Tinh thể niệu và bệnh thận liên quan tinh thể niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> TINH THỂ NIỆU VÀ BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ NIỆU<br /> Nguyễn Sơn Lâm*, Trần Thị Bích Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tinh thể niệu được xác định dựa vào khảo sát cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi quang học, hiếm khi dùng<br /> các phản ứng hóa học đặc trưng. Sự hiện diện kéo dài và/hoặc với số lượng đáng kể tinh thể niệu gợi ý bệnh lý<br /> thận. Bệnh thận tinh thể (BTTT) là nhóm bệnh gây ra chủ yếu do sự lắng đọng của tinh thể. Việc khảo sát tinh thể<br /> niệu giúp hoàn thiện thông tin tầm soát về bệnh thận trong đó có bệnh thận liên quan tinh thể.<br /> Từ khóa: tinh thể trong nước tiểu, bệnh thận do tinh thể, siêu bão hòa<br /> ABSTRACT<br /> URINARY CRYSTALS AND CRYSTALLINE NEPHROPATHY<br /> Crystal identification is usually based on examination of urinary sediment on light microscopy, typical<br /> chemical reaction is rarely required. Crystals presenting persistently and/or with a significant quantity in urine,<br /> indicate kidney diseases. Crystalline nephropathy is a group of diseases mainly dued to crystal deposition. Urinary<br /> crystal investigation helps improve information of screening for kidney disease including crystalline nephropathy.<br /> Keywords: urinary crystal, crystalline nephropathy, crystal related kidney disease, crystal induced kidney<br /> injury, supersaturation<br /> MỞ ĐẦU yếu vào pH và nồng độ chất tan. Tuy nhiên, kết<br /> tủa dễ thành lập khi mẫu NT giữ ở nhiệt độ<br /> Tinh thể niệu là 1 trong các thành phần cặn phòng hay giữ lạnh, nên việc khảo sát cặn lắng<br /> lắng cần khảo sát trong trong quy trình khảo sát sẽ chính xác khi dùng nước tiểu tươi (khảo sát<br /> kinh điển tổng phân tích nước tiểu. Tinh thể niệu trong 1 giờ sau khi lấy)(9).<br /> chỉ được xác định thông qua khảo sát cặn lắng<br /> nước tiểu dưới kính hiển vi quang học thủ công pH nước tiểu<br /> hoặc thông qua máy đọc cặn lắng tự động. pH nước tiểu là yếu tố quan trọng. Bình<br /> thường, pH NT thường acid nhẹ, dao động từ<br /> Tổng quan nhằm mục tiêu trình bày (1) tinh<br /> 4,5 đến 8. Chất nào tan nhiều trong pH acid sẽ ít<br /> thể trong nước tiểu: cách phát hiện và ý nghĩa<br /> tan trong pH kiềm và ngược lại. Tinh thể trong<br /> lâm sàng, và (2) Bệnh thận do tinh thể.<br /> NT được phân thành 2 nhóm: tinh thể pH acid<br /> TINH THỂ NIỆU và pH kiềm(5,10).<br /> Sự hình thành tinh thể niệu Nồng độ chất tan<br /> Tinh thể niệu là dạng chất rắn đồng nhất, Nồng độ chất tan trong NT càng cao, càng dễ<br /> hình thành từ các phân tử hoặc nguyên tử chất kết tủa và hình thành tinh thể(2), như khi nồng độ<br /> tan (muối vô cơ, muối hữu cơ, thuốc, lipid…) Calci-Oxalate cao hơn 4 lần bình thường (đạt<br /> trong nước tiểu (NT). Tinh thể có cấu trúc hằng siêu bão hòa, SBH) sẽ tạo tinh thể Calci-Oxalate.<br /> định. Sự hình thành tinh thể niệu phụ thuộc Nồng độ này cao hơn 7-11 lần bình thường sẽ<br /> nhiều yếu tố. Ba yếu tố quan trọng nhiệt độ, pH tạo thành nhân sỏi. pH acid thuận lợi tạo sỏi<br /> và nồng độ chất tan trong NT. Do trong cơ thể Calci oxalate, pH kiềm ngăn ngừa tạo sỏi Calci<br /> nhiệt độ ít thay đổi, quá trình này phụ thuộc chủ Oxalate(10,16).