TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNHTRONG VIÊM THẬN LUPUS

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Tìm mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh trong viêm thận Lupus. Phương pháp: Tiền cứu, phân tích thực hiện trên 34 bệnh nhân viêm thận Lupus nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Đây là một nghiên cứu về mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh của 34 trường hợp Lupus đỏ hệ thống có tổn thương thận được sinh thiết thận. Nghiên cứu gồm 33 nữ và 1 nam. Phân loại giải phẫu bệnh thận theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) như sau: nhóm II (n...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNHTRONG VIÊM THẬN LUPUS

TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG VIÊM THẬN LUPUS TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh trong viêm thận Lupus. Phương pháp: Tiền cứu, phân tích thực hiện trên 34 bệnh nhân viêm thận Lupus nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Đây là một nghiên cứu về mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh của 34 trường hợp Lupus đỏ hệ thống có tổn thương thận được sinh thiết thận. Nghiên cứu gồm 33 nữ và 1 nam. Phân loại giải phẫu bệnh thận theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) như sau: nhóm II (n = 3 trường hợp); nhóm III (n = 8 trường hợp ); nhóm IV (n = 22 trường hợp); nhóm VI (n = 1 trường hợp). Phân tích đa biến về lâm sàng và giải phẫu bệnh cho thấy t ương quan với đạm máu (p= 0,007), albumin máu (p= 0,017), tiểu máu (p= 0,035), tiểu đạm (p= 0,006) dự đoán kết quả xấu. Kết Luận: Sinh thiết thận có thể dùng để chứng minh tiên lượng bệnh trong viêm thận Lupus.
ABSTRACT CLINICAL AND HISTOLOGICAL RELATED IN LUPUS NEPHRITIS Tran Van Vu, Nguyen Thi Le, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 153 - 160 Objective: To related clinical and histological in patients with Lupus nephritis. Methods: This was prospective and analytic study of 34 patients with Lupus nephritis admitted to renal department of Cho Ray Hospital Results: This is a study of the clinicopathological characteristics of 34 systemic lupus erythematosus patients with nephritis who underwent a kidney biopsy. There were 33 females and 1 male. Renal histology slides from these patients were assessed according to the World Health Organization classification, and were distributed as follows: class II (n = 3 cases); class III (n = 8 cases); class IV (n = 22 cases); class VI (n = 1 case). At multivariate analysis of clinical and histological data at presentation, proteinemia (p=0.007), albuminemia (p=0.017), hematuria (p=0.035), proteinuria (p=0.006) was predictive of an adverse o utcome. Conclusions: Renal biopsy may be helpful for establishing the prognosis in patients with lupus nephritis.
ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) là một bệnh lý chưa rõ căn nguyên trong đó mô và tế bào bị tổn thương do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch(3). SLE thường gây tổn thương đến rất nhiều hệ cơ quan trong cơ thể. Biểu hiện tổn thương thận do SLE có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh(1,2,3,4). Đánh giá tổn thương thận do SLE dựa vào tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, chức năng thận, độ lọc cầu thận, siêu âm bụng… nhưng quan trọng nhất là sinh thiết thận. Theo Cassidy JT sinh thiết thận là điều bắt buộc trước khi điều trị trên lâm sàng(6), Lehman JA sinh thiết thận khi muốn bất cứ thay đổi điều trị nào(14), Cameron JS sinh thiết thận khi có bất thường trong nước tiểu hoặc giảm chức năng thận(5). Các tác giả đã nghiên cứu nhiều phác đồ điều trị tổn thương thận trong SLE, đa số dựa vào tổn thương bệnh học ở thận(1,2,3,5). Tại nhiều nước trên thế giới sinh thiết thận ở những bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận Lupus đã được thực hiện một cách thường quy trong nhiều năm nay(1,2,4,5). Nhưng tại nước ta, điều này vẫn chưa được đề cập đến một cách chi tiết hoặc chỉ nói đến một cách dè dặt. Trước một bệnh nhân có tổn thương thận do SLE, ngoài triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển về chẩn đoán, từ trước đến nay việc điều trị hầu như ít khi dựa trên cơ sở mức độ tổn thương thận mà hầu như giống nhau ở mọi bệnh nhân(8).
