Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ<br /> VỚI METHOTREXATE ĐƠN LIỀU BẰNG SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ β-hCG<br /> TỪ NGÀY 1 ĐẾN NGÀY 4 TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phạm Ngọc Bảo Trân*, Bùi Chí Thương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2014, số trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) được điều trị nội<br /> khoa bằng MTX là 1366/1547 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,3%. Bệnh nhân vẫn phải nằm viện ít nhất 7 ngày nếu<br /> điều trị thành công với liều MTX duy nhất và cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu<br /> nào đánh giá sự thay đổi nồng độ β-hCG vào ngày 1 và ngày 4 để tiên lượng sớm cho việc điều trị TNTC chưa vỡ<br /> sau khi tiêm Methotrexate (MTX) đơn liều.<br /> Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ β-<br /> hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu. Nghiên cứu được thực<br /> hiện trên 550 trường hợp được chẩn đoán TNTC chưa vỡ được chỉ định điều trị MTX đơn liều tại khoa Nội soi,<br /> bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014.<br /> Kết quả: Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%<br /> so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm vào ngày 4 là<br /> 86,5%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với<br /> ngày 1 là 93,4%. Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi<br /> khảo sát cả 3 nhóm (p50 kg 245 44,5<br /> <br /> Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là<br /> Cỡ mẫu được tính theo công thức: 29,7 ± 6,2 tuổi, đa số phụ nữ trong độ tuổi sinh<br /> sản từ 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 90,0%.<br /> Hơn 1/2 (58,9%) đối tượng nghiên cứu không<br /> ở thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong nghiên<br /> Với TP: dương tính thật (true positive). FN: âm tính giả cứu là công nhân viên và nội trợ chiếm tỉ lệ lần<br /> (false negative). α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%. lượt là 28,0% và 27,6%.<br /> = 1,96. Cân nặng trung bình của đối tượng nghiên<br /> (3)<br /> pse: độ nhạy, qua tham khảo y văn pse = 40% . cứu là 50,9 ± 6,7 kg. Đa số phụ nữ trong nghiên<br /> W: sai số chấp nhận cho ước lượng độ nhạy (chọn khoảng cứu có cân nặng ≤50 kg, chiếm tỉ lệ 55,5%.<br /> 5%). pdis: tỉ lệ BN TNTC điều trị MTX đơn liều thành công Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,3%<br /> trong số BN bị TNTC, qua tham khảo y văn pdis=70%(3). phụ nữ chưa đủ con. Có 58,4% phụ nữ trong<br /> Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 527. nghiên cứu chưa từng sinh ngả âm đạo và đa<br /> Chúng tôi đánh giá 3 nhóm: số phụ nữ không có tiền căn mổ lấy thai chiếm<br /> tỉ lệ 79,8%.<br /> Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%<br /> so với ngày 4.<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm về tiền căn sản khoa TNTC bằng MTX và 8,9% BN có tiền căn phẫu<br /> Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%) thuật vì TNTC.<br /> 0 227 41,3<br /> Đa số phụ nữ trong nghiên cứu không có<br /> 1 209 38,0<br /> Số con tiền căn phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỉ lệ 92,9%.<br /> 2 95 17,3<br /> ≥3 19 3,5 Chúng tôi ghi nhận có 4,2% phụ nữ bị TNTC có<br /> 0 321 58,4 tiền căn phẫu thuật vì vô sinh, chiếm tỉ lệ cao<br /> Số lần sinh ngả 1 140 25,5 nhất trong số các tiền căn phẫu thuật phụ khoa<br /> âm đạo 2 71 12,9<br /> trước đây.<br /> ≥3 18 3,3<br /> 0 439 79,8 Tại thời điểm nhập viện vì TNTC, chúng tôi<br /> Số lần mổ lấy thai 1 91 16,6 ghi nhận có 4,7% phụ nữ bị viêm âm đạo, viêm<br /> 2 20 3,6 cổ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh<br /> Đa số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều lý phụ khoa.