiên mối quan hệ nguyên nhân giữa mức thiệp không có sự thay đổi. Không rõ thời HA tối ưu kết quả vẫn chưa được chứng gian sau tái thông hồi phục sớm có thể được minh. ghi nhận, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu Nhiều yếu tố có thể đóng vai trò quan tố như mức độ và thời gian thiếu máu của trọng trong xác lập HA tối ưu ở BN NMN do vùng tranh tối tranh sáng, tình trạng tắc tắc ĐM lớn được lấy HKNM như: lõi NMN, 21
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X thể tích vùng tranh tối tranh sáng, mức độ tái TÀI LIỆU THAM KHẢO thông, cơ chế tự điều hòa bị suy giảm trong 1. Goyal M, M.B., van Zwam WH, HERMES NMN, do đó tưới máu não nhạy cảm với Collaborators. Endovascular thrombectomy những thay đổi HA. Tăng HA trong giai after large-vessel ischaemic stroke: a meta- đoạn tái tưới máu dẫn đến tăng tính thấm analysis of individual patient data from five máu não và phù não, ngược lại hạ HA dẫn randomised trials. 2016(387): p. 1723–1731. đến giảm giãn nở mạch máu. Do đó, biến 2. Powers WJ, R.A., Ackerson T, Adeoye động HA rộng, đặc biệt trong vòng 24 giờ OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, đầu sau lấy HKNM có thể có các kết cục xấu Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et [6]. Chúng tôi đã ghi nhận vai trò của mức al, American Heart Association Stroke HA tâm thu trong vòng 24 giờ đầu sau lấy Council. 2018 Guidelines for the early HKNM từ 140 - 159 mmHg có thể dự đoán management of patients with acute ischemic kết cục xấu, tuy nhiên không có ý nghĩa stroke: a guideline for healthcare thống kê với p = 0,272 (thấp hơn cả vai trò professionals from the American Heart dự đoán của thời gian từ khi BN đến bệnh Association/ American Stroke Association. viện - đâm kim lấy HKNM). Tuy vậy, phát 2018(49): p. e46–e110. hiện này giúp chúng tôi hiểu một cách thận 3. Goyal M, D.A., Menon BK, Investigators trọng về kiểm soát HA nên là chiến lược cá ET. Randomized assessment of rapid nhân hóa cân nhắc lợi ích và rủi ro. Kết quả endovascular treatment of ischemic stroke. N của chúng tôi không loại trừ khả năng hưởng Engl J Med, 2015(372): p. 1019–1030. lợi từ việc giảm HA nhiều hơn ở một nhóm 4. Katsanos AH, M.K., Goyal N, dân số có nguy cơ tăng tưới máu nhiều hơn Palaiodimou L, Schellinger PD, Caso V, và mục tiêu HA sau lấy HKNM nên xem xét Cordonnier C, Turc G, Magoufis G, thêm yếu tố này dựa vào HA cơ bản. Arthur A, et al, Mortality risk in acute Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi ischemic stroke patients with large vessel là số liệu BN không nhiều (chỉ có 13 BN) và occlusion treated with mechanical chỉ thực hiện tại 01 cơ sở. Do đó, sự biến thrombectomy. J Am Heart Assoc, 2019(8). thiên HA không đủ rộng để có kết quả có thể 5. Rubiera M, G.T.A., Olivé‐Gadea M, khái quát. Những vấn đề này cần được giải Campos D, Requena M, Vert C, Pagola J, quyết trong nghiên cứu sâu hơn. Rodriguez‐Luna D, Muchada M, Boned S, et al, Computed tomography perfusion after V. KẾT LUẬN thrombectomy: an immediate surrogate Kiểm soát huyết áp chặt chẽ trong 24 giờ marker of outcome after recanalization in đầu nhập viện và thời gian từ khi BN đến acute stroke. 2020(51): p. 1736‐1742. Bệnh viện - đâm kim lấy huyết khối nội 6. Maïer B, F.R., Khoury N, Guenego A, mạch ở tắc động mạch lớn nội sọ cấp tính là Labreuche J, Taylor G, Blacher J, Zuber những thành phần có thể điều chỉnh được và M, apergue B, Blanc R, et al, Association có thể dự đoán kết cục xấu sau 60 ngày ra of blood pressure during thrombectomy for viện. Nghiên cứu cần được mở rộng để đánh acute ischemic stroke with functional giá kết quả của mô hình dự đoán trên. outcome: a systematic review. stroke, 2019(50): p. 2805–2812. 22

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.