zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần kẹp chọn lọc động mạch thận điều trị u thận: Kết quả bước đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

5
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần kẹp chọn lọc động mạch thận điều trị u thận trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần trong điều trị u thận có kẹp mạch chọn lọc tại Bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần kẹp chọn lọc động mạch thận điều trị u thận: Kết quả bước đầu

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BÁN PHẦN KẸP CHỌN LỌC ĐỘNG MẠCH THẬN ĐIỀU TRỊ U THẬN: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Đỗ Trường Thành1, Đỗ Ngọc Sơn1, Nguyễn Đức Minh1 Ngô Đậu Quyền1, Lê Văn Hùng2, Nguyễn Đạo Uyên1 TÓM TẮT 48 RENAL TUMOR: INITIAL OUTCOME Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu EVALUATION thuật nội soi cắt thận bán phần trong điều trị u Objective: To evaluate the initial results of thận có kẹp mạch chọn lọc tại Bệnh viện Việt laparoscopic partial nephrectomy in the treatment Đức. of renal tumors with selective artery clamp at Đối tượng và phương pháp: Tổng số 5 Viet Duc Hospital. bệnh nhân được chẩn đoán u thận trên hình ảnh Subjects and methods: A total of 5 patients chụp CT-Scan, được phẫu thuật nội soi sau phúc were diagnosed with renal tumor on CT-Scan, mạc cắt thận bán phần có kẹp mạch chọn lọc. underwent retroperitoneal laparoscopic partial Kết quả: Kích thước u trung bình: 3.7 cm nephrectomy with selective artery clamp. Giai đoạn bệnh: 3 bệnh nhân T1a; 2 bệnh nhân Result: The average tumor size is 3.7 cm, T1b. Thời gian mổ trung bình 113 phút. Thời with 3 patients classified as T1a and 2 patients gian thiếu máu nóng trung bình: 23.4 phút. classified as T1b. The average surgical time is Lượng máu mất trung bình: 164 ml. Không có 113 minutes, with an average warm ischemia bệnh nhân nào có biến chứng chảy máu phải time of 23.4 minutes. The average blood loss is chuyển đổi phương án phẫu thuật. 164 ml. There were no patients who experienced Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thận bán complications requiring a change in the surgical phần có kẹp chọn lọc động mạch thận là an toàn approach. và khả thi trong thực hành lâm sàng. Conclusion: Laparoscopic partial Từ khóa: u thận, ung thư thận, cắt thận bán nephrectomy with selective clamping of the renal phần, kẹp mạch chọn lọc artery is safe and feasible in clinical practice. Keywords: renal tumor, kidney cancer, SUMMARY laparoscopic partial nephrectomy, selective renal LAPAROSCOPIC PARTIAL artery clamp. NEPHRECTOMY WITH SELECTIVE RENAL ARTERY CLAMPING FOR I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi cắt thận bán phần đang trở nên 1 Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Việt Đức phổ biến như một phương pháp ít xâm lấn 2 Trung tâm Tiêu hoá-Gan mật-Tiết niệu, Bệnh trong điều trị các bệnh lý u thận giai đoạn viện Vinmec Hà Nội sớm1. Kiểm soát rốn thận có vai trò quan Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Ngọc Sơn trọng để đảm bảo trường phẫu thuật giúp ĐT: 0989208892 khâu phục hồi tốt nhu mô thận. Tuy nhiên Email: dongocson1976@gmail.com kiểm soát cuống thận làm tăng thời gian Ngày nhận bài: 1/6/2023 thiếu máu nóng gây tổn thương thận do thiếu Ngày phản biện: 4/6/2023 máu. Thông thường phương pháp kiểm soát Ngày duyệt đăng: 15/6/2023 rốn thận là kẹp một mình động mạch thận 337
