Phẫu thuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi trong điều trị bệnh lý bướu thận: Kinh nghiệm ban đầu về đường vào sau phúc mạc và có khống chế mạch máu thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN THẬN QUA NGÃ NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƯỚU THẬN: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU<br /> VỀ ĐƯỜNG VÀO SAU PHÚC MẠC VÀ CÓ KHỐNG CHẾ MẠCH MÁU THẬN<br /> Phạm Phú Phát*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Minh Quang*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*,<br /> Nguyễn Tế Kha*, Đỗ Hoàng Dũng*, Ngô Đại Hải*, Phan Trường Bảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Cắt bán phần thận qua ngã nội soi là can thiệp ít xâm hại đang phát triển trong giai đoạn hiện<br /> nay.<br /> Mục tiêu: Chúng tôi mô tả quá trình thực hiện cắt bán phần thận nội soi qua ngã sau phúc mạc có khống<br /> chế mạch máu thận tại 1 trung tâm.<br /> Phương tiện và kỹ thuật: Bắt đầu từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 4 năm 2012, chúng tôi đã thực hiện<br /> phẫu phuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi sau phúc mạc cho 40 bệnh nhân (1 bệnh nhân có thận độc nhất, 1<br /> bệnh nhân có bướu thận 2 bên). Số lượng trocar sử dụng là từ 3 đến 4 cái. Động mạch thận được khống chế bởi<br /> dây thun. Bướu được cắt ra khỏi thận bằng kéo lạnh. Đài bể thận được khâu lại bằng Vicryl 3-0 hoặc 4-0 khi có<br /> gây thương tổn vả chủ mô thận được khâu lại bằng Vicryl 1-0, có sử dụng gối độn Surgicel bên dưới nếu chủ mô<br /> thận bị khiếm khuyết lớn. Toàn bộ các đường khâu được chốt lại bằng kẹp kim loại và Hem-O-lock.<br /> Kết quả: Kích thước trung bình của bướu 33,1mm (12mm - 68,2mm). Vị trí của bướu được phân bổ như<br /> sau: bên phải 21 trường hợp (52,5%), bên trái 19 (47,5%), cực trên 15 (38,6%), cực giữa 8 (20%), cực dưới 17<br /> (42,5%). Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng lần lượt là 145,25 phút (60 phút – 255 phút) và 23,8 phút<br /> (12 phút – 45 phút). Lượng máu mất trung bình là 84,4ml (2ml – 500ml). Có 24 (60%) bệnh nhân được khâu lại<br /> đài bể thận do có xâm phạm trong quá trình cắt bướu. 4 bệnh nhân được phát hiện dương tính trong mẫu thử<br /> giải phẫu bệnh bờ mặt cắt lành tính (bao gồm 1 trường hợp đáy bướu bị vỡ trong quá trình cắt bướu ra khỏi<br /> thận). Về mặt giải phẫu bệnh của mô bướu cho thấy có 24 (60%) trường hợp ung thư tế bào thận, 14 (35%)<br /> trường hợp là bướu cơ mỡ mạch máu và 2 (5%) trường hợp là mô bướu của tuyến thượng thận. 2 bệnh nhân<br /> cần phải truyền máu. 1 trường hợp chuyển mổ hở với lý do chảy máu. 1 trường hợp cắt thận sau 2 tháng.<br /> Kết luận: Tại các nước phát triển, phẫu thuật cắt bán phần thận qua ngã nội soi được áp dụng ngày càng<br /> nhiều và chiếm dần 1 số vị trí của mổ hở trong điều tri bướu thận nhỏ. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam,<br /> chúng tôi nhận thấy có thể thực hiện kỹ thuật này tương đối an toàn đối với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm<br /> trong lãnh vực nội soi. Qua những kinh nghiệm của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy sự lựa chọn bệnh<br /> nhân hợp lý (bướu < 4cm, khoảng cách từ bướu tới đài bể thận > 1cm) sẽ làm giảm đáng kể các tai biến và biến<br /> chứng.