Áp lực nội sọ trong thực hành lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân**<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Những khẳng định này được gọi là giả thuyết<br /> hay học thuyết Monro - Kellie. Tuy nhiên, cả hai<br /> Tăng áp lực nội sọ (ALNS) là một biến chứng đều thiếu một thành phần quan trọng: dịch não<br /> thần kinh thường gặp ở những bn (BN) nặng, tủy. Nhà giải phẫu học Vesalius đã mô tả não<br /> Tăng ALNS có thể là biểu hiện của các rối loạn thất chứa đầy dịch lỏng từ thế kỷ 16, mặc dù<br /> thần kinh hoặc không thuộc thần kinh. Tăng<br /> quan điểm này chưa bao giờ được chấp nhận<br /> ALNS có thể là hậu quả của tổn thương chiếm rộng rãi. Cho đến khi nhà sinh lí học người Pháp<br /> chỗ nội sọ, rối loạn tuần hoàn dịch não tủy Francois Magendie năm 1842 thực nghiệm trên<br /> (DNT) hay trong các giai đoạn bệnh lí lan tỏa nội động vật chọc dò và phân tích DNT thì quan<br /> sọ. Tăng ALNS có thể là cấp tính hoặc mãn tính. điểm dịch trong não được chấp nhận(5).<br /> Tăng ALNS là nguyên nhân gây tử vong phổ Chọc dò tủy sống được đưa vào thực hành<br /> biến nhất ở bn phẫu thuật thần kinh. Nhiều<br /> lâm sàng năm 1897 (Quincke) và sau đó áp lực<br /> nghiên cứu cho thấy tăng ALNS kéo dài luôn DNT cột sống đã được sử dụng để gián tiếp<br /> thường tiên lượng xấu . Điều trị hiệu quả tăng đo ALNS. Áp lực DNT được định nghĩa là áp<br /> ALNS đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong(3). lực cần thiết để ngăn chặn sự thoát chất lỏng<br /> Những tiến bộ kĩ thuật gần đây trong theo vào cây kim được đưa vào khoang dưới nhện<br /> dõi thần kinh và việc thành lập các đơn vị ICU ở thắt lưng(7).<br /> chuyên sâu thần kinh cho phép xác định bệnh<br /> Sharpe xuất bản một chuyên đề về chấn<br /> nhân tăng ALNS nhanh chóng và dễ dàng hơn,<br /> thương đầu năm 1920 và cho rằng chỉ định chính<br /> giúp khởi đầu điều trị sớm hơn ,từ đó cải thiện để phẫu thuật giải ép dưới thái dương là khi áp<br /> tỷ lệ biến chứng và tử vong của những bn này. lực DNT >15mmHg . Năm 1922 Jackson cũng<br /> Tuy nhiên, đo ALNS vẫn chưa có chỉ định rõ<br /> ủng hộ việc chọc dò tủy sống và đo áp lực trong<br /> ràng, phần lớn sử dụng trong theo dõi CTSN và chấn thương đầu, nhưng có nhiều bất đồng về vị<br /> ngoại suy từ CTSN cho các bệnh lí nội sọ khác(3). trí và nguy cơ của chọc dò tủy sống và độ tin cậy<br /> Tuy nhiên, cần phải đo ALNS trước khi của thủ thuật trong việc đo chính xác ALNS.<br /> có thể chẩn đoán tăng ALNS , sự hiểu biết về Hầu hết các tác giả đồng ý rằng khi áp lực vượt<br /> các nguyên lí của phương pháp đo ALNS là quá 20 mmHg chắc chắn là bất thường.<br /> điều kiện tiên quyết quan trọng để xác định Đo ALNS được thực hiện gián tiếp bằng đo<br /> các rối loạn chức năng não. Bài viết này trình áp lực DNT cột sống thắt lưng của Guillaume và<br /> bày về sinh lí bệnh của tăng ALNS và dữ liệu Janny là vào năm 1951 nhưng không gây được<br /> ủng hộ kiểm soát tăng ALNS dựa trên y học sự chú ý và chỉ công bố ở Pháp. Hai vấn đề chủ<br /> bằng chứng. yếu của chọc dò tủy sống trong chẩn đoán tăng<br /> TỔNG QUAN ALNS là gây nguy hiểm do chèn ép thân não<br /> qua lều hoặc thoát vị hạnh nhân tiểu não và<br /> Lịch sử phát triển<br /> quan điểm cho rằng áp lực DNT không phải lúc<br /> Nhà giải phẫu học Scotland Alexander<br /> nào cũng phản ánh chính xác ALNS. Năm 1964<br /> Monro là người đầu tiên mô tả ALNS năm 1783.<br /> Langfitt đã chứng minh sự thiếu tương quan<br /> Đồng nghiệp của Monro là George Kellie tán<br /> giữa ALNS và áp lực DNT cột sống trong điều<br /> thành quan sát của Monro sau đó vài năm dựa<br /> kiện ALNS cao(7).