Vị trí của khớp nhân tạo với đường mổ bên ngoài trực tiếp trong thay khớp háng lần đầu

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> VỊ TRÍ CỦA KHỚP NHÂN TẠO VỚI ĐƢỜNG MỔ BÊN NGOÀI<br /> TRỰC TIẾP TRONG THAY KHỚP HÁNG LẦN ĐẦU<br /> Vũ Nhất Định*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: đánh giá vị trí của chuôi khớp, ổ cối nhân tạo ở những trường hợp được phẫu<br /> thuật với đường mổ bên ngoài trực tiếp và rút ra ưu nhược điểm của đường mổ này. Phương<br /> pháp: xác định góc nghiêng của ổ cối nhân tạo qua miệng ổ cối và đường nối 2 góc trước dưới<br /> ổ cối. Đánh giá góc nghiêng của ổ cối không đạt khi ≤ 30º hoặc ≥ 55º. So sánh trục của chuôi<br /> khớp và trục của ống tủy đầu trên xương đùi. Trục của chuôi khớp được coi là đúng trục khi<br /> góc giữa trục chuôi khớp và trục đầu trên xương đùi dưới 5º. Đánh giá chuôi khớp nghiêng<br /> trong hoặc nghiêng ngoài khi trục của chuôi khớp tạo với trục ống tủy xương đùi góc trên 5º về<br /> phía trong hoặc phía ngoài so với trục của ống tủy xương đùi. Nhận xét khó khăn, thuận lợi<br /> khi can thiệp vào ổ cối, đầu trên xương đùi và các tai biến, biến chứng sớm trong và sau mổ.<br /> Kết quả: từ 1 - 2013 đến 1 - 2015 có 75 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật thay khớp háng với<br /> đường mổ bên ngoài trực tiếp, trong đó 35 BN thay khớp bán phần và 40 BN thay khớp toàn<br /> phần. Góc nghiêng trung bình của ổ cối nhân tạo 42,2 ± 1,53 (40 - 52º). 60/75 BN chuôi khớp<br /> thẳng trục, 10/75 BN chuôi nghiêng trong và 5/75 BN chuôi nghiêng ngoài. Kết luận: đường mổ<br /> bên ngoài trực tiếp bộc lộ rõ ổ cối thuận lợi cho thì can thiệp và đặt ổ cối nhân tạo. 60/75 BN<br /> chuôi khớp thẳng trục, 10/75 BN chuôi nghiêng trong và 5/75 BN chuôi nghiêng ngoài. Đường<br /> mổ bên ngoài trực tiếp có thể được sử dụng cho cả thay khớp háng bán phần và toàn phần.<br /> * Từ khóa: Thay khớp háng; Khớp nhân tạo; Đường mổ bên ngoài trực tiếp.<br /> <br /> Component Placement with Direct Lateral Approach in Primary<br /> Hip Arthroplasty<br /> Summary<br /> Purpose: Evaluation of component position after hip arthroplasty with direct lateral approach.<br /> Advantage and disadvantaged of direct lateral approach. Materials and methods: The<br /> anteroposterior radiographs were reviewed to assess acetabular inclination, femoral component<br /> alignment. Acetabular inclination was referenced from the intertear drop line. Stem alignment<br /> was determined by measuring the angle formed between the longitudinal axis of the femoral<br /> stem and the longitudinal axis of the femoral canal. Femoral component alignment was<br /> considered to be neutral if fell within 5º of being collinear with the femur. The alignment of the stem<br /> was classified as neutral, valgus (>5°of lateral deviation), or varus (> 5°of medial deviation).<br /> * Bệnh viện Qu©n y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 28/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/03/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015<br /> <br /> 130<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> Cups with an abduction angle of ≤ 30° or ≥ 55° were considered as outliers of optimal cup<br /> position. Results: Between 1 - 2013 and 1 - 2015, 75 primary hip arthroplasties were performed<br /> via a direct lateral approche in 75 patients at the 103 Hospital. There were 35 bipolar hips and<br /> 40 total hips (35 cementless hips, and 5 hips a hybrid). The average cup abduction angle was<br /> 42,2 ± 1,53 (40 - 52º). The femoral component was placement in neutral in 60 patients, in varus<br /> in 10 patients, and in valgus in 5 patients. Conclusions: This approach was used for primary hip<br /> arthroplasty. The optimal acetabular cup position was 40/40 (100%), 60/75 stems (80%) were in<br /> neutral position and 10 were in varus, 5 were in valgus.