Vai trò của nội soi cắt nội mạc tử cung trong rối loạn kinh nguyệt điều trị nội không kết quả

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI CẮT NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG RỐI<br /> LOẠN KINH NGUYỆT ĐIỀU TRỊ NỘI KHÔNG KẾT QUẢ<br /> Lê Sỹ Phương*, Bạch Cẩm An*, Trần Thị Ngọc Hà*, Hồ Nguyên Tiến*, Phạm Đăng Khoa*,<br /> Nguyễn Anh Tuấn**<br /> *: Bệnh viện Trung Ương Huế, **: Đại học Y Huế.<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Hồ Nguyễn Tiến – 0982047075 - Email: tienhonguyen@gmail.com<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của nội soi cắt nội mạc tử cung trong ñiều trị rối loạn kinh<br /> nguyệt ñiều trị nội không kết quả. Phương pháp: Nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh<br /> nguyệt ñiều trị nội khoa không ñáp ứng tại khoa Phụ Sản Trung ương Huế từ năm 2007 ñến<br /> 2009. Kết quả: tuổi trung bình 45 ± 3,4, thời gian phẫu thuật trung bình 24 ± 5,7 phút, thời<br /> gian hậu phẫu 2,1 ± 0,6 ngày, phẫu thuật thành công là 96,6%. Tỷ lệ thành công của phương<br /> pháp sau 6 tháng theo dõi là 93,2% gồm vô kinh (55%), kinh it (21%), kinh nguyệt bình<br /> thường (17,2). Tỷ lệ tai biến của phẫu thuật là 6,6%. Kết luận: Nội soi cắt niêm mạc tử cung<br /> là phương pháp ñiều trị hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân rong kinh ñiều trị nội không kết<br /> quả.<br /> Từ khóa:cắt ñốt nội mạc tử cung, rối loạn kinh nguyệt<br /> <br /> THE ROLE OF TRANSCERVICAL RESECTION OF<br /> ENDOMETRIUM IN WOMEN WITH ABNORMAL UTERINE<br /> BLEEDING PERSISTENCE AFTER UNSUCCESSFUL MEDICAL<br /> THERAPIES<br /> ABSTRACT<br /> Study aim: To evaluate the effectiveness of transcervical resection of endometrium in women<br /> with abnormal uterine bleeding persistence after unsuccessful medical therapies. Patients<br /> and methods: Thirty patients undergone transcervical resection of endometrium from 2007 to<br /> 2009 at Hue Central Hospital. Results: The average age of women was 45 ± 3.4, the mean<br /> time of transcervical resection of endometrium was 24 ± 5.7minutes, the mean hospital stay<br /> was 2.1 ± 0.6 days, successful operation was 96,6%, The successful rate of transcervical<br /> resection of endometrium was 93.2% after follow-up six months with amenorrhea (55%),<br /> hypomenorrhea (21%) or normal menorrhea (17,2). The operative complications were 6,6%.<br /> Conclusion: Transcervical resection of endometrium appears to be sure, safe and effective<br /> technique in women with abnormal uterine bleeding persistence after unsuccessful medical<br /> therapies.<br /> Key words: transcervical resection of endometrium, abnormal uterine bleeding<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chảy máu bất thường từ tử cung là nguyên nhân chính khiến người phụ nữ than phiền với các<br /> nhà phụ khoa và chiếm ñến 2/3 trong các phẫu thuật cắt tử cung. Hằng năm có khoảng 2,5<br /> triệu phụ nữ ở Mỹ khám bệnh có liên quan ñến rối loạn kinh nguyệt. Năm 2002, ở nước Anh<br /> có ñến trên 13000 cuộc phẫu thuật có liên quan ñến rối loạn kinh nguyệt [9,6,4,11].