Xác định yếu tố nguy cơ rút nội khí quản muộn sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ RÚT NỘI KHÍ QUẢN MUỘN SAU PHẪU<br /> THUẬT TIM BẨM SINH TRẺ EM<br /> Nguyễn Thị Quý*, Huỳnh Nguyễn Hoài Thanh**, Hoàng Anh Khôi *, Bùi Đức Thành***<br /> Mở đầu: PT tim bẩm sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sanh và trẻ nhỏ ngày càng phát triển từ hơn 20 năm qua. Mặc<br /> dù với sự phát triển rất nhiều của GMHS, tuần hoàn ngoài cơ thể và kỹ thuật mổ tim, PT tim hở cho trẻ nhỏ cân<br /> và nhỏ tuổi hãy còn là một thách thức đối với các BS lâm sàng. Việc cai máy thở thành công là một trong những<br /> thách thức trong giai đoạn sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của<br /> việc rút NKQ muộn sau PT sửa chữa hoàn toàn trên các trẻ em bệnh tim bẩm sinh.<br /> Phương pháp và kết quả: Trong nghiên cứu này, 243 trẻ em với bệnh tim bẩm sinh được PT sửa chữa<br /> hoàn toàn tại Viện Tim TP.HCM, gồm 114 bé gái (49%) và 119 bé trai (51%). Tuổi trung bình 56.4  50.9<br /> tháng, có 3 trẻ sơ sanh. Trọng lượng trung bình là 14.9  11.3 kg. Có 102 trẻ tím (44%) và 131 trẻ không tím<br /> (56%). Có 84 TH tăng áp ĐMP, gồm 22 TH TAĐMP nhẹ (9,5%), 25 TH TAĐMP trung bình (10,7%) và 37<br /> TH TAĐMP nặng (15,9%).Đánh giá tình trạng BN trước mổ theo phân độ ASA, 34% ASA II, 22,7% ASA III<br /> và 22,7% ASA IV. Phân suất tống máu trung bình là 69.1  7.5%. 186 TH gây mê tổng quát (79.8%) và 47 TH<br /> kết hợp GM tổng quát với tê xương cùng (20,2%). 194 TH sữa chửa hoàn toàn, 57 TH sửa chữa tạm thời. 198<br /> TH mổ tim hở dưới THNCT (85%) và 45 TH mổ tim kín (15%). Sau mổ 130 TH rút NKQ trước 12 giờ; 47 TH<br /> rút NKQ từ 12 – 24 giờ và 56 TH rút NKQ sau 24 giờ. Phân tích đa biến tìm thấy 6 yếu tố nguy cơ rút NKQ<br /> muộn gồm trẻ TBS tím, ASA cao, thời gian THNCT kéo dài, cung lượng tim thấp, TAĐMP và sử dụng<br /> inotrope.<br /> Kết luận: Việc xác định các yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn có lợi ích trong việc quyết định cai máy thở một<br /> cách đúng đắn và hợp lý ở giai đoạn sau mổ các PT sữa chửa hoàn toàn trên các trẻ bệnh tim bẩm sinh.<br /> Từ khoá: Rút nội khí quản muộn, phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, bệnh tim bẩm sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DETERMINING THE RISK FACTORS OF LATE EXTUBATION AFTER CONGENITAL CARDIAC<br /> SURGERY IN CHILDREN<br /> Nguyen Thi Quy, Huynh Nguyen Hoai Thanh, Bui Duc Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 37- 44<br /> Objective: Congenital cardiac surgery in children, especially in newborns and neonates, is more and more<br /> developed during past 20 years. Open heart surgery for children with small weight and early age still remains the<br /> challenge for the practical physician, although with many development in anesthesia, cardiopulmonary bypass<br /> and cardiac surgery technique. Weaning successfully the mechanical ventilation in postoperative period is one of<br /> challenges. Our aim is determination the risk factors of late extubation after complete repair surgery in children<br /> with congenital heart diseases.