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 hoặc cả động và tĩnh mạch thận đều làm tăng này dựa trên 5 tiêu chí: kích thước khối u, độ thời gian thiếu máu nóng của toàn bộ thận. lồi của khối u lên bề mặt thận, khoảng cách Phương pháp nội soi cắt thận bán phần kẹp từ khối u đến hệ thống đài bể thận; vị trí khôi chọn lọc nhánh động mạch thận tới u vừa u liên quan với đường cực thận. Mỗi tiêu chí đảm bảo được trường phẫu thuật giúp khâu từ 1-3 điểm. - Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán phục hồi thận, vừa hạn chế thời gian thiếu và thực hiện phẫu thuật theo một quy trình máu nóng ở các vùng cấp máu khác để tránh trên dàn máy nội soi của hang Karl-Storz do tổn thương toàn bộ do tăng thời gian thiếu một kíp phẫu thuật thực hiện. Thu thập số máu nóng2. Nghiên cứu của chúng tôi đánh liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung giá kết quả bước đầu của những trường hợp - Tất cả BN đều được gây mê nội khí đầu tiên u thận được phẫu thuật nội soi sau quản. Tư thế nghiêng 90 độ có độn vùng thắt phúc mạc cắt thận bán phần có kẹp mạch lưng. 4 trocart vùng thắt lưng được đặt trong chọn lọc tại Bệnh viện Việt Đức. loại phẫu thuật này. Phẫu tích bộc lộ cuống thận và động mạch thận chính. Phẫu thuật sát II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU dần về phía nhu mô để bộc lộ các nhánh 2.1. Đối tượng: 5 bệnh nhân (3 nam và 2 động mạch thận để kẹp chọn lọc (Hình 1). nữ) được chẩn đoán u thận trên hình ảnh Sau khi kiểm soát nhánh mạch bằng dụng cụ chụp cắt lớp vi tính được phẫu thuật nội soi clamp, xác định đường ranh giới thiếu máu sau phúc mạc cắt bán phần thận có kẹp mạch của nhu mô (Hình 2). Kẹp thêm các nhánh chọn lọc từ tháng 12/2022 đến tháng 5/2023 động mạch trong trường hợp vùng thiếu máu 2.2. Phương pháp nghiên cứu cục bộ không thể bao phủ toàn bộ khối u. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến Trường hợp kẹp thêm nhánh cũng cần thiết cứu. khi không thể kiểm soát được phẫu trường Biến số: - Giai đoạn bệnh u thận tính theo sau khi loại bỏ khối u. Chuyển sang kẹp thang điểm AJCC: pT1a khối u thận có kích động mạch chính ngay khi chảy máu quá thước
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tất cả 5 bệnh nhân đều được phát hiện tình cờ có khối u thận. Chẩn đoán xác định và mức độ phức tạp của khối u bằng phim chụp CT-scan Bảng 1: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân phẫu thuật Người Người Người Người Người Trung Đặc điểm bệnh 1 bệnh 2 bệnh 3 bệnh 4 bệnh 5 bình Giới Nam Nam Nam Nữ Nữ Tuổi 54 70 31 32 25 42.4 BMI 24.3 25.2 26.1 21.9 20.5 23.6 Kích thước u (cm) 3 4.5 3.5 4.5 3 3.7 Vị trí u Cực dưới Cực dưới Cực giữa Cực trên Cực dưới Giai đoạn TNM T1a T1b T1a T1b T1a Điểm R.E.N.A.L 4x 5p 8a 5a 8ah Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 42 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 70 tuổi. Kích thước u trung bình là 3.7 cm, không có khối u nào ở giai đoạn T2. Bệnh nhân thứ 5 có u ở vị trí phức tạp nhất với điểm