Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
VAI TRÒ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN<br />
ĐẠI TRỰC TRÀNG<br />
Đỗ Đình Công*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Ung Văn Việt*, Nguyễn Văn Hải*<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn ñề: Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước là một biến chứng nặng, có thể dẫn ñến áp xe, viêm<br />
phúc mạc hay thậm chí tử vong. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của mở thông hồi tràng trong ngăn<br />
ngừa xì miệng nối cũng như những biến chứng liên quan ñến thủ thuật này.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ sử dụng dữ liệu thứ cấp. Trong khoảng thời gian 2008 - 2009, có<br />
63 bệnh nhân ñược phẫu thuật cắt trước thấp, trong ñó 29 trường hợp có mở thông hồi tràng, 34 trường<br />
hợp không mở thông hồi tràng.<br />
Kết quả: Trong 29 bệnh nhân có mở thông hồi tràng, 3 trường hợp (10,3%) bị xì miệng nối. trong 34<br />
bệnh nhân không mở thông hồi tràng, có 4 trường hợp (11,7) bị xì miệng nối. Khác biệt về tỉ lệ xì miệng nối<br />
giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ biến chứng chung liên quan mở thông hồi tràng là 13,8%.<br />
Kết luận: Mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn, không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối sau phẫu<br />
thuật cắt trước mà chỉ là giảm nhẹ hậu quả của xì miệng nối. Mở thông hồi tràng nên chỉ ñịnh cho những<br />
trường hợp có nguy cơ xì miệng nối cao.<br />
Từ khóa: Vai trò của mở thông hồi tràng, cắt ñoạn ñại trực tràng.<br />
ABSTRACT<br />
<br />
THE VALUE OF DIVERTING LOOP ILEOSTOMY ON LOW ANTERIOR<br />
RESECTION<br />
Do Dinh Cong, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh, Ung Van Viet, Nguyen Van Hai<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 289 - 292<br />
Background: Anastomotic leak after low anterior resection (LAR) can result in a localized abcess,<br />
frank peritonitis, and even death. The aim of this study is evaluate the potential benefits and complications<br />
of diverting loop ileostomies after a LAR. .<br />
Patients and methods: Cohort study. Between 2008 and 2009, there were 63 patients who underwent<br />
LAR for rectal cancer including 29 diverting loop ileostomies and 34 without ileostomies.<br />
Results: Four patients (11.7%) who were not dysfunctioned developed a clinical anastomotic leak,<br />
whereas the leak rate for those who were dysfunctioned was 10.3%. There was no statistical difference<br />
demonstrated. The common complications rate of diverting loop ileostomy was 13.8%.<br />
Conclusions: The diverting loop ileostomy is a safe procedure. A diverting stoma does not reduce<br />
posoperative anastomotic leak rate. Rather, it reduces the otherwise catastrophic of an anastomotic leak.<br />
The dysfunctioning ileostomy should be performed selectively in high risk patients.<br />
Key words: The value of diverting loop ileostomy, low anterior resection.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trong phẫu thuật cắt ñoạn ñại trực tràng (cắt trước), lưu thông ruột thường ñược phục hồi bằng cách<br />
nối tận - tận giữa ñại tràng và phần trực tràng còn lại. Do vùng tiểu khung hẹp, mỏm trực tràng nằm thấp<br />
nên việc thực hiện miệng nối tương ñối khó khăn, nguy cơ xì miệng nối cao, nhất là những trường hợp<br />
miệng nối thấp hay cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Một trong những giải pháp ñược nhiều tác giả(2,10,11,14)<br />
ñề xuất nhằm phòng ngừa bục xì miệng nối là mở thông hồi tràng. Tuy nhiên vai trò của mở thông hồi<br />
tràng trong ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối vẫn còn nhiều tranh cãi. Ngoài ra, mở thông hồi tràng còn<br />
có những biến chứng như: Tắc ruột, tụt chỗ mở thông vào ổ bụng, viêm tấy da và bệnh nhân phải trải qua<br />
một lần phẫu thuật nữa ñể phục hồi lưu thông ruột. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của mở thông hồi<br />
tràng trong ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối cũng như khảo sát các biến chứng liên quan ñến mở thông<br />
hồi tràng trong phẫu thuật cắt trước thấp ñiều trị ung thư trực tràng.<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Bệnh nhân: Bệnh nhân ung thư trực tràng, ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp và nối máy tại Bệnh<br />
*<br />
<br />
Đại học Y Dược TP. HCM<br />
Địa chỉ liên lạc: BS. Ung Văn Việt. ĐT: 0909010303. Email: uvviet@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
289<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
viện Đại học Y Dược TP.HCM trong năm 2008 và 2009. Bệnh nhân ñược chia thành 2 nhóm. Nhóm 1:<br />
Ung thư trực tràng ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy, có mở thông hồi tràng, nhóm 2: Ung thư<br />
trực tràng ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy, không mở thông hồi tràng.<br />
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ñoàn hệ sử dụng dữ liệu thứ cấp.<br />
Cỡ mẫu dự kiến: Giả thuyết tỉ lệ xì miệng nối giữa hai nhóm bệnh nhân có và không mở thông hồi<br />
tràng không khác nhau là 10%, với sai số cho phép là 5%. Cỡ mẫu của mỗi nhóm lần lượt vào khoảng 30<br />
bệnh nhân<br />
Miệng nối ñược thực hiện theo kỹ thuật “double staple” với máy cắt nối thẳng và vòng.<br />
Miệng nối thấp ñược xác ñịnh trong mổ: miệng nối nằm dưới nếp phúc mạc thấp nhất của túi cùng<br />
Douglas.<br />
Xì miệng nối ñược xác ñịnh khi có phân, hơi rò ra thành bụng qua ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu.<br />
Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, miệng nối ñược chụp X quang hay cắt lớp vi tính<br />
bụng. Xì miệng nối ñược xác ñịnh khi chất tương phản xuất hiện bên ngoài ống tiêu hóa.<br />
Mở thông hồi tràng ñược chỉ ñịnh trong những bệnh nhân nguy cơ cao. Đóng mở thông hồi tràng<br />
ñược thực hiện sau 3 tuần.<br />
KẾT QUẢ<br />
Có 63 bệnh nhân gồm 34 nam, 29 nữ. Tuổi trung bình 60; nhỏ nhất 30, lớn nhất 88.<br />
Trong ñó, 58 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa và 5 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 dưới. Tất cả<br />
bệnh nhân ñược phẫu thuật cắt trước thấp, nối ñại – trực tràng bằng máy khâu nối thẳng và vòng.<br />
29 bệnh nhân có mở thông hồi tràng, 34 bệnh nhân không mở thông hồi tràng.<br />
Tỉ lệ xì miệng nối trong hai nhóm như sau:<br />
Xì miệng nối<br />
<br />
Không xì<br />
<br />
(%)<br />
<br />
Mở hồi tràng<br />
<br />
3<br />
<br />
26<br />
<br />
10,3<br />
<br />
Không mở hồi tràng<br />
<br />
4<br />
<br />
30<br />
<br />
11,7<br />
<br />
Khác biệt về tỉ lệ xì giữa hai nhóm có và không mở thông hồi tràng là không có ý nghĩa thống kê (p ><br />
0,05)<br />
Trong 3 trường hợp xì miệng nối của nhóm có mở thông hồi tràng, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lại vì<br />
viêm phúc mạc (trường hợp này có tắc ở quai ñến của mở thông hồi tràng và xì miệng nối). Hai trường hợp<br />
còn lại ñược phát hiện xì miệng nối khi chụp ñại tràng lúc bệnh nhân quay lại ñể ñóng mở thông hồi tràng.<br />
Cả hai bệnh nhân này không phải can thiệp vì miệng nối (bị xì) tự lành và ñược ñóng mở thông hồi tràng<br />
sau 2 tháng.<br />
Trong nhóm không mở thông hồi tràng, có 3 trường hợp xì miệng nối phải mổ lại vì viêm phúc mạc.<br />
Trong ñó, 2 trường hợp ñược rửa bụng, khâu lại miệng nối và mở thông hồi tràng; 1 trường hợp chỉ rửa<br />
bụng và mở thông hồi tràng vì không tiếp cận vùng miệng nối ñược do dính. Trường hợp còn lại không mổ<br />