<br /> <br /> *Phân môn Thận, Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Sơn Lâm ĐT: 0986300686 Email: Sonlam3006@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 25<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> nhúng) sau đó, khảo sát dưới KHV quang học.<br /> Bản chất tinh thể được khảo sát ở quang trường<br /> (QT) 40, số lượng tinh thể được đếm và trả lời<br /> kết quả trên QT10.<br /> Dùng phản ứng hóa học đặc trưng<br /> Hòa tan với acid acetic (để phát hiện tinh thể<br /> Calcium carbonate), phản ứng diazosulphanilic<br /> acid (đặc trưng tinh thể Sulfonamode), phản ứng<br /> Cyanide-nitroprusside (phát hiện tinh thể<br /> Cystine), phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso<br /> – naphtol (phát hiện tinh thể Tyrosine)…<br /> Các tinh thể trong nước tiểu người bình thường<br /> Người bình thường có thể có tinh thể trong<br /> NT (Hình 2)(9). Các tinh thể này xuất hiện ở<br /> Hình 1: Nồng độ Calci và oxalate trong nước tiểu.<br /> người uống ít nước, mất nước do bệnh lý,<br /> Vùng Hypercalciuria: Nồng độ Calci nước tiểu tăng, không<br /> tăng oxalate sẽ tạo các sỏi Ca-P trong mội trường kiềm, người già, chế độ ăn mặn, nhiều oxalic acid,<br /> Vùng Hyperoxaluria: Khi chỉ có nồng độ Oxalate nước tiểu nhiều protein... Các tinh thể biến mất khi các<br /> tăng, khả năng tạo sỏi Calci-Oxalate thấp. Vùng yếu tố trên được điều chỉnh(5). Sự tồn tại kéo<br /> Hypercalciuria + Hyperoxaluria: Hầu như tất cả các trường dài của tinh thể trong nhiều lần xét nghiệm,<br /> hợp (90%) có tăng nồng độ Ca và Oxalate nước tiểu đều<br /> ngay cả khi đã thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn<br /> hình thành tinh thể. Scientific reports. 2017;7(1):1798.<br /> uống, là báo hiệu của bất thường hệ niệu cần<br /> Phương pháp xác định tinh thể niệu<br /> tầm soát và chẩn đoán xác định.<br /> Việc xác định tinh thể dựa vào quan sát chủ<br /> quan bằng kính hiển vi (KHV) quang học, hoặc pH nước tiểu acid<br /> khách quan dựa trên phản ứng hóa học đặc Có 2 nhóm tinh thể niệu thường thấy ở pH<br /> trưng cho từng loại tinh thể(9). acid: nhóm tinh thể Acid Uric và Urate (Urate vô<br /> định hình, Urate acid) và ít thấy hơn là tinh thể<br /> Khảo sát dưới kính hiển vi quang học<br /> Calci Oxalate (CaOx) (Bảng 1).<br /> 3 yếu tố giúp xác định tinh thể là hình thái<br /> pH nước tiểu kiềm<br /> học, tính phân cực với ánh sáng và độ tan.<br /> - Mỗi loại tinh thể thường có hình thái Ở pH kiềm, các tinh thể niệu thường gặp là<br /> (hình kim, hình hoa, hình bầu dục, hình đa tinh thể chứa phosphate: phosphate vô định<br /> diện...) và màu sắc nhất định (không màu, hình, triphosphate (ammonium magnesium<br /> vàng, nâu, đỏ gạch…). phosphate) và Calcium phosphate (Ca-P), trong<br /> - Mỗi loại tinh thể có tính phân cực với ánh khi các tinh thể Calcium carbonate và Amoni<br /> sáng hằng định bất kể kích thước. biurate ít gặp hơn (Bảng 2).<br /> - Độ tan của tinh thể chịu ảnh hưởng của Tinh thể niệu đặc biệt<br /> nhiệt độ: tinh thể urate và phosphate vô định<br /> Ngoài các tinh thể trên, một số tinh thể chỉ<br /> hình gần giống nhau, nhưng ở nhiệt độ >60oC<br /> tinh thể urate tan còn phosphate thì không(1,9). cần xuất hiện trong NT (bất kể số lượng) được<br /> <br /> Trên lâm sàng, để xác định loại tinh thể, đầu xem là bất thường và cần tìm nguyên nhân bệnh<br /> tiên cần xác định pH nước tiểu (bằng giấy lý (Bảng 3 và Hình 3)(13,19,20).<br /> <br /> <br /> <br /> 26 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> pH nước tiểu Acid<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (A) Urate vô định hình (B) Acid Uric (C) CaOx Dihydrate (D) CaOx monohydrate<br /> pH nước tiểu Kiềm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (E) Phosphate vô định hình (F) Triphosphate (G) CaCO3 (H) Amoni biurate<br /> Hình 2: Tinh thể trong nước tiểu người bình thường(9)<br /> Bảng 1: Đặc điểm các tinh thể thường gặp ở pH acid(9,20)<br /> Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa<br /> Dạng hạt, đa dạng (hình thoi, chêm, Màu vàng nâu, đỏ gạch, có thể Gặp ở người bình thường,<br /> Urate vô định hình hoa nhiều cạnh). Kết thành cụm như trong suốt. không có ý nghĩa lâm sàng<br /> (Hình 2-A) trụ hạt. Hình lục giác giống tinh thể Không chiết quang.<br /> cystine o<br /> Tan khi làm ấm NT > 60 C<br /> Acid uric Hình thoi, hình trụ hoặc hình hoa hồng, Vàng - nâu BN bạch cầu cấp được hóa trị,<br /> (Hình 2-B) pH ≤ 5,4 Lưỡng chiết – giúp phân biệt với hội chứng Lesch Nyhan, đôi khi<br /> tinh thể cystine. gặp ở BN Gout.<br /> Giống Urate vô định hình Giống Urate vô định hình Ít có giá trị trên lâm sàng<br /> Acid urate Dạng hạt lớn hơn, hình 3 khía như tinh<br /> thể Ammoni biurate<br /> Thường gặp Không màu Sỏi CaOx.Thức ăn nhiều acid<br /> Dạng dehydrate: không màu, 8 cạnh, Tinh thể lớn lưỡng chiết mạnh. oxalic (cà chua, măng tây),<br /> Calcium oxalate hoặc 2 kim tự tháp chung đáy Vitamin C *.<br /> (Hình 2 -C,D) Thường thấy ở BN có sỏi<br /> Dạng monohydrate: không màu, hình Không màu Ngộ độc Ethylene glycol<br /> oval, hay hình chuông Lưỡng chiết mạnh<br /> CaOx: Calcium oxalate; (*): Oxalate là sản phẩm chuyển hóa của vitamin C<br /> Bảng 2: Các tinh thể thường gặp ở pH kiềm(9,20)<br /> Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa<br /> Dạng hạt, giống các tinh thể Kết tủa màu trắng. Ít có giá trị trên lâm sàng<br /> Phosphate vô định hình urate vô định hình, Không chiết quang<br /> (Hình 2-E) Có nhiều khi giữ lạnh NT Không tan khi làm ấm NT.<br /> Hình lăng kính, nắp quan tài. Trong suốt, không màu Nhiễm trùng do vi khuẩn tiết<br /> Triphosphate (Hình 2-F) urease như Proteus, Klebsiella…<br /> Khi tan rã, dạng mịn như lông tơ. Lưỡng chiết<br /> Hình chữ nhật phẳng hoặc lăng Trong suốt, không màu Hay có trong sỏi, nhưng không<br /> kính mỏng, dạng hoa nhiều Hòa tan trong acid acetic, có ý nghĩa lâm sàng.<br /> Calcium phosphate cánh. (Sulfonamide không tan)<br /> Dạng hoa giống Sulfonamide<br /> (pH acid đến trung tính)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 27<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> Tinh thể Hình thái Chiết quang và màu sắc Ý nghĩa<br /> Nhỏ Không màu Không có ý nghĩa lâm sàng<br /> Calcium carbonate Hình chuông, cầu Lưỡng chiết<br /> (Hình G) Tập trung giống dạng vô định Tạo khí khi có acid acetic<br /> hình<br /> Giống tinh thể urate Màu vàng nâu đặc trưng Mẫu NT cũ, hoặc nhiễm trùng<br /> Amoni biurate<br /> Hình quả táo gai “thorny apple” vì tiểu do vi khuẩn phân giải ure.<br /> (Hình H)<br /> có dạng gai xung quanh lõi cầu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (A) Tinh thể Cystine (B) Tinh thể Sulfonamide (C) Tinh thể Acyclovir<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> (D) Tinh thể Tyrosin (E) Tinh thể Leucin<br /> Hình 3: Các Tinh thể bất thường trong nước tiểu(9)<br /> Bảng 3: Đặc điểm và ý nghĩa tinh thể đặc biệt(9,20)<br /> Tinh thể Đặc điểm Ý nghĩa<br /> pH < 7, không màu, 8 cạnh, dày hoặc mỏng, có thể thấy Bất thường chuyển hóa cystine di truyền. Sự biến<br /> Tinh thể Cystine dạng phân hủy khi có ammoniac. Để xác định cần làm mất hoặc xuất hiện lại tinh thể gợi ý hết sỏi hoặc tái<br /> (9)<br /> (hình 3-A) phản ứng cyanide-nitroprusside test (màu đỏ tím) . phát. Tồn tại tinh thể kéo dài gợi ý sỏi cystine kéo<br /> (1,4)<br /> dài .<br /> Tinh thể Tyrosin pH < 7, không màu tới vàng, hình kim xuất hiện từng Thường gặp trong bệnh gan nặng, hoặc bất thường<br /> cụm hay hình hoa. Tan trong dung dịch kiềm, hoặc nhiệt chuyển hóa acid amin có tính di truyền (“oasthouse<br /> (hình 3-D) độ cao. Phản ứng Ferric chloride hoặc Nitroso - naphtol urine disease”, bệnh tăng tyrosine máu)<br /> <br /> Tinh thể Leucine pH < 7, có màu vàng nâu, hình cầu, dạng các hình tròn Gặp trong xơ gan nặng, viêm gan virus nặng.<br /> đồng tâm và đường xuyên tâm. Tan trong dung dịch Thường đi cùng với tinh thể tyrosin trong bệnh gan<br /> (hình 3-E) kiềm nóng, cồn<br /> pH < 7, thường hình kim, hình đa diện, đá mài, bó lúa AKI do tinh thể sulfonamide<br /> Tinh thể<br /> mì, hình hoa; không màu đến vàng nâu. Phản ứng Thường xuất hiện trong vòng 7 ngày sau dùng thuốc.<br /> Sulfonamide<br /> diazosulphanilic acid với vòng imidazole tạo màu đỏ. Yếu tố thuận lợi chủ yếu là tình trạng thiếu nước đến<br /> (hình 3-B) Tan trong aceton<br /> thận.<br /> Tinh thể pH > 7, có hình kim mảnh, không màu, lưỡng chiết. AKI xảy ra sau dùng thuốc 24-48 giờ và NT đột ngột<br /> Acyclovir có cặn trắng đục. Yếu tố nguy cơ gồm: thiếu nước<br /> nặng, bệnh thận mạn, dùng quá liều thuốc hoặc<br /> (hình 3-C) truyền nhanh đường tĩnh mạch > 500mg/m .<br /> 2<br /> <br /> <br /> AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; NT: nước tiểu<br /> <br /> <br /> 28 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> BỆNH THẬN LIÊN QUAN TINH THỂ - Type 1: Bệnh thận do hình thành tinh thể<br /> trong lòng mạch (thuyên tắc cholesterol) hoặc<br /> Định nghĩa trên thành mạch (xơ vữa) gây ra nhồi máu thận<br /> Bệnh thận liên quan tinh thể (BTTT) hoặc thiếu máu thận cục bộ mạn tính.<br /> (Crystal related kidney disease, crystal - Type 2: Bệnh thận do hình thành tinh thể<br /> induced kidney injury, crystalline bên trong và bên ngoài ống thận, gây tắc nghẽn<br /> nephropathy) là nhóm bệnh thận có tổn<br /> ống thận, viêm ống thận mô kẽ hoặc tổn thương<br /> thương chủ yếu ống thận và mô kẽ liên quan tế bào biểu mô (TBBM) ống thận.<br /> đến sự hiện diện nhiều tinh thể tại thận(7).<br /> - Type 3: Bệnh thận do hình thành tinh thể và<br /> Cơ chế bệnh sinh sỏi trong đường niệu, gây tắc nghẽn sau thận<br /> Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ. cấp hoặc mạn tính.<br /> Nhiều nghiên cứu hiện tại liên quan đến các quá Dựa vào thành phần của tinh thể trên sinh<br /> trình: kết tụ tinh thể trong ống thận, hoạt hóa thiết thận, Herlitz L, D'Agati V, và CS phân<br /> inflamasome, necroptosis, hình thành tinh thể BTTT thành 4 nhóm(7):<br /> ngoài ống thận, hình thành u hạt tinh thể và ức<br /> Nhóm 1: BTTT gây ra do rối loạn protein máu.<br /> chế phát triển tinh thể(14).<br /> Nhóm 2: BTTT gây ra do thuốc.<br /> Phân loại<br /> Nhóm 3: BTTT liên quan đến lắng đọng Calcium.<br /> Dựa vào vị trí tinh thể lắng đọng, Mulay S và<br /> CS phân BTTT thành 3 type (Bảng 4)(14): Nhóm 4: BTTT liên quan đến bệnh lý chuyển<br /> hóa và di truyền.<br /> Bảng 4: Phân loại và đặc điểm khái quát bệnh thận do tinh thể theo Mulay(14)<br /> Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể)<br /> Type 1 AKI Thuyên tắc cholesterol Cholesterol<br /> Mạch máu CKD Hẹp động mạch thận do xơ vữa Cholesterol, apatite, CaP<br /> BTTT do chế độ ăn CaOx monohydrate (whewellite), dihydrat (weddellite)<br /> BTTT do thuốc<br /> Hội chứng ly giải bướu Acid uric<br /> Tinh thể niệu do thuốc Tinh thể thuốc<br /> BTTT phosphate cấp CaP<br /> AKI BTTT do bệnh lý ruột CaOx monohydrate (whewellite) (PT làm nhỏ dạ dày,<br /> IBD, bệnh celiac)<br /> Hội chứng ruột ngắn CaOx dihydrat (weddellite)<br /> BTTT myoglobin Myoglobin (hủy cơ vân)<br /> BTTT bilirubin Sắc tố mật<br /> BTTT paraprotein (bệnh thận chuỗi nhẹ) Protein chuỗi nhẹ đơn dòng<br /> Type 2 CAKUT<br /> Ống thận Các gen gây toan hóa ống thận Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite<br /> Các gen của tăng uric niệu Acid uric<br /> Tăng oxalate niệu nguyên phát CaOx monohydrate, CaOx dihydrate<br /> Tăng cystine Cysteine<br /> Khiếm khuyết APRT Adenine<br /> CKD Bệnh di truyền gây vôi hoá thận<br /> Bệnh Dent, hội chứng Lowe, tăng Calci CaP, Calci pyrophosphate<br /> máu và tăng Calci niệu trẻ em vô căn<br /> BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn Acid uric (chế độ ăn giàu Natri, fructose và sucrose)<br /> Gout Acid uric (chế độ ăn ít kali, calci, phytate, và nước nhập)<br /> Các BTTT do immunoglobulin Các prontein chuỗi nhẹ đơn dòng<br /> BTTT mạn tính cầu thận<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 29<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> Type Tổn thương Bệnh lý Tinh thể liên quan (nguồn hình thành tinh thể)<br /> Cryoglobulinemia IgG đơn dòng và đa dòng<br /> Crystalglobulinemia Protein đơn dòng<br /> Tăng cystine Cysteine<br /> BTTT đơn gen (CAKUT) Brushite, CaCO3, CaOx, CaP, hydroxyapatite, struvite<br /> Các gen gây toan hóa ống thận CaOx monohydrate, CaOx dihydrate<br /> Tăng oxalate niệu nguyên phát Cystine<br /> Tăng cystine Adenine<br /> Khiếm khuyết APRT Acid uric, CaOx, CaP<br /> Type 3<br /> Cơn đau Các gen tăng uric và calci niệu<br /> Sỏi đường quặn thận BTTT do thuốc hoặc chế độ ăn CaOx, CaP (chế độ ăn giàu oxalate, Na, fructose, vitamin<br /> niệu<br /> C, sucrose, chế độ ăn ít Kali, Ca, phytate)<br /> Hội chứng tăng acid uric niệu Acid uric<br /> Tinh thể niệu do thuốc Tinh thể thuốc<br /> Tăng oxalate do bệnh lý ruột CaOx monohydrate<br /> Hội chứng ruột ngắn CaOx dihydrate (PT làm nhỏ dạ dày, IBD, bệnh celiac<br /> AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp; APRT: adenine phosphoribosyl transferase;<br /> CaCO3: calcium carbonate; CaOx: calcium oxalate; CaP: calcium phosphate; BTTT: bệnh thận do tinh thể;<br /> CAKUT (congenital anomalies of the kidney and the urinary tract): bất thường di truyền của thận và đường niệu;<br /> CKD (chronic kidney disease): bệnh thận mạn; IBD (inflammatory bowel disease): bệnh viêm ruột; PT: phẫu thuật.<br /> Biểu hiện lâm sàng thể cholesterol (mũi tên) hình kim, khoảng trống<br /> BTTT có thể biểu hiện cấp tính với tổn và lồi 2 mặt vì cholesterol tan trong quá trình<br /> thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI) hoặc chuẩn bị tiêu bản. Khi cắt lạnh, tinh thể này<br /> mạn tính với bệnh thận mạn (Chronic kidney lưỡng chiết dưới ánh sáng phân cực và phản<br /> Disease, CKD) (Bảng 4). Nhìn chung, lâm sàng ứng hóa mô dương tính với lipid. Đi kèm là tình<br /> biểu hiện với tình trạng suy thận tiến triển, trạng thấm nhập bạch cầu ái toan và giai đoạn<br /> thường không hồi phục. Bệnh nhân có tiểu trễ sẽ có xơ hóa mô kẽ quanh mạch máu.<br /> protein dưới ngưỡng hội chứng thận hư và/hoặc Tinh thể cholesterol (cholesterol crystal,<br /> tiểu máu nhưng không kèm trụ hồng cầu(7). TTCh) từ các mảng xơ vữa ở động mạch (ĐM)<br /> chủ hay các ĐM lớn, tróc ra tự nhiên hoặc do can<br /> Bệnh thận do tinh thể type 1: Thuyên tắc mạch<br /> thiệp nội mạch, gây bít tắc ĐM nhỏ hơn (đường<br /> thận do tinh thể cholesterol<br /> kính 150–200 μm) ở nội tạng (như thận, da, dạ<br /> dày ruột, mắt, cơ, xương, não, thần kinh) và các<br /> chi. Do nằm gần ĐM chủ bụng nên thận là cơ<br /> quan dễ bị ảnh hưởng nhất(18). Thuyên tắc<br /> cholesterol có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn<br /> tính. Việc chẩn đoán thuyên tắc cholesterol trên<br /> lâm sàng còn nhiều tranh cãi, thường dựa vào<br /> tổn thương thận cấp kèm các triệu chứng ngoại<br /> biên do tắc mạch xảy sau các biến cố y khoa.<br /> Chẩn đoán xác định thuyên tắc mạch thận do<br /> TTCh dựa vào sinh thiết thận với hình ảnh bít<br /> tắc lòng các mạch ĐM cung, gian thùy, cầu thận<br /> Hình 4: Thuyên tắc cholesterol, nhuộm Masson<br /> do TTCh, gây nhồi máu vỏ thận và tủy thận<br /> trichrome. Nguồn: International journal of<br /> (Hình 4). TTCh gây tổn thương tế bào nội mô qua<br /> molecular sciences (2017)<br /> con đường hoạt hóa bổ thể, hoặc hoại tử tế bào<br /> Hình ảnh tắc nghẽn lòng ĐM cung, với tinh nội mô mạch máu(15). Mặt khác, TTCh cũng trực<br /> <br /> <br /> 30 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> tiếp gây ra quá trình viêm mạch máu dẫn đến thành từ ống thận xa, tương ứng với đoạn bài<br /> tạo u hạt tế bào khổng lồ trong lòng mạch. tiết calci. Khởi đầu, vi tinh thể được hình thành,<br /> Thuyên tắc do TTCh giai đoạn sớm, hình ảnh bám vào màng TBBM phía lòng ống thận. Tinh<br /> cầu thận có thể bình thường, giai đoạn trễ có thể lớn dần và có thể ảnh hưởng lên chức năng<br /> hình ảnh xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng, của nephron, gây AKI hoặc CKD. Vôi hóa thận<br /> thiếu máu cục bộ, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận. (nephrocalcinosis) thường là biểu hiện của nhiều<br /> KHV huỳnh quang âm tính với IgA, IgG, IgM, bất thường chuyển hóa di truyền hiếm gặp, hoặc<br /> C3, C1q, fibrin, kappa, lambda(8). Tuy nhiên sinh các bệnh lý ở thận, vùng vôi hóa chứa nhiều tinh<br /> thiết thận chỉ có độ nhạy 75% vì tổn thương thể Calcium Oxalate và Calcium Phosphate.<br /> thuyên tắc đôi khi không thấy do không lấy đủ Dùng thực phẩm nhiều oxalate (như rau<br /> mẫu mô(12). dền, các loại hạt, trà đen, cây đại hoàng, cà chua,<br /> Bệnh thận do tinh thể type 2: Hình thành tinh măng tây.....), dùng nhiều Vitamin C hay uống<br /> thể trong lòng ống thận nhầm ethylene glycol là yếu tố khởi kích AKI do<br /> Dịch lọc cầu thận chứa nhiều khoáng chất, kết tụ tinh thể oxalate.<br /> protein, các chất chuyển hóa của thuốc. Khi thiếu Ly giải cơ vân phóng thích myoglobin.<br /> nước, trạng thái siêu bão hòa (supersaturation, Chất này lọc tự do qua cầu thận và có thể kết<br /> SBH) sẽ tăng. Trạng thái SBH cấp hình thành tủa ở ống thận, đặc biệt khi kèm giảm thể tích<br /> tinh thể đột ngột gây tổn thương tế bào biểu mô tuần hoàn.<br /> (TBBM) ống thận, viêm mô kẽ và tổn thương Natri phosphate hoặc biphosphate<br /> thận cấp (AKI) (Bảng 4). Ngược lại, trạng thái (OsmoPrep, Phosphate Laxative, Visicol, Fleet<br /> SBH mạn tính tạo tinh thể nhiều hơn, tắc nghẽn Phospho Sodium) dùng đường uống để làm sạch<br /> ống thận, tái tổ chức mô, gây bệnh thận mạn ruột trước soi đại tràng, có thể tạo lượng lớn tinh<br /> (CKD). Cụ thể trong các bệnh lý sau: thể Calci phosphate trong ống thận dẫn tới AKI<br /> Bệnh gamaglobulin đơn dòng có tăng lọc hoặc CKD do tinh thể phosphate. Các yếu tố<br /> chuỗi nhẹ immunoglobulin tạo tinh thể trong nguy cơ bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp,<br /> lòng ống thận gần. Thỉnh thoảng, tinh thể chuỗi bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, người trên 70 tuổi.<br /> nhẹ cũng kết tủa ở các thực bào đơn nhân gây Chưa ghi nhận AKI do tinh thể phosphate khi<br /> crystaglobulinemia hay mô bào chứa tinh thể dùng đường thụt tháo, vì thời gian lưu thuốc<br /> (crystal-storing histiocytosis)(3). ngắn và thuốc chủ yếu hấp thu ở ruột non(11).<br /> Hóa trị bệnh bạch cầu có thể gây hội chứng Sulfamethoxazole, indinavir, acyclovir, và<br /> ly giải bướu, giải phóng acid uric và tạo kết tủa các thuốc khác có thể gây AKI do hình thành<br /> monosodium urate trong lòng ống thận xa và tinh thể, đặc biệt khi dùng liều cao kèm giảm<br /> ống góp gây AKI. lượng nước nhập. Bù đủ nước là biện pháp<br /> Bệnh gan tiến triển có vàng da do ứ đọng phòng ngừa và điều trị cơ bản cho các BTTT do<br /> muối mật. Muối mật được lọc qua cầu thận và có thuốc. Một số thuốc cần kiềm hóa nước tiểu<br /> thể kết tủa gây bít tắc ống thận và cùng với (sulfadiazine, methotrexate), số khác cần toan<br /> bilirubin tác dụng độc trực tiếp lên TBBM ống hóa nước tiểu (indinavir). Chạy thận nhân tạo có<br /> thận. Bệnh thận do trụ muối mật có thể góp thể giúp giảm nồng độ thuốc trong máu<br /> phần gây hội chứng gan thận. (sulfadiazine, acyclovir, methotrexate).<br /> Các bệnh dạ dày ruột như bệnh Celiac, viêm Bệnh thận do tinh thể Type 3: Bệnh thận do tắc<br /> ruột hay mổ bắc cầu ở ruột có thể gây BTTT do nghẽn<br /> oxalate. Tăng hấp thu oxalate ở ruột gây tăng Ở thận khỏe mạnh, nhân tinh thể không dẫn<br /> oxlate máu và niệu. Tinh thể oxalate chỉ hình tới kết tụ tinh thể hoặc phát triển sỏi. Tổn thương<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 31<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> TBBM ống thận hoặc thiếu các chất ức chế tạo KẾT LUẬN<br /> tinh thể (như citrate) làm tăng kết dính tinh thể<br /> Tinh thể niệu có thể gặp trong điều kiện sinh<br /> lên TBBM ống thận. Ngoài ra, thụ thể TNFα là<br /> lý hoặc bệnh lý. Việc dựa vào pH nước tiểu và<br /> trung gian cho kết dính tinh thể CaOx lên TBBM<br /> do tăng biểu hiện các phân tử kết dính ở bề mặt khảo sát cặn lắng giúp định danh loại tinh thể.<br /> tế bào phía lòng ống(17). Hình thành sỏi thường Kết hợp lâm sàng, khảo sát cặn lắng nước tiểu và<br /> khởi đầu ở các mảng Randall, là các mảng giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán và phân loại<br /> apatite trong mô kẽ hình thành dọc theo cành bệnh thận liên quan tinh thể.<br /> mỏng quai Henle, đây là vị trí ưu tiên của sỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> CaOx. Vị trí hình thành sỏi struvite và 1. Daudon M & Jungers P (2004). Clinical Value of Crystalluria and<br /> hydroxyapatite trong bể thận là các khối tinh thể Quantitative Morphoconstitutional Analysis of Urinary Calculi.<br /> bên trong lòng ống trụ Bellini và ống góp. Nephron Physiology, 98(2):31-p36.<br /> 2. Daudon M, Letavernier E, Frochot V, Haymann JP, Bazin, D &<br /> Cần thời gian rất lâu từ lúc nhân sỏi xuất Jungers P (2016). Respective influence of calcium and oxalate<br /> hiện cho tới khi thấy được sỏi bằng mắt thường. urine concentration on the formation of calcium oxalate<br /> monohydrate or dihydrate crystals. Comptes Rendus Chimie,<br /> Sỏi thận có thể tạo ra do nhiều loại tinh thể, hoặc<br /> 19(11):1504-1513.<br /> chỉ 1 loại tinh thể (gặp trong bất thường chuyển 3. Doshi M, Lahoti A, Danesh FR, Batuman V & Sanders PW<br /> hóa hoặc di truyền)(6). Nên tinh thể niệu có liên (2016). Paraprotein-Related Kidney Disease: Kidney Injury from<br /> Paraproteins-What Determines the Site of Injury? Clin J Am Soc<br /> quan nhưng không luôn phản ánh bản chất của<br /> Nephrol, 11(12):2288-2294.<br /> sỏi đang hiện hành. Tuy nhiên, khảo sát tinh thể 4. Fogazzi GB, Verdesca S & Garigali G (2008). Urinalysis: core<br /> niệu có thể gợi ý quá trình tạo sỏi tái phát(1,13). curriculum 2008. Am J Kidney Dis, 51(6):1052-1067.<br /> 5. Frassetto L & Kohlstadt I (2011). Treatment and prevention of<br /> Nghiên cứu theo dõi 5-15 năm ở 204 BN, những<br /> kidney stones: an update. Am Fam Physician, 84(11):1234-1242.<br /> BN có >50% mẫu NT có cụm tinh thể thì 87% TH 6. Gault MH. & Chafe L (2000). Relationship of frequency, age, sex,<br /> có sỏi tái diễn. Những BN có