R.E.N.A.L là 8ah Bảng 2: Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Người Người Người Người Người Trung Đặc điểm bệnh 1 bệnh 2 bệnh 3 bệnh 4 bệnh 5 bình Thời gian phẫu thuật (phút) 75 150 70 120 150 113 Số lượng mạch chọn lọc cần kẹp 1 1 1 1 3 1.4 Thời gian thiếu máu nóng (phút) 22 30 15 20 30 23.4 Tổn thương bể thận 0 0 0 0 0 0 Lượng máu mất trong mổ (ml) 150 120 100 150 300 164 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 113 phút, thời gian thiếu máu nóng trung bình là 23.4 phút. Lượng máu mất trung bình là 164 phút. Có một trường hợp duy nhất phải kẹp nhiều hơn 1 động mạch chọn lọc Bảng 3: Biến chứng và kết quả sau mổ Người Người Người bệnh Người Người Trung Đặc điểm bệnh 1 bệnh 2 3 bệnh 4 bệnh 5 bình eGFR trước mổ 80.5 74.3 96.9 105.2 100.2 91.4 eGFR sau mổ 75.9 52.1 93.2 90.6 95.1 81.3 % giảm eGFR 6 30 4 13 5 10 Biến chứng Không Không Không Không Không RCC type RCC thể RCC type tế RCC type RCC Kết quả mô bệnh học tế bào sáng nhú bào kị màu tế bào sáng thể nhú Diện cắt Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 3 4 3 2 4 Thời gian nằm viện 5 7 4 3 5 339
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 Nhận xét: Cả 5 bệnh nhân đều có giải chọn lọc nhánh động mạch thận tới khối phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào thận. u? Mức lọc cầu thận trước và sau mổ thay đổi Tổn thương do thiếu máu nóng là một không đáng kể. Người bệnh thứ 2 với tuổi yếu tố quan trọng liên quan đến suy thận cao, thời gian mổ kéo dài có mức lọc cầu chức năng sau phẫu thuật cắt thận bán phần. thận giảm đáng kể. Không có biến chứng nào Kẹp tạm thời động mạch thận có thể gây ghi nhận ở cả 5 bệnh nhân. thiếu máu cục bộ, làm tổn thương quá trình tái tưới máu của thận và do đó làm giảm IV. BÀN LUẬN chức năng thận. Một số nghiên cứu lâm sàng Tiếp cận sau phúc mạc hay đường qua cho thấy rằng thời gian thiếu máu nóng ổ bụng? không nên vượt quá 20 phút5. Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần đã Có một số biện pháp để tránh tổn thương được coi là tiêu chuẩn trong điều trị khối u thận do thiếu máu nóng như không kẹp kiểm thận kích thước nhỏ và thay thế dần phẫu soát mạch máu hay hạ thận nhiệt. Tuy nhiên thuật mổ mở cắt thận bán phần1. Mục tiêu những phương pháp này, đòi hỏi thời gian của phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần là phẫu thuật lâu hơn và lượng máu mất nhiều lấy bỏ được toàn bộ khối u thận, đảm bảo hơn, và chỉ nên thực hiện bởi phẫu thuật viên diện cắt âm tính, hạn chế ảnh hưởng chức có kinh nghiệm và chọn lọc bệnh nhân. năng thận và không có biến chứng3. Phẫu Khi phải kiểm soát cuống thận, nghiên thuật nội soi cắt bán phần thận sau phúc mạc cứu của Orvieto và CS cho thấy kẹp kiểm lần đầu tiên báo cáo của Gill và cộng sự năm soát động mạch thì cho kết quả phục hồi 19944. Lựa chọn đường tiếp cận nội soi phụ chức năng tốt hơn khi kẹp đồng thời cả động thuộc vào sở thích và đào tạo của bác sĩ phẫu và tĩnh mạch thận6. thuật, vị trí khối u và kích thước khối u 2. Khi so sánh với kiểm soát hoàn toàn Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi động mạch thận chính, kẹp các động mạch chỉ thực hiện đường tiếp cận sau phúc mạc. chọn lọc cung cấp một sự gián đoạn có