<br /> Ở phụ nữ trước mãn kinh, chẩn ñoán rối loạn kinh nguyệt khi có thay ñổi thật sự về tần số, sự<br /> kéo dài hay số lượng máu mất trong hay giữa các chu kỳ. Đối với phụ nữ sau mãn kinh, bất<br /> kỳ tình trạng ra máu âm ñạo sau 1 năm ñều phải xem là chảy máu bất thường và cần ñược<br /> khảo sát.<br /> Chảy máu bất thường từ tử cung chiếm từ 10 - 30% phụ nữ trong tuổi sinh ñẻ và chiếm trên<br /> 50% ở phụ nữ quanh mãn kinh. Và những lý do khiến người phụ nữ ñến khám bệnh thường là<br /> rong kinh, ra máu sau giao hợp, rong huyết và ra máu sau mãn kinh.<br /> Điều trị ñầu tiên chảy máu bất thường buồng tử cung là nội khoa như acid tranexamic, ức chế<br /> tổng hợp prostaglandin, thuốc tránh thai tổng hợp hay các progestogen. Tuy nhiên kết quả tốt<br /> nhất có thể chỉ làm giảm 50% lượng máu kinh mất, dụng cụ buồng tử cung chứa<br /> <br /> 85<br /> <br /> levonorgestrel có hiệu quả hơn nhưng lại có các tác dụng phụ. Khi việc ñiều trị thuốc không<br /> hoặc cải thiện rất ít triệu chứng bệnh thì ñiều trị phẫu thuật sẽ ñược lựa chọn [2].<br /> Trước ñây phẫu thuật cắt tử cung là phương pháp ñiều trị hiệu quả và cuối cùng cho chảy máu<br /> bất thường từ tử cung. Tuy nhiên, một số lượng ñáng kể phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt vẫn<br /> mong muốn giữ lại tử cung. Từ năm 1981, một phương pháp phẫu thuật ít xâm nhập ñược<br /> giới thiệu ñó là nội soi cắt niêm mạc tử cung. Phương pháp này hiệu quả hơn ñiều trị nội, có<br /> thời gian phẫu thuật ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn và ít biến chứng hơn phẫu thuật cắt tử<br /> cung. Phương pháp cắt nội mạc tử cung thế hệ ñầu tiên ñược thực hiện dưới nội soi buồng tử<br /> cung gồm vòng cắt, laser hoặc ñiện cực ñầu tròn. Thế hệ thứ hai không cần thực hiện dưới nội<br /> soi buồng phá hủy niêm mạc tử cung bằng nhiệt lạnh, áp suất nước nóng, vi sóng, ñiện, laser<br /> ngoại trừ phương pháp dùng nước nóng phá hủy niêm mạc [1,2,10].<br /> Từ những lợi ích nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Vai trò của nội soi cắt<br /> niêm mạc tử cung trong rối loạn kinh nguyệt ñiều trị nội không kết quả”. Với mục tiêu:<br /> Đánh giá hiệu quả của nội soi cắt niêm mạc tử cung trong ñiều trị rối loạn kinh nguyệt<br /> không kết quả.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu của chúng tôi từ năm 2007 ñến năm 2009 bao gồm 30 bệnh nhân rối loạn kinh<br /> nguyệt ñược chỉ ñịnh cắt nội mạc tử cung vào ñiều trị tại khoa Phụ Sản bệnh viện Trung ương<br /> Huế ñồng ý tham gia vào nghiên cứu.<br /> Tất cả bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ñược chẩn ñoán rối loạn kinh nguyệt và ñã ñiều trị<br /> nội khoa ít nhất 3 tháng nhưng không kết quả.<br /> Loại trừ là những trường hợp rối loạn kinh nguyệt do u xơ dưới niêm mạc, tổn thương niêm<br /> mạc tử cung ác tính ñược chẩn ñoán bằng nội soi buồng tử cung và sinh thiết niêm mạc hoặc<br /> kích thước buồng tử cung quá lớn (>10cm) dễ thất bại khi tiến hành phẫu thuật.