Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ<br />
VỚI METHOTREXATE ĐƠN LIỀU BẰNG SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ β-hCG<br />
TỪ NGÀY 1 ĐẾN NGÀY 4 TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br />
Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phạm Ngọc Bảo Trân*, Bùi Chí Thương*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mở đầu: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2014, số trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) được điều trị nội<br />
khoa bằng MTX là 1366/1547 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,3%. Bệnh nhân vẫn phải nằm viện ít nhất 7 ngày nếu<br />
điều trị thành công với liều MTX duy nhất và cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu<br />
nào đánh giá sự thay đổi nồng độ β-hCG vào ngày 1 và ngày 4 để tiên lượng sớm cho việc điều trị TNTC chưa vỡ<br />
sau khi tiêm Methotrexate (MTX) đơn liều.<br />
Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β-<br />
hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX.<br />
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu. Nghiên cứu được thực<br />
hiện trên 550 trường hợp được chẩn đoán TNTC chưa vỡ được chỉ định điều trị MTX đơn liều tại khoa Nội soi,<br />
bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014.<br />
Kết quả: Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%<br />
so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm vào ngày 4 là<br />
86,5%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với<br />
ngày 1 là 93,4%. Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi<br />
khảo sát cả 3 nhóm (p50 kg 245 44,5<br />
<br />
Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là<br />
Cỡ mẫu được tính theo công thức: 29,7 ± 6,2 tuổi, đa số phụ nữ trong độ tuổi sinh<br />
sản từ 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 90,0%.<br />
Hơn 1/2 (58,9%) đối tượng nghiên cứu không<br />
ở thành phố Hồ Chí Minh.<br />
Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong nghiên<br />
Với TP: dương tính thật (true positive). FN: âm tính giả cứu là công nhân viên và nội trợ chiếm tỉ lệ lần<br />
(false negative). α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%. lượt là 28,0% và 27,6%.<br />
= 1,96. Cân nặng trung bình của đối tượng nghiên<br />
(3)<br />
pse: độ nhạy, qua tham khảo y văn pse = 40% . cứu là 50,9 ± 6,7 kg. Đa số phụ nữ trong nghiên<br />
W: sai số chấp nhận cho ước lượng độ nhạy (chọn khoảng cứu có cân nặng ≤50 kg, chiếm tỉ lệ 55,5%.<br />
5%). pdis: tỉ lệ BN TNTC điều trị MTX đơn liều thành công Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,3%<br />
trong số BN bị TNTC, qua tham khảo y văn pdis=70%(3). phụ nữ chưa đủ con. Có 58,4% phụ nữ trong<br />
Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 527. nghiên cứu chưa từng sinh ngả âm đạo và đa<br />
Chúng tôi đánh giá 3 nhóm: số phụ nữ không có tiền căn mổ lấy thai chiếm<br />
tỉ lệ 79,8%.<br />
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%<br />
so với ngày 4.<br />
<br />
<br />
Sản Phụ Khoa 37<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br />
<br />
Bảng 2: Đặc điểm về tiền căn sản khoa TNTC bằng MTX và 8,9% BN có tiền căn phẫu<br />
Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) thuật vì TNTC.<br />
0 227 41,3<br />
Đa số phụ nữ trong nghiên cứu không có<br />
1 209 38,0<br />
Số con tiền căn phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỉ lệ 92,9%.<br />
2 95 17,3<br />
≥3 19 3,5 Chúng tôi ghi nhận có 4,2% phụ nữ bị TNTC có<br />
0 321 58,4 tiền căn phẫu thuật vì vô sinh, chiếm tỉ lệ cao<br />
Số lần sinh ngả 1 140 25,5 nhất trong số các tiền căn phẫu thuật phụ khoa<br />
âm đạo 2 71 12,9<br />
trước đây.<br />
≥3 18 3,3<br />
0 439 79,8 Tại thời điểm nhập viện vì TNTC, chúng tôi<br />
Số lần mổ lấy thai 1 91 16,6 ghi nhận có 4,7% phụ nữ bị viêm âm đạo, viêm<br />
2 20 3,6 cổ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh<br />
Đa số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều lý phụ khoa.<br />
chiếm tỉ lệ 68,5%. Về vấn đề thụ thai lần này, chúng tôi ghi<br />
