Phẫu thuật bệnh học thần kinh: Phần 1

Chia sẻ: ViJoy ViJoy | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:402

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Bệnh học phẫu thuật thần kinh" đã đề cập tới nhiều vấn đề mới trên thế giới trong khâu chẩn đoán và điều trị, kết hợp với kinh nghiệm lâu năm của tập thể biên soạn, phần 1 sẽ trình bày các kiến thức như: Giới thiệu tổng quát về các dây thần kinh sọ; Siêu âm Doppler mạch máu cổ - não trong bệnh học thần kinh; Xét nghiệm dịch tủy não; Hội chứng tăng áp lực trong sọ; U mô não; Áp xe trong sọ; Chấn thương cột sống - tủy sống lưng - thắt lưng;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật bệnh học thần kinh: Phần 1

L Ê X U Â N T R U N G v à c ộ n g s ự B ệ n h h ọ c • • Phẫu thuật • T h ầ n k i n h NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
LÊ XUÂN TRUNG VÀ CỘNG s ự BỆNH HỌC PHẪU THUẬT THẦN KINH • (Tái bản lần thứ nhát có sửa chữa và bó sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI -2010
CHỦ BIÊN Lê Xuân Trung GS. TS. BS. Nguyên Trưởng Bộ môn Ngoại Thần kinh Trường Đại học Y Dược. TP. Hồ Chí Minh THAM GIA BIÊN SOẠN Nguyên Hữu Công TS. BS. Nguyên Trưởng khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 175. TP. Hồ Chí Minh Phan Thanh Hải BS. Giám đốc Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. TP. Hồ Chí Minh Lê Xuân Long ThS. BS. Phó Trưởng khoa Chấn thương - Ngoại Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất. TP. Hồ Chí Minh Dương Minh Man PGS. TS. BS. Bộ môn Ngoại Thần kinh Trường Đại học Y Dược. TP. Hồ Chí Minh Trưởng khoa Chấn thương sọ não. Bệnh viện Chợ rẫy. TP. Hồ Chí Minh Lê Điền Nhi BS. Nguyên Trương khoa Ngoại Thần kinh Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện 115, TP. Hồ Chí Minh Võ Văn Thành PGS. TS. BS. Nguyên Trương khoa Cột sống A Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình. TP. Hồ Chí Minh Nguyễn Hoài Thu BS. Chuyên viên Siêu âm Doppler Trung tâm Chẩn đoán Y khoa MEDIC. TP. Hồ Chí Minh Vũ Tam Tỉnh ị TS. BS. Cố Trưởng khoa Cột sống B Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình. TP. Hồ Chí Minh
LỜI GIỚI THIỆU Ngày nay, cùng với sự tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa học khác, ngành y học nói chung củng như chuyên ngành Ngoại khoa than kinh nói riêng có những bước phát triển nhanh chóng và đạt được những thành tựu quan trọng. Trước thực tế đó, để đáp ứng lòng mong mỏi của các y bác sĩ muốn nâng cao hiểu biết của mình về chuyên ngành này, GS.TS Lê Xuân Trung và tập thế các PGS, TS, ThS đầu ngành đã cho ra đời cuốn sách "Bệnh học phau thuật thần. kinh" trên cơ sở sửa chữa, bổ sung từ cuốn "Bệnh học Ngoại thần kinh" đã in năm 1997. Cuốn sách đã đề cập tới nhiều vấn đề mới trên thế giới trong khâu chân đoán uà điều trị, kết hợp với kinh nghiệm lâu nam của tập thể biên soạn, chác chăn sẽ giúp ích rất nhiều cho các bác sĩ chuyên ngành Ngoại thần kinh và các anh chị em bác sĩ thuộc chuyên ngành khác quan tâm tới lĩnh vực nay. Chúng tôi xỉn trân trọng giới thiệu cuốn sách "Bệnh học phẫu thuật thần kinh" với đòng đảo đồng nghiệp và bạn đọc, mong rằng độc giả sẽ cho nhiều ý kiến đóng góp đế cuốn sách được hoàn thiện và đầy đủ hơn trong những lần xuất bản sau. Xin trân trọng cảm ơn ỉ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 3
