TIÊU CHẢY CẤP

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

TCC là những trường hợp đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước 3 lần/ngày và kéo dài. Bệnh thường có liên quan đến những nguyên nhân sau: nhiễm khuẩn- đây là nguyên nhân thường gặp nhất.Nguyên nhân này là do mất cân bằng giữa vi khuẩn có lợi và vi khuẩn có hại trong đường ruột của chúng ta(do vệ sinh ăn uống kém.v.v).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TIÊU CHẢY CẤP

TIÊU CHẢY CẤP 1
TIÊU CHẢY CẤP 1. DỊCH TỄ HỌC .................................................................................................. 4 1.1. Đường lây truyền ........................................................................................ 4 1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy ..................................................... 4 1.2.1. Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy ................. 4 1.2.1.1. Tuổi ................................................................................................. 4 1.2.1.2. Tình trạng suy dinh d ưỡng ............................................................... 5 1.2.1.3. Tình trạng suy giảm miễn dịch ........................................................ 5 1.2.2. Tính chất mùa ........................................................................................ 5 1.2.3. Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp ............................................... 5 1.3. Bệnh tiêu chảy có thể lan rộng gây các vụ dịch ......................................... 6 1.4. Tá c nhân gây bệnh ...................................................................................... 6 1.4.1. Virus ................................ ...................................................................... 6 1.4.1.1. Rotavirus ......................................................................................... 6 1.4.1.2. Các virus khác: Adenovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy. ..... 6 1.4.2. Vi khuẩn................................................................................................. 6 1.4.2.1. Escherichia coli ............................................................................... 6 1.4.2.2. Shigella................................ ............................................................ 7 1.4.2.3. Campylobacter Jejuni ...................................................................... 7 1.4.2.4. Salmonella không gây thương hàn ................................................... 7 1.4.2.5. Vi khuẩn tả (Vibrio Cholerae 01)..................................................... 7 1.4.3. Kí sinh trùng .......................................................................................... 8 1.4.3.1. Entamoeba histolytica (Amip thể hoạt động) ................................... 8 1.4.3.2. Giardia lamblia ................................................................................ 8 1.4.3.3. Cryptosporidium .............................................................................. 8 2. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA V IỆC SỬ DỤNG ORS ................................ .......... 8 3. SINH LÍ BỆNH TIÊU CHẢY ........................................................................... 8 3 .1. Sinh lí trao đổi nước bình thường của ruột non ........................................ 8 3.1.1. Trong những điều kiện bình thường quá trình hấp hấp thu, b ài tiết nước và điện giải xảy ra ở trong toàn bộ ống tiêu hoá................................................... 8 3.1.2. Quá trình hấp thu nước và điện giải ở ruột non ....................................... 9 3.1.3. Quá trình bài tiết ở ruộ t non ................................................................... 9 3.2. Bệnh sinh của ỉa chảy................................ ................................................ 10 3.2.1. Các yếu tố gây bệnh ............................................................................. 10 3.2.1.1. Độc tố ruột..................................................................................... 10 3.2.1.2. Yếu tố cư trú ................................................................ .................. 10 3.2.1.3. Yếu tố b ám dính ............................................................................ 10 3.2.1.4. Độc tố tế bào ................................................................................. 10 3.2.1.5. Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn ............................................ 