<br /> Từ khóa: Cắt bán phần thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMOR:THE RETROPERITONEAL<br /> APPROACHES WITH CONTROLING OF RENAL VASCULATURE, INITIAL EXPERIENCE<br /> Pham Phu Phat , Vu Le Chuyen, Nguyen Minh Quang, Vinh Tuan, Nguyen Phuc Cam Hoang,<br /> Nguyen Te Kha, Do Hoang Dung, Ngo Dai Hai, Phan Truong Bao.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 197 - 203<br /> Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Phú Phát<br /> *<br /> <br /> 196<br /> <br /> ĐT: 0913903232<br /> <br /> Email: phatphm@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Introduction: Laparoscopic partial nephrectomy is an emerging minimally invasive, nephron sparing<br /> approach for renal tumor.<br /> Objective: We describe our technique of single center with purely retroperitoneal laparoscopic partial<br /> nephrectomy with controling of renal vessel.<br /> Material and technique: From January 2009 to April 2012, the retroperitoneal approache for laparoscopic<br /> partial nephrectomy has been performed in 40 patients (1 patient has solitary kidney and 1 patient has bilateral<br /> renal tumor). This procedure was realized by 3 or 4 ports. The renal artery was controlled by the elastic string.<br /> The tumor was removed by the cold cisor.The collecting system was closed by Vicryl 3-0 or 4-0, and renal<br /> parenchyma closure by Vicryl 1-0 over Surgicel bolster for large defects. All sutures was locked by clip and HemO-Lock.<br /> Results: Mean tumor size was 33.1mm (range:12mm to 68.2mm ). The tumoral position was divided as<br /> follow: right (21 patients, 52.5%), lelf (19 patients, 47.5%), upper pole(15patients, 38.6%), median (8 patients,<br /> 20%) lower pole (17 patients, 42.5%). The mean operating time and warm ischemia time was 145.25min (range:<br /> 60min to 255min) and 23.8min (range: 12min to 45min). The median estimated blood loss was 84.4ml (range:<br /> 2ml to 500ml). The pelvicaliceal system was entered and repaired in 24 patients (60%). Four patients were found<br /> to have positive of the surgical margin, (including 1 cas the tumor base broken). Histopathologic examination<br /> confirmed RCC in 24 patients (60%), AML in 14 patients (35%) and adrenal tumor in 2 patient (5%).<br /> Transfusion was required in 2 patients. 1 case was convert cause hemorragie. 1case suffered a nephrectomy after 2<br /> months.<br /> Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy, in the developped country, is an attractive alternative to<br /> open partial nephrectomy for traitment of small renal tumor. In Viet Nam condition, this technique is feasible and<br /> safety by the hands of experienced laparoscopic surgeon. On the basic of our experience, the selection of patients<br /> (the small tumor (1cm) seem to be required to reduce the risk of<br /> complication.<br /> Key words: Laparoscopic partial nephrectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trên thế giới cắt bán phần thận đã được chỉ<br /> định rộng rãi tại các trung tâm lớn đặc biệt là ở<br /> những bướu thận có kích thước < 4cm giai đoạn<br /> T1a, do đã có những nghiên cứu theo dõi trong<br /> thời gian dài. Alizera Moinzadeh và cộng sự<br /> (2006) theo dõi 3 năm trên 100 bệnh nhân kết<br /> quả không phát hiện thấy tái phát bướu tại nơi<br /> cắt hoặc nơi đặt trocar(7) Amr F Fergany và cộng<br /> sự (2000). Tương tự Harry W. Herr (1999) theo<br /> dõi 10 năm trên 70 bệnh nhân với kết quả 98,5%<br /> không có tái phát tại chổ, 97% sống sót không có<br /> di căn(5).