229
Bài 64
THỦNG DẠ DÀY
MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dày.
2. Trình bày được các biến chứng nguy hiểm của thủng dạ dày.
3. Trình bày được các cách xử trí ban đầu thủng dạ dày ở tuyến y tế cơ sở.
NỘI DUNG
Thủng dạ dày - tá tràng thường là biến chứng của loét dạ dày tá tràng. Khi
thủng: dịch, thức ăn, hơi từ trong dạ dày chảy vào ổ bụng. Nếu không mổ kịp thời
bệnh nhân sẽ chết sau 3 – 5 ngày. Vì vậy việc phát hiện bệnh sớm và chuyển bệnh
nhân lên tuyến trên là quan trọng.
Hình 64.1. Lỗ thủng bờ cong nhỏ Hình 64.2. Lỗ thủng hành tá tràng
1. Nguyên nhân
1.1. Nguyên nhân chủ yếu: Là do ổ loét mãn tính dạ dày - tá tràng.
1.2. Nguyên nhân ít gặp
- Là thủng các ổ loét (loét Curlinh) ở dạ dày, tá tràng, ở những bệnh nhân bị
bỏng, sau chấn thương.
- Hoặc những bệnh nhân điều trị Corticoid kéo dài (như Prednisolon ...... )
1.3. Điều kiện thuận lợi
- Bệnh hay gặp ở người nghiện rượu.
- Khi thời tiết thay đổi, gặp nhiều vào mùa đông xuân.
- Do chấn thương.
- Tuổi hay gặp: 30 – 50 tuổi.
- Giới: Nam hay gặp nhiều hơn nữ.
2. Giải phẫu bệnh
Hình 64.3. Lỗ thủng môn vị, bờ cong nhỏ
2.1. Vị trí thường gặp: Hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ.
2.2. Lỗ thủng
- Số lượng: Hầu hết là 1 lỗ thủng. Trong trường hợp có thể gặp 2 – 3 lỗ.
230
- Kích thước: Lỗ thủng nhỏ như hạt đậu xanh, có loại to đút lọt ngón tay cái.
Bờ ổ loét thủng xơ chai, cứng nhưng mủn.
2.3. Tình trạng ổ bụng
Ổ bụng bẩn ít hay nhiều là do thủng gần hay xa bữa ăn hoặc lỗ thủng nhỏ hay
to, vào viện được sớm hay muộn.
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân dễ sốc do đau: Mạch nhanh, huyết áp hạ, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
khó thở, sốc thường kéo dài 30 phút đến 1 giờ sau đó mạch và huyết áp tốt hơn.
- Đến sớm trong những giờ đầu thì không có hội chứng nhiễm trùng. Nếu đến
muộn thì có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: Mạch nhanh, huyết áp hạ, mặt hốc
hác, nước tiểu ít hoặc vô niệu.
Hình 64.4. Đau như dao đâm và nôn khi đến muộn.
3.2. Triệu chứng cơ năng
3.2.1. Đau: Đau đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm ở vùng thượng vị sau đó lan khắp ổ
bụng. Đau làm bệnh nhân không dám thở mạnh và vận động.
3.2.2. Nôn: ít gặp.
3.2.3. Bí trung đại tiện: Thường xuất hiện từ 12 – 24 giờ sau khi thủng.
3.3. Triệu chứng thực thể
Hình 64.5. Chụp X quang ổ bụng KCB Hình 63.6. Khám thành bụng
3.3.1. Nhìn:
- Bệnh nhân luôn luôn gập người và 2 tay ôm lấy bụng.
- Bụng chướng và không di động theo nhịp thở.
3.3.2. Sờ nắn: Thành bụng cứng như gỗ.
3.3.3. Gõ: Vùng đục trước gan mất và 2 hố chậu đục.
3.3.4. Thăm trực tràng, âm đạo: Khi lấy ngón tay ấn vào túi cùng Douglas bệnh nhân đau.
3.4. X. quang
Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng: 75% có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
231
Hình 64.7. Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành
4. Chẩn đoán
4.1.Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng.
- Đau bụng đột ngột, dữ dội ở vùng thượng vị và đau lan khắp ổ bụng.
- Co cứng thành bụng.
- X quang có hình lưỡi liềm ở dưới cơ hoành bên phải.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm màng bụng do thủng ruột thừa: Điểm đau đầu tiên ở hố chậu phải.
- Viêm màng bụng do mật: Có biểu hiện đau, sốt, vàng da niêm mạc.
- Viêm màng bụng do thủng ruột thương hàn: Thường bệnh nhân sốt cao kéo
dài nhiều ngày sau đó đau bụng đột ngột, dữ dội.
- Tắc ruột: Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, nôn và bí trung đại tiện, có lằn
quai ruột nổi.