L Ờ I NÓI ĐẨU (Lần tái bản thử nhất, 2010) Chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh tại nước ta khói đầu từ 1957 tại Bệnh viện Việt Đức. Hà Nội. Đến nay tại các thành phô trong cá nước dã thành lập nhiều khoa Phẫu thuật Thần kinh, VỚI tên gọi khoa "Ngoại Thần kinh" VỚI khá đông bác sĩ chuyên khoa. Tại các trường Đại học Y. môn học Ngoại Thần kinh đã được đưa vào nội dung chính khóa. Công tác đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Thần kinh được quan tâm và mỏ rộng. Cuồn sách bệnh học thuộc lĩnh vực Phẫu thuật Thần kinh đầu tiên được Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh xuất bán năm 1988. khi Bộ môn Ngoại Thần kinh tròn 10 tuồi. Năm 1997 sách đã được bô sung nhiều nội dung và Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh tái bản một lần vói mục tiêu làm tài liệu tham khảo cho học viên các lớp sau Đại học, tập ì gồm các bài bệnh học, tạp l i dành riêng cho các câu hỏi trác nghiệm. Sau đó nội dung cuốn sách đã được bô sung thêm và hoàn chinh nhũng vân đê mới trong cuốn Bệnh học phẫu thuật thần kinh do Nhà Xuất bán Y học phát hành năm 2003. Gần bảy năm đã qua từ lần xuất bán bán trước, trong thòi gian đó chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có nhiêu tiên bộ. Nay chúng tỏi cập nhật nhùng nội dung chính và được Nhà xuất bán Y học cho tái ban phục vụ cho công tác đào tao sau Đại học. Sinh viên Y khoa cũng có thẻ tham khao tùy theo chương trình các năm học. Cuốn Bênh hoe phau thuật thần hình tái bản lần này chác củng còn những thiêu sót. chúng tôi chân thành mong nhận được những lời góp ý của bạn đọc. Tháng 9 năm 2009 Thay mặt các tác giả công sự GS. TS. Lê Xuân Trung 5
PHẨN ì BỆNH HỌC PHẪU THUẬT THẦN KINH • É •
ì NGÀNH PHẪU THUẬT THẦN KINH ĐẦU THẾ KỶ XXI MỘT SÔ XU HƯỚNG PHÁT TRIỂN NĂM 2009 , Lé Xuân Trung Bước sang thế kỷ XXI bản đồ gene con người đã được xác định gần hoàn hao. Y học phân tử đang phát triển mạnh làm nền tàng lý giải cơ chê bệnh sinh đê có cơ sở vững chắc phòng và chữa một số bệnh trong thê kỷ XX chưa giai quyết được. Ưng dụng tính năng của tê bào gốc có nhiều hứa hẹn đem lại lời giải cho những thương tôn tủy sống khiên những người trưỏc đây vẫn cam chịu liệt hai chi dưới hay tứ chi suốt đòi sẽ có hy vọng hồi phục. Mọi lĩnh vực của Y học, trong đó có hai chuyên khoa anh em Nội và Ngoại thần kinh, nhò vậy sẽ có những biên chuyên chưa thế nói trước trong chân đoán, điểu trị và phòng ngừa một sô bệnh như: u não, một sô bệnh thoái hóa thuộc hệ thần kinh. vấn đê tái tạo các dây thần kinh và tủy sống đê khôi phục chức năng. Kỹ thuật vi tính ngày càng có vai trò quan trọng trong các kỹ thuật ghi hình chân đoán. trong việc lộp chương trình và dẫn đường các thao tác ngoại khoa, mổ xẻ định vị trong không gian (stereotaxy, interactive vievving wand, CT-MRI- DSA peroperative triplanar display . . . ), trong lập chương trình xạ trị (Gamma knife, Cvber knife, LINAC), trong việc chọn chí định điều trị dựa vào thông kê và thuật toán, trong công tác quản lý nghiệp vụ chuyên khoa và quản lý hành chính bệnh viện. Phẫu thuật viên thần kinh hiện nay, không phân