11 3.2.1.6. Liposaccharide ở thành tế bào........................................................ 11 3.2.2. Cơ chế tiêu chảy ................................................................................... 11 3.2.2.1. Cơ chế tiêu chảy x âm nhập ................................ ............................ 11 3.2.2.2. Cơ chế xuất tiết.............................................................................. 12 4. HẬU QUẢ TIÊU CHẢY CẤP ................................................................ ........ 13 4.1. Mấ t nước, mấ t Natri ................................................................................. 13 4.1.1. Mất nước đ ẳng trương (lượng nước và muối mất tương đương) ........... 13 4.1.2. Mất nước ưu trương (mất nước nhiều hơn mất muối) ........................... 13 2
4.1.3. Mất nước nhược trương (mất muối nhiều hơn mất nước) ..................... 14 4.2. Nhiễm toan chuyển hoá ............................................................................ 14 4.3. Thiếu Kali .................................................................................................. 14 5. TRIỆU CHỨNG .............................................................................................. 14 5.1. Lâ m sàng ................................................................................................... 14 5.1.1. Triệu chứng tiêu hoá ............................................................................ 14 5.1.1.1. Tiêu chảy ....................................................................................... 14 5.1.1.2. Nôn................................................................................................ 15 5.1.1.3. Biếng ăn ........................................................................................ 15 5.1.2. Triệu chứng mất nước .......................................................................... 15 5.1.2.1. Khai thác b ệnh sử để đ ánh giá tình trạng mất nước........................ 15 5.1.2.2. Toàn trạng ..................................................................................... 15 5.1.2.3. Mắt ................................................................................................ 15 5.1.2.4. Nước mắt ....................................................................................... 15 5.1.2.5. Miệng và lưỡi ................................ ................................................ 15 5.1.2.6. Khát nước ...................................................................................... 15 5.1.2.7. Độ chun giãn của da ................................ ...................................... 16 5.1.2.8. Thóp trước ..................................................................................... 16 5.1.2.9. Chân tay ........................................................................................ 16 5.1.2.10. Mạch ............................................................................................. 16 5.1.2.11. Thở ................................................................................................ 16 5.1.2.12. Cân bệnh nhân ............................................................................... 16 5.1.3. Triệu chứng toàn thân khi trẻ bị TCC, cần đánh giá: ............................ 17 5.1.3.1. Tình trạng dinh dưỡng ................................................................... 17 5.1.3.2. Sốt và nhiễm khuẩn ....................................................................... 17 5.2. Cận lâm sàng ............................................................................................. 17 5.2.1. Điện giải đồ ................................ .......................................................... 17 5.2.2. Cô ng thức bạch cầu .............................................................................. 17 5.2.3. Soi phân ............................................................................................... 17 5.2.4. Cấy phân .............................................................................................. 17 6. CH ẨN ĐOÁN CÁC MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC TRONG TCC ........................ 17 7. ĐIỀU TRỊ ......................................................................................................... 19 7.1. Hồi ph ục nước điện giải ............................................................................ 19 7.1.1. TCC mất nước A ................................................................ .................. 19 7.1.2. TCC mất nước B ................................................................ .................. 19 7.1.3. Tiêu chảy cấp m ất nước C .................................................................... 