<br /> chiếm tỉ lệ 68,5%. Về vấn đề thụ thai lần này, chúng tôi ghi<br /> Chúng tôi ghi nhận có 13,8% BN đã từng bị nhận đa số BN có thai tự nhiên chiếm tỉ lệ 98,7%,<br /> TNTC trước đây, trong đó có 3,8% BN đã từng bị có 0,7% phụ nữ được bơm tinh trùng và 0,5%<br /> TNTC 2 lần, có 6,9% phụ nữ đã từng điều trị phụ nữ bị TNTC đã được chuyển phôi sau thụ<br /> tinh trong ống nghiệm.<br /> Bảng 3: Đặc điểm về tiền căn phụ khoa<br /> Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)<br /> Đều 377 68,5<br /> Chu kỳ kinh nguyệt<br /> Không đều 173 31,5<br /> 0 474 86,2<br /> Tiền căn TNTC 1 55 10,0<br /> 2 21 3,8<br /> Tiền căn điều trị TNTC Không 512 93,1<br /> bằng MTX Có 38 6,9<br /> Tiền căn phẫu thuật vì Không 501 91,1<br /> TNTC Có 49 8,9<br /> Không 511 92,9<br /> Tiền căn phẫu thuật U buồng trứng 13 2,4<br /> phụ khoa khác U xơ tử cung 3 0,5<br /> Phẫu thuật vô sinh 23 4,2<br /> Không mắc bệnh 468 85,1<br /> Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung 26 4,7<br /> U buồng trứng 26 4,7<br /> Bệnh lý phụ khoa đang<br /> U xơ tử cung 19 3,4<br /> mắc<br /> Lạc tuyến cơ tử cung 2 0,4<br /> Ứ dịch vòi trứng 7 1,3<br /> Polyp lòng tử cung 2 0,4<br /> Bơm tinh trùng 4 0,7<br /> Phương pháp thụ thai Thụ tinh ống nghiệm 3 0,5<br /> Tự nhiên 543 98,7<br /> Đa số phụ nữ bị TNTC trong nghiên cứu của (28,5%) BN bị TNTC thất bại với các BPTT, trong<br /> chúng tôi đã có gia đình chiếm tỉ lệ 90,4%, phụ đó giao hợp gián đoạn là BPTT có tỉ lệ cao nhất<br /> nữ độc thân có quan hệ trong nghiên cứu này trong các BPTT được BN áp dụng chiếm 7,3%.<br /> chiếm tỉ lệ nhỏ là 9,6%. Chúng tôi nhận thấy gần 1/2 (42,2%) số BN<br /> Về các BPTT, chúng tôi ghi nhận gần 1/4 trong nghiên cứu có tiền căn sẩy thai hay nạo<br /> <br /> <br /> 38 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phá thai, 21,5% phụ nữ đã từng phá thai nội thường chiếm tỉ lệ 41,6%, có 37,3% phụ nữ đến<br /> khoa và 15,5% phụ nữ có tiền căn phá thai khám vì đau bụng và có 21,1% BN đến khám vì<br /> ngoại khoa. trễ kinh.<br /> Bảng 4: Đặc điểm về tiền căn kế hoạch hóa gia đình Hơn 1/2 (53,2%) BN nhập viện khi đã trễ<br /> Đặc điểm<br /> Tần số Tỉ lệ kinh 1 đến 2 tuần.<br /> (n = 550) (%)<br /> Tình trạng hôn nhân<br /> Có 67,1% BN có triệu chứng đau bụng và có<br /> Có gia đình 497 90,4 84,0% BN bị ra huyết âm đạo bất thường.<br /> Độc thân có quan hệ 53 9,6 Bảng 6: Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu<br /> Biện pháp tránh thai Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)<br /> Dụng cụ tử cung 25 4,5<br /> ≤8 mm 373 67,8<br /> Thuốc tránh thai khẩn cấp 33 6,0 Bề dày nội<br /> >8 mm 177 32,2<br /> Thuốc nội tiết tránh thai dùng hàng ngày 8 1,5 mạc tử cung<br /> Trung bình 7,9 ± 3,5 mm<br /> Bao cao su 36 6,5<br /> Đường kính 21 ngày 84 15,3<br /> Không nhớ 43 7,8<br /> Trung bình 14,2 ± 8,5 ngày<br /> Có 369 67,1<br /> Đau bụng Không 181 32,9<br /> Trung bình 2,9 ± 2,4 ngày<br /> Ra huyết âm Có 462 84,0<br /> đạo bất Không 88 16,0<br /> thường Trung bình 7,8 ± 8,1 ngày<br /> Sơ đồ 1: Kết quả điều trị<br /> Đa số BN đến khám vì ra huyết âm đạo bất<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thất bại.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thành công.<br /> Chúng tôi ghi nhận nồng độ β-hCG vào không được chỉ định tiêm MTX liều 2, BN này<br /> ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX thường sau đó được theo dõi và có nồng độ β-hCG về<br /> có xu hướng giảm trong các trường hợp điều trị âm tính mà không cần thêm bất cứ can thiệp<br /> thành công và tăng trong các trường hợp điều trị điều trị nào.<br /> thất bại. Bảng 7: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 5<br /> Tiên lượng kết quả điều trị giảm ≥15% so với ngày 4<br /> Hiệu quả MTX<br /> Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX<br /> Thất bại Thành công<br /> đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 β-hCG Không giảm ≥15% (%) 132 (99,2) 1 (0,8)<br /> giảm ≥15% so với ngày 4 và nhóm còn lại khác ngày 7 Giảm ≥15% (%) 39 (9,4) 374 (90,6)<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p