biệt tuổi tác, cần có kiến thức vi tính hệ thống hóa và cập nhật. Dù kinh tế nước ta còn khó khăn, nhưng tiến bộ khoa học và công nghệ sẽ cho phép đội ngũ chuyên khoa nước ta nắm trong tay những phương tiện kỹ thuật sớm hơn chúng ta hình dung. Chỉ mười năm trưỏc ít ai dám nghĩ số máy chụp cát lốp vi tính (CT) ở Việt Nam lại nhiều như hiện nay. Vì vậy nếu "cờ đến tay" mà không "phất" được thì thật đáng buồn! Tuy nhiên những kiến thức về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, mô học, bệnh học cùn? kinh nghiệm lâm sàng luôn tạo thành khả năng lượng định tông hợp và nhung kỹ năng thao tác vẫn cỉóng vai trò nền táng. trong chuyên khoa phẫu thuật thần kinh cũng như các chuyên khoa bạn và không gì có thê thay thế được. Với kiên thức còn nhiều hạn chê và thông tin chưa đầy đủ, chúng tôi mạnh dạn điếm qua một số vấn đề đáng quan tâm sau đây trong chuyên khoa Ngoại thần kinh: - Một vài tiến bộ trong kỹ thuật ghi hình và chẩn đoán 9
- Những kỹ thuật định vị và hướng dẫn thao tác trong cuộc mô. Robot trong Phẫu thuật thần kinh (PTTK). Chân thương sọ não - Chấn thương cột sống - tủy sống. chấn thương dây thần kinh ngoại biên. bệnh lý cột sông, bệnh lý trong ống sống. Điêu trị u não Điêu trị các bệnh mạch máu não Điểu trị đau. l.CÁC KỶ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ GHI HÌNH 1.1. Việc cần quan tâm trước hết là cách ghi chép danh sách bệnh nhân, các diễn biên, các thuốc đã sử dụng, các thủ thuật và phẫu thuật đã thực hiện. như ghi nhật ký. Đó là cách lưu giữ các dữ kiện (data) để mỗi khi cần biêt công việc bản thân mình đã làm, tình hình hiện tại trong một khoa hay trong toàn bệnh viện, hoặc khi cần những con sô đê viết những công trình nghiên cứu, soạn một bài giảng, bác sĩ ngày nay chỉ cần gõ một cái trên bàn phím máy vi tính cá nhân là có ngay thông tin cần biết. Có thê tham khảo cách mã hóa 5 chữ sô các dữ kiện theo kiêu CPT (Current Proceduial Terminology) đã trình bày tại Hội nghị thường niên lần thứ 52 (năm 2000) của Hội Thần kinh Hoa Kỳ [1]. 1.2. Các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mới (New MRI and CT techniques). Chụp cộng hướng từ khuếch tán và có truyền 100 mi chất cản quang không lon hóa (Diffusion and Períusion MRI), cho phép xác định vị trí và kích thưâc tai biến mạch máu não ngay trong 6-12 giờ đầu [2] mà kỹ thuật chụp MRI và CT thông thường hiện nay không phát hiện được. Khi chụp mạch máu não cắt lớp vi tính xoắn ốc có chất cản quang (helical or spiral CT angiography and Períusion CT) nhanh từ lỗ chẩm lên đỉnh đầu có truyền chất cản quang như đã nêu trên cùng giúp chẩn đoán nhồi máu não rất sớm. Ghi quang phố cộng hưởng từ với proton (Proton MRS - Magnetic Resonance Spectroscopy) đế đánh giá các thương tốn trong nhiều bệnh hệ thần kinh như: động kinh, xơ cứng rải rác, u não, bệnh lý mạch máu não . . . [3]. 1.3. Các đặc tính của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chức năng (íunctional MRI = ÍMRD: (a) Kích thước tương đối nhỏ của các khối hình ảnh (voxels) với mỗi cạnh chỉ 2-4 mm. nên hình ảnh ghi được có chất lượng cao và có khá năng xác định vị trí thương tốn trong không gian 3 chiều khá chính xác. (b) Các dữ liệu lưu trữ trong hình ánh MRI có độ phân giải cao, (c) Các kỹ thuật hoạt hóa có thế thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân trong một lần chụp. (d) Có thê gan phần cứng vối chi phí không cao vào các máy MRI sản có đế thục hiên kỹ thuật fMRI. Nhờ các tính năng trên đây, ÍMRI sẽ có nhiều ứng dụng giá trị như: (a) Vẽ bán đồ não trước cuộc mô (presurgical mapping) đê xác định 10