<br /> Design: Cohort - prospective study<br /> Setting: Uni-institution<br /> Method and results: In this study, 243 children with congenital heart disease undergoing cardiac surgical<br /> <br /> <br /> Viện Tim TP.HCM, **Bệnh viện Nhân Dân 115, ***Bệnh viện 175<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Quý, ĐT: 0913674254, Email: drngtquy@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 37<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> repair were performed at Heart Institute of Ho Chi Minh City, including 114 females (49%) and 119 males<br /> (51%). The mean of age was 56.4  50.9 months, with 3 neonates. The mean of weight was 14.9  11.3 kg. There<br /> were 102 cyanotic infants (44%) and 131 non cyanotic infants (56%). We had 84 cases of pulmonary<br /> hypertension (PH), including 22 cases of mild PH (9.5%), 25 cases of moderate PH (10.7%) and 37 cases of<br /> severe PH (15.9%). To evaluate the patient in preoperative period according the classification of ASA, there were<br /> 34% children in class II; 22.7% class III and 22.7% class IV. The mean of eject fraction (EF) was 69.1  7.5%.<br /> We had 186 cases under general anesthesia (79.8%) and 47 cases of the association between general anesthesia<br /> with caudal anesthesia (20.2%), 194 cases of complete repair (83.3%) and 57 cases of palliated repair (16.7%),<br /> 198 cases undergoing cardiopulmonary bypass (85%) and 45 cases of closed heart surgery (15%). In<br /> postoperative period, we had 130 cases of extubation before 12 hours (55.8%); 47 cases of extubation from 12 – 24<br /> hours and 56 cases of extubation after 24 hours. We tested with the Multivariate Logistic Regression analysis<br /> found out 6 risks factors of late extubation including cyanotic patients, high classification of ASA, long duration<br /> of cardiopulmonary bypass, low cardiac output, pulmonary hypertensive and the use of inotropic drugs.<br /> Conclusion: Determining the risk factors of late extubation is useful to make a logical and exactly decision<br /> for weaning the mechanical ventilation in children with congenital heart diseases undergoing complete repair<br /> during postoperative period.<br /> Key words: Late extubation, complete repair surgery, congenital heart diseases.<br /> rút NKQ sau phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh<br /> MỞ ĐẦU<br /> trẻ em.<br /> Phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em, đặc biệt ở<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> trẻ sơ sinh và nhũ nhi ngày càng phát triển<br /> trong vòng hơn 20 năm qua.Với sự phát triển<br /> Phương pháp nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu,<br /> của kỹ thuật mổ, sự cải tiến của tuần hoàn ngoài<br /> quan sát, chọn mẫu liên tiếp.