<br /> * Key words: Hip arthroplasty; Direct lateral approache; Component placement.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vị trí của ổ cối và chuôi khớp nhân tạo<br /> là yếu tố quan trọng quyết định đến kết<br /> quả sớm và kết quả lâu dài của phẫu thuật<br /> thay khớp háng. Vị trí của ổ cối không<br /> đúng sẽ dẫn tới va chạm với chuôi khớp,<br /> sai khớp, tăng nhanh tốc độ mài mòn phần<br /> lót của ổ cối, tiêu xương quanh ổ cối nhân<br /> tạo, lỏng ổ cối và dịch chuyển ổ cối.<br /> Vị trí của chuôi và ổ cối nhân tạo bị<br /> ảnh hưởng bởi khả năng bộc lộ của mỗi<br /> đường mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật<br /> viên. Mỗi đường vào khớp háng có<br /> những ưu, nhược điểm riêng. Phẫu thuật<br /> viên thường vào khớp với đường mổ theo<br /> kinh nghiệm của bản thân và kỹ thuật mà<br /> họ tiếp nhận được.<br /> Theo thống kê của nhiều nghiên cứu,<br /> có thể chia đường mổ thay khớp háng<br /> làm 4 nhóm: đường mổ phía sau (54%),<br /> đường mổ phía ngoài (37%), đường mổ<br /> phía trước và trước ngoài (3%) và đường<br /> mổ qua mấu chuyển lớn (1%) [4].<br /> <br /> 131<br /> <br /> Đường vào bên ngoài trực tiếp thuộc<br /> nhóm đường mổ phía ngoài, được Kocher<br /> mô tả lần đầu tiên năm 1903 và McFarland<br /> và Osborne cải biên vào năm 1954,<br /> Hardinge cải biên năm 1982 [4]. Đây là<br /> một trong các đường phẫu thuật thay<br /> khớp háng phổ biến nhất sau đường mổ<br /> phía sau.<br /> Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp<br /> háng nhân tạo được thực hiện chủ yếu<br /> với đường mổ phía sau. Nghiên cứu này<br /> nhằm: Đánh giá vị trí của chuôi khớp,<br /> ổ cối nhân tạo ở các trường hợp được<br /> phẫu thuật với đường mổ bên ngoài trực<br /> tiếp và rút ra ưu nhược điểm của đường<br /> mổ này.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Từ 1 - 2012 đến 1 - 2015, 75 BN được<br /> phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện<br /> Quân y 103 với đường mổ phía ngoài<br /> trực tiếp.<br /> Độ tuổi trung bình 52,4 ± 12,2 (35 90 tuổi, trong đó 25 nam, 50 nữ.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> 30 BN bị gãy cổ xương đùi, 20 BN bị<br /> tiêu chỏm vô khuẩn, 25 BN bị thoái hóa<br /> khớp.<br /> Tất cả BN được mét kíp phẫu thuật<br /> thực hiện.<br /> Không lựa chọn các trường hợp không<br /> đủ X quang sau phẫu thuật.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Đường vào khớp: BN nằm nghiêng về<br /> bên đối diện. Đường rạch da ở mặt ngoài<br /> mấu chuyển lớn theo trục giữa của đầu<br /> trên mặt ngoài xương đùi (hình 1). Rạch<br /> cơ căng cân đùi theo đường rạch da. Giải<br /> phóng một phần cơ mông nhỡ (theo khe<br /> 2/3 trước và 1/3 sau). Mở bao khớp phía<br /> trước bộc lộ vào khớp háng.<br /> Bộc lộ khớp háng với 1 đinh Steimann<br /> ở bờ trên ổ cối và 2 Hohmann ở bờ trước<br /> và bờ sau ổ cối. Lấy bỏ chỏm xương đùi<br /> bằng dụng cụ chuyên dụng hoặc làm trật<br /> khớp (khép, gấp và xoay ngoài đùi), cắt bỏ<br /> chỏm ở trên đỉnh mấu chuyển nhỏ 10 mm.<br /> Can thiệp vào ổ cối (đối với thay khớp<br /> toàn phần): ®ưa chân trở lại bàn mổ, doa<br /> lấy bỏ sụn và mỏ xương thoái hóa, lắp ổ<br /> cối nhân tạo với góc nghiêng trước 15º và<br /> nghiêng bên 45º.<br /> Can thiệp vào đầu trên xương đùi: thả<br /> chân ra ngoài bàn, khép, gấp, xoay ngoài<br /> đùi, bộc lộ đầu trên xương đùi (hình 1).<br /> Ráp tạo khuôn cho chuôi khớp, lắp chuôi<br /> khớp nhân tạo với góc nghiêng trước 5 - 10º.<br /> <br /> Hình 1: Đường rạch da và tư thế chi thể<br /> khi làm trật khớp và can thiệp vào đầu<br /> trên xương đùi.<br /> Nắn chỉnh lại khớp, khâu phục hồi lại<br /> bao khớp, điểm bám của cơ mông nhỡ,<br /> khâu cơ căng cân đùi, đóng vết mổ.<br /> Sau phẫu thuật, cố định gối duỗi, đùi<br /> dạng, xoay trong. Tập ngồi sau phẫu<br /> thuật 24 giờ và bắt đầu tập đứng và đi<br /> trong phòng sau phẫu thuật 3 ngày.<br /> Chụp X quang tư thế thẳng đánh giá vị<br /> trí của khớp nhân tạo (ổ cối và chuôi<br /> khớp): góc nghiêng của ổ cối, trục của<br /> chuôi khớp so với trục của đầu trên<br /> <br /> 132<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> xương đùi (hình 2). Góc nghiêng của ổ<br /> cối nhân tạo được xác định bởi miệng ổ<br /> cối và đường nối 2 góc trước dưới ổ cối.<br /> Trục của chuôi khớp được coi là đúng<br /> trục khi góc giữa trục chuôi khớp và trục<br /> đầu trên xương đùi < 5º. Đánh giá chuôi<br /> khớp nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài<br /> khi trục của chuôi khớp tạo với trục ống<br /> tủy xương đùi góc trên 5º về phía trong<br /> hoặc phía ngoài so với trục của ống tủy<br /> xương đùi. Góc nghiêng của ổ cối được<br /> coi là không đạt khi ≤ 30º hoặc ≥ 55º.<br /> <br /> Hình 2: Đánh giá trục của chuôi khớp và<br /> góc nghiêng của ổ cối.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 35 BN thay khớp bán phần, 40 BN<br /> thay khớp toàn phần.<br /> Trong 40 BN được thay khớp toàn<br /> phần, 35 BN thay khớp không xi măng và<br /> 5 BN thay khớp Hybrid.<br /> Chiều dài đường rạch trung bình 9 cm<br /> (7 - 10 cm).<br /> Không có BN nào bị nhiễm khuẩn sâu,<br /> không có trường hợp nào bị sai khớp sau<br /> phẫu thuật.<br /> Đánh giá góc nghiêng của ổ cối ở BN<br /> thay khớp toàn phần. Góc nghiêng trung<br /> bình của ổ cối 42,2 ± 1,53 (40 - 52º).<br /> Đánh giá trục của chuôi khớp cho tất<br /> cả BN thay khớp toàn phần và bán phần.<br /> 60/75 BN trục của chuôi khớp tạo với trục<br /> của đầu trên xương đùi góc dưới 5º. 10<br /> BN chuôi khớp bị nghiêng trong lớn hơn<br /> 5º (lớn nhất 8º), 5 BN chuôi khớp bị<br /> nghiêng ngoài lớn hơn 5º (lớn nhất 7º).<br /> Trục của chuôi khớp không liên quan đến<br /> thay khớp toàn phần hay bán phần.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Kết quả nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá<br /> góc nghiêng của ổ cối và chuôi khớp<br /> nhân tạo khi phẫu thuật với đường mổ<br /> bên ngoài trực tiếp, đồng thời nhận xét<br /> những khó khăn thuận lợi khi thực hiện<br /> đường mổ này.<br /> Bên cạnh kinh nghiệm của phẫu thuật<br /> viên, khả năng bộc lộ của đường mổ<br /> cũng ảnh hưởng đến thao tác kỹ thuật,<br /> ảnh hưởng trực tiếp đến góc nghiêng của<br /> ổ cối nhân tạo và chuôi khớp.<br /> <br /> 133<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> Nghiên cứu của Mulliken B.D và CS<br /> (1998) [3] đánh giá 770 BN được thay<br /> khớp háng toàn phần với đường mổ bên<br /> ngoài trực tiếp nhằm rút ra vị trí của ổ cối<br /> và chuôi khớp có bị ảnh hưởng bởi<br /> đường mổ. Kết quả: góc nghiêng của ổ<br /> cối nhân tạo trung bình 40,3º (20 - 65º),<br /> chuôi khớp thẳng trục có 90% trường hợp,<br /> 3% chuôi khớp bị nghiêng trong và 7%<br /> chuôi khớp bị nghiêng ngoài.<br /> Yutaka I và CS (2011) [7] so sánh kết<br /> quả thay khớp háng với đường mổ nhỏ<br /> phía trước (50 BN) và đường mổ nhỏ trực<br /> tiếp phía ngoài (52 BN). Kết quả: chiều<br /> dài đường mổ trung bình ở nhóm đường<br /> mổ phía trước dài trung bình 8,6 ± 1,3 cm;<br /> ở nhóm đường mổ phía ngoài 7,7 ± 1,2 cm.<br /> Góc nghiêng của ổ cối ở nhóm đường mổ<br /> phía trước 43,7 ± 5,2º; ở nhóm đường phía<br /> ngoài 43,5 ± 4,9º.<br /> Nghiên cứu của Huyng M.J và CS<br /> (2012) so sánh vị trí của khớp nhân tạo<br /> được mổ với đường phía sau (99 khớp)<br /> và đường phía ngoài (97 khớp). Góc nghiêng<br /> của ổ cối nhân tạo ở nhóm đường mổ<br /> phía sau 37,8 ± 5,8º, góc nghiêng ổ cối<br /> không đạt 10 BN; ở nhóm đường mổ phía<br /> ngoài góc nghiêng của ổ cối 37,7 ± 4,2º,<br /> 3 BN góc nghiêng của ổ cối không đạt<br /> yêu cầu. Trong khi đó trục của chuôi khớp<br /> không đạt yêu cầu ở nhóm đường mổ<br /> phía sau là 2 BN, nhóm đường mổ phía<br /> ngoài 8 BN. 97 BN (98%) chuôi khớp<br /> đúng trục ở nhóm đường mổ phía sau, 89<br /> BN (92%) chuôi khớp đúng trục ở nhóm<br /> đường mổ phía ngoài. Nghiên cứu cho<br /> thấy đối với đường mổ phía ngoài khó<br /> 134<br /> <br /> can thiệp vào đầu trên xương đùi hơn là<br /> đường mổ phía sau.<br /> Nghiên cứu của William P.B và CS<br /> (2013) [5] so sánh ảnh hưởng của đường<br /> mổ phía sau và đường mổ phía trước ảnh<br /> hưởng đến vị trí của khớp nhân tạo.<br /> Đường mổ phía trước thực hiện ở 43 BN<br /> và đường mổ phía sau thực hiện cho 44<br /> BN. Kết quả cho thấy: ở nhóm đường mổ<br /> phía trước, góc nghiêng của ổ cối trung<br /> bình 47,1 ± 6,1º; chuôi khớp thẳng trục<br /> 98%, không có trường hợp nào chuôi bị<br /> nghiêng ngoài và 2% BN chuôi bị nghiêng<br /> trong, chiều dài đường mổ trung bình<br /> 13,7 ± 0,9 cm. Kết quả ở nhóm được<br /> phẫu thuuật với đường mổ phía sau: góc<br /> nghiêng ổ cối trung bình 42,4 ± 7,6º;<br /> chuôi khớp thẳng trục 74%, không có<br /> trường hợp nào chuôi bị nghiêng ngoài,<br /> 26% BN chuôi bị nghiêng trong, chiều dài<br /> đường mổ trung bình 12,7 ± 1,3 cm.<br /> Để làm tăng độ chính xác về vị trí của<br /> ổ cối và chuôi khớp, nhiều phẫu thuật<br /> viên tiến hành chụp X quang trong mổ.<br /> Navigation được ứng dụng để cải thiện<br /> độ chính xác vị trí của khớp nhân tạo.<br /> David W và CS (2012) [2] đánh giá vị trí<br /> của ổ cối nhân tạo sau thay khớp háng<br /> nhân tạo toàn phần có sự hỗ trợ của<br /> navigation. Nghiên cứu thực hiện ở 80 khớp<br /> háng nhân tạo. Kết quả: góc nghiêng<br /> của ổ cối nhân tạo thay đổi trong khoảng<br /> 44,6 ± 4,3º (32,9 - 56,6º) đối với khớp<br /> háng bên phải và 44,4 ± 4,1º (34,3 - 55,9º)<br /> đối với khớp háng bên trái. Nghiên cứu<br /> cũng thấy không thấy có mối liên quan<br /> giữa tuổi, giới và cân nặng của người<br /> bệnh đến vị trí của ổ cối nhân tạo sau<br /> phẫu thuật.<br /> <br />