- Chửa ngoài dạ con vỡ: Có tiền sử tắt kinh, điểm đau đầu tiên ở vùng hạ vị và
có hội chứng thiếu máu
5. Biến chứng
5.1. Viêm màng bụng khu trú ( áp xe dưới cơ hoành ).
5.2. Viêm màng bụng toàn thể
5.3. Nhiễm trùng, nhiễm độc do đến muộn
5.4. Suy thận
5.5. Tỷ lệ tử vong cao: Nếu bệnh nhân đến muộn và thường gặp ở người già.
Sơ đồ 64.1. Diễn biến viêm màng bụng
Viêm màng bụng khu trú Viêm màng bụng toàn thể
( áp xe dưới cơ hoành )
Nhiễm độc
Suy thận
Tử vong
232
6. Xử trí ở y tế cơ sở
Bệnh nhân cần nhanh chóng được chuyển lên tuyến trên khi thể trạng còn tốt để
mổ cấp cứu
6.1. Những việc nên làm
- Đặt Sonde dạ dày.
- Truyền dịch nếu có.
- Tiêm thuốc trợ lực tim.
- Nằm nơi thoáng mát vào mùa hè và ấm áp vào mùa đông.
- Khi hết sốc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
6.2. Những việc không được làm
- Không được cho ăn, uống.
- Không được tiêm thuốc giảm đau.
- Không được tiêm vào thành bụng.
- Không được thụt tháo.
LƯỢNG GIÁ
Anh (chị) hãy chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu sau:
Câu 1: Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới thủng dạ dày:
A- Là do thủng ổ loét cấp tính ở dạ dày- tá tràng, ở bệnh nhân bỏng, sau chấn
thương...
B- Là do thủng ổ loét mãn tính ở dạ dày- tá tràng.
C- Thường là do chấn thương vùng dạ dày.
D- Hay gặp ở những bệnh nhân điều trị Cocticoid kéo dài.
Câu 2: Triệu chứng thực thể thủng dạ dày- tá tràng:
A- Nhìn: Bệnh nhân luôn gập người, hai tay ôm lấy bụng. Bụng mềm, di động
theo nhịp thở.
Sờ nắn: Các quai ruột nổi.
Gõ: Vùng đục trước gan mất, hai hố chậu đục.
Thăm trực tràng- âm đạo: ấn túi cùng Duglas phồng đau.
B- Nhìn: Bệnh nhân luôn gập người, hai tay ôm lấy bụng. Bụng mềm, di động
theo nhịp thở.
Sờ nắn: Thành bụng cứng như gỗ.
Gõ: Vùng đục trước gan mất, hai hố chậu đục.
Thăm trực tràng- âm đạo: ấn túi cùng Duglas phồng đau.
C- Nhìn: Bệnh nhân luôn gập người, hai tay ôm lấy bụng. Bụng chướng, không
di động theo nhịp thở.
Sờ nắn: Thành bụng cứng như gỗ.
Gõ: Vùng đục trước gan mất, hai hố chậu đục.
Thăm trực tràng- âm đạo: ấn túi cùng Duglas phồng đau.
D- Nhìn: Bệnh nhân luôn gập người, hai tay ôm lấy bụng. Bụng chướng, không
di động theo nhịp thở.
Sờ nắn: Bụng chướng, các quai ruột nổi.
Gõ: Vùng đục trước gan mất, hai hố chậu đục.
Thăm trực tràng- âm đạo: ấn túi cùng Duglas phồng đau.
Câu 3: Cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán thủng dạ dày- tá tràng:
A- Chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng gập 70% có hình ảnh liềm hơi dưới
cơ hoành.
233
B- Chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng gập 70% có hình ảnh mức nước
mức hơi.
C- Chụp bụng có bơm thuốc cản quang ở tư thế đứng gập 70% có hình ảnh liềm
hơi dưới cơ hoành.
D- Chụp bụng có bơm thuốc cản quang tư thế đứng gập
Câu 4: Các việc nên làm khi xử trí thủng dạ dày- tá tràng:
A- Đặt sonde dạ dày, thụt tháo nếu cần. Tiêm thuốc giảm đau. Nằm nơi thoáng
mát vào mùa hè, ấm áp vào mùa đông. Khi hết sốc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
B- Đặt sonde dạ dày, truyền dịch nếu có. Tiêm thuốc trợ tim trợ lực. Nằm nơi
thoáng mát vào mùa hè, ấm áp vào mùa đông. Khi hết sốc chuyển bệnh nhân lên tuyến
trên.
C- Thụt tháo, truyền dịch nếu có. Tiêm thuốc trợ tim trợ lực. Nằm nơi thoáng
mát vào mùa hè, ấm áp vào mùa đông. Khi hết sốc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
D- Đặt sonde dạ dày, truyền dịch nếu có. Tiêm thuốc giảm đau. Nằm nơi thoáng
mát vào mùa hè, ấm áp vào mùa đông. Khi hết sốc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Câu 5: Các việc không nên làm khi xử trí thủng dạ dày- tá tràng:
A- Không tiêm thuốc trợ tim trợ lực. Không tiêm thuốc giảm đau. Không tiêm
vào thành bụng.
B- Không tiêm trợ tim trợ lực. Không cho ăn uống. Không tiêm giảm đau, không
thụt tháo.
C- Không cho ăn uống. Không tiêm thuốc giảm đau. Không tiêm vào thành
bụng. Không thụt tháo.
D- Không cho ăn uống. Không truyền dịch. Không tiêm vào thành bụng. Không
thụt tháo.