<br /> Một số tác giả đã thực hiện thành công phẫu<br /> thuật nội soi cắt bán phần thận với một lỗ vào<br /> (LESS) điển hình là Monish Aron và cộng sự đã<br /> thực hiện thành công trên 4 bệnh nhân với thời<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> gian thiếu máu nóng trung bình là 20 phút<br /> (2008)(7).<br /> Nhìn chung phẫu thuật nội soi cắt bán phần<br /> thận bướu thận nhỏ đã được áp dụng nhiều trên<br /> thế giới. Tại Việt Nam đến năm 2007 mới có báo<br /> cáo của C.Q. Thuận nhân hai trường hợp cắt<br /> thận bán phần qua nội soi tại bệnh viện Chợ<br /> Rẫy(1) Sau đó tại bệnh viện Bình Dân cũng đã<br /> báo cáo 12 trường hợp N.P.C. Hoàng (2009)(8).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Loại hình nghiên cứu<br /> -Nghiên cứu tiền cứu.<br /> -Can thiệp lâm sàng.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:<br /> <br /> 197<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> -Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại<br /> bệnh viện Bình Dân.<br /> -Được chẩn đoán là bướu thận (lành tính<br /> hoặc ác tính).<br /> -Bướu còn khu trú trong thận (giai đoạn T1,<br /> theo phân loại TNM 2002 nếu là bướu ác).<br /> -Vị trí nằm cách rốn thận ít nhất 1cm.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Khám bệnh, chẩn đoán, làm bệnh án mẫu.<br /> Tiến hành phẫu thuật.<br /> Theo dõi hậu phẫu.<br /> Ghi nhận thông tin cần nghiên cứu.<br /> Thu thập xử lý số liệu.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> -Chuẩn bị bệnh nhân tương tự như các cuộc<br /> mổ khác, đặt thông tiểu.<br /> -Gây mê nội khí quản.<br /> -Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 90° bên dưới<br /> hông được kê cao để làm rộng phẫu trường. Cố<br /> định bệnh nhân để khi cần thay đổi tư thế bệnh<br /> nhân trong lúc mổ không sợ bị rơi bệnh nhân.<br /> Sát trùng rộng vùng hông lưng để có thể chuyển<br /> mổ hở nếu cần.<br /> -Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên đứng sau<br /> bệnh nhân. Người phụ đứng bên cạnh phẫu<br /> thuật viên (phía chân của bệnh nhân) điều<br /> dưỡng dụng cụ đứng phía trước bệnh nhân đối<br /> diện với phẫu thuật viên.<br /> -Vị trí trang thiết bị: monitor và các thiết bị<br /> nội soi đặt ở phía trước phẫu thuật viên và<br /> người phụ.<br /> -Các bước phẫu thuật nội soi ngoài phúc<br /> mạc cắt bán phần thận:<br /> +Rạch da dưới sườn 12 ngay đường nách<br /> sau để tạo khoang sau phúc mạc. Đặt trocar thứ<br /> 2 ngay vị trí trên mào chậu đường nách giữa.<br /> Đặt trocar thứ 3 ngay đường nách trước sau cho<br /> tạo thành tam giác với 2 trocar còn lại. Lúc này<br /> vị trí của trocar thứ 2 trên mào chậu được dùng<br /> đặt ống soi ổ bụng 2 trocar còn lại dùng để thao<br /> tác. Khi khó khăn có thể đặt thêm trocar thứ 4.<br /> <br /> 198<br /> <br /> +Vén phúc mạc và mỡ lấy cơ psoas làm<br /> chuẩn; phía bên phải đi theo tĩnh mạch chủ phía<br /> bên trái đi theo động mạch chủ hướng lên trên<br /> để tìm rốn thận, sau khi thấy rốn thận bóc tách<br /> bộc lộ động mạch.<br /> +Rạch da 2mm từ phía sau lưng dùng kim<br /> lớn đưa dây thun khống chế mạch máu vào, đưa<br /> đầu dây thun vào đến rốn thận quấn dây thun 2<br /> vòng quanh động mạch ,vẫn để dây thun thả<br /> lỏng để không làm thắt nghẽn mạch máu.