những khu vực có chức năng quan trọng trưóc khi cát bỏ u não hay cắt bỏ khu vực gây cơn động kinh, (b) Xác định vị trí tốn thương gây cơn động kinh đê cát bỏ, thường là các cơn động kinh thái dương (temporal epilepsy). (c) Xác định chức năng còn lại của não sau mổ hoặc sau chấn thương, (d) Đánh giá tuần hoàn não: các mạch máu não có thê giảm trương lực của lóp cơ thành mạch đê tăng lưu lượng máu khi có nhu cầu, hiện tượng này được gọi là "khá năng dự trữ của mạch máu não" (cerebrovascular reserve). Trong truồng hợp đoạn gốc của các mạch máu lớn trong não bị co thát hay tắc nghẽn "khả năng dự trữ" đó bị suy giảm. Khi dùng co., hoặc acetazolamid đê gây giãn mạch. ÍMRI có khá năng phát hiện sự suy giảm đó và xác định được "chỉ số dự trữ" (index of vascular reserve) [4]. 2. GHI HÌNH VÀ HƯỚNG DAN cuộc Mổ NHỜ CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ SIÊU ÂM Huống dẫn cuộc mổ trong phẫu thuật thần kinh (neuronavigation) [22] vái mục đích giúp phẫu thuật viên định hưâng khi tiếp cận thương tồn cần xử trí. Giúp xác định và không gây tác hại các cấu trúc kế cận bàng cách kết hợp ÍMRI với (magnetoencephalography). Kỹ thuật chụp MRI trong cuộc (iMRI: intraoperative MRI) giúp cắt bỏ triệt đê thương tôn, phát hiện những phần còn sót lại đê cát bỏ nốt và ghi hình đánh giá sau cùng. Các tác giả tại Đại học Nuremberg (Đức) đã xử trí 432 trường hợp cho đến năm 2002, trong sô đó có: 53 sinh thiết stereotaxy, 15 dẫn lưu u nang hay não thật bằng stereotaxv, 252 trường hợp xác định vị trí nhậy cảm vỏ não, định vị các khu vực trên hố yên, sàn sọ và hố sau đê giúp xử trí thương tổn tôi đa và an toàn, 9 trường hợp mồ điêu trị động kinh... Kết hợp các kỹ thuật cọc định vị ựiducial) và thuật algorithm xác định vị trí giải phẫu với độ chính xác 1.81 mm [10]. Các tác giả Đại học Wuerzburg (Đức) năm 2001 [23] và Đại học Khoa học và Công nghệ Trondheim (Na-uy) năm 2007 [18] đã dùng các đầu dò siêu âm gắn vào dụng cụ nội soi thần kinh (neuroendoscope), vài kỹ thuật "tăng cường siêu âm phản hồi" (echo enhancer) đê ghi hình ảnh 3-D bên trong não. kết hợp với hình ảnh CT-MRI trước mồ đã có được hình ánh giải phẫu với độ chính xác từng micromillimet. Ghi hình MRI trong khi mổ đã được thực hiện từ khoáng 1994. Các tác giả tại Boston (Mỹ) năm 2004 [1] đã trình bày kỹ thuật gắn kết MRI vào modem PTTK trong phòng mổ đã giúp mô chính xác an toàn. đặc biệt đôi vói loại glioma cấp độ thấp, adenoma tuyến yên và u não trẻ em. Robot trong phẫu thuật thần kinh Đã 50 năm trôi qua kê từ khi máy móc đã được dùng làm những công việc thay thê con nguôi. Công nghệ robot cũng được ứng dụng vào ngoại khoa từ 20 li