<br /> trên khám nghiệm tử thi người và động vật.<br /> <br /> * Bệnh viện ND 115 ** Bệnh Viện Quốc Tế CITY<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT:0913673757 Email: dranh957@yahoo.com.vn<br /> 61<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> Chọc dò não thất để giảm ALNS là một trong ép nhỏ lại được, nên thể tích máu, thể tích DNT<br /> những thủ thuật lâu đời nhất trong phẫu thuật và não trong hộp sọ ở bất kỳ thời điểm nào cũng<br /> thần kinh. Đo áp lực thường được thực hiện phải giữ tương đối hằng định. Sự gia tăng một<br /> trong quá trình làm thủ thuật này nhưng thời thành phần sẽ gây ra giảm 1 hoặc 2 thành phần<br /> gian đo kéo dài và phải thực hiện thường xuyên kia. Cụ thể hộp sọ là 1 khoang kín với 3 thành<br /> vì áp kế nước và thủy ngân cồng kềnh và có phần: não chiếm khoảng 80%, máu chiếm<br /> nguy cơ nhiễm trùng nội sọ. Sự phát triển của khoảng 12% và DNT khoảng 8% với tổng thể<br /> cảm biến biến đổi (strain gauge) cho phép đo tích khoảng 1600ml(5).<br /> ALNS trực tiếp thông qua một catheter não thất Khi ALNS tăng do bất kỳ nguyên nhân gì,<br /> và một cảm biến bên ngoài. Trong giai đoạn các mạch máu não sẽ bị chèn ép. Áp lực tĩnh<br /> 1950-1960 Janny và Lundberg là các phẫu thuật mạch nếu có bất kỳ thay đổi nào cũng sẽ nhanh<br /> viên thần kinh tiên phong phát triển kĩ thuật đo chóng gây thay đổi cùng hướng cho ALNS. Vì<br /> ALNS, kể từ đó kĩ thuật này đã được áp dụng thế, tăng áp lực tĩnh mạch sẽ gây giảm lưu lượng<br /> rộng rãi(1). máu não theo cả hai cách, vừa giảm trực tiếp áp<br /> Bước ngoặt quan trọng tiếp theo trong theo lực tưới máu hữu hiệu vừa tăng chèn ép mạch<br /> dõi ALNS là năm 1973 với sự ra đời của vít dưới máu não. Mối liên hệ này giúp bù trừ những<br /> nhện (Vries) dẫn đến sự phát triển của các thay đổi HA động mạch ở đầu do tư thế. Ví dụ,<br /> phương pháp theo dõi ALNS khác gồm catheter khi đứng thẳng (gia tốc trọng trường dương),<br /> dưới màng cứng (Wilkinson, 1977), ngoài màng máu chạy về hướng chân và HA động mạch ở<br /> cứng (Wald, 1977) và catheter sợi quang học. Từ đầu giảm. Tuy nhiên, áp lực tĩnh mạch cũng<br /> khi có sự phát triển của cảm biến áp lực (strain giảm và ALNS cũng giảm nên áp lực đè lên các<br /> gauge) thì theo dõi ALNS trong nhu mô não mạch máu cũng giảm và lưu lượng máu ít bị ảnh<br /> cũng được áp dụng (Guyot, 1998). Năm 1995 hưởng hơn. Ngược lại, khi đầu cúi hướng xuống,<br /> (cập nhật năm 2000) Hội chấn thương não Mỹ lực tác động lên đầu (gia tốc trọng trường âm)<br /> công bố hướng dẫn điều trị tăng ALNS đã làm làm tăng HA động mạch ở đầu, nhưng ALNS<br /> cho việc sử dụng theo dõi ALNS trở nên thường cũng tăng nên các mạch máu não được nâng đỡ<br /> quy hơn. ALNS có thể sử dụng để theo dõi, điều và không bị vỡ ra. Các mạch máu não cũng được<br /> trị và tiên lượng cho xuất huyết dưới bảo vệ theo cách tương tự trong những tình<br /> nhện(XHDN), dãn não thất, u não, nhồi máu, huống ho rặn khi đi tiêu hoặc rặn đẻ(3).<br /> Xuất huyết não(XHN) không do chấn thương, Nếu có sự phát triển của khối choán chỗ<br /> nhưng nhiều nhất là theo dõi ALNS trong chấn trong não, ban đầu sẽ có đáp ứng bù trừ bằng<br /> thương đầu(10). cách giảm thể tích của DNT và máu (chủ yếu từ<br /> Áp lực nội sọ các xoang tĩnh mạch) và đến khi cơ chế bù trừ<br /> Alexander Monro là người đầu tiên mô tả thất bại ALNS sẽ tăng. Cơ chế bù trừ giữa ALNS<br /> ALNS: (1) não được bọc trong một hộp sọ có cấu và thể tích này còn gọi là bù trừ dự trữ hay bù<br /> trúc cứng, (2) não không giãn nở, (3) thể tích trừ khoảng trống. Khoảng bù trừ này là 60-80ml<br /> máu trong khoang trong sọ là hằng định, (4) dẫn ở người trẻ và 100-140ml ở người già (chủ yếu<br /> lưu liên tục máu tĩnh mạch để nhường chỗ cho do teo não). Đường cong thể tích/áp lực được thể<br /> cung cấp máu động mạch. Từ học thuyết Monro hiện trong hình 1. Phần đầu tiên của đường cong<br /> – Kellie, Harvey Cushing (1926) phẫu thuật viên được đặc trưng bởi một sự gia tăng rất hạn chế<br /> thần kinh người Mỹ đã xây dựng học thuyết như áp lực do bù trừ dự trữ đủ lớn để chứa thêm thể<br /> chúng ta biết ngày nay, cụ thể là một hộp sọ tích. Với thể tích ngày càng tăng, bù trừ dự trữ<br /> nguyên vẹn, thể tích của não, máu và DNT là cuối cùng bị vượt quá gây ra sự tăng nhanh<br /> không đổi. Vì bản chất mô não và tủy là không chóng áp lực. Điểm giới hạn thường khoảng<br /> <br /> <br /> 62<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> 20mmHg ở dân số chung (hình 1: đường không động mạch trung bình hệ thống (MAP) là yếu tố<br /> liên tục màu vàng)(2). quan trọng nhất trong duy trì áp lực tưới máu<br /> não. Bình thường áp lực tưới máu não (ALTMN)<br /> có thể ước lượng bằng công thức:<br /> ALTMN = MAP – ALNS với MAP = (2×HATTr<br /> + HATT)/3<br /> Ghi chú: MAP: huyết áp động mạch trung bình, ALTMN:<br /> áp lực tưới máu não, ALNS: áp lực nội sọ, HATT: huyết<br /> áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương<br /> <br /> ALTMN bình thường khoảng 70-90mmHg.<br /> Nếu 15 oxymetry), kĩ thuật vi thẩm tích (microdialysis),<br /> mmHg được xem là cao, trong khi CTSN ở bảo hòa oxy mô não (brain tissue oxymetry) và<br /> người lớn ngưỡng ALNS >20-25 mmHg sẽ ảnh chỉ số phản ứng áp lực (index of pressure<br /> hưởng tiêu cực đến kết quả. Trên 25 mmHg là reactivity). Nhưng cho đến nay, vẫn chưa có<br /> cần bắt đầu điều trị tích cực ở hầu hết các đơn vị bằng chứng của bất kì cách tiếp cận nào giúp cải<br /> ICU. Vẫn còn chưa thống nhất về ngưỡng ALNS thiện kết quả. Các nghiên cứu gần đây nhất cũng<br /> nguy hiểm ở trẻ em. Gần đây, người ta đề nghị cho thấy ALTMN cao không phù hợp và có liên<br /> rằng ALNS nên được điều trị nếu trên 15 mmHg quan đến kết quả xấu. Hiện nay vẫn chưa có<br /> ở trẻ sơ sinh, 18 mmHg ở trẻ em 40<br /> não (thể hiện dọc theo trục x) được chuyển đổi từ<br /> mmHg), AMP giảm và giá trị RAP rơi xuống<br /> đường cong thể tích-áp lực. Đường cong này có 3<br /> dưới 0, chỉ số này trở thành âm tính và tiến tới -1.<br /> vùng: vùng bằng phẳng thể hiện khả năng bù trừ dự<br /> Điều này xảy ra khi khả năng tự điều hòa của<br /> trữ tốt, vùng thuộc hàm số mũ thể hiện dự trữ bù trừ<br /> não bị mất và đường cong thể tích-áp lực bị bẻ<br /> kém và vùng bằng phẳng ở ALNS rất cao (trên mức<br /> cong về bên phải khi khả năng giãn mạch của hệ<br /> ALNS nguy hiểm) thể hiện rối loạn khả năng phản<br /> tiểu động mạch não đáp ứng với sự giảm<br /> ứng của mạch máu não bình thường (cerebrovascular<br /> ALTMN đã hết hoàn toàn, và chúng có xu<br /> responses). Biên độ xung của ALNS là thấp và không<br /> hướng sụp đổ một cách thụ động. Điều này cho<br /> phụ thuộc vào ALNS trung bình ở vùng đầu tiên.<br /> thấy sự rối loạn mạch máu não đoạn cuối<br /> Biên độ xung tăng tuyến tính với ALNS trung bình ở<br /> (terminal) với giảm truyền áp lực mạch từ<br /> vùng có dự trữ bù trừ kém. Ở vùng thứ ba, biên độ<br /> giường động mạch đến khoang nội sọ. Các<br /> xung bắt đầu giảm với gia tăng ALNS. Chỉ số RAP là<br /> nghiên cứu trước đó cho thấy chỉ số này chỉ ra sự<br /> chỉ số bù trừ dự trữ. “nguồn Balestreri M. và<br /> mất khả năng co giãn mạch tại đỉnh của sóng cao<br /> Czosnyka M., 2004, Acta Neurochir”<br /> nguyên và nó đã được chứng minh sự kết hợp<br /> của một ALNS cao (>20 mmHg) và một giá trị Phản ứng áp lực mạch máu não<br /> chỉ số (