tính Mặc dù đường tiếp cận qua ổ bụng cung cấp chọn lọc cao của dòng máu, bảo toàn sự cấp phẫu trường rộng và góc tối ưu với các u máu của các nhánh mạch khác và giảm thiểu nằm mặt trước, tuy nhiên lại khó khăn khi thiệt hại do tổn thương thiếu máu nóng đối kiểm soát động mạch và các nhánh của nó do với toàn bộ nhu mô thận. Ưu điểm của tĩnh mạch thận nằm trước. Ngược lại, với phương pháp này đã được xác nhận trong mô đường tiếp cận sau phúc mạc chúng tôi sẽ hình động vật và thực hành lâm sàng trong kiểm soát được động mạch chính, các nhánh nhiều nghiên cứu7 mạch tốt hơn và đặc biệt sẽ ưu thế khi khâu Tất cả nhóm bệnh nhân của chúng tôi đều phục hồi nhu mô với các u thận nằm ở mặt được kẹp động mạch thận chọn lọc, với thời sau và cực dưới thận. gian thiếu máu nóng trung bình là 23.4 phút. Kẹp toàn bộ động tĩnh mạch thận Kết quả này cũng hoàn toàn tương đồng với chính, kẹp động mạch thận chính hay kẹp 340
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 các nhóm tác giả khác khi thực hiện loại trường hợp nào phải chuyển đổi sang phương phẫu thuật này2. pháp kẹp động mạch thận chính. Tuy nhiên, Khi nào nên kẹp chọn lọc nhiều nhánh có nhiều tác giả ghi nhận về các nguyên nhân động mạch ? có thể khiến phẫu thuật viên phải chuyển Trong nhiều trường hợp khối u kích sang kẹp động mạch thận chính như không thước lớn > 3.5 cm thường có nhiều hơn 1 thể kiểm soát chảy máu khi kẹp động mạch nhánh mạch tới cấp máu nên phải kẹp kiểm thận chọn lọc, vị trí u gần sát rốn thận không soát nhiều nhánh mạch hơn. Trường hợp thứ thể xác định được nhánh động mạch tới cấp 2 nên kẹp chọn lọc nhiều nhánh động mạch máu cho u, và có thể do các biến đổi giải khi mà kẹp chọc lọc một mạch mặc dù đã phẫu mạch máu cấp máu cho thận, không thể bao phủ phần nhu mô có u, tuy nhiên chưa xác định được đúng nhánh động mạch thận đảm bảo được diện cắt thì nên kẹp thêm tới cấp máu.2 động mạch. Hoặc trong trường hợp thứ 3, sau Nghiên cứu của Ramani và cộng sự ghi khi lấy bỏ u, không đảm bảo trường phẫu nhận tỷ lệ biến chứng sau mổ phẫu thuật nội thuật để khâu nhu mô thì nên kẹp thêm động soi cắt bán phần thận ở một số lượng lớn mạch chọn lọc. Kẹp chọn lọc nhiều nhánh bệnh nhân vào khoảng 10-25%8. Nghiên cứu động mạch sẽ làm tăng phần diện tích nhu của Shao và cs cho thấy tỷ lệ biến chứng của mô bị thiếu máu cục bộ, nên làm tăng nguy nội soi cắt thận bán phần kẹp mạch chọn lọc cơ ảnh hưởng đến sự suy giảm chức năng vào khoảng 12-15%2. Biến chứng nặng chủ thận sau phẫu thuật.2 yếu là chảy máu, phải mổ mở cắt thận. Trong Nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh 5 bệnh nhân của chúng tôi, không có trường nhân phải kẹp 3 nhánh động mạch thận, hợp nào đái máu, hay có biến chứng chảy nguyên nhân chủ yếu là do khối u nằm sát máu sau phẫu thuật. cuống thận và có nhiều nhánh động mạch Đánh giá chức năng thận sau phẫu cấp máu. thuật Bàn về biến chứng và kết quả sau mổ Nồng độ creatinine không phải là một chỉ Trong quá trình phẫu tích bóc tác bộc lộ số chính xác để đánh giá chức năng thận bị động mạch thận, biến chứng hay gặp là chảy ảnh hưởng sau phẫu thuật bởi vì thận đối máu do rách tĩnh mạch thận và các nhánh của diện hoạt động bình thường. Mức lọc cầu nó. Quan