năm. Robot không chỉ thay thế con người trong một số công đoạn mổ xẻ mà còn tăng mức độ tinh vi, khéo léo và chính xác cua thao tác phau thuật [8]. Các chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật ổ bụng đã ứng dụng công nghệ robot trưỏc ngành PTTK vì khi xử lý các thương tổn trong não thường cần một độ chính xác rất cao đế không xâm hại các cấu trúc giải phẫu kế cận [25,4]. Ngày càng có nhiều trung tâm được sử dụng robot mà mươi năm trước chỉ bó hẹp tại một số bệnh viện danh tiếng. Hệ thống đinh vi toàn cầu GPS (Global Positioning System) dựa trên các thông tin do vê tinh chuyên về trưỏc đây chí dùng trong quán sự. Nám 1983 một chuyến bay thương mại của Hàn Quốc đã bị bắn hạ vì không được dẫn đường chính xác nên xám phạm vào không phận cấm của Liên Xô làm cho hơn 260 hành khách thiệt mạng. Kể từ đó hệ thống GPS được sử dụng rộng rãi trong dân sự, như thường thấy trên mỗi chiếc xe hơi bây giò. Độ chính xác của GPS rất cao, sai số chỉ còn tính bằng em. Các nhà nghiên cứu vê tin học và y học đã phôi hợp nghiên cứu công nghệ định vị theo hướng đó đê giúp cho phẫu thuật viên "thấy được bên trong não con người" như GPS giúp cho máy bay, cõng trình kiên trúc và xe cộ được xác định vị trí của mình một cách chính xác. Sau khi MARS (MiniAturc Robot for Surgical Application) được cơ quan FDA của Hoa Kỳ (Food and Drug Agency) cấp phép sử dụng trong ngành Chỉnh hình và Mồ cột sông, một sô nhà nghiên cứu cũng đã được phép ứng dụng một robot hoạt động trong não qua "một lỗ khoan nhỏ như một lỗ khoa" (keyhole) với độ chính xác cao từ khoảng năm 2006 [17j. Đây là một cách thao tác đê thực hiện các sinh thiết hay các kích thích tại nhũng câu trúc thần kinh trong sâu. nơi có những liên hệ giải phẫu rất quan trọng và chỉ một sai lạc rất nhỏ cũng gá}' biên chứng vô cùng nặng nề, Muốn được như vậy trưỏc hết phẫu thuật viên thần kinh phải xác định mình đang thao tác tại vị trí nào trong não. Trong thực tê, cần lấy hình ảnh của phẫu trường lúc đang mô "xếp chồng lên" hình ảnh MRI và CT đã chụp trước mổ (superimposed) (hình 2). Robot này nặng 230 gr, gán kết với một "cánh tay" nặng 150 gr. Như thấy trong hình Ì và la, hệ thống này sẽ điêu khiển một cái kim xuyên qua một lỗ khoan đã xác định dựa trên các thông số do phim CT/MRI trưốc mổ cung cấp. Bộ phận gắn trên đầu bệnh nhân là một robot MARS (hình 3). Dựa trên CR/MRI trước mổ, kết hợp với ghi hình phẫu trường, phẫu thuật viên sẽ thấy vị trí đầu kim trong não (phần bên trái của hình). Phần bên phải của hình 2 là biếu độ toa độ cùa đầu kim, tuy theo đó phẫu thuật viên sẽ điều chỉnh cho đúng mục tiêu mình muốn. Vì phim CR/MRI thường được chụp một ngày trước cuộc mổ, nên khi "chồng lên" phim phẫu trường hiện tại cần phải căn cứ trên mấy cột mốc là mắt, mũi, tai. Việc này được thực hiện tự động chỉ trong vài ba giây. 12
needle kim; 3D surface scanner máy quét bề mặt ghi hình 3 chiều không gian -3D; entry point. điểm xuyên kim; robot mounting base. đế lắp robot; skull sọ, mounting pins: các đinh ghim gắn đế vào sọ; MARS robot . robot MARS; 7 targeting guide
needle trajectory đường đi của kim; entry point điểm xuyên kim vào sọ: target point. điểm mục tiêu = thương tổn cần giải quyết; eyes landmarks.- mắt dùng làm chuẩn so VỚI các điểm chuẩn khác của sọ khi thao tác phẫu thuật. Hình 2: Phim MRI để định vị, hình dưới bên phải: lỗ vào của kim, đường đi của kim, mục tiêu nhắm tới, mốc giải phẫu (mắt). Bên bìa phải: biểu đồ thể hiện vị tri kim so với mục tiêu. Hình 3: Robot MARS. 14