<br /> +Bóc tách mỡ Gerota quanh bướu nhằm bộc<br /> lộ rõ ràng vị trí bướu.<br /> +Kéo dây thun để khống chế mạch máu.<br /> +Tiến hành cắt bỏ bướu bằng kéo, dao điện<br /> hoặc siêu âm (Harmonic Scalpel).<br /> +Lấy mẫu mô tại giường bướu.<br /> +Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu đài bể thận nếu có<br /> cắt đi 1 phần. Khâu tiếp lớp thứ 2 chủ mô thận<br /> (có thể sử dụng gối độn Surgicel) và khóa chỉ<br /> phía ngoài chủ mô thận bằng Hem-O-Lock và<br /> kẹp kim loại.<br /> +Ngưng khống chế mạch máu bằng cách thả<br /> lỏng dây thun.<br /> +Sau khi bảo đảm cầm máu tốt tháo dây<br /> thun ra khỏi rốn thận.<br /> +Cho bướu vào bao rồi lấy ra khỏi cơ thể.<br /> +Đặt ống dẫn lưu.<br /> +Đóng bụng khâu da cố định ống dẫn lưu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2009<br /> đến tháng 4 năm 2012 chúng tôi đã can thiệp 40<br /> trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là bướu<br /> thận giai đoạn T1 bằng phương pháp cắt bán<br /> phần thận qua ngã nội soi sau phúc mạc, với số<br /> tuổi bình quân là 47,8 tuổi ( từ 19 tuổi đến 74<br /> tuổi), tỷ lệ giữa nam và nữ bằng nhau 20/20<br /> trường hợp.<br /> Lý do nhập viện đa số là đau hông lưng (35<br /> trường hợp, bao gồm cả 3 trường hợp kèm theo<br /> triệu chứng tiểu máu, sụt cân (1 trường hợp),<br /> tình cờ phát hiện (4 trường hợp).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Kích thước trung bình của bướu là 33,1mm<br /> (12mm - 68,2mm). Vị trí của bướu được phân bổ<br /> như sau: bên phải 21 trường hợp (52,5%), bên<br /> trái 19 (47,5%), cực trên 15 (38,6%), cực giữa 8<br /> (20%), cực dưới 17 (42,5%). Vị trí của bướu so<br /> với chủ mô thận và đài thận được phân bổ như<br /> sau: ngoại vi 11 trường hợp (27,5%), trung gian<br /> 23(57,5%), trung tâm 6(15%). Và khoảng cách<br /> của bướu so với đài thận: >1cm và < 1cm mỗi<br /> nhóm có 20 trường hợp (50%).<br /> Có 2 bệnh nhân được xem là suy thận: 1<br /> bệnh nhân suy thận thật sự và bệnh nhân còn lại<br /> tiên lượng có khả năng suy thận trong tương lai,<br /> vì bệnh nhân này có bướu thận 2 bên và dự định<br /> sẽ cắt thận toàn phần cho bên còn lại do bướu<br /> nằm sát rốn thận. Và có 1 trường hợp thận độc<br /> nhất.<br /> Một số bệnh nhânn có bệnh lý đi kèm như<br /> cao huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường. 1<br /> bệnh nhân có sỏi thận nhỏ đi kèm cùng bên với<br /> bướu chúng tôi không thế lấy được sỏi, nên<br /> quyết định sẽ tán sỏi ngoài cơ thể sau. 1 bệnh<br /> nhân có thêm bướu tuyến thượng thận cùng bên<br /> với bướu và đã được cắt bỏ cùng lúc với bướu<br /> thận với kết quả giải phẫu bệnh là carcinome<br /> tuyến thượng thận.<br /> Thời gian mổ và thời gian thiếu máu nóng<br /> lần lượt là 145,25 phút (60 phút – 255 phút) và<br /> 23,8 phút (12 phút – 45 phút). Lượng máu mất<br /> trung bình là 84,4ml (2ml – 500ml).<br /> Số lượng trocar sử dụng: 3 trocar (35 trường<br /> hợp), 4 trocar (5 trường hợp). Trocar thứ 4<br /> thường được sử dụng để vén làm rộng phẫu<br /> trường hoặc hút máu làm sạch vùng chủ mô và<br /> đài bể thận để thuận tiện cho việc khâu. Chúng<br /> tôi chủ yếu dùng kéo cắt lạnh để cắt rời mô<br /> bướu ra khỏi thận. Một trong những ca đầu tiên<br /> chúng tôi có thử cắt chủ mô thận bằng dao cắt<br /> laser (holmium) với mong muốn là cầm máu tốt<br /> và không cần khống chế mạch máu thận.