trọng nhất là phải xử lý chính xác thận (GFR) được chấp nhận như là tiêu các tình huống này. Khi rách tĩnh mạch thận chuẩn để đánh giá chức năng thận9. Trong chính, có thể cầm máu bằng các clip titan, nghiên cứu này chúng tôi đã đánh giá mức khi tổn thương các nhánh nhỏ, có thể xử lý lọc cầu thận ước tính (eGFR) trước và sau bằng các dụng cụ cầm máu như dao siêu âm, khi phẫu thuật. Kết quả bước đầu cho thấy ligasure hoặc kẹp bằng clip2. không có sự thay đổi đáng kể về chức năng Về tỷ lệ phải chuyển đổi sang phương thận trước và sau phẫu thuật. Có một trường pháp kẹp động mạch truyền thống. Trong 5 hợp mức lọc cầu thận giảm 30% sau phẫu trường hợp bước đầu của chúng tôi, không có thuật do bệnh nhân này lớn tuổi có bệnh lý 341
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 nền, kích thước khối u lớn, thời gian thiếu 5. Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, máu nóng kéo dài. et al. Assessing the impact of ischaemia time V. KẾT LUẬN during partial nephrectomy. Eur Urol. Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần có 2009;56(4):625-635. kẹp chọn lọc động mạch thận là an toàn và doi:10.1016/J.EURURO.2009.07.016 6. Orvieto MA, Zorn KC, Mendiola F, et al. khả thi trong thực hành lâm sàng. Kết quả Recovery of renal function after complete bước đầu cho thấy không có biến chứng renal hilar versus artery alone clamping nghiêm trọng, và mức lọc cầu thận không during open and laparoscopic surgery. J thay đổi đáng kể sau phẫu thuật. Phẫu thuật Urol. 2007;177(6):2371-2374. này có thể nên là một lựa chọn thay thế khi doi:10.1016/J.JURO.2007.01.115 phẫu thuật điều trị u thận ở các các ca bệnh 7. Nohara T, Fujita H, Yamamoto K, chọn lọc. Kitagawa Y, Gabata T, Namiki M. Modified anatrophic partial nephrectomy TÀI LIỆU THAM KHẢO with selective renal segmental artery 1. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, clamping to preserve renal function: a et al. European Association of Urology preliminary report. Int J Urol. Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2008;15(11):961-966. doi:10.1111/J.1442- 2022 Update. Eur Urol. 2022;82(4):399-410. 2042.2008.02141.X doi:10.1016/J.EURURO.2022.03.006 8. Ramani AP, Desai MM, Steinberg AP, et 2. Shao P, Qin C, Yin C, et al. Laparoscopic al. Complications of laparoscopic partial Partial Nephrectomy With Segmental Renal nephrectomy in 200 cases. J Urol. Artery Clamping: Technique and Clinical 2005;173(1):42-47. Outcomes. Eur Urol. 2011;59(5):849-855. doi:10.1097/01.JU.0000147177.20458.73 doi:10.1016/J.EURURO.2010.11.037 9. Assadi M, Eftekhari M, Hozhabrosadati 3. Hung AJ, Cai J, Simmons MN, Gill IS. M, et al. Comparison of methods for “Trifecta” in Partial Nephrectomy. J Urol. determination of glomerular filtration rate: 2013;189(1):36-42. low and high-dose Tc-99m-DTPA doi:10.1016/J.JURO.2012.09.042 renography, predicted creatinine clearance 4. Gill IS, Delworth MG, Munch LC. method, and plasma sample method. Int Urol Laparoscopic retroperitoneal partial Nephrol. 2008;40(4):1059-1065. nephrectomy. J Urol. 1994;152(5 Pt 1):1539- doi:10.1007/S11255-008-9446-4 1542. doi:10.1016/S0022-5347(17)32465-5 342

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.