<br /> cơ thể, và đặc biệt là những tiến bộ mới gây mê<br /> Nhóm nghiên cứu gồm tất cả bệnh nhân <br /> hồi sức trong phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em<br /> 15 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh tim bẩm sinh<br /> ngày càng giúp người ta càng có thể can thiệp<br /> (TBS) và được phẫu thuật (PT) sửa chữa tại Viện<br /> được trên nhiều loại bệnh lý TBS phức tạp hơn<br /> Tim TP. HCM trong thời gian từ 3/2010 đến<br /> cho các trẻ sơ sanh, còn non tháng, nhỏ cân….<br /> 08/2010. Tất cả bệnh nhân sau mổ được chuyển<br /> Tuy nhiên, phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em vẫn<br /> đến phòng hồi sức sau mổ tim và tiếp tục duy<br /> còn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều nguy<br /> trì thở máy.<br /> cơ biến chứng và tử vong sau mổ do dị tật phức<br /> Tiêu chuẩn loại trừ là các trương hợp mổ<br /> tạp, tăng áp động mạch phổi nặng trước mổ, đòi<br /> cấp cứu, bệnh nhân có dị dạng hoặc bệnh lý mắc<br /> hỏi phải được can thiệp phẫu thuật càng sớm<br /> phải đường hô hấp trước khi phẫu thuật, bao<br /> càng tốt, thời gian mổ, thời gian THNCT và kẹp<br /> gồm: dị dạng đường thở, bệnh nhược cơ, yếu cơ<br /> ĐMC kéo dài dẫn đến các hậu quả hư hại trên<br /> hô hấp, thở máy trước mổ.<br /> các cơ quan còn non nớt như tim, phổi, thận …<br /> Mức độ phức tạp của phẫu thuật tim bẩm<br /> thường xảy ra sau mổ tim bẩm sinh ở trẻ em.<br /> sinh dựa trên thang điểm Aristotle:<br /> Chính điều này dẫn đến hậu quả kéo dài thời<br /> Từ 1,5 – 5,9 điểm: mức độ phức tạp 1<br /> gian thở máy cũng như các biến chứng của nó<br /> như viêm phổi, nhiễm trùng, sẹo hẹp khí<br /> quản…làm gia tăng chi phí điều trị do kéo dài<br /> thời gian nằm hồi sức và nằm viện.<br /> Vì vậy mục đích nghiên cứu của chúng tôi<br /> nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chậm<br /> <br /> 38<br /> <br /> Từ 6 – 7,9 điểm: mức độ phức tạp 2<br /> Từ 8 – 9 điểm: mức độ phức tạp 3<br /> Từ 10 – 15 điểm: mức độ phức tạp 4<br /> <br /> Phương pháp gây mê<br /> Có 2 nhóm bệnh nhân:<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Bệnh nhân được gây mê toàn thân đơn<br /> thuần với đặt NKQ và hô hấp kiểm soát dưới<br /> dưới chế độ kiểm soát áp lực tại phòng mổ bằng<br /> máy thở Fabrius của Drager, mức áp lực gài đặt<br /> để đạt được thể tích khí thường lưu khoảng 8<br /> ml/kg và PaC02 trong khoảng 35 – 40 mmHg, tần<br /> số thở từ 20 – 35 lần/phút tuỳ theo cân nặng và<br /> tuổi.<br /> Dẫn mê với sufentanil 1g/kg phối hợp với<br /> midazolam 0,015 – 0,030 mg/kg và vecuronium<br /> 0,6 mg/kg. Sau khi đặt NKQ, duy trì mê với<br /> Sevoflurane nồng độ từ 1 – 2% kết hợp với<br /> truyền sufentanil liên tục ở liều 0,5g /kg/giờ<br /> cho đến khi kết thúc cuộc mổ.<br /> Nhóm gây mê toàn thân kết hợp với tê<br /> xương cùng (TXC)<br /> Sau khi dẫn mê và đặt NKQ tương tự như<br /> nhóm gây mê đơn thuần, bệnh nhi được kê nằm<br /> nghiêng và tiến hành tê xương cùng bằng kim<br /> luồn 22 hoặc 24 G với phối hợp thuốc tê<br /> Levobupivacaine (chirocaine) 0,2 – 0,25% với<br /> morphine không chứa chất bảo quản 80 g/kg,<br /> thể tích thuốc tê được tính là 1ml/kg nhưng<br /> không quá 20 ml cho trẻ > 20kg. Duy trì mê với<br /> Sevoflurane nồng độ thấp (0,5 – 1,5%) cho đến<br /> khi kết thúc cuộc mổ.