<br /> Trước thủ thuật 12 giờ, bệnh nhân ñược dùng Misoprostol 200µg ñặt âm ñạo ñể làm mềm cổ<br /> tử cung.<br /> Chúng tôi thực hiện nội soi cắt nội mạc tử cung dưới gây tê tủy sống, bệnh nhân nằm ở tư thế<br /> phụ khoa. Quá trình cắt nội mạc bằng vòng cắt ñiện theo chiều kim ñồng hồ bắt ñầu ở mặt sau<br /> tử cung ñến góc trái rồi mặt trước và cuối cùng ở góc phải, từ ñáy ñến eo tử cung. Sau ñó<br /> dùng một ñiện cực ñầu tròn lăn cầm máu ñể kết thúc thủ thuật.<br /> Chúng tôi ngưng tiến hành phẫu thuật khi xuất hiện các biến chứng như thủng tử cung,<br /> choáng, chảy máu nhiều không thể quan sát ñược buồng tử cung, biến chứng của gây mê, dịch<br /> bơm buồng tử cung ( > 6 lít) hay thời gian phẫu thuật kéo dài > 60 phút.<br /> Sau phẫu thuật hai ngày bệnh nhân xuất viện và ñược tái khám sau 1 tháng, 3 tháng và 6<br /> tháng ñể ñánh giá lại tình trạng kinh nguyệt, triệu chứng ñau bụng.<br /> Về triệu chứng kinh nguyệt:<br /> Rong kinh: khi hành kinh kéo dài trên 7 ngày.<br /> Cường kinh: khi lượng máu kinh ra nhiều hơn so với chu kỳ bình thường ( > 80ml/chu kỳ ).<br /> Rong huyết: ra máu bất thường trên 7 ngày, không có chu kỳ kinh.<br /> Về triệu chứng ñau vùng chậu sau phẫu thuật: chúng tôi chia làm 4 mức ñộ: 0: không ñau, 1:<br /> nhẹ, 2: trung bình, 3: nặng.<br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Đặc ñiểm<br /> Giá trị<br /> Tuổi<br /> 45 ± 3,4 (40-55)<br /> Số con<br /> 1,52 ± 0,8 (0-3)<br /> Số ngày hành kinh<br /> 8 ± 1,3 (3-26)<br /> Triệu chứng kinh nguyệt<br /> Cường kinh<br /> 27 (90%)<br /> Rong kinh<br /> 13 (43,3%)<br /> Rong huyết<br /> 6 (20%)<br /> Tử cung<br /> <br /> 86<br /> <br /> Kích thước (cm)<br /> 7,9 ± 0,7 (4-10)<br /> Niêm mạc (mm)<br /> 7,4 ± 1,2 (5-14)<br /> Thời gian ñiều trị nội (tháng) 4,2 ± 2,7 (3-6)<br /> Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt khiến bệnh nhân vào viện hay gặp nhất là cường kinh (90%)<br /> và rong kinh (43,3%).<br /> Bảng 2. Đặc ñiểm nội soi buồng tử cung cắt niêm mạc<br /> Đặc ñiểm<br /> Giá trị<br /> Kích thước buồng tử cung 7,8 ± 0,8 (6-10)<br /> (cm)<br /> Thời gian thực hiện (phút) 24 ± 5,7 (20-60)<br /> Lượng máu mất (ml)<br /> 195 ± 78 (150-550)<br /> Lượng dịch bơm buồng (lít) 3,5 ± 1,3 (1.5-5.5)<br /> Thời gian hậu phẫu (ngày) 2,1 ± 0.6 (1-3)<br /> Đặc ñiểm nội mạc<br /> Bình thường<br /> 18 (60%)<br /> Quá sản<br /> 7 (22%)<br /> Polyp<br /> 5 (18%)<br /> Tỷ lệ thành công<br /> 29 (96,6%)<br /> Tỷ lệ biến chứng<br /> Chảy máu<br /> 1 (3.3%)<br /> Rách CTC<br /> 1 (3.3%)<br /> Polyp niêm mạc 5 trường hợp chiếm 18%. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 96.6%, chỉ có<br /> một trường hợp phải chuyển sang cắt tử cung toàn phần do tử cung xơ hóa toàn bộ chảy máu<br /> nhiều không thể tiếp tục thực hiện khi tiến hành cắt dưới nội soi buồng.<br /> Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật thấp 6.6 % (2/30) trong ñó có một trường hợp chảy máu<br /> nhiều phải chuyển sang cắt tử cung toàn phần, và một trường hợp rách cổ tử cung.<br /> Bảng 3. Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Kết quả<br /> Giá trị<br /> Bình thường<br /> 17 (56,6%)<br /> Quá sản<br /> 7 (23,4%)<br /> Polyp niêm mạc<br /> 6 (20%)<br /> Kết quả giải phẫu bệnh sau cắt niêm mạc tử cung cho thấy tỷ lệ quá sản và polyp niêm mạc là<br /> 13 trường hợp ( 43,4% ).<br /> Bảng 4. Đặc ñiểm bệnh nhân sau 6 tháng theo dõi<br /> Sau 1 tháng Sau<br /> 3 Sau 6 tháng<br /> tháng<br /> n=29<br /> Triệu chứng n=30<br /> n=28<br /> Triệu chứng<br /> kinh nguyệt<br /> Vô kinh<br /> 16 (53,3%) 14 (50%) 16 (55%)<br /> Kinh ít<br /> 8 (26,7%) 7 (25%)<br /> 6 (21%)<br /> Kinh nguyệt 2 (6,7%)<br /> 5 ( 18%) 5 (17,2%)<br /> bình thường<br /> Rong kinh 3 (10%)<br /> 1 (3,5%) 1 (3,4%)<br /> Rong huyết 1 (3,3%)<br /> 1 ( 3,5%) 1 (3,4%)<br /> Đau<br /> vùng 33,3 %<br /> 14,5%<br /> 3,4%<br /> chậu<br /> Tình trạng rối loạn kinh nguyệt cải thiện ñáng kể với tỷ lệ thành công sau 1 tháng là 86,7%,<br /> sau 3 tháng và sau 6 tháng là 93,2%.<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> 87<br /> <br /> Chúng tôi có 30 bệnh nhân trong nghiên cứu theo dõi tình trạng kinh nguyệt sau phẫu thuật tại<br /> các thời ñiểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45 ± 3.4.<br /> Độ tuổi này cũng tương tự như trong những nghiên cứu của O’Connor, Duggal và Boujida.<br /> Trong ñó rong kinh là triệu chứng hay gặp ở phụ nữ ở ñộ tuổi trên 30 [3,9,12].<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 24 phút. Thời gian này khác biệt không ñáng<br /> kể so với các nghiên cứu khác là 10 ñến 28 phút. Sự khác biệt về mặt thời gian phẫu thuật<br /> cũng như tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu tùy thuộc vào kinh nghiệm của người phẫu<br /> thuật viên [612].<br /> Sau phẫu thuật chúng tôi chỉ theo dõi ñược 29/30 trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ thành công<br /> của phương pháp cắt niêm mạc tử cung sau 6 tháng theo dõi là 93,2%. Đây là tỷ lệ thành công<br /> tương tự với các tác giả O’Connor, Duggal… ( trên 90% cải thiện tình trạng rong kinh)<br /> [2,3,9,10].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoại trừ một trường hợp dừng thủ thuật do tử cung xơ hóa<br /> chảy máu nhiều phải chuyển sang cắt tử cung qua ñường âm ñạo, các trường hợp còn lại dung<br /> nạp tốt. Không có trường hợp nào dừng thủ thuật vì vượt quá lượng dịch căng buồng tử cung<br /> cho phép ( >6 lít) hay thời gian thủ thuật quá dài ( >60 phút).<br /> Tác giả Istre ñã nhận xét rằng tỷ lệ thành công không bị ảnh hưởng bởi tuổi, nội tiết dùng<br /> trước mổ, sự hiện diện của lạc nội mạc trong cơ tử cung, ñường kính trước sau tử cung và bề<br /> dày niêm mạc tử cung [5].<br /> Tỷ lệ thất bại của phương pháp là 2/29 trường hợp (6.8%) do tình trạng rong kinh rong huyết<br /> không cải thiện. Theo O’Connor và cộng sự, rong kinh tái phát và thống kinh hay ñau vùng<br /> chậu là lý do chính của phẫu thuật sau này. Bệnh nhân rong kinh và thống kinh ñáp ứng tốt<br /> với phẫu thuật, nhưng bệnh nhân kinh ít hay vô kinh phối hợp với thống kinh rất khó ñiều trị.