<br /> Nhưng ngược lại chúng tôi buộc phải không chế<br /> cuống thận do chảy máu.<br /> Nhằm bảo đảm an toàn nhiều trường hợp<br /> chúng tôi buộc phải cắt vào đài bể thận 24/40<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp và may lại bằng Vicryl 3-0 hoặc 40. Trong trường hợp nếu chủ mô bị khiếm<br /> khuyết nhiều thì chúng tôi sử dụng gối độn<br /> Surgicel (29/40 trường hợp). Toàn bộ các<br /> đường chỉ may đều được khóa chỉ bằng kẹp<br /> kim loại và Hemo-Lock.<br /> Bờ mặt cắt lành tính sau khi cắt bướu<br /> được quan sát bằng mắt của 32 trường hợp (8<br /> trường hợp còn lại không có ghi nhận) cho kết<br /> quả như sau: trung bình 4,9mm (1mm-10mm).<br /> Chúng tôi thường lấy mặt đáy bướu từ 3 đến<br /> 6 mẫu mô để gởi xét nghiệm xem có còn tế<br /> bào bướu hay không, số lượng trung bình<br /> mẫu mô đáy bướu là 4,3 mẫu (30 bệnh nhân).<br /> Kết quả giải phẫu bệnh của mô bướu cho thấy<br /> có 24 (60%) trường hợp ung thư tế bào thận,<br /> 14 (35%) trường hợp là bướu cơ mỡ mạch máu<br /> và 2 (5%) trường hợp là mô bướu của tuyến<br /> thượng thận. 4 bệnh nhân được phát hiện<br /> dương tính có tế bào bướu) trong mẫu thử<br /> giải phẫu bệnh bờ mặt cắt lành tính (bao gồm<br /> 1 trường hợp đáy bướu bị vở trong quá trình<br /> cắt bướu ra khỏi thận), trong đó có 3 trường<br /> hợp là bướu lành tính, 1 trường hợp còn lại là<br /> bướu ác (bướu dạng hình cầu có phân nhánh<br /> không quan sát được trên MSCT trước mổ).<br /> Thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau<br /> 5,8 ngày, trung tiện 2,3 ngày, rút ống dẫn lưu 4,4<br /> ngày và nằm viện 5 ngày. Kết quả siêu âm trước<br /> khi xuất viện có 3 bệnh nhân tụ ít dịch hố thận<br /> không cần phải can thiệp.<br /> Trường hợp cần phải truyền máu có 2 bệnh<br /> nhân. 1 trường hợp khác chuyển mổ hở với lý<br /> do chảy máu không thể khâu cầm máu được<br /> trên bệnh nhân có bướu thận 2 bên và dự kiến sẽ<br /> cắt thận bên còn lại.1 trường hợp phình giả<br /> động mạch tự khỏi không cần can thiệp. 1<br /> trường hợp tụ dịch phải đặt lại dẫn lưu vào tuần<br /> thứ 3. Và 1 trường hợp cắt thận sau 2 tháng do<br /> kết quả MSCT nghi ngờ bướu thận xâm lấn cơ<br /> thắt lưng chậu (kết quả giải phẫu bệnh sau đó<br /> không có mô bướu), trước đó bệnh nhân này có<br /> dò nước tiểu phải đặt JJ vào tuần thứ 2.<br /> <br /> 199<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật<br /> nhất là việc phát minh ra máy soi và các dụng<br /> cụ nội soi, nghành y đã có 1 bước chuyển biến<br /> lớn trong việc ứng dụng kỹ thuật nội soi vào<br /> trong các can thiệp ngoại khoa. Đây là hình thức<br /> can thiệp ít xâm lấn với những lợi ích như là<br /> giảm đau, thẩm mỹ, thời gian hồi phục sớm....<br /> Vào cuối năm 1987 sau khi Philipe Mauret thực<br /> hiện thành công phẫu thuật cắt túi mật qua ngã<br /> nội soi ổ bụng, các phẫu thuật viên chuyên<br /> ngành ngoại tổng quát đã bắt đầu thường xuyên<br /> thực hiện các phẫu thuật qua ngã nội soi ổ bụng<br /> như: cắt túi mật, cắt ruột thừa… Đối với niệu<br /> khoa và đặc biệt là phẫu thuật cắt thận đến năm<br /> 1991 mới được thực hiện thành công qua ngã<br /> nội soi ổ bụng bởi Clayman(3) và cộng sự tại<br /> bệnh viện Đại Học Washington. Với thời gian<br /> mổ là 7 giờ cho bệnh nhân có kích thước bướu là<br /> 3cm.