<br /> Khi kết thúc cuộc mổ, sau khi đã tắt thuốc<br /> mê bay hơi sevoflurane, nhóm bệnh nhân gây<br /> mê toàn thân đơn thuần được duy trì an thần<br /> sau mổ trước khi chuyển đến ICU với<br /> midazolam hoặc propofol truyền liên tục<br /> 50g/kg. Tại hồi sức, nhóm bệnh nhân gây mê<br /> đơn thuần được giảm đau sau mổ với morphine<br /> 10 – 20 g/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục.<br /> Nhóm có phối hợp tê xương cùng không dùng<br /> morphine tiêm tĩnh mạch sau mổ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn rút NKQ<br /> Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt (nếu trẻ lớn).<br /> Huyết động ổn định.<br /> Không còn vấn đề chảy máu ngoại khoa.<br /> Mức áp lực hỗ trợ khi thở máy (Ps)  8<br /> cmH20 ít nhất 1 giờ.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Khí máu ĐM với Fi02  40%, pH  7,35,<br /> PaC02 < 45 mmHg, tự thở với tần số thở  25<br /> lần/phút.<br /> Rút NKQ thất bại được định nghĩa khi bệnh<br /> nhân phải đặt lại NKQ trong vòng 24 giờ sau<br /> khi rút NKQ khi có biểu hiện suy hô hấp.<br /> <br /> Phương pháp phân tích thống kê<br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> 19.0. Biến số định lượng được trình bày dưới<br /> dạng trị số trung bình  độ lệch chuẩn, kiểm<br /> định sự khác biệt thống kê giữa các nhóm bằng<br /> phép kiểm Student test (T-test) hoặc phép kiểm<br /> Mann Whitney U nếu số liệu phân phối không<br /> bình thường. Biến số định tính được trình bày<br /> dưới dạng tỷ lệ phần trăm, kiểm định sự khác<br /> biệt thống kê giữa các nhóm bằng phép kiểm<br /> Chi bình phương, kiểm định sự khác biệt giữa<br /> hai nhóm bằng phép kiểm Fisher. Trước tiên sử<br /> dụng hồi qui tuyến tính với phân tích đơn biến<br /> để định danh yếu tố nguy cơ và tính tỷ số chêch<br /> (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% KTC). Sau đó<br /> các yếu tố có giá trị p< 0,05 sẽ được đưa vào<br /> phân tích đa biến để xác định yếu tố nguy cơ<br /> độc lập. Giá trị p hai đuôi < 0,05 được xem là có<br /> nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng<br /> 8/2010, nhóm nghiên cứu gồm 243 trường hợp<br /> mổ tim bẩm sinh được thực hiện tại Viện Tim,<br /> gồm 114 nữ (tỷ lệ 49%) và 119 nam (tỷ lệ 51%).<br /> Tuổi trung bình 56,4  50,9 tháng (nhỏ hơn 5<br /> tuổi), trong đó có 3 TH sơ sinh: qui ước là 0<br /> tháng, nhỏ nhất là 10 ngày. Cân nặng trung bình<br /> 14,9  11,3 kg.<br /> Có 102 TH tim bẩm sinh tím (44%) và 131 TH<br /> tim bẩm sinh không tím (56%). Trong đó có 84<br /> TH tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) với 22<br /> TH TAĐMP nhẹ (tỷ lệ 9,5%); 25 TH TAĐMP<br /> trung bình (tỷ lệ 10,7%); 37 TH TAĐMP nặng (tỷ<br /> lệ 15,9%).<br /> Phân độ gây mê theo ASA: 34 % ASA II;<br /> 43,3% ASA III và 22,7% ASA IV. Phân suất tống<br /> máu (EF) trung bình là 69,1  7,5%<br /> <br /> 39<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp gây mê: 186 TH gây mê đơn<br /> thuần (79,8%) và 47 TH gây mê toàn thân phối<br /> hợp với TXC (20,2%).