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm mối tương quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm thận Lupus tại khoa Thận - BV Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận Lupus theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thấp Hoa Kỳ 1982 (cập nhật năm 1997) nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2005. - Chẩn đoán viêm thận Lupus khi có 4/11 tiêu chuẩn của Hiệp Hội Thấp Hoa Kỳ năm 1982 (cập nhật năm 1997) và trong đó phải có tiêu chuẩn tổn thương thận: a. Tiểu đạm kéo dài > 0,5 g/ 24 giờ hay > 3+ nếu không định lượng được. Hoặc b. Trụ tế bào: trụ hồng cầu, hemoglobin, hạt, ống thận hay hỗn hợp.
- Chẩn đoán tổn thương giải phẫu bệnh Thực hiện sinh thiết thận mù bằng kim Silverman hoặc dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Mỗi mẫu sinh thiết được cắt và nhuộm theo 3 phương pháp: Hematoxylin – Eosin (HE), Periodic Acid – Shift (PAS), Trichrome hoặc Rouge Sirius, được khảo sát dưới kính hiển vi quang học. Mẩu sinh thiết thận có giá trị khi lấy được > 5 vi cầu và cho chẩn đoán mô học theo tiêu chuẩn WHO 1982. Gồm 6 nhóm: Nhóm I: cầu thận bình thường (normal glomeruli) - Nhóm II: Viêm cầu thận trung mô Lupus (mesangial lupus
glomerulonephritis) Nhóm III: Viêm cầu thận lupus tăng sinh khu trú và từng phần (Focal and segmental proliferative lupus glomerulonephritis) - Nhóm IV: Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan tỏa (Diffuse proliferative lupus glomerulonephritis) - Nhóm V: Viêm cầu thận màng Lupus (membranous lupus
glomerulonephritis) - Nhóm VI: Xơ hóa cầu thận (advanced glomerulosclerosis) Chỉ số họat động và chỉ số mãn tính trong viêm thận Lupus Chỉ Chỉ Điểm số họat động số mãn tính Tăng sinh Xơ 1–3 điểm tế bào nội mô hóa cầu thận Xuất tiế Xơ 1–3 điểm bạch cầu hóa mô kẽ Họai tử 1–3 Teo điểm dạng sợ hay sự ống thận vỡ nhân
Chỉ Chỉ Điểm số họat động số mãn tính Thể liềm Thể 1–3 điểm tế bào liềm dạng sợi Hình cuộn 1–3 điểm dây hay thiên tắc hyalin 1–3 Viêm mô điểm kẽ Tổng 24 điểm 12 điểm Sinh thiết thận phải có sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình. Các bước tiến hành Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành thống nhất theo các bước (theo bệnh án mẫu) và các xét nghiệm đều được thực hiện tại phòng xét nghiệm BV Chợ Rẫy. Tổng kết xử lý số liệu Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata phiên bản 8. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p
III 22 64,71 Nhóm 1 2,94 IV Nhóm VI Tổng 34 100 cộng Trong 34 trường hợp được sinh thiết thận, chúng tôi ghi nhận tổn thương giải phẫu bệnh thường gặp nhất là nhóm IV (64,71%). Trong đó nhóm nặng (nhóm IV và nhóm VI) chiếm 67,65% gấp đôi nhóm nhẹ (nhóm II và nhóm III) chiếm 32,35%. Sinh thiết thận ngoài tổn thương vi cầu thận chúng tôi nhận thấy các thành phần khác cũng tổn thương khá cao. Tổn thương ống thận nhiều nhất chiếm 28/34 trường hợp, kế đến là mô kẽ thận chiếm 27/34 trường hợp và sau cùng là mạch máu thận chiếm 25/34 trường hợp. Mức độ tổn thương các thành phần trên từ trung bình đến nặng. Bảng 2. Bất thường về sinh thiết thận trong các nhóm tổn th ương giải phẫu bệnh.
Nh Nh Nh Nh Tổ Ph óm II óm III óm IVóm VI ng ép kiểm 2 (22th) (3 (8 (1t (34 th) th) h) th) C < 3 8 20 1 32 P hỉ số 12 = 0,313 hoạt 0 0 2 0 2 động 12 C 3 7 18 0 28 P hỉ số
≥ 4 thì 5 trường hợp nhóm IV, 1 trường hợp nhóm VI. Trong nghiên cứu có 1 trường hợp sinh thiết thận là nhóm IV nhưng có chỉ số hoạt động là 7, chỉ số mạn tính là 3. Theo y văn, đây cũng là một yếu tố tiên lượng nặng. Mối tương quan giữa giải phẫu bệnh với lâm sàng và cận lâm sàng Do số lượng bệnh nhân sinh thiết thận còn ít nên khi tìm mối tương quan chúng tôi chia thành 2 nhóm: nhóm nặng gồm những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu bệnh thận nhóm IV, VI; nhóm nhẹ gồm những bệnh nhân có tổn th ương giải phẫu bệnh thận nhóm II, III. Dịch tễ học Bảng 3. Đặc điểm dịch tễ của các nhóm tổn thương giải phẫu bệnh. Nhó Nhó Nhó Nhó Tổn Phé p kiểm2 m II (3 th) m III (8 th) m IV (22 m VI (1th) g th) (34 th) Nữ 3 8 21 1 33 p=0, 9
Na 0 0 1 0 1 6 m 2, Tu ổi p=0,037 1 4 3 0 8 < 20 2 4 19 1 26  20 Lâm sàng Bảng 4. Tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh. Nhó Nhó Nhó Nhó Tổ Phép kiểm 2 m II m III m IV m VI ng 3 th 8 th 22 1th 34 th th
Phù 3 6 18 1 28 p=0, 88 Tăn 0 1 6 0 7 p=0, g huyết áp 74 Hội 0 3 12 0 15 p=0, chứng 24 Thận hư Viê 0 0 2 0 2 p=0, m thận 79 Cận lâm sàng Bảng 5. Tương quan giữa giải phẫu bệnh với các cận lâm sàng khác
Nh Nh Nh Nh Tổ Phé p kiểm 2 óm II óm III óm IV óm VI ng 3 8 22 1th 34 th th th th Độ lọc cầu thận (Độ thanh P= 0 0 4 0 4 lọc creatinin < 60 0,90 ml/ phút/ 1,73 m2 da) Đạm máu p=0, 1 5 18 1 25 giảm < 55 g/l 007 Albumin p=0, máu giảm < 25g/l 2 5 5 0 12 017 hay < 50% P= Tiểu máu 2 6 21 1 30 0,035 (hồng cầu niệu >
Nh Nh Nh Nh Tổ Phé p kiểm 2 óm II óm III óm IV óm VI ng 3 8 22 1th 34 th th th th 5.000/phút) Tiểu bạch P= 1 5 18 1 25 cầu (Bạch cầu 0,289 niệu > 5000/phút) 0, 3 4 4 0 11 5 -
Nh Nh Nh Nh Tổ Phé p kiểm 2 óm II óm III óm IV óm VI ng 3 8 22 1th 34 th th th th P= ANA (+) 2 8 22 1 33 0,142 P= Le Cell (+) 2 4 15 1 22 0,319 P= C3 giảm 3 7 22 1 33 0,501 P= C4 giảm 2 6 18 0 26 0,810 C3, C4 P= 2 6 18 0 26 giảm 0,810 BÀN LUẬN
Tổn thương giải phẫu bệnh Theo phân loại của WHO 1982, chúng tôi nhận thấy trong 34 trường hợp được sinh thiết thận thì tổn thương nhóm IV gặp nhiều nhất chiếm 22/34 trường hợp (bảng 1). Kết quả của chúng tôi giống hầu hết các nghiên cứu khác là nhóm IV chiếm tỉ lệ cao nhất từ 33,3 – 84%(9,7,11,12,13,15,16,17). Theo Châu Thị Kim Liên(8) nhóm II chiếm tỉ lệ cao nhất 31,8%, nhóm IV chỉ chiếm 27,3%, sự khác biệt này có lẽ do số bệnh nhân được sinh thiết thận còn ít (22 ca sinh thiết thận trong nghiên cứu) hoặc do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán sớm nên nhóm tổn thương thận mức độ nhẹ sẽ tăng lên; điều này được chứng minh khi trong nghiên cứu của Châu Thị Kim Liên tổn thương nhóm I chiếm 4,5%. Trong nghiên cứu không có tổn thương nhóm V như các tác giả khác, nhưng có tổn thương nhóm VI với tỉ lệ tương tự Uthman IW(17). Bệnh nhân có tổn thương là nhóm VI trong nghiên cứu có thời gian khởi bệnh cách 3 năm, bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng thận hư và điều trị không liên tục tại địa phương; bệnh nhân phù tái phát 3 lần trước khi được chẩn đoán là viêm thận Lupus. Điều này phù hợp với y văn là tổn thương nhóm VI xảy ra khi bệnh nhân tổn thương thận không được điều trị(4). Kết quả của chúng tôi có tổn thương nhóm II, III không khác biệt so với các tác giả khác. Tổn thương ống thận và mô kẽ: Trong 34 trường hợp được sinh thiết thận, chúng tôi thấy tình trạng tổn thương ống thận (28/34 trường hợp) và mô kẽ (27/34 trường hợp) chiếm tỉ lệ khá cao. Tổn thương chủ yếu là khu trú từng vùng với mức độ từ trung bình đến nặng. Trong đó tổn thương ống thận chiếm 21/28 trường hợp và mô
kẽ là 19/27 trường hợp ở những bệnh nhân được chẩn đoán mô học là nhóm IV. Các nhóm II, III, VI đều có tổn thương nhưng chiếm tỉ lệ ít hơn. Điều này cũng phù hợp với y văn, theo Cameron J.S tổn thương ống thận mô kẽ ở những bệnh nhân nhóm II ít hơn 50% nhưng đến 75% ở nhóm IV(5). Tổn thương mạch máu thận: Tích tụ miễn dịch ở mạch máu, hyalin và không có tổn thương viêm hoại tử mạch máu với sự thấm nhập lympho và tế bào đơn nhân ở thành mạch máu có thể quan sát ở hầu hết mọi trường hợp, hiếm gặp thuyên tắc động mạch trong thận(5). Trong nghiên cứu tổn thương mạch máu thận chiếm 25/34 trường hợp. Trong đó tổn thương nặng chiếm 20/25 trường hợp và có thuyên tắc hyalin gặp ở những bệnh nhân nhóm IV. Tất cả những thay đổi mạ ch máu là một dấu hiệu tiên lượng xấu và quan trọng cần phải được nhận biết(5). Đánh giá độ hoạt động của bệnh thông qua các chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính. Trong nghiên cứu có 2/34 trường hợp chỉ số hoạt động trên 12 điểm và 5/34 trường hợp chỉ số mạn tính trên 4 điểm; trong đó có 1 trường hợp chỉ số hoạt động 7 điểm và chỉ số mạn tính là 3 điểm theo y văn đây là yếu tố tiên lượng nặng(2,14). Qua kết quả này chúng tôi nhận thấy độ hoạt động của các trường hợp được sinh thiết thận không cao. Điều này có thể được giải thích là do bệnh nhân được chẩn đoán trễ và phần lớn đã được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch trước đó.