20 7.2. Dinh dưỡng ................................................................................................ 21 7.3. Kháng sinh ................................................................................................ 21 7.4. Không được dùng thuốc chống nôn và cầm ỉa ................................ ........ 22 7.5. Điều trị mộ t số triệu chứng khác.............................................................. 22 8. PHÒNG B ỆNH ................................................................................................ 22 8.1. Cải thiện dinh dưỡng ................................ ................................................ 22 8.2. Sử dụng nước an toàn ............................................................................... 23 8.3. Vệ sinh cá nhân và gia đình ................................ ...................................... 23 8.4. Thực hiện tiêm chủng đầy đủ ................................................................... 23 3
TIÊU CHẢY CẤP 1/ Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy cấp. 2/ Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp. 3/ Sinh lí bệnh tiêu chảy cấp. 4/ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy cấp. 5/ Chẩn đoán mức độ mất nước. 6/ Đ iều trị tiêu chảy cấp mất nước theo phác đồ B. 7/ Đ iều trị tiêu chảy cấp mất nước theo phác đồ C. 8/ Phò ng b ệnh. ĐỊNH NGHĨA - TCC là những trường hợp đi ngoài phân lỏ ng hoặc to é nước > 3 lần/ngày và kéo dài < 14 ngày. - Đ ợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngà y đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ tiêu chảy lại là trẻ bắt đ ầu m ột đợt tiêu chảy mới. - N guyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em. - Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh d ưỡng, ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ. 1. DỊCH TỄ HỌC 1.1. Đường lây truyền - Các tác nhân gây b ệnh TC thường gây bệnh bằng đường phân-miệng. - Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nước uống. - Trẻ khi ăn uống phải ăn thức ăn, nước uố ng này ho ặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây sẽ b ị nhiễm bệnh. 1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy 1.2.1. Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy 1.2.1.1. Tuổi - H ầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc số ng. - Chỉ số m ắc bệnh cao nhất là ở nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi. 4
- K hi mới tập ăn sam (phối hợp với giảm kháng thể thụ động từ sữa mẹ trong khi chưa có miễn dịch chủ động với sự ô nhiễm thức ăn khi trẻ bắt đầu ăn sam hoặc tiếp xú c trực tiếp với mầm b ệnh khi trẻ tập bò). 1.2.1.2. Tình trạng suy dinh dưỡng - Trẻ bị SDD dễ mắc tiêu chảy, các đợt tiêu chảy thường kéo d ài hơn. - Đ ặc biệt, ở những trẻ SDD nặng thì tỉ lệ tử vong cũng cao hơn. 1.2.1.3. Tình trạng suy giảm miễn dịch Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau khi bị sởi, hoặc kéo dài như bị AIDS làm tăng tính thụ cảm với tiêu chảy. 1.2.2. Tính chất mùa - Có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư. - Ở vùng ôn đới:  Tiêu chảy do VK hay xảy ra cao nhất vào mùa nóng.  Tiêu chảy do virus hay xảy ra vào mùa đông. - Ở vùng nhiệt đới:  Tiêu chảy do VK hay xảy ra nhất vào muà mưa và nóng.  Tiêu chảy do Rotavirus lại x ảy ra nhiều nhất vào mùa khô lạnh. 1.2.3. Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp - Cho trẻ bú chai:  Chai và bình sữa dễ bị ô nhiễm bởi các VK đường ruột. Khó đánh rửa.  N hiều cha mẹ lại có thó i quen để lại sữa thừa từ bữa trước  VK phát triển gây TCC cho trẻ. - Ăn sam: cho trẻ ăn thức ăn đ ặc nấu chín nhưng để lâu ở nhiệt độ phò ng  VK phát triển nhanh hoặc lên men làm ô nhiễm thức ăn. - N ước uống bị nhiễm b ẩn do :  N guồn cung cấp nước bị ô nhiễm .  Các dụng cụ trữ nước bị nhiễm bẩn. - K hông rửa tay :  Sau khi đi vệ sinh, dọn phân, giặt rửa cho trẻ.  Trước khi chế biến thức ăn cho trẻ.  Trẻ không rửa tay trước khi ăn. 5