<br /> Phương pháp phẫu thuật: 194 TH sửa chữa<br /> hoàn toàn (83,3%) và 57 TH sửa chữa không<br /> hoàn toàn (16,7%). 198 TH phẫu thuật dưới tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể (85%) và 45 TH PT tim kín<br /> (15%).<br /> Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Đặc điểm BN<br /> n = 243 BN<br /> <br /> TB  ĐLC<br /> <br /> Tuổi (tháng)<br /> <br /> 56,4  50,9<br /> <br /> Trọng lượng (kg)<br /> Phái (nam/nữ) (%)<br /> <br /> 14,9  11,3<br /> 49/51<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm TBS và gây mê – phẫu thuật<br /> Đặc điểm TBS và GM - PT<br /> TBS tím/không tím<br /> ASA: II/III/IV<br /> EF (%)<br /> Tăng áp ĐMP: nhẹ/trung bình/nặng<br /> GM /GM + TXC<br /> PT sữa chữa hoàn toàn /tạm thời<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 44/56<br /> 31,2/43,3/22,7<br /> 69,1  7,5 (41 – 90)<br /> 9,5/10,7/15,9<br /> 79,8/20,2<br /> 83,3/16,7<br /> <br /> Bảng 3: Thời gian phẫu thuật và nằm hồi sức<br /> Thời gian<br /> Thời gian THNCT (phút)<br /> Thời gian kẹp ĐMC (phút)<br /> <br /> TB  ĐLC<br /> 79,6  40,9 (20 – 228)<br /> 41,7  25,4 (5 – 142)<br /> <br /> Thời gian<br /> Thời gian rút NKQ (giờ)*<br /> <br /> TB  ĐLC<br /> 39,96  92,3 (2 – 720)<br /> <br /> Thời gian nằm hồi sức<br /> (ngày)<br /> <br /> 3,56  7,16 (1 – 80)<br /> <br /> * Thời gian rút NKQ: dưới 12 giờ là 130 TH (55,8%); từ<br /> 12- 24 giờ là 47 TH (20,4%) và sau 24 giờ là 56 TH<br /> (23,8%)<br /> <br /> Bảng 4: Các biến chứng sau mổ<br /> Biến chứng<br /> Tim mạch:<br /> Cung lượng tim thấp<br /> Tỷ lệ sử dụng vận mạch<br /> Để hở xương ức<br /> Hô hấp:<br /> Tràn khí màng phổi<br /> Tràn dịch màng phổi<br /> Phù phổi cấp<br /> Xẹp phổi<br /> Viêm phổi<br /> Tăng ALĐMP tồn lưu<br /> Rút NKQ thất bại<br /> Khai khí quản<br /> Các BC khác:<br /> Suy thận cấp cần thẩm phân phúc<br /> mạc<br /> Nhiễm trùng<br /> Mổ lại do chảy máu<br /> Mổ lại do chẹn tim<br /> Suy đa cơ quan<br /> Tử vong<br /> <br /> TH<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 35<br /> 130<br /> 12<br /> <br /> 15<br /> 55,8<br /> 5,2<br /> <br /> 6<br /> 8<br /> 6<br /> 4<br /> 10<br /> 13<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> 2,6<br /> 3,4<br /> 2,6<br /> 1,7<br /> 4,3<br /> 5,6<br /> 1,3<br /> 0,9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> 21<br /> 2<br /> 1<br /> 11<br /> 6<br /> <br /> 9<br /> 0,9<br /> 0,4<br /> 4,7<br /> 4,1%<br /> <br /> Bảng 5: So sánh các đặc điểm trước mổ giữa 2 nhóm rút NKQ trước 24 giờ và sau 24 giờ.<br /> Tuổi (tháng)<br /> Cân nặng (kg)<br /> Tim BS tím<br /> TAĐMP<br /> Mức độ TAĐMP<br /> Nhẹ<br /> Trung bình<br /> Nặng<br /> ASA<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> Bất thường chức năng tim<br /> <br /> Rút NKQ 24 giờ<br /> 37,2  48,3<br /> 9,71  6,5<br /> 37 (66,1%)<br /> 29 (51,8%)<br /> <br /> 20 (36,4%)<br /> 16 (29,1%)<br /> 19 (34,5%)<br /> <br /> 2 (6,9%)<br /> 9 (31%)<br /> 18 (62,1%)<br /> <br /> 73 (41,2%)<br /> 81 (45,8%)<br /> 23 (13%)<br /> 37 (20,9%)<br /> <br /> 6 (10,7%)<br /> 20 (35,7%)<br /> 30 (53,6%)<br /> 28 (50%)<br /> <br /> P<br />