Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) được điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị (1-2012 đến 5-2015)

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi nhiễm khuẩn huyết (NKH) do vi khuẩn (VK) gram (-). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả ca bệnh ở 107 BN cao tuổi NKH do VK Gram (-), điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân cao tuổi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) được điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị (1-2012 đến 5-2015)

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM (-) ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ (1 - 2012 ĐẾN 5 - 2015) Hoàng Ti n Tuyên*; Nguy n Văn Trư ng* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân (BN) cao tuổi nhiễm khuẩn huyết (NKH) do vi khuẩn (VK) gram (-). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả ca bệnh ở 107 BN cao tuổi NKH do VK Gram (-), điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị. Chia BN làm 2 nhóm: nhóm tử vong: 21 BN, nhóm sống: 86 BN. So sánh tần suất xuất hiện các triệu chứng dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng giữa 2 nhóm để tìm ra các yếu tố tiên lượng có giá trị. Kết quả: trong số 21 BN tử vong, nam chiếm 90,5% (19/21 BN), ở nhóm BN còn sống là 73,3% (63/86). Tương tự các yếu tố: nhóm tuổi > 70 chiếm 85,7% (18/21) so với 36,1% (31/86); nhiễm khuẩn nguồn gốc từ bệnh viện: 66,7% (14/21) so với 24,4% (21/86); bệnh lý nền 95,2% (20/21) so với 27,9% (24/86), bệnh lý nền là đái tháo đường 33,3% (7/21) so với 13,9% (12/86); Glasgow < 9 điểm: 85,7% (18/21) so với 5,8% (5/86); sốt cao > 390C: 85,7% (18/21) so với 62,8% (54/86); huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg: 95,2% (20/21) so với 8,1% (7/86); suy đa tạng: 71,4% (15/21) so với 4,7% (4/86); vàng da: 47,6% (10/21) so với 2,3% (2/86); thiểu niệu, vô niệu 52,4% (11/21) so với 2,3% (2/86); ure > 7,0 mmol/l: 76,2% so với 36,3% (29/80); ALT > 200 IU/L: 23,8% so với 7,1% (6/85); bạch cầu < 4 G/L: 47,6% (10/21) so với 10,4% (9/86); PCT > 10 ng/ml 76,2% (14/20) so với 3,1% (2/65). Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố trên cả 2 nhóm (p < 0,05). Kết luận: BN cao tuổi NKH do VK Gram (-) có tỷ lệ tử vong cao. Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: BN > 70 tuổi, có nguồn gốc nhiễm khuẩn từ bệnh viện, có bệnh lý đái tháo đường kèm theo, Glasgow < 9 điểm, suy đa tạng, tụt huyết áp, vàng da, thiểu niệu, vô niệu, ure > 7,0 mmol/l, ALT ≥ 200 IU/L, PCT > 10 ng/ml. * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Vi khuẩn Gram (-); Yếu tố tiên lượng nặng; Người cao tuổi. Determination of some Severe Prognostic Factors in the Elderly Patients with Septicemia due to Bacteria Gram-Negative at Friendship Hospital from 1 - 2012 to 5 - 2015 Summary Objectives: To identify some severe prognostic factors in the elderly patient with Gram-negative. Subjects and methods: A retrospective and descriptive study on 107 elderly patients with sepsis caused by bacteria Gram-negative at Friendship Hospital. Patients enrolled in the study were divided into two groups: the mortality group including 21 patients, the survival group: 86 patients. * Bệnh viện Quân y 103 Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Văn Trư ng (nguyenvantrư ng12e@gmail.com) Ngày nh n bài: 28/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 12/12/2016 Ngày bài báo đư c đăng: 26/12/2016 136 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Comparing between 2 groups on the frequency of the appearances of epidemiological, clinical and paraclinical symptoms was made to find out prognostic factors. Results: Male patients in the death group outnumbered in the survival group (90.5% versus 73.3%), which was similar in such factors as age > 70 years (85.7% versus 68.6%), hospital acquired infection (66.7% versus 24.4%), background disease (95.7% versus 27.9%), diabetes (33.3% versus 16.9%), Glasgow score < 9 points (85.7% versus 5.8%), fever > 390C (85.7% versus 62.8%), systolic blood pressure under 80 mmHg (95.2% versus 8.1%), multiple organ dysfunction (71.7% versus 4.7%), jaundice (47.6% versus 2.3%), oliguria (52.4% versus 2.3%), urea > 7.0 mmol/L (76.2% versus 36.3%); ALT > 200 IU/L (23.8% versus 7.1%), white blood count < 4 G/L (9,5% versus 3,5%), PCT > 10 ng/mL (70.0% = 14/20 patients) versus 3% = 2/65) with statistically significant differences (p < 0.05). Conclusions: Older patients with septicemia due to Gram-negative bacteria have high mortality rate. The predictive factors of mortality include: age > 70 years, hospital acquired infection, diabetes, Glasgow score < 9 points, multiple organ dysfunction, hypotension, jaundice, oligourine, urea > 7.0 mmol/L, ALT ≥ 200 IU/L, PCT > 10 ng/mL. * Key words: Septicemia; Gram-negative bacteria; Severe prognostic factors; Elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, trong vài năm gần đây, tỷ lệ BN cao tuổi tử vong do NKH từ VK Gram (-) còn khá cao. Tại Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội, từ tháng 1 - 2012 đến tháng 5 - 2015 có 19,6% BN (21/107 BN) cao tuổi NKH Gram (-) tử vong. Để có cơ sở tiên lượng đúng, sớm mức độ nặng ở BN cao tuổi NKH do VK Gram (-), từ đó đề ra các biện pháp điều trị đúng và sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm: Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng ở BN cao tuổi NKH do VK Gram (-). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 107 BN cao tuổi (> 60 tuổi) NKH do VK Gram (-) điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội từ 01 - 2012 đến 5 - 2015. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Dựa theo tiêu chuẩn Surviving Sepsis Campaign - SCC (2012) [7]: Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn dưới đây, trong đó tiêu chuẩn 1 hoặc 4 là bắt buộc: + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C. + Nhịp tim > 90 lần/phút. + Nhịp thở > 20 lần/phút. + Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L, hoặc > 10% bạch cầu non. - Có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng. - Kết quả cấy máu: dương tính với VK Gram (-). * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 60. - Kết quả cấy máu không đồng nhất với kết quả cấy ở các bệnh phẩm khác. - Kết quả cấy (+) với ít nhất ≥ 2 mầm bệnh. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Nghiên cứu hồi cứu, mô tả: Thu thập số liệu qua bệnh án lưu trữ. Tất cả bệnh án nghiên cứu được đăng ký theo một mẫu biểu thống nhất. 137 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 - Chia BN làm 2 nhóm: nhóm tử vong: 21 BN; nhóm sống: 86 BN. * Nội dung nghiên cứu: - Tìm hiểu yếu tố nguy cơ tử vong theo tuổi, giới, nguồn bệnh (nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng từ cộng đồng), mầm bệnh và bệnh lý nền. - Tìm hiểu yếu tố nguy cơ tử vong theo triệu chứng sốt; tổn thương thần kinh; tổn thương tim mạch (mạch, huyết áp…); tổn thương hô hấp (tần số thở, tràn mủ phế mạc, viêm phổi…); tổn thương tiêu hóa (rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to…); tổn thương tiết niệu (đái buốt, đái rắt, đái đục). - Các chỉ số cận lâm sàng: hemoglobin (g/L); bạch cầu (G/L), công thức bạch cầu (%); tiểu cầu (G/L); tỷ lệ prothrombin (%); enzym AST, ALT; bilirubin toàn phần (µmol/l); ure máu (mmol/l); creatinin máu (µmol/l); điện giải đồ; procalcitonin (ng/ml). So sánh tần suất xuất hiện các yếu tố giữa 2 nhóm, tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả thu được xử lý bằng phần mềm thống kê SpSS phiên bản 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tiên lượng tử vong theo một số yếu tố dịch tễ. Yếu tố Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Giới nam 19 90,5 63 73.3 > 0,05 Tuổi ≥ 70 18 85,7 59 68,6 < 0,05 Có bệnh lý nền 20 95,2 24 27,9 < 0,05 Đái tháo đường 7 33,3 12 13,9 < 0,05 Điều trị kháng sinh sớm 2 9,5 35 40,7 < 0,05 Nhiễm khuẩn bệnh viện 14 66,7 21 24,4 < 0,05 E. coli 13 61,9 51 59,3 > 0,05 K. pneumoniae 2 9,5 18 20,9 > 0,05 B. cepacia 2 9,5 2 2,3 > 0,05 Mầm bệnh Bảng 2: Tiên lượng tử vong theo triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Nhiệt độ > 390C 18 85,7 54 62,8 > 0,05 Mạch > 120 chu kỳ/phút 21 100,0 45 52,3 < 0,05 Huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg 20 95,2 7 8,1 < 0,05 Glasgow < 9 điểm 18 85,7 5 5,8 < 0,05 Suy đa tạng 15 71,4 4 4,7 < 0,05 Vàng da, niêm mạc 10 47,6 2 2,3 < 0,05 Thiểu niệu, vô niệu 11 52,4 2 2,3 < 0,05 138 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo thông số cận lâm sàng. Thông số Nhóm tử vong (n = 21) Nhóm sống (n = 86) p n % n % Bạch cầu < 4 G/l 2 9,5 3 3,5 > 0,05 Hb < 120 g/l 18 85,7 57 66,3 > 0,05 Tiểu cầu < 100 G/l 6 28,5 11 12,8 > 0,05 Glucose > 7,1 mmol/l 9/14 64,3 27/73 36,9 > 0,05 Ure > 7,0 mmol/l 16 76,2 29/80 36,3 < 0,05 Creatinin > 120 µmol/l 7 33,3 16/82 19,5 > 0,05 ALT > 200 IU/l 10 47,6 6/85 7,1 < 0,05 10/19 52,6 2/75 2,6 < 0,05 K ≥ 6,5 mmo/l 2 9,5 0 0 < 0,05 PCT > 10 ng/ml 14/20 70,0 2/65 3,1 < 0,5 5 23,8 1/53 1,8 < 0,05 Bilirubin toàn phần > 34 µmol/l + Tỷ lệ prothrombin < 50% BÀN LUẬN Trong vài thập niên gần đây, NKH do VK Gram (-), đặc biệt ở người cao tuổi là vấn đề y tế đang quan tâm do tỷ lệ mắc và tử vong ngày một tăng cao. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 300.000 người NKH do VK Gram (-). Trong số này, 60% BN > 65 tuổi, 20 - 50% tử vong [8]. Nghiên cứu các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong ở BN NKH Gram (-), hầu hết các tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong gia tăng theo tuổi, tăng cao ở nhóm BN NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn; nhóm BN có các bệnh lý mạn tính, ung thư, dùng thuốc gây nghiện, nghiện rượu. Nhóm BN nhiễm trùng bệnh viện với các căn nguyên VK đa kháng kháng sinh như trực khuẩn mủ xanh, Enterobacter, Klebsiella, Acinetobacter.... và những BN thiểu dưỡng, suy mòn, suy kiệt. Nghiên cứu của Timothy và CS ở Mỹ cho thấy tỷ lệ NKH nặng ở người cao tuổi nói chung là 3/100.000 dân, ở nhóm > 85 tuổi là 26,2/100.000 dân [9]. Nghiên cứu của Roger Bone cho thấy tỷ lệ tử vong NKH do VK Gram (-) chiếm từ 20 - 50%, ở BN NKH Gram (-) có sốc hoặc suy đa tạng, tỷ lệ này cao (> 90%); căn nguyên VK hàng đầu là E. coli, tiếp theo là Klebsiella, Enterobacter; căn nguyên VK gây NKH có tỷ lệ tử vong/nhiễm cao nhất là P. aeruginosa [8]. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN NKH, nhóm nghiên cứu của Prashanth H.V ở Ấn Độ nhận thấy: tỷ lệ tử vong cao ở nhóm BN nhiễm khuẩn bệnh viện, BN bỏng, ung thư, tiểu đường, phẫu thuật, BN có bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L [6]. Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: tỷ lệ tử vong tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm BN có điểm APACHE II; điểm SOFA cao, BN có tổn thương thần kinh, tổn thương hô hấp, tăng ure máu, nhiễm toan và aPTT kéo dài [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh tại Bệnh viện TWQĐ 108 trên nhóm BN NKH do E. coli thấy: sốc nhiễm khuẩn liên quan chặt chẽ với rối loạn ý thức, suy hô hấp, tăng hoạt độ ALT, tăng ure [1]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Nhung 139 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 tại Bệnh viện Quân y 103 cho thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn tăng cao ở nhóm có bạch cầu < 4 G/L, tiểu cầu < 100 G/L, ALT, PCT tăng [4]. ALT > 200 IU/L), tổn thương thận (thiểu niệu, vô niệu, ure > 7,0 mmol/l, K+ ≥ 6,5 mmol/l), tỷ lệ prothrombin < 50%, procalcitonin > 10 ng/ml. Nghiên cứu của chúng tôi ở 107 BN NKH Gram (-) ở người cao tuổi cho thấy 21 BN tử vong (19,6%); các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ tử vong thường gặp là > 70 tuổi, có bệnh lý nền (đái tháo đường), nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị kháng sinh muộn, BN sốc với mạch nhanh thường xuyên trên 120 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu < 80 mmHg, hôn mê với Glasgow < 9 điểm, suy đa tạng nhất là suy gan, suy thận, K+ máu > 6,5 mmol/l, tỷ lệ prothrombin < 50%, PCT > 10 ng/ml (p < 0,05). Đối chiếu kết quả này với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp ở hầu hết các nghiên cứu và phù hợp với tiến triển tự nhiên NKH ở người cao tuổi, nhóm có quá trình dị hóa cao hơn đồng hóa, lão hóa tự nhiên theo năm tháng dẫn đến mắc nhiều bệnh lý chuyển hóa mạn tính cũng như suy giảm sức đề kháng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, dễ rối loạn, suy chức năng các cơ quan tổ chức khi bị tổn thương, khó tự sửa chữa, điều chỉnh cân bằng nội môi, điều chỉnh, hồi phục chức năng ngay cả khi có can thiệp điều trị tích cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn huyết do VK Gram (-) ở người cao tuổi có nguy cơ tử vong cao ở nhóm BN > 70 tuổi, có bệnh lý nền, nhất là đái tháo đường, nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị kháng sinh muộn, BN có sốc (mạch nhanh thường xuyên > 120 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg), hôn mê với điểm Glasgow < 9, suy đa tạng, tổn thương gan (vàng da, bilirubin > 34 µmol/l, 140 1. Nguyễn Văn Chinh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng sốc ở BN NKH do E. coli tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2005 đến 12 - 2010. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Bệnh viện TWQĐ 108. 2011. 2. Trần Xuân Chương. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NKH tại Bệnh viện Trung ương Huế 2009 - 2012. Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam. 2013, số 1, tr.6-9. 3. Ngô Chí Cương. Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tính nhạy cảm kháng sinh. Tạp chí Truyền nhiễm. Đại học Y Hà Nội. 2008, tr.88. 4. Hoàng Thị Nhung. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng sốc ở BN NKH do E. coli tại Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2012 đến 6 - 2015. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2015. 5. Phạm Thị Ngọc Thảo. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số giá trị tiên lượng của một số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 trên BN NKH nặng. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y-Dược, Thành phố Hồ Chí Minh. 2011. 6. Prashanth H.V et al. Predictor of mortality in adult sepsis. J Biol Med Res. 2011, 2 (4), pp.856-861. 7. R. Phillip Dellinger et al. Surviving sepsis campaign: International guideline for management of severe sepsis and sepsis shock: 2012. Special Article of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, pp.580-637. 8. Roger C. Bone. Gram-negative sepsis: a dilemma of modern medicine. Clinical Microbiology Review. 1993, pp.57-68. 9. Timothy D. Girard et al. Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence - based management. Journal of Aging and Infectious Diseases. 2005, pp.719-726.