<br /> Khi tử cung ứ máu có thể ñiều trị bằng nong và hút dịch hay có thể cắt lại niêm mạc tử cung<br /> lần hai. Đau vùng chậu sau cắt niêm mạc mà không có ñọng dịch buồng tử cung thường khó<br /> giải thích và ñiều trị. Ở một số phụ nữ, ñau vùng chậu có thể do ứ máu tử cung, thoái hóa u xơ<br /> tử cung, lạc nội mạc tử cung hay lạc nội mạc trong cơ tử cung hay thay ñổi hoặc tắc nghẽn<br /> huyết ñộng vùng chậu [9].<br /> Tai biến trong nội soi buồng tử cung cắt niêm mạc ñược ghi nhận khoảng từ 4-7% [7]. Trong<br /> ñó biến chứng hay gặp nhất là thủng tử cung chiếm 10%, và rách cổ tử cung từ 1-9%. Tình<br /> trạng ñau bụng sau phẫu thuật giảm dần chỉ còn 1 trường hợp (3,4%) sau 6 tháng theo dõi.<br /> KẾT LUẬN<br /> Cắt niêm mạc tử cung là một phẫu thuật hiệu quả an toàn ñối với các trường hợp rối loạn kinh<br /> nguyệt không ñáp ứng với ñiều trị nội, ñặc biệt hữu ích ở các phụ nữ mong muốn giữ lại tử<br /> cung hay có chống chỉ ñịnh với phương pháp cắt tử cung.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> American Scociety for Reproduction Medicine (2008). Indication and options for endometrial alation. Feritility and<br /> Sterility, 90:S236-40.<br /> 2. Apgar BS., Kaufman AH., Nwogu UG, Kittendorf A (2007). Treatment of Menorrhagia. Am Fam Physician,<br /> 75:1815-17.<br /> 3. Duggal, Wadhwa, Sunder Narayan, Tarneja, Chattopadhya (2003). Transcervical Resection of Endometrium – Will it<br /> edge out Hysterotomy. MJAFI, 59: 202-204.<br /> 4. Glasser MH, Zimmerman JD. (2003). The HydroThermAblation System for Managemant of Menorrhagia in Women<br /> with Submucous myomas: 12 to 24 month Follow-up. J Am Asscoc Gynecol Laparosc, 10(4):521-27.<br /> 5. Istre O., Forman A. & Bourne T.H. (1996). The relationship between preoperative endometrial thickness, the<br /> anteroposterior diameter of the uterus and clinical outcome following transcervical resection of the endometrium.<br /> Ultrasound Obste Gynecol Laparosc, 3(4):S35.<br /> 6. Lethaby A., Hidkey M., Garry R. (2005). Endometrial Restruction techniques for Heavy menstrual bleeding.<br /> Cochrane Database Syst Re, 4:CD001501.<br /> 7. Lucot J.P., Coulon C., Collinet P., Cosson M., Vinatier D. (2008). Thérapetique chirurgicale des pathologies<br /> fonctionnelles. Jourrnal de Gynescologie Obstétrique et Biliologie de la Reproduction, 37: 398-404.<br /> 8. Magos AL, Baumann R, Turnbull AC (1989). Transcervical resection of Endometrium in Women with Menorrhagia.<br /> Br MedJ, Vol.335, No.3:1209-21.<br /> 9. O’Connor H, Magos A (1989). Endometrial Resection for treatment of Menorrhgia. The England Journal of<br /> Medicine, V.335, N.3:151-56.<br /> 10. Parkin D.E. (2000). Surgical interventions: hysterotomy/endometrial destruction for excessive menstrual bleeding.<br /> The Abnormal Menstrual Cycle, 140-151.<br /> 11. The ESHRE Capri Workshop Group (2007). Endometrial Bleeding. Human Reproduction Update,.13(5):421-31.<br /> 12. Vibeke Hartvig Boujida, Torden Philipsen, Jan Pell, Joergen C.Joergensen (2002). Five-year Follow-up of<br /> Endometrial Ablation: Endometrial Coagulation versus Endometrial Resection, 99 (6) :988-92.<br /> <br /> 88<br /> <br />