3. CHÂN THƯƠNG s ọ NÃO 3.1. Chỉ những bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não với điểm Glasgovv từ 3 đến 8 (Glasgovv Coma Score = GCS 3-8) mới là đối tượng đầy thu thách với chuyên khoa Ngoại thần kinh. Tuy trong thập niên cuối cùa thê ký XX đã có nhiều kiên thức mới và nhũng trang bị kỹ thuật hiên đại dược ứng dụng vào cứu chữa loại chấn thương này. nhung tiên lượng nói chung chưa được cái thiện (táng kê. Vấn đề hàng đáu vẫn la tỏ chức. Từ khi sơ cứu ngay tại hiện trường xảy ra chấn thường, trong quá trinh vặn chuyên và tại khoa Săn sóc tích cực trong bệnh viện, bước sang thế ký XXI khâu khó khán nhất đối với các nước có nên kinh tê chưa phát triển như nước ta. vẫn là giai đoạn trước khi bệnh nhãn đến hênh viện. 3.2. Những việc cần thực hiện càng sớm càng tốt trong giai đoạn này gồm có: (a) bảo đám khối lượng máu lưu thõng, (b) duy tri huyết áp tâm thu không dưới ỌOmmHg. (c) bảo đám độ bão hòa oxy phái > GOmmHg. (d) báo đám thông khí tốt. (e) chỉ khi nào có biêu hiên táng áp lục trong sọ mới áp dụng các kỹ thuật cần thiết như tcãng thông khí và truyền dung dịch mannitol trên đường vận chuyển. 3.3. Dụng cụ theo dõi áp lực trong sọ liên tục (Intracranial Pressure Momtormg) gồm một ông nhỏ mềm đặt vào não thất bên và nối với bộ phận đo áp lực bên ngoài sọ (hiên có rất nhiều chung loại, do nhiều nhà sán xuất khác nhau). Có chi định đặt dụng cụ đó cho nhũng bệnh nhân mê sâu vối hình ảnh chạ]) cát lớp vi tính (CT) không bình thường khi mới nhận vào khoa cấp cửu (nhung không có chỉ định mô ngay. vi dụ: máu tụ ngoài sọ). Nếu hình ánh CT bình thường nhung bệnh nhân hôn mẽ vói điểm GCS 3-8. trên 40 môi. cốdấu thần kinh khu trú và huyết áp tâm thu < OOmmHg. Nếu áp lực trong sọ 20- 2õmmHg cần thực hiên ngay các biên pháp đế giam áp lực đó xuống (tăng thông khí. dung dịch mannitol...). 3.4. Bảo đám áp lực tưới máu não > TOmniHg. Áp lực tưới máu não (Ceiebral Períusion Pressure = CPP). huyết áp trung binh (Mean Arterial Pressure= MAI') và áp lực trong sọ (Intracranial prossurc=ICP) là những thông số để có công thức CPP =MAP-ICP. 3.5. Tránh tăng thông khí khi không có chi định rõ rệt. Các nghiên cứu đều cho thấy ngay trong những giò đầu san (hãn thương sọ não nặng huyết áp thuòng tháp. và gợi ý tình trạrtg thiêu mau -ục bộ à não sẽ trỏ nên trám trọng nêu tàng thòng khí vì sẽ gây co mạch não do kiểm huyết. 3.6. Phương tiện tốt nhất để giảm áp lực trong sọ sau chấn thương cho đến nay là mannitol, khi áp lực tham tháu huyết thanh > 320 mOsm Nhưng mannito] vẫn là con dao hai lưỡi nêu dùng không đúng chỉ định hoác kỹ thuât tiêm truyền sai nhu truyền nhó giọt (phái truyền rất nhanh kiểu "boius") lõ
Zi Ế, l " ỉ ui A ư ờ rậcao, n h Ợ P I C P các biện k h ô đ a ứ v ớ l ! ' í •• ^ J ' ° u r a t e thê giảm l é p và ghim ty lệ tu vong c a s ẽ c ó (xem nội dung đây đù trong bài Chấn thương sọ não) [5]. 4. CHÂN THƯƠNG CỘT SỐNG . TỦY SỐNG, CHẤN THƯƠNG DÃY THẢN KINH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH LÝ CỘT SỐNG BÊNH LÝ TRONG ỐNG SỐNG 4 !' fíỉ ? Đối v l s này nhiều ý kiến cho rằng sự hợp tác nhiều ại chân thươn hơn nữa giữa hai chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và Ngoai thần kinh sẽ là xu thế hợp lý và có lợi cho bệnh nhân. 4.2. Các kỹ thuật ghi hình. Chụp X-quang quy ước vẫn có vai trò quan trọng đôi vối loại chấn thương này, đặc biệt tại các nước kinh tế đang phát triển như nước tạ. Chụp CT nhiều khi cho hình ánh tốn thương cột sống rõ hơn MRI. Nếu không bơm chất cản quang vào khoang màng nhện, CT không thế chụp hình các thương tốn bên trong các màng tủy. Cho đến nay MRI vẫn la kỹ thuật ghi hình tót nhất và mới nhất đế ghi hình các mô mềm vối độ phân giải cao và cung cấp các đặc tính mô học của mô mềm. Chúng ta cũng biết MRI có khá năng ghi hình theo nhiêu bình diện trong không gian và tránh biên chứng có thế xây ra khi dùng chất cản quang và các tia lon hóa [6]. 4.3. Chân đoán điện và theo dõi các rối loạn chức năng tủy sống và dây thần kinh, nhất là trong khi mổ sẽ được quan tâm nhiều (Electrodiagnosis and Intraoperative Monitoring in the disorders of the Spinal cord and Nerve roots). Chán đoán điện (electrodiagnosis) là từ ngữ chung bao gồm các kỹ thuật: chẹn cơ (EMG) và điện thế gợi cảm giác thân thế (SEPs). SEPs được dùng theo dõi trong khi mỏ'cột sông - tủy sống (Intraoperative Monitoring - ÍOM) chú yêu đe tránh các thương tốn do kỹ thuật và thao tác mổ gáy nên [6] 4.4. Cho đến nay có thể nói y học chưa thực hiện được sự tái tao tủy sông đả dứt do bệnh lý hay do chấn thương. Vì vậy trong các chấn thương cột sông - tủy sông sự kết hợp ngày càng chặt chẽ và sớm giữa hai chuyên khoa Ngoại thần kinh và Chấn thương chỉnh hình sẽ nhằm thực hiện 3 việc chính: dai ép tủy sống láp đặt các dụng cụ ghép và cố định cột sống, cải tiên các ky thuật hàn xương (decọmpressiọn, ìnstrumentation, íủsion techniques) Khuynh hướng chung là mổ rất sớm nhằm thực hiện 3 vấn đề trên đáy tuy chi định từng trường hợp [7]. 4.5. Kỹ thuật mổ thoát vị đĩa đệm cột sống ngày càng chuyên sang vi phẫu bóc tách cơ cạnh cột sống tối thiếu, dùng các dụng cụ banh tách hình ong (tubular retraction techniques), hàn đôt sống thát lung lối sau (po.-tenor lumbnr interbody fusion - PLIF) hoặc hàn dốt sống thắt lưng lối trước quà noi soi (laparoscopic antenor lumbar interbody íusion - ALIF) với dụng cụ mơi đưóc dể cao Sextant [8]. 16
4.6. Vấn để điều trị các u trong mô tủy sống (intramedullary spinal cord tumors) vẫn còn là khó khăn và thách thức lốn về kỹ thuật đối với phẫu thuật viên thần kinh như trong thế kỷ trưốc. Trong tương lai gần xu huống vẫn là mô cát bó triệt để, sau đó bổ sung bàng hóa trị liệu và /hoặc xạ trị. Kết quả nói chung chưa được như mong muốn và còn phụ thuộc vào tính chất u có ranh giỏi hay u thâm nhiễm [8]. 4.7. Sau khi dây thần kinh ngoại biên bị dứt, và nói rộng ra, sau khi các sợi trục (axon) trong mô tủy sống đã đứt, cho đến nay chúng ta biết không thê có hiện tượng tái tạo tự nhiên của dây thần kinh để hồi phục chức năng dây thần kinh và chức năng tủy sông. Có chàng chỉ có một tỷ lệ không cao những trường hợp các dây thần kinh được khâu hay ghép một đoạn nhằm huống dẫn các sợi trục từ trung tâm phát triển ra phía ngoại vi. Đối vài vết thương tủy sống điều này cho đến nay chưa bao giò ai làm được. Bước sang thế kỷ XXI các nhà