- K hông xử lí phân (đặc biệt là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh, phân trẻ b ị tiêu chảy hay phân súc vật cũng chứa nhiều vi sinh vật gây bệnh cho người. 1.3. Bệnh tiêu chảy có thể lan rộng gây các vụ dịch H ai tác nhân gây bệnh đường ruột: phẩy khuẩn tả (Vibrio-Cholerae 01) và lị (Shigella dysenteria typ I) là n hững tác nhân có thể gây nên những vụ đại dịch với tỉ lệ m ắc bệnh và tử vong cao ở mọi lứa tuổ i. 1.4. Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh được phân lập từ 75% các trường hợp tiêu chảy và 5 0% các trường hợp tiêu chảy tại cộng đồng. Bao gồm : 1.4.1. Virus 1.4.1.1. Rotavirus - Tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đ e doạ tính mạng ở trẻ < 2 tuổi. - 1/3 số trẻ dưới 2 tuổi ít nhất b ị một đợt tiêu chảy do Rotavirus. - Rotavirus có 4 typ huyết thanh gây b ệnh. - K hi bị nhiễm 1 typ, cơ thể chỉ đ áp ứng tiêu chảy với typ đó, trẻ vẫn có thể mắc các typ khác. - H ay gặp vào mùa khô lạnh. - Cơ chế:  V irus nhân lên trong liên b ào ruột non, phá huỷ cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao, gây tổn thương men tiêu ho á các đường đôi  giảm hấp thu đường đôi (đường lactose) trong sữa.  K hi liên bào và nhung mao ruộ t tái sinh, men được phục hồi trở lại. 1.4.1.2. Các virus khác: Adenovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy. 1.4.2. Vi khuẩn 1.4.2.1. Escherichia coli - G ây 25% TCC. - Có 5 typ gây b ệnh ETEC: E.Coli sinh độc tố ruộ t. (Toxigenic) EAEC: E.Coli bám dính. (Adherent) EPEC: E.Coli gây bệnh. (Pathogenic) EIEC: E.Coli x âm nhập. (Invasive) EHEC: E.Coli gây chảy máu ruột. (Hemorhagia) 6
- ETEC là NN chủ yếu gây tiêu chảy phân toé nước ở người lớn và trẻ em các nước đang phát triển. - Cơ chế gây bệnh tiêu chảy là không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy do các độc tố: độ c tố không chịu nhiệt (LT) và đ ộc tố chịu nhiệt (ST). Độc tố LT gần giống độc tố của tả. 1.4.2.2. Shigella - Tác nhân gây lị trong 60% các đợt lị. Trong các đợt lị nặng có thể xuất hiện phân to é nước. - Phổ biến ở các nước đang phát triển. - Có 4 typ huyết thanh:  S.Plexneri  S.Dysenteriae.  S.Boydi.  S.Sonei. - Trong đó, S.Dysenteriae typ 1 thường gây b ệnh nặng nhất và gây các vụ dịch. Độc tố của Shigella typ 1 gây huỷ hoại tổ chức và gây tiêu chảy - K háng sinh đ iều trị có hiệu quả là Cotrimoxazol và Acid nalidixic. 1.4.2.3. Campylobacter Jejuni - G ây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ. - Lây qua tiếp xúc phân, thức ăn, nước uống ô nhiễm. - C. Jejuni gây 2/3 trường hợp phân toé nước, 1/3 gây hội chứng lị và sốt. - Thường diễn biến nhẹ, kéo dài 2-5 ngày. - K hó p hân biệt với tiêu chảy và với các nguyên nhân khác. 1.4.2.4. Salmonella không gâ y thương hàn - Lây từ: súc vật nhiễm bệnh, thịt ô nhiễm. - Thường gây tiêu chảy phân toé nước, đô i khi cũng biểu hiện như hội chứng lị. - K háng sinh không có hiệu quả mà còn làm Salmonella chậm đ ào thải qua ruột. 1.4.2.5. Vi khuẩn tả (Vibrio Cholerae 01) - Có 2 typ sinh vật (cổ điển và Eltor) và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba). - Cơ chế: gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố xuất tiết ồ ạt nước và đ iện giải ở ruột non. - Có thể gây mất nước - điện giải nặng trong vài giờ. 7
- Trong vùng lưu hành dịch người lớn đã có miễn dịch, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Tại những vùng không lưu hành d ịch trẻ em cũng bị tả như ở người lớn. - K háng sinh có thể làm ngắn thời gian kéo dài của bệnh. Thường dùng trong trường hợp tả nặng: Tetracyclin, Doxycyclin, hoặc Co-trimoxazol. 1.4.3. Kí sinh trùng 1.4.3.1. Entamoeba histolytica (Amip thể hoạ t động) - G ây b ệnh qua cơ chế x âm nhập vào liên bào đại tràng hoặc hồ i tràng  tạo các ổ apxe nhỏ và loét. - Biểu hiện hội chứng lị. - Chỉ điều trị khi thấy amip thể hoạt động (vì có tới 90% số người bị nhiễm amip nhưng không mắc bệnh và không có triệu chứng). 1.4.3.2. G iardia lamblia - Là một kí sinh trùng đơn bào. - G ây bệnh bằng cách bám lên liên bào ruột non  teo các nhung mao ruộ t  kém hấp thu, tiêu chảy. 1.4.3.3. Cryptosporidium - Là một kí sinh trùng thuộ c họ Coccidian. - G ây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, người suy giảm miễn dịch và ở nhiều loại gia súc. - Tiêu chảy thường nặng và kéo dài ở trẻ SDD nặng, HIV. - Cơ chế: giống Giardia lamblia. - Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. 2. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC SỬ DỤNG ORS 3. SINH LÍ BỆNH TIÊU CHẢY 3.1. Sinh lí trao đổi nước bình thường của ruột non 3.1.1. Trong những điều kiện bình thường quá trình hấp hấp thu, bài tiết nước và điện giải xảy ra ở trong toàn bộ ống tiêu hoá Ví d ụ ở người lớn khoẻ mạnh: - N ước vào hàng ngày qua ăn uố ng < 2 l. - D ịch tiêu ho á (nước bọt, dịch vị, dịch ruột, mật, tụy) bài tiết khoảng 9l vào hỗng tràng. 8
- Tại ruột non: nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở các TB, hấp thu ở nhung mao ruộ t và b ài tiết ở các hẽm tuyến  tạo nên sự trao đổi 2 chiều giữa lòng ruột và máu. - Bình thường, 90% lượng dịch đ ược hấp thu ở ruột non, d o vậy chỉ còn 1 lít đi xuống đại tràng. - Đ ại tràng tiếp tục tá i hấp thu qua các tế bào liên b ào, chỉ còn khoảng 100-200 ml bài tiết bình thường ra ngoài theo phân. - Q uá trình hấp thu nước - điện giải xảy ra chủ yếu ở ruột non nên khi rối loạn  Một lượng nước lớn ùa vào đại tràng, vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng  ỉa chảy. 3.1.2. Quá trình hấp thu nước và điện giải ở ruột non - Ruột non đóng vai trò quan trọ ng trong quá trình điều hoà thăng bằng nước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột. - X ảy ra tại đỉnh nhung mao. - Q uá trình trao đổi nước qua liên bào ruộ t được điều hoà chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất ho à tan, trong đó Na+ đ óng vai trò q uan trọng. - N a được vận chuyển từ lòng ruột vào TB bởi:  Trao đổi với 1 ion H+.  G ắn với Clorid.  G ắn với Glucose hoặc peptid trên các vật tải. - K hi Glucose vào làm tăng sự hấp thu Na từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế hấp thu từng cặp của Na và G lucose là nguyên lí cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch O RS. - N a từ TB được vận chuyển vào m áu qua bơm Na+ K + ATPase. - N a vào được khoảng gian bào  tăng ALTT khu vực này  chênh lệch ALTT giữa máu và lòng ruột  kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào vào máu. - Cl- đ ược hấp thu ở hồi tràng và đại tràng bằng cách trao đổi với ion HCO3-. 3.1.3. Quá trình bài tiết ở ruột non - Q uá trình bài tiết ngược lại với quá trình hấp thu. Na+ cù ng với Cl- đi vào màng bên của TB hấp thu làm cho nồng độ Cl- trong tế bào hấp thu ở hẽm tuyến cao tới m ức hơn cả sự cân bằng hoá-điện học. 9
- Cùng lúc đó N a đ i vào trong TB sẽ đ ược bơm khỏi TB bởi men Na+ K + ATPase. - N hiều chất trong TB kích thích quá trình b ài tiết (như AMP vòng ho ặc GMT vòng) làm tăng tính thấm của màng TB hẽm tuyến đối với Cl-  Cl- đạt đ ến ngưỡng nào đ ó  m ở kênh phía lòng ruột  đi vào lòng ruột kéo nước thụ động từ máu vào lòng ruột. 3.2. Bệnh sinh của ỉa chảy 3.2.1. Các yếu tố gây bệnh - Y ếu tố đ ộc hạ i: nhiều yếu tố liên quan tới các vi khuẩn đường ruột có liên quan tới khả năng gây ỉa chảy. G ồm có: 3.2.1.1. Độc tố ruột - Độc tố tả: bài tiết bởi phẩy khuẩn tả nhóm 01 hoặc nhóm Non 01. - Độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt (LT-ST) b ài tiết bởi E.coli. - N hững độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất thường vào lò ng ruộ t. - N hững độc tố ruột tương tự cũng được phát hiện: độc tố do Clostridium perfinger, Bacillus cereus, Salmonella tiphy tiết ra. - Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một số chủng VK khác như (Klebsiella, Aeromonas) nhưng vai trò gây bệnh chưa được rõ ràng. 3.2.1.2. Yếu tố cư trú - G iúp cho vi khuẩn cư trú trên bề mặt niêm mạc ruột như CF 1 và CF 2 đ ược phát hiện ở các chủng ETEC. 3.2.1.3. Yếu tố bám dính - Làm vi khuẩn dính được vào bề mặt niêm mạc ruột để gây bệnh. - Đ ược tìm thấy ở nhiều chủng Coli như EPEC. 3.2.1.4. Độc tố tế bào - Phá huỷ các tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, niêm mạc ruột bài tiết - Tìm thấy ở các chủng:  Shigella - Shigella dysenteriae  Coli x âm nhập và không xâm nhập  Chủng Coli 0157: H7. - G ây hội chứng lị, gây viêm đại tràng chảy máu. HC tăng ure huyết và huyết tán. 10
- N goài ra, nhiều VK còn có khả năng bài tiết các Cytotoxin nhưng cơ chế gây bệnh còn chưa được rõ ràng. 3.2.1.5. Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn - Đ ược tìm thấy ở tụ cầu vàng, B.Cereus. 3.2.1.6. Liposa ccharide ở thành tế bào - Liposaccharide là một thành phần của màng tế bào Shigella cần thiết cho VK x âm nhập vào trong tế bào. - N hững VK b ị tách những yếu tố này không thể xâm nhập vào b ên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy. 3.2.2. Cơ chế tiêu chảy 3.2.2.1. Cơ chế tiêu chả y xâm nhập - Chưa được biết rõ ràng và đầy đủ. - Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và p há huỷ TB, làm bong các TB và gây phản ứng viêm. H ậu quả là:  TB bị tổ n thương  khô ng hấp thu được hoặc kém hấp thu.  N hững sản phẩm quá trình viêm và phá huỷ TB đ ược b ài tiết vào trong lòng ruộ t gây nên tiêu chảy. - VK gây x âm nhập gồm có  E.coli xâm nhập (EIEC), E.coli xuất huyết (EHEC).  Shigella, C.Jejuni, Salmonella.  Entamoeba histolitica. - Mức độ lan tràn của tổn thương tổ chức thay đổi tuỳ nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. - N gười ta biết ít về vai trò của độc tố trong việc giúp các vi khuẩn xâm nhập, nhân lên trong TB trước khi phá huỷ TB.  Đối với Shigella, màng Protein Lipopolysaccharid bên ngoài ở thành TB dường như là yếu tố cần thiết.  N hiều bệnh nguyên khác gây ỉa chảy do cơ chế xâm nhập có khả năng tạo độc tố tế bào. VD: EPEC. - Đ ặc biệt, thương hàn và p hó thương hàn không những xâm nhập gây viêm ở ruột, m à còn vào máu đ i khắp cơ thể gây số t thương hàn. 11
- Đối với các nguyên nhân khác như: Rotavirus, EPEC, EAEC, Cryptosporidium, G iarrdia lambria: chúng không xâm nhập TB m à gây b ệnh bằng cách bám chặt vào niêm mạc ruột, làm tổn thương diềm b àn chải của các TB hấp thu ruột non hay sinh độc tố TB  rố i loạn hấp thu nước và các chất trong lò ng ruột  tiêu chảy. 3.2.2.2. Cơ chế x uất tiết - Đ ã được hiểu biết rõ hơn cơ chế xâm nhập. - Đ iển hình cho cơ chế này là V K tả 01, ETEC…  Cơ chế gây tiêu chảy xuất tiết ở VK tả 01 - Sau khi qua dạ d ày, V K cư trú ở phần dưới hồi tràng và bài tiết độc tố ruột CT (cholera toxin): đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của tế b ào giải phóng ra đơn vị A của độc tố. - Đ ơn vị A này đ i vào TB ruột hoạt ho á Adenylcyclase  làm ATP  AMP vòng. - Sự tăng AMP vòng gây ức chế ho ặc ngăn cản sự hấp thu Na theo cơ chế gắn với Cl ở ruộ t (nhưng không ức chế đối với cơ chế hấp thu Na+ gắn với Glucose và các chất vận chuyển trung gian khác). Đồng thời làm tăng bài tiết Cl ở các tế b ào hẽm tuyến vào trong lò ng ruộ t do làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột. - Sự tăng AMP vòng còn có tác dụng hoạt hoá một số enzym làm một số ion Na+, K +, Cl- được đưa vào lòng ruột, kéo theo cả nước. - H ai quá trình trên làm ỉa chảy trầm trọng mà không có sự tổn thương hình thái tế bào ruộ t.  VK tả nhóm khô ng phải 01 Những độ c tố cũng tương tự như độc tố tả, nhưng chỉ có một vài chủng sinh đ ộc tố với số lượng ít.  ETEC: - Độc tố chịu nhiệt ‘‘LT’’ tác dụng như đ ộc tố tả. - Độc tố kháng nhiệt ‘‘ST’’ tác d ụng trên ruột giống tả nhưng tác dụng thông qua G MP vòng. - N hưng chỉ có một vài chủng sinh độc tố ở số lượng nhỏ. - Y ếu tố cư trú được tìm thấy ở một vài chủng ETEC giúp E.coli cư trú ở ruột (CF1, CF2). 12
Dịch gian bào Lòng ruột Liên bào ruột AC Độ c tố ATP AC hh Na+,Cl- ,H O Prote AMP v GMP v in + kinas Na+,Cl- 4. HẬU QUẢ TIÊU CHẢY CẤP - Do phân tiêu chảy chứa 1 số lượng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là: 4.1. Mất nước, mất Natri - D ựa theo tương quan giữa lượng nước và muối m ất, người ta chia 3 loại mất nước: 4.1.1. Mất nước đẳng trương (lượng nước và muối mất tương đương) - N guyên nhân: hay gặp do tiêu chảy, nôn quá nhiều. - X ét nghiệm:  Nồng độ N a máu b ình thường: 130-150 mmol/L  Áp lực thẩm thấu huyết tương b ình thường: 275-295 mosmol/L. - Biểu hiện: tuỳ theo lượng dịch mất mà b iểu hiện khác nhau:  Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu có biểu hiện lâm sàng mất nước (trẻ khát nước, mắt trũng, lưỡi khô....).  Mất 10%: shock do giảm khối lượng tuần ho àn.  > 10%: tử vong do suy tuần hoàn. 4.1.2. Mất nước ưu trương (mất nước nhiều hơn mất muối) - N guyên nhân: uống nhiều các dịch ưu trương (VD pha ORS đậm đặc, nước đường đậm đặc...) kéo nước từ trong TB ra ngoài  mất nước trong TB  nồ ng độ Na+ dịch ngoại bào tăng. - X ét nghiệm:  Nồng độ N a+ máu tăng >150 mmol/L.  Áp lực thẩm thấu huyết tương tăng > 295 mosmol/L 13
- Biểu hiện: trẻ rất khát, kích thích, co giật xảy ra khi Na+ máu tăng trên 165 mmol/L. 4.1.3. Mất nước nhược trương (mất muối nhiều hơn mất nước) - N guyên nhân: trẻ uống quá nhiều nước hoặc các dịch nhược trương (VD pha ORS lo ãng, nước đun sôi để nguội...)  kéo nước từ trong dịch ngoại bào vào trong TB  ứ nước trong TB. - X ét nghiệm:  Nồng độ N a+ máu giảm < 130 mmol/L.  Áp lực thẩm thấu huyết tương giảm < 275 mosmol/L. - Biểu hiện: trẻ li b ì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn đến shock do giảm khối lượng tuần hoàn. 4.2. Nhiễm toan chuyển hoá - Do mất nhiều bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường thận sẽ đ iều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khố i lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận sẽ nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. - Bicarbonat trong máu giảm < 10 mmol/L. - pH máu Đ M giảm < 7,1. - Thở mạnh và sâu, môi đỏ. 4.3. Thiếu Kali - Do mất ion Kali trong phân khi b ị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ SDD. - K ali trong máu giảm < 3,5 mmol/ L. - Biểu hiện:  Chướng bụng, liệt ruột cơ năng (cơ trơn).  N hược cơ toàn thân (cơ vân).  Loạn nhịp tim (cơ tim). 5. TRIỆU CHỨNG 5.1. Lâm sàng 5.1.1. Triệu chứng tiêu hoá 5.1.1.1. Tiêu chả y - X ảy ra đột ngột. - Phân lỏ ng nhiều nước, nhiều lần trong ngày (> 3lần/ngày), có thể tới 10-15 lần. 14
- Có thể phân có m ùi chua. - Phân có thể lầy nhầy, trường hợp do lị phân có nước lẫn máu hoặc máu mũi. 5.1.1.2. Nôn - Thường xuất hiện đ ầu tiên trong các trường hợp do Rotavirus hoặc tiêu chảy do tụ cầu. - Nôn liên tục vài lần/ngày làm trẻ m ệt, mất nước và điện giải. 5.1.1.3. Biếng ăn - Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày. - Trẻ thường từ chối ăn thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước. 5.1.2. Triệu chứng mất nước 5.1.2.1. Khai thá c bệnh sử để đánh giá tình trạng mất nước - Phát hiện các triệu chứng nôn, tiêu chảy trên 6 lần, tính chất phân lỏng toàn nước. - Bù ít hoặc không được bù nước bằng đường uống làm nguy cơ mất nước càng tăng thêm. N gược lại, nếu trẻ vẫn được uống nước, được tiếp tục bú mẹ hay uống O RS tại nhà thì nguy cơ mất nước sẽ giảm bớt. 5.1.2.2. Toàn trạng Quan sá t tinh thần của trẻ góp phần chẩn đoán mức độ mất nước: - Trẻ tỉnh táo bình thường khi chưa mất nước. - V ật vã, kích thích quấy khó c khi có biểu hiện mất nước. - Trẻ m ệt lả, li bì hay hôn mê khi m ất nước nặng hoặc shock do giảm khố i lượng tuần hoàn. 5.1.2.3. Mắt - Mắt trẻ có thể bình thường, trũng hoặc rất trũng và khô so với bình thường của trẻ. - Cần chú ý hỏ i lúc bình thường mắt trẻ có trũng không ? 5.1.2.4. N ước mắt - Q uan sát khi trẻ khóc to có nước mắt không ? - Trẻ khóc to thấy không có nước mắt là trẻ mất nước trung bình 5.1.2.5. Miệng và lưỡi - Dùng ngón tay khô và sạch sờ vào lưỡi và trong miệng trẻ để khám. - N ếu trẻ mất nước thì khi rút tay thường khô không có nước bọt. 5.1.2.6. Khát nước Cho trẻ uống nước bằng cốc hoặc thìa và quan sá t trẻ: 15
- Trẻ uố ng bình thường hoặc trẻ uố ng nhưng không thích uống lắm hoặc từ chối uống khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng. - Trẻ khát nước: khi uống m ột cách háo hức, vồ lấy thìa hoặc cố c nước hoặc khóc ngay khi thôi cho trẻ uống nước - Trẻ không uố ng được hoặc uống kém do trẻ li b ì hoặc b án mê khi bị mất nước nặng. 5.1.2.7. Độ chun giãn của da - K hi véo da thành nếp ở vùng bụng và đùi rồ i bỏ ra, nếp véo da thường mất nhanh. - K hi nếp véo da mất chậm (hoặc rất chậm > 2 giây) là biểu hiện của mất nước nặng. - Tuy nhiên, đánh giá khó khăn ở trẻ bụ b ẫm vì lớp mỡ dưới da của trẻ dầy nên khó phát hiện độ chun giãn giảm, ngay cả khi trẻ mất nước nếp véo da vẫn mất nhanh. - N gược lại, ở trẻ suy dinh d ưỡng teo đ ét thì nếp véo da vẫn mất chậm khi trẻ không có dấu hiệu mất nước. 5.1.2.8. Thóp trước - Trẻ mất nước nhẹ và trung bình: thóp trước lõm hơn bình thường. - Trẻ mất nước nặng: thóp trước rất lõm. 5.1.2.9. Chân tay - Bình thường, bàn chân, tay trẻ ấm, và khô, móng tay có màu hồng. - K hi mất nước nặng và shock, b àn tay, chân trẻ lạnh, ẩm, móng tay nhợt, da nổi vân tím. 5.1.2.10. Mạch - K hi mất nước nặng: mạch quay nhanh và yếu. - K hi shock do giảm khối lượng tuần hoàn: mạch quay không bắt được (nhưng vẫn có thể cò n bắt được mạch bẹn). 5.1.2.11. Thở - Trẻ thở nhanh khi mất nước nặng và toan chuyển hoá - Cần phân biệt trẻ thở nhanh khi viêm phổi: có ho và co kéo lồ ng ngực, nghe phổi có ran. 5.1.2.12. Cân b ệnh nhân - Ban đầu rất quan trọng để xác định số lượng dịch uống và truyền tĩnh mạch, cần cân lại sau khi đã ho àn to àn hồi phục nước và theo dõi quá trình bù nước. 16
5.1.3. Triệu chứng toàn thân khi trẻ bị TCC, cần đánh giá: 5.1.3.1. Tình trạng dinh dưỡng - N uôi dưỡng trẻ trước khi bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn nhân tạo, nuôi dưỡng trẻ trong khi bị tiêu chảy. - Trẻ bình thường. - Trẻ suy dinh dưỡng protein năng lượng, Marasmus hoặc Kwashiorkor. - Biểu hiện thiếu vitamin A: quáng gà, vệt bitot, khô và loét giác mạc. 5.1.3.2. Số t và nhiễm khuẩn - Trẻ tiêu chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt rét nếu ở các vùng có dịch sốt rét lưu hành tại đ ịa phương. - Hoặc ở trẻ nhỏ mất nước có thể gây sốt. 5.2. Cận lâm sàng 5.2.1. Điện giải đồ - X ác định tình trạng rối loạn điện giải. 5.2.2. Công thức bạch cầu - Bạch cầu đ a nhân trung tính tăng cao trong bệnh nhiễm khuẩn. 5.2.3. Soi phân - Tìm hồng cầu, bạch cầu trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập hoặc lị. - Tìm kí sinh khuẩn. 5.2.4. Cấy phân - Thường ít giá trị chẩn đoán và điều trị vì kết quả muộn. 6. CHẨN ĐOÁN CÁC MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC TRONG TCC - Chẩn đoán mức độ mất nước rất quan trọng vì nó liên quan đến thái độ xử trí và chọn các phác đồ điều trị p hù hợp với từng mức độ mất nước. - Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ mất nước hoàn toàn dựa trên thăm khám lâm sàng là một bước đầu tiên quan trọng để q uyết định tiến hành bù nước. - Mất nước độ A: bệnh nhân tiêu chảy cấp nhưng chưa có b iểu hiện rõ mất nước trên lâm sàng.  Lượng nước mất < 5% trọ ng lượng cơ thể.  N hững trẻ này cần đ ược đ ề phòng mất nước xuất hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A. 17
- Mất nước độ B: mất nước nhẹ và trung bình, mất nước có biểu hiện trên lâm sàng.  Lượng dịch mất bằng 5 -10% trọng lượng cơ thể.  K hi mất nước nhẹ (5-6% trọ ng lượng cơ thể) trẻ chỉ khát nước.  K hi mất nước trung bình (7-10% trọng lượng cơ thể) trẻ vật vã, kích thích, khát nhiều và có đầy đ ủ các dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.  Trẻ mất nước B cần được điều trị theo phác đồ B. - Mất nước độ C: mất nước nặng, có thể mau chóng dẫn tới shock.  Lượng dịch bị mất > 10% trọng lượng cơ thể.  N ếu không được truyền tĩnh mạch kịp thời trẻ sẽ bị số c do giảm khối lượng tuần hoàn. Cần đ ược đ iều trị cấp cứu tại cơ sở y tế.  Trẻ mất nước C cần được điều trị theo phác đồ C. - Sử dụng bảng đánh giá theo tổ chức y tế thế giới: bắt đ ầu đ i từ phải sang trái. Mức độ A B C mất nước Nhìn 1.Toàn trạng* Tốt, tỉnh táo * V ật vã, kích thích Li bì, hô n mê * * 2.Mắt Bình thường Trũng Rất trũng và khô 3.Nước mắt Có K hông Khô ng 4.Miệng, lưỡi Ư ớt Rất khô K hô Không khát, uống K hát, uống háo Uống kém hoặc 5.Khát* bình thường * hức* kô thể uống được * Nếp véo da N ếp véo da Nếp véo da Sờ* mất nhanh * m ất chậm < 2’’ * mất rất chậm>2’’ * 6.V éo da Không có dấu hiệu N ếu có 2 dấu hiệu Nếu có 2 dấu hiệu Chẩn đoán mất nước trở lên, trong đó có trở lên, trong đó ít ít nhất 1 dấu hiệu * nhất 1 dấu hiệu * là m ất nước nhẹ là mất nước nặng hoặc trung bình Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C Điều trị 3 dấ u hiệu* là những dấu hiệu quan trọ ng: toàn trạng, khá t, nếp véo da. 18
7. ĐIỀU TRỊ - Đ iều trị tiêu chảy cấp để đ ạt mục đích là giải quyết 2 hậu quả chính: mất nước và m ất dinh dưỡng. - D ựa trên 3 nguyên tắc:  Bù nước và điện giải.  Hồi phục dinh d ưỡng.  Đ iều trị nguyên nhân. 7.1. Hồi phục nước điện giải 7.1.1. TCC mất nước A - Đ iều trị tại nhà. - Cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình thường. - Tốt nhất là sử dụng Oresol, nếu không có thể thay b ằng nước cháo muối, nước gạo rang. - 1 gói ORS pha với 1lít nước sô i để nguộ i, có thể để đ ược trong 24 giờ. - Thành phần 1 gó i ORS: 20g glucose, 3,5g natri clorua, 1,5g kali clorua, 2,5 g natri bicarbonat). - Số lượng dịch:  Trẻ < 2tuổi: 50 ml sau mỗ i lần tiêu chảy.  Trẻ 2-10 tuổi: 100 -200 ml sau mỗi lần tiêu chảy.  Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát. - G iống 7.2 → 7.5 7.1.2. TCC mất nước B - Tiêu chảy cấp mất nước mức độ B là trường hợp tiêu chảy mất nước vừa và nhẹ, trẻ cần được uố ng ORS để đ iều trị tình trạng mất nước. - Cần được theo dõi tại cơ sở y tế. Bồi phụ nước điện giải bằng uống ORS - Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml): 2-4 tuổi 5-14 tuổi 15 tuổi < 4 th 4-11 th 12-23 th Tuổi < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30 kg Câ n Dịch uống 200 -400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 trong 4h - Hoặc tính như sau: 19
Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi (Kg) x 75 ml - Cách cho uống:  Trẻ d ưới 2 tuổi cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút 1 thìa, đối với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng cốc.  N ếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn: uống từng thìa cách nhau 2-3 phút.  N ếu mi mắt trẻ nề: ngừng cho uố ng ORS, cho uố ng nước hoặc bú mẹ. Khi hết dấu hiệu này tiếp tục dù ng ORS theo phác đồ A. - Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước  N ếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A.  N ếu còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B.  N ếu nặng thì chuyển sang phác đồ C. 7.1.3. Tiêu chảy cấp mất nước C - Tiêu chảy cấp mức độ C là tình trạng mất nước nặng cần được truyền dịch nhanh, kịp thời và chăm sóc đ ặc biệt. - N ếu chậm sẽ có dấu hiệu shock do giảm khố i lượng tuần hoàn dẫn tới tử vong. Biểu hiện: li bì, hôn mê, chân tay lạnh, vã mồ hôi, m ạch quay không bắt đ ược. Bồi phụ nước điện giải - Sử dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc muối sinh lý (NaCl 0,9%), Darron hoặc dung d ịch pha 1/2 dung dịch dextrose + 1/2 Glucose 5%. - Tuyệt đố i khô ng được d ùng dung dịch Dextrose và Glucose đơn thuần. - Số lượng: truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung d ịch Ringer Lactat (hoặc muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau: Tuổi 1. Lúc đầu 30 ml/kg trong 2. Sau đó 70 mg/kg trong 1 giờ 5 giờ < 12 tháng Bệnh lớn 2 giờ 30 phút nhân 30 phút hơn - Sau 30 phút truyền đầu tiên, đánh giá lại BN: mạch, huyết áp, nhịp thở, các d ấu hiệu mất nước.  N ếu mạch cò n yếu thì truyền lần thứ hai tiếp 30 ml trong 1 giờ (với trẻ < 12 tháng) hoặc trong 30 phút đối với trẻ lớn hơn với tốc độ như lần đầu.  N ếu mạch bắt được dễ dàng thì truyền sang giai đoạn hai (70 ml/kg). 20