<br /> Khởi đầu cắt thận nội soi được thực hiện ở<br /> những bệnh nhân được chẩn đoán bướu lành<br /> tính hoặc thận mất chức năng. Sau đó nhiều nơi<br /> trên thế giới cũng bắt đầu can thiệp cắt thận qua<br /> ngã nội soi cho các bệnh lý thận lành tính cũng<br /> như ác tính. Kirbe và Clayman(6)đã thực hiện<br /> được 20 trường hợp, với thời gian mổ trung<br /> bình là 355 phút, sử dụng 5 lổ trocart,12% biến<br /> chứng nặng và 19% biến chứng nhẹ.<br /> Tại châu á Ono và cộng sự (1997)(9), cũng đã<br /> sớm áp dụng kỹ thuật cắt thận qua ngã nội soi ổ<br /> bụng, nhân 2 trường hợp.<br /> Những ứng dụng đầu tiên kỹ thuật nội soi<br /> để cắt thận trong giai đoạn đầu đã gây tranh cãi<br /> và có nhiều ý kiến trái chiều nhau, nguyên nhân<br /> là do lo sợ không thể kiểm soát được đầy đủ về<br /> mặt ung thư học. Kinh nghiệm bên ngành phụ<br /> khoa trước đó trong các y văn cũng đã chứng<br /> minh là có hiện tượng gieo rác tế bào ung thư ở<br /> các vị trí lổ trocart, không bảo đảm bờ cắt phẫu<br /> thuật… Quả thật vậy các nghiên cứu niệu khoa<br /> về sau cũng đã cho thấy có tai biến này,<br /> Iwamura (2004).<br /> <br /> 200<br /> <br /> Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật cắt thận<br /> nội soi, có những bệnh nhân được lựa chọn là<br /> những bệnh nhân có chỉ định mổ hở cắt bán<br /> phần thận, nhằm giảm thương tật do cuộc mổ<br /> hở gây ra.<br /> Một thời gian sau các nghiên cứu so sánh<br /> giữa cắt thận mổ hở và cắt thận nội soi cũng bắt<br /> đầu xuất hiện, các nghiên cứu về cắt thận nội soi<br /> ngày càng được báo cáo nhiều hơn và cũng xuất<br /> hiện nhiều trường phái hơn.<br /> Phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi bao gồm<br /> 2 đường vào: trong phúc mạc và ngoài phúc<br /> mạc. Khởi đầu những người tiên phong chỉ sử<br /> dụng đường trong phúc mạc, có lẽ đây là kế<br /> thừa của các phẫu thuật viên ngoại tổng đã<br /> quát. Vào năm 2003, Gaur tại Ấn Độ(4) báo cáo<br /> trường hợp đầu tiên cắt thận nội soi qua ngã sau<br /> phúc mạc. Đường vào trong hoặc ngoài phúc<br /> mạc được lựa chọn tùy theo sở thích của phẫu<br /> thuật viên, mỗi đường đều có thuận lợi và bất<br /> lợi của chính nó.<br /> -Đường vào phúc mạc giúp cho phẫu thuật<br /> viên có được khoang làm việc rộng hơn, phẫu<br /> trường dễ nhìn hơn vì nó quen thuộc với hình<br /> ảnh giải phẫu học trong ổ bụng.<br /> -Đường ngoài phúc mạc cho phép khống<br /> chế động mạch thận nhanh và dễ dảng hơn do<br /> tiếp cận từ mặt sau. Đồng thời cũng tránh được<br /> hiện tượng dính nhau của các tạng ổ bụng sau<br /> mổ.<br /> Dựa vào các bài báo cáo trên các tạp chí y<br /> văn thì chúng ta nhận thấy đa số các tác giả<br /> chọn đường xuyên phúc mạc. Mặc dù các<br /> nghiên cứu cho thấy kết quả của 2 lựa chọn<br /> đường vào bên trên không khác nhau về thời<br /> gian mổ, giá tiền, thời gian nằm viện, thời gian<br /> hồi phục.<br /> Ngoài ra còn có nội soi ổ bụng với bàn tay<br /> hỗ trợ, đây xem như giai đoạn chuyển đổi từ mổ<br /> hở sang nội soi. Vì khi thao tác có bàn tay cảm<br /> giác bên trong phẫu thuật viên cảm thấy yên<br /> tâm và tự tin hơn. Tuy nhiên phương pháp này<br /> hiện nay ít dùng vì không đạt được hoàn hảo<br /> yêu cầu thẩm mỹ của nội soi. Và nhất là kỹ năng<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />