intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

65
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước là một biến chứng nặng, có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay thậm chí tử vong. Và nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của mở thông hồi tràng trong ngăn ngừa xì miệng nối cũng như những biến chứng liên quan đến thủ thuật này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN<br /> ĐẠI TRỰC TRÀNG<br /> Đỗ Đình Công*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Ung Văn Việt*, Nguyễn Văn Hải*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước là một biến chứng nặng, có thể dẫn ñến áp xe, viêm<br /> phúc mạc hay thậm chí tử vong. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của mở thông hồi tràng trong ngăn<br /> ngừa xì miệng nối cũng như những biến chứng liên quan ñến thủ thuật này.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ sử dụng dữ liệu thứ cấp. Trong khoảng thời gian 2008 - 2009, có<br /> 63 bệnh nhân ñược phẫu thuật cắt trước thấp, trong ñó 29 trường hợp có mở thông hồi tràng, 34 trường<br /> hợp không mở thông hồi tràng.<br /> Kết quả: Trong 29 bệnh nhân có mở thông hồi tràng, 3 trường hợp (10,3%) bị xì miệng nối. trong 34<br /> bệnh nhân không mở thông hồi tràng, có 4 trường hợp (11,7) bị xì miệng nối. Khác biệt về tỉ lệ xì miệng nối<br /> giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ biến chứng chung liên quan mở thông hồi tràng là 13,8%.<br /> Kết luận: Mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn, không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối sau phẫu<br /> thuật cắt trước mà chỉ là giảm nhẹ hậu quả của xì miệng nối. Mở thông hồi tràng nên chỉ ñịnh cho những<br /> trường hợp có nguy cơ xì miệng nối cao.<br /> Từ khóa: Vai trò của mở thông hồi tràng, cắt ñoạn ñại trực tràng.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE VALUE OF DIVERTING LOOP ILEOSTOMY ON LOW ANTERIOR<br /> RESECTION<br /> Do Dinh Cong, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh, Ung Van Viet, Nguyen Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 289 - 292<br /> Background: Anastomotic leak after low anterior resection (LAR) can result in a localized abcess,<br /> frank peritonitis, and even death. The aim of this study is evaluate the potential benefits and complications<br /> of diverting loop ileostomies after a LAR. .<br /> Patients and methods: Cohort study. Between 2008 and 2009, there were 63 patients who underwent<br /> LAR for rectal cancer including 29 diverting loop ileostomies and 34 without ileostomies.<br /> Results: Four patients (11.7%) who were not dysfunctioned developed a clinical anastomotic leak,<br /> whereas the leak rate for those who were dysfunctioned was 10.3%. There was no statistical difference<br /> demonstrated. The common complications rate of diverting loop ileostomy was 13.8%.<br /> Conclusions: The diverting loop ileostomy is a safe procedure. A diverting stoma does not reduce<br /> posoperative anastomotic leak rate. Rather, it reduces the otherwise catastrophic of an anastomotic leak.<br /> The dysfunctioning ileostomy should be performed selectively in high risk patients.<br /> Key words: The value of diverting loop ileostomy, low anterior resection.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong phẫu thuật cắt ñoạn ñại trực tràng (cắt trước), lưu thông ruột thường ñược phục hồi bằng cách<br /> nối tận - tận giữa ñại tràng và phần trực tràng còn lại. Do vùng tiểu khung hẹp, mỏm trực tràng nằm thấp<br /> nên việc thực hiện miệng nối tương ñối khó khăn, nguy cơ xì miệng nối cao, nhất là những trường hợp<br /> miệng nối thấp hay cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Một trong những giải pháp ñược nhiều tác giả(2,10,11,14)<br /> ñề xuất nhằm phòng ngừa bục xì miệng nối là mở thông hồi tràng. Tuy nhiên vai trò của mở thông hồi<br /> tràng trong ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối vẫn còn nhiều tranh cãi. Ngoài ra, mở thông hồi tràng còn<br /> có những biến chứng như: Tắc ruột, tụt chỗ mở thông vào ổ bụng, viêm tấy da và bệnh nhân phải trải qua<br /> một lần phẫu thuật nữa ñể phục hồi lưu thông ruột. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của mở thông hồi<br /> tràng trong ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối cũng như khảo sát các biến chứng liên quan ñến mở thông<br /> hồi tràng trong phẫu thuật cắt trước thấp ñiều trị ung thư trực tràng.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bệnh nhân: Bệnh nhân ung thư trực tràng, ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp và nối máy tại Bệnh<br /> *<br /> <br /> Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Ung Văn Việt. ĐT: 0909010303. Email: uvviet@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 289<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> viện Đại học Y Dược TP.HCM trong năm 2008 và 2009. Bệnh nhân ñược chia thành 2 nhóm. Nhóm 1:<br /> Ung thư trực tràng ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy, có mở thông hồi tràng, nhóm 2: Ung thư<br /> trực tràng ñược phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy, không mở thông hồi tràng.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu ñoàn hệ sử dụng dữ liệu thứ cấp.<br /> Cỡ mẫu dự kiến: Giả thuyết tỉ lệ xì miệng nối giữa hai nhóm bệnh nhân có và không mở thông hồi<br /> tràng không khác nhau là 10%, với sai số cho phép là 5%. Cỡ mẫu của mỗi nhóm lần lượt vào khoảng 30<br /> bệnh nhân<br /> Miệng nối ñược thực hiện theo kỹ thuật “double staple” với máy cắt nối thẳng và vòng.<br /> Miệng nối thấp ñược xác ñịnh trong mổ: miệng nối nằm dưới nếp phúc mạc thấp nhất của túi cùng<br /> Douglas.<br /> Xì miệng nối ñược xác ñịnh khi có phân, hơi rò ra thành bụng qua ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu.<br /> Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, miệng nối ñược chụp X quang hay cắt lớp vi tính<br /> bụng. Xì miệng nối ñược xác ñịnh khi chất tương phản xuất hiện bên ngoài ống tiêu hóa.<br /> Mở thông hồi tràng ñược chỉ ñịnh trong những bệnh nhân nguy cơ cao. Đóng mở thông hồi tràng<br /> ñược thực hiện sau 3 tuần.<br /> KẾT QUẢ<br /> Có 63 bệnh nhân gồm 34 nam, 29 nữ. Tuổi trung bình 60; nhỏ nhất 30, lớn nhất 88.<br /> Trong ñó, 58 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa và 5 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 dưới. Tất cả<br /> bệnh nhân ñược phẫu thuật cắt trước thấp, nối ñại – trực tràng bằng máy khâu nối thẳng và vòng.<br /> 29 bệnh nhân có mở thông hồi tràng, 34 bệnh nhân không mở thông hồi tràng.<br /> Tỉ lệ xì miệng nối trong hai nhóm như sau:<br /> Xì miệng nối<br /> <br /> Không xì<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Mở hồi tràng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 26<br /> <br /> 10,3<br /> <br /> Không mở hồi tràng<br /> <br /> 4<br /> <br /> 30<br /> <br /> 11,7<br /> <br /> Khác biệt về tỉ lệ xì giữa hai nhóm có và không mở thông hồi tràng là không có ý nghĩa thống kê (p ><br /> 0,05)<br /> Trong 3 trường hợp xì miệng nối của nhóm có mở thông hồi tràng, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lại vì<br /> viêm phúc mạc (trường hợp này có tắc ở quai ñến của mở thông hồi tràng và xì miệng nối). Hai trường hợp<br /> còn lại ñược phát hiện xì miệng nối khi chụp ñại tràng lúc bệnh nhân quay lại ñể ñóng mở thông hồi tràng.<br /> Cả hai bệnh nhân này không phải can thiệp vì miệng nối (bị xì) tự lành và ñược ñóng mở thông hồi tràng<br /> sau 2 tháng.<br /> Trong nhóm không mở thông hồi tràng, có 3 trường hợp xì miệng nối phải mổ lại vì viêm phúc mạc.<br /> Trong ñó, 2 trường hợp ñược rửa bụng, khâu lại miệng nối và mở thông hồi tràng; 1 trường hợp chỉ rửa<br /> bụng và mở thông hồi tràng vì không tiếp cận vùng miệng nối ñược do dính. Trường hợp còn lại không mổ<br /> vì bệnh nhân trong tình trạng nặng: Suy tim cấp, dọa phù phổi cấp, viêm phúc mạc và tử vong sau ñó.<br /> Trong 29 trường hợp mở thông hồi tràng, có 1 trường hợp có biến chứng tắc quai ñến do xoắn, các<br /> trường hợp còn lại ñều ñược ñóng lại sau ñó 3 tuần (ở nhóm không xì miệng nối) hoặc muộn hơn.<br /> Tất cả các trường hợp mở thông hồi tràng ñều ghi nhận có viêm da quanh chỗ mở thông, không<br /> trường hợp nào bị mất nước ñiện giải cần phải truyền dịch, không ghi nhận các biến chứng như: Hẹp, thoát<br /> vị hay chảy máu liên quan mở thông hồi tràng.<br /> Khi ñóng mở thông hồi tràng: không trường hợp nào xì miệng nối hồi tràng, 3 bệnh nhân (10%) bị<br /> nhiễm trùng vết mổ.<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong phẫu thuật cắt trước thấp ñiều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ xì miệng nối thay ñổi từ 3 - 21% tùy<br /> tác giả(1,12,13). Tỉ lệ này rất khác nhau giữa các tác giả vì sự khác biệt về vị trí u, giai ñoạn bệnh, kỹ thuật mổ<br /> cũng như phác ñồ ñiều trị giữa các trung tâm (có hóa xạ trị trước mổ hay không).<br /> Xì miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp là một biến chứng nặng, dẫn ñến tình trạng viêm phúc<br /> mạc, áp xe hay sốc nhiễm trùng, có thể dẫn ñến tử vong. Do ñó, xì miệng nối ñại - trực tràng làm tăng tỉ lệ<br /> biến chứng, tử vong, kéo dài thời gian ñiều trị, và tăng chi phí ñiều trị. Đặc biệt trong những trường hợp cắt<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 290<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> trực tràng do ung thư, xì miệng nối có thể làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng tiểu khung và rút ngắn thời<br /> gian sống thêm của bệnh nhân(3,5).<br /> Nhiều nghiên cứu(4,6,7,9) ñược thực hiện ñể tìm nguyên nhân của xì miệng nối ñại - trực tràng. Ngoài<br /> những yếu tố nguy cơ “kinh ñiển” của một miệng nối ống tiêu hóa như: Thiếu máu, căng, cơ ñịa xấu (béo<br /> phì, suy kiệt, nghiện rượu, Cushing)… những yếu tố nguy cơ khác ñược nhiều tác giả ñồng ý là: Cắt trước<br /> thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, xạ trị trước mổ, giai ñoạn bệnh (ñộ xâm lấn của u).<br /> Chúng ta thấy rằng gần như không thay ñổi ñược các yếu tố nguy cơ là ñặc ñiểm của phẫu thuật (cắt<br /> mạc treo trực tràng, nối thấp, xạ trị…). Như vậy vấn ñề là làm thế nào ñể phòng ngừa, phát hiện sớm nhằm<br /> giảm thiểu hậu quả của xì miệng nối. Các nghiên cứu gần ñây cho thấy vẫn chưa có một yếu tố nào giúp<br /> phòng ngừa xì miệng nối trong phẫu thuật cắt ñoạn ñại trực tràng. Tuy nhiên, nhiều tác giả(2,10,11,14,8) thống<br /> nhất rằng mở thông hồi tràng hay ñại tràng trên dòng không làm giảm tỉ lệ xì miệng nối nhưng giúp giảm tỉ<br /> lệ xì miệng nối có triệu chứng lâm sàng, giảm tỉ lệ xì miệng nối cần phải mổ lại, vì vậy giảm ñược hậu quả<br /> của xì miệng nối.<br /> Trong nghiên cứu này, mở thông hồi tràng cũng không giúp làm giảm tỉ lệ xì miệng nối. Ngoại trừ<br /> một trường hợp mở thông hồi tràng phải mổ lại vì có biến chứng, ba trường hợp còn lại ñều không phải can<br /> thiệp lại vì chỗ bục miệng nối tự lành. Điều này cho thấy mở thông hồi tràng có thể làm giảm trong việc<br /> giảm hậu quả của xì miệng nối.<br /> Mở thông hồi tràng cũng có những biến chứng. Ở nhóm có mở thông hồi tràng, hầu hết bệnh nhân có<br /> viêm da xung quanh, mất nước ñiện giải; tuy nhiên không có bệnh nhân nào phải nhập viện trở lại vì những<br /> biến chứng này. Ngoài ra, khi mở thông hồi tràng nghĩa là bệnh nhân phải nhập viện lần thứ hai và chịu<br /> thêm một lần mổ nữa ñể ñóng lại, làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí ñiều trị.<br /> Do ñó, mở thông hồi tràng không nên thực hiện thường qui. Những trường hợp bệnh nhân không có<br /> yếu tố nguy cơ, ruột ñược chuẩn bị sạch và có ñủ các yếu tố an toàn của miệng nối thì không cần mở thông<br /> hồi tràng. Ngoài ra, mở thông hồi tràng chỉ ñịnh cho bệnh nhân có bệnh nền nặng hay thể trạng kém, không<br /> thể chịu ñựng ñược biến chứng xì miệng nối. Cần cân nhắc giữa nguy cơ xì miệng nối và những vấn ñề<br /> bệnh nhân gặp phải khi mở thông hồi tràng.<br /> Tuy nhiên, ñiều quan trọng nhất là khi thực hiện miệng nối ñại trực tràng phải tuân thủ tuyệt ñối các<br /> nguyên tắc an toàn, luôn kiểm tra tính nguyên vẹn của hai vòng cắt sau khi bấm máy và kiểm tra miệng nối<br /> bằng hơi hoặc nước nhằm sửa chữa ngay những khiếm khuyết của miệng nối.<br /> KẾT LUẬN<br /> Mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn với tỉ lệ biến chứng thấp. Mở thông hồi tràng không giúp<br /> ngăn ngừa biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt trước nhưng làm giảm nhẹ hậu quả của xì miệng nối.<br /> Nên thực hiện mở thông hồi tràng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.g<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alberts JCJ, Parvaiz A, Moran BJ. Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic<br /> dehiscence following rectal resection. Colorectal Dis 2003; 5:478–482<br /> 2. Bax TW, McNevin MS. The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal<br /> anastomosis. The American Journal of Surgery 193 (2007) 585–588<br /> 3. Bell SW, Walker KG, Rickard MJ et al. Anastomotic leak after curative anterior resection results in<br /> higher prevalence of local recurrence. Br J Surg 2003;90:1261–1266<br /> 4. Choi HK, Law WL, Ho JWC. Leakage After Resection and Intraperitoneal anastomosis for Colorectal<br /> Malignancy: Analysis of Risk Factors. Dis Colon Rectum 2006;49: 1719–1725<br /> 5. Jung SH, Yu CS, Choi PW, et al. Risk Factors and Oncologic Impact of Anastomotic Leakage after<br /> Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum 2008;51:902–908<br /> 6. Kanellos I, Vasiliadis K, Angelopoulos S, et al. Anastomotic leakage following anterior resection for<br /> rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8:S79–S81<br /> 7. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Left-Sided<br /> Colorectal Resection With Rectal Anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653–660<br /> 8. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Value of a Protective Stoma in Low Anterior Resections for<br /> Rectal Cancer. Dis Colon Rectum 2002;45:1164–1171<br /> 9. Matthiessen P, Hallboo O, Andersson M. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection<br /> of the rectum. Colorectal Disease 2004;6:462–469<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 291<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> 10. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic<br /> Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for Cancer. A Randomized<br /> Multicenter Trial. Ann Surg 2007;246: 207–214<br /> 11. Pappalardo G, Spoletini D, Proposito D, et al. Protective stoma in anterior resection of the rectum:<br /> When, how and why?. Surgical Oncology (2007) 16, S105–S108<br /> 12. Platell C, Barwood N, Dorfmann G, et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing<br /> colorectal surgery. Colorectal Disease 2006;9:71–79<br /> 13. Rose J, Schneider C, Yildirim C, et al. Complications in laparoscopic colorectal surgery: results of a<br /> multicentre trial. Tech Coloproctol (2004) 8:S25–S28<br /> 14. Wong NY, Eu KW. A Defunctioning Ileostomy Does Not Prevent Clinical Anastomotic Leak After a<br /> Low Anterior Resection: A Prospective, Comparative Study. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2076–2079.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 292<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2