nghiên cứu đã xác định nguyên nhân khiến dây thần kinh không thể tái tạo vì chính tại nơi vết thương đã sản sinh ra những phân tử có chức năng ức chê khả nàng tái tạo, đó là các "glycoprotein gắn với mỵeỉin" (myelin-associated glycoprotein - MAG). Khi thực nghiệm trên chuột các tác giả này thấy chất gangliosides GDla và GTlb có khả năng vô hiệu hóa MAG và tạo điều kiện cho dây thần kinh tái tạo. Cấu trúc của MAG và các gangliosidesỏ chuột và ỏ người giống nhau nên trong tương lai không xa có thể hy vọng dây thần kinh và tủy sông sau khi bị đứt đoạn sẽ có khả năng hồi phục và tái tạo. Tuy nhiên, ngoài MAG còn 2 yêu tố khác cũngức chê quá trình tái tạo dây thần kinh. Các tác giả vẫn tin sẽ có thể vô hiệu hóa 2 yếu tố kia như họ đã làm đối vói MAG [9]. 5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ u NÃO (HAY u TRONG SỌ) 5.1. Các kỹ thuật thông dụng đã dược cải tiến Như trình bày trong mục "Các kỹ thuật chan đoán và ghi hình" vừa giúp xác định vị trí, kích thuốc trong không gian của thương tổn, đồng thòi dự đoán tính chất mô học. Chẩn đoán các u trong sọ đã tiên đến trình độ vẽ bản đồ thương tốn trong não và dẫn đường cho cuộc mô (Interactive vievving wand, CT- MRI-DSA peroperative triplanar display, Stereoscopic head-mounted display incorporated into microsurgical procedures)[10]. 5.2. Xạ trị Tuy về mặt sinh học hiên nay chưa thê điều trị tận gốc và lành hẳn hoàn toàn các u ác tính trong mô não (chủ yếu là các loại glioma) vái nhiều mức độ khác nhau, nhưng tại các nước có nền kinh tê phát triển cao, nhò chẩn đoán sớm, nhò các kỹ thuật mổ mớiứng dụng các thành tựu vi tính và vi điện tử, nhờ các kỹ thuật xạ trị mới (Gamma knife, LINAC . . . ) nên tiên lượng các u này đã khá hơn rõ rệt so vối trước đây 10-20 năm. BHPTTK-T2 17
Năm 1990 tại Đại học Staníbrd (Hoa Kỳ) GS Adler JR đã sáng chế Cyber knife (hình 4), một máy xạ trị gồm một LINAC nhỏ và mạnh. một cánh tay robot có thế huống thẳng chùm tia tới mọi nơi trong cơ thế vói độ chính xác cao. Chùm tia hình tròn có thế điều chỉnh đường kinh từ 5 mm đến 600 mm. Linac của máy này thường phát ra 600 cGy/min (cGy: centiGray định nghĩa Gy xem ỏ cuối bài). Vì giá rất đắt đến nay, năm 2009 cũng mài có 150 được triển khai trên toàn cầu. Hình 4: Máy xạ trị Cyber knife. 5.3. Hoa trị u não Đa số các u nguyên phát từ mô não đều là Glioma, được phân chia thành nhiều loại. Ác tính nhất là Glioblastoma multiíbrme. Nói chung hoa trị chỉ được thực hiện sau phẫu thuật. Các hoa chất có tác dụng giết tế bào ung thư, chủ yếu bằng cách can thiệp không cho quá trình sao chép DNA. Những hoa chất thường được dùng: - Carmustine (CCNU) một loại nitrosourea, vẫn không hiệu quả mấy - Công thức PCV (procarbazine + CCNU + vincristine) - Temozolomide ựemodar) mới được FDA cấp phép năm 2005 dùng điểu trị glioblastoma multiíorme trong và sau xạ trị. Thuốc đang capsle uống khi đói. viên 5, 20, 100, 250 mg. Theo đánh giá của Hiệp hội Ung thư lãm sàng Hoa Kỳ (American Society oi Clinical Oncology: ASCO) đây là hóa chất công hiệu nhất và ít tác dụng phụ nhất hiện nay đối với các glioma ác tính nhất. - Tamoxiíen, Paclitaxel vốn là những hóa chất điều trị ung thư vú cũng được dùng điều trị u não ác tính. 18