Chúng tôi ghi nhận có 13,8% BN đã từng bị nhận đa số BN có thai tự nhiên chiếm tỉ lệ 98,7%,<br />
TNTC trước đây, trong đó có 3,8% BN đã từng bị có 0,7% phụ nữ được bơm tinh trùng và 0,5%<br />
TNTC 2 lần, có 6,9% phụ nữ đã từng điều trị phụ nữ bị TNTC đã được chuyển phôi sau thụ<br />
tinh trong ống nghiệm.<br />
Bảng 3: Đặc điểm về tiền căn phụ khoa<br />
Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)<br />
Đều 377 68,5<br />
Chu kỳ kinh nguyệt<br />
Không đều 173 31,5<br />
0 474 86,2<br />
Tiền căn TNTC 1 55 10,0<br />
2 21 3,8<br />
Tiền căn điều trị TNTC Không 512 93,1<br />
bằng MTX Có 38 6,9<br />
Tiền căn phẫu thuật vì Không 501 91,1<br />
TNTC Có 49 8,9<br />
Không 511 92,9<br />
Tiền căn phẫu thuật U buồng trứng 13 2,4<br />
phụ khoa khác U xơ tử cung 3 0,5<br />
Phẫu thuật vô sinh 23 4,2<br />
Không mắc bệnh 468 85,1<br />
Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung 26 4,7<br />
U buồng trứng 26 4,7<br />
Bệnh lý phụ khoa đang<br />
U xơ tử cung 19 3,4<br />
mắc<br />
Lạc tuyến cơ tử cung 2 0,4<br />
Ứ dịch vòi trứng 7 1,3<br />
Polyp lòng tử cung 2 0,4<br />
Bơm tinh trùng 4 0,7<br />
Phương pháp thụ thai Thụ tinh ống nghiệm 3 0,5<br />
Tự nhiên 543 98,7<br />
Đa số phụ nữ bị TNTC trong nghiên cứu của (28,5%) BN bị TNTC thất bại với các BPTT, trong<br />
chúng tôi đã có gia đình chiếm tỉ lệ 90,4%, phụ đó giao hợp gián đoạn là BPTT có tỉ lệ cao nhất<br />
nữ độc thân có quan hệ trong nghiên cứu này trong các BPTT được BN áp dụng chiếm 7,3%.<br />
chiếm tỉ lệ nhỏ là 9,6%. Chúng tôi nhận thấy gần 1/2 (42,2%) số BN<br />
Về các BPTT, chúng tôi ghi nhận gần 1/4 trong nghiên cứu có tiền căn sẩy thai hay nạo<br />
<br />
<br />
38 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
phá thai, 21,5% phụ nữ đã từng phá thai nội thường chiếm tỉ lệ 41,6%, có 37,3% phụ nữ đến<br />
khoa và 15,5% phụ nữ có tiền căn phá thai khám vì đau bụng và có 21,1% BN đến khám vì<br />
ngoại khoa. trễ kinh.<br />
Bảng 4: Đặc điểm về tiền căn kế hoạch hóa gia đình Hơn 1/2 (53,2%) BN nhập viện khi đã trễ<br />
Đặc điểm<br />
Tần số Tỉ lệ kinh 1 đến 2 tuần.<br />
(n = 550) (%)<br />
Tình trạng hôn nhân<br />
Có 67,1% BN có triệu chứng đau bụng và có<br />
Có gia đình 497 90,4 84,0% BN bị ra huyết âm đạo bất thường.<br />
Độc thân có quan hệ 53 9,6 Bảng 6: Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu<br />
Biện pháp tránh thai Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)<br />
Dụng cụ tử cung 25 4,5<br />
≤8 mm 373 67,8<br />
Thuốc tránh thai khẩn cấp 33 6,0 Bề dày nội<br />
>8 mm 177 32,2<br />
Thuốc nội tiết tránh thai dùng hàng ngày 8 1,5 mạc tử cung<br />
Trung bình 7,9 ± 3,5 mm<br />
Bao cao su 36 6,5<br />
Đường kính 21 ngày 84 15,3<br />
Không nhớ 43 7,8<br />
Trung bình 14,2 ± 8,5 ngày<br />
Có 369 67,1<br />
Đau bụng Không 181 32,9<br />
Trung bình 2,9 ± 2,4 ngày<br />
Ra huyết âm Có 462 84,0<br />
đạo bất Không 88 16,0<br />
thường Trung bình 7,8 ± 8,1 ngày<br />
Sơ đồ 1: Kết quả điều trị<br />
Đa số BN đến khám vì ra huyết âm đạo bất<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Sản Phụ Khoa 39<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 1: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thất bại.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 2: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thành công.<br />
Chúng tôi ghi nhận nồng độ β-hCG vào không được chỉ định tiêm MTX liều 2, BN này<br />
ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX thường sau đó được theo dõi và có nồng độ β-hCG về<br />
có xu hướng giảm trong các trường hợp điều trị âm tính mà không cần thêm bất cứ can thiệp<br />
thành công và tăng trong các trường hợp điều trị điều trị nào.<br />
thất bại. Bảng 7: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 5<br />
Tiên lượng kết quả điều trị giảm ≥15% so với ngày 4<br />
Hiệu quả MTX<br />
Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX<br />
Thất bại Thành công<br />
đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 β-hCG Không giảm ≥15% (%) 132 (99,2) 1 (0,8)<br />
giảm ≥15% so với ngày 4 và nhóm còn lại khác ngày 7 Giảm ≥15% (%) 39 (9,4) 374 (90,6)<br />
biệt có ý nghĩa thống kê (p