vì bệnh nhân trong tình trạng nặng: Suy tim cấp, dọa phù phổi cấp, viêm phúc mạc và tử vong sau ñó.<br />
Trong 29 trường hợp mở thông hồi tràng, có 1 trường hợp có biến chứng tắc quai ñến do xoắn, các<br />
trường hợp còn lại ñều ñược ñóng lại sau ñó 3 tuần (ở nhóm không xì miệng nối) hoặc muộn hơn.<br />
Tất cả các trường hợp mở thông hồi tràng ñều ghi nhận có viêm da quanh chỗ mở thông, không<br />
trường hợp nào bị mất nước ñiện giải cần phải truyền dịch, không ghi nhận các biến chứng như: Hẹp, thoát<br />
vị hay chảy máu liên quan mở thông hồi tràng.<br />
Khi ñóng mở thông hồi tràng: không trường hợp nào xì miệng nối hồi tràng, 3 bệnh nhân (10%) bị<br />
nhiễm trùng vết mổ.<br />
BÀN LUẬN<br />
Trong phẫu thuật cắt trước thấp ñiều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ xì miệng nối thay ñổi từ 3 - 21% tùy<br />
tác giả(1,12,13). Tỉ lệ này rất khác nhau giữa các tác giả vì sự khác biệt về vị trí u, giai ñoạn bệnh, kỹ thuật mổ<br />
cũng như phác ñồ ñiều trị giữa các trung tâm (có hóa xạ trị trước mổ hay không).<br />
Xì miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp là một biến chứng nặng, dẫn ñến tình trạng viêm phúc<br />
mạc, áp xe hay sốc nhiễm trùng, có thể dẫn ñến tử vong. Do ñó, xì miệng nối ñại - trực tràng làm tăng tỉ lệ<br />
biến chứng, tử vong, kéo dài thời gian ñiều trị, và tăng chi phí ñiều trị. Đặc biệt trong những trường hợp cắt<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
290<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
trực tràng do ung thư, xì miệng nối có thể làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng tiểu khung và rút ngắn thời<br />
gian sống thêm của bệnh nhân(3,5).<br />
Nhiều nghiên cứu(4,6,7,9) ñược thực hiện ñể tìm nguyên nhân của xì miệng nối ñại - trực tràng. Ngoài<br />
những yếu tố nguy cơ “kinh ñiển” của một miệng nối ống tiêu hóa như: Thiếu máu, căng, cơ ñịa xấu (béo<br />
phì, suy kiệt, nghiện rượu, Cushing)… những yếu tố nguy cơ khác ñược nhiều tác giả ñồng ý là: Cắt trước<br />
thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, xạ trị trước mổ, giai ñoạn bệnh (ñộ xâm lấn của u).<br />
Chúng ta thấy rằng gần như không thay ñổi ñược các yếu tố nguy cơ là ñặc ñiểm của phẫu thuật (cắt<br />
mạc treo trực tràng, nối thấp, xạ trị…). Như vậy vấn ñề là làm thế nào ñể phòng ngừa, phát hiện sớm nhằm<br />
giảm thiểu hậu quả của xì miệng nối. Các nghiên cứu gần ñây cho thấy vẫn chưa có một yếu tố nào giúp<br />
phòng ngừa xì miệng nối trong phẫu thuật cắt ñoạn ñại trực tràng. Tuy nhiên, nhiều tác giả(2,10,11,14,8) thống<br />
nhất rằng mở thông hồi tràng hay ñại tràng trên dòng không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối nhưng giúp giảm tỉ<br />
lệ xì miệng nối có triệu chứng lâm sàng, giảm tỉ lệ xì miệng nối cần phải mổ lại, vì vậy giảm ñược hậu quả<br />
của xì miệng nối.<br />
Trong nghiên cứu này, mở thông hồi tràng cũng không giúp làm giảm tỉ lệ xì miệng nối. Ngoại trừ<br />
một trường hợp mở thông hồi tràng phải mổ lại vì có biến chứng, ba trường hợp còn lại ñều không phải can<br />
thiệp lại vì chỗ bục miệng nối tự lành. Điều này cho thấy mở thông hồi tràng có thể làm giảm trong việc<br />
giảm hậu quả của xì miệng nối.<br />
Mở thông hồi tràng cũng có những biến chứng. Ở nhóm có mở thông hồi tràng, hầu hết bệnh nhân có<br />
viêm da xung quanh, mất nước ñiện giải; tuy nhiên không có bệnh nhân nào phải nhập viện trở lại vì những<br />
biến chứng này. Ngoài ra, khi mở thông hồi tràng nghĩa là bệnh nhân phải nhập viện lần thứ hai và chịu<br />
thêm một lần mổ nữa ñể ñóng lại, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí ñiều trị.<br />
Do ñó, mở thông hồi tràng không nên thực hiện thường qui. Những trường hợp bệnh nhân không có<br />
yếu tố nguy cơ, ruột ñược chuẩn bị sạch và có ñủ các yếu tố an toàn của miệng nối thì không cần mở thông<br />
hồi tràng. Ngoài ra, mở thông hồi tràng chỉ ñịnh cho bệnh nhân có bệnh nền nặng hay thể trạng kém, không<br />
thể chịu ñựng ñược biến chứng xì miệng nối. Cần cân nhắc giữa nguy cơ xì miệng nối và những vấn ñề<br />
bệnh nhân gặp phải khi mở thông hồi tràng.<br />
Tuy nhiên, ñiều quan trọng nhất là khi thực hiện miệng nối ñại trực tràng phải tuân thủ tuyệt ñối các<br />
nguyên tắc an toàn, luôn kiểm tra tính nguyên vẹn của hai vòng cắt sau khi bấm máy và kiểm tra miệng nối<br />
bằng hơi hoặc nước nhằm sửa chữa ngay những khiếm khuyết của miệng nối.<br />
KẾT LUẬN<br />
Mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn với tỉ lệ biến chứng thấp. Mở thông hồi tràng không giúp<br />
ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước nhưng làm giảm nhẹ hậu quả của xì miệng nối.<br />
Nên thực hiện mở thông hồi tràng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.g<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Alberts JCJ, Parvaiz A, Moran BJ. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic<br />
dehiscence following rectal resection. Colorectal Dis 2003; 5:478–482<br />
2. Bax TW, McNevin MS. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal<br />
anastomosis. The American Journal of Surgery 193 (2007) 585–588<br />
3. Bell SW, Walker KG, Rickard MJ et al. Anastomotic leak after curative anterior resection results in<br />
higher prevalence of local recurrence. Br J Surg 2003;90:1261–1266<br />
4. Choi HK, Law WL, Ho JWC. Leakage After Resection and Intraperitoneal anastomosis for Colorectal<br />
Malignancy: Analysis of Risk Factors. Dis Colon Rectum 2006;49: 1719–1725<br />
5. Jung SH, Yu CS, Choi PW, et al. Risk Factors and Oncologic Impact of Anastomotic Leakage after<br />
Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum 2008;51:902–908<br />
6. Kanellos I, Vasiliadis K, Angelopoulos S, et al. Anastomotic leakage following anterior resection for<br />
rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8:S79–S81<br />
7. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Left-Sided<br />
Colorectal Resection With Rectal Anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653–660<br />
8. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Value of a Protective Stoma in Low Anterior Resections for<br />
Rectal Cancer. Dis Colon Rectum 2002;45:1164–1171<br />
9. Matthiessen P, Hallboo O, Andersson M. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection<br />
of the rectum. Colorectal Disease 2004;6:462–469<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
291<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br />
<br />
10. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic<br />
Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for Cancer. A Randomized<br />
Multicenter Trial. Ann Surg 2007;246: 207–214<br />
11. Pappalardo G, Spoletini D, Proposito D, et al. Protective stoma in anterior resection of the rectum:<br />
When, how and why?. Surgical Oncology (2007) 16, S105–S108<br />
12. Platell C, Barwood N, Dorfmann G, et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing<br />
colorectal surgery. Colorectal Disease 2006;9:71–79<br />
13. Rose J, Schneider C, Yildirim C, et al. Complications in laparoscopic colorectal surgery: results of a<br />
multicentre trial. Tech Coloproctol (2004) 8:S25–S28<br />
14. Wong NY, Eu KW. A Defunctioning Ileostomy Does Not Prevent Clinical Anastomotic Leak After a<br />
Low Anterior Resection: A Prospective, Comparative Study. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2076–2079.<br />
<br />
Chuyên ñề Ung Bướu<br />
<br />
292<br />
<br />