intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u thận kích thước lớn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
4
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u thận kích thước lớn trình bày đánh giá một số đặc điểm khối u thận kích thước lớn và kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u thận kích thước lớn tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u thận kích thước lớn

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT BÁN PHẦN THẬN ĐIỀU TRỊ U THẬN KÍCH THƯỚC LỚN Trương Thanh Tùng1, Lê Quang Hai1, Lê Hữu Quân1, Nguyễn Văn Thành2 TÓM TẮT 61 Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Mục tiêu: đánh giá một số đặc điểm khối u cắt bán phần thận trong điều trị u thận kích thước thận kích thước lớn và kết quả phẫu thuật nội soi lớn (pT1b) có thể thực hiện được tại các bệnh sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u thận viện tuyến tỉnh, với kết quả an toàn và hiệu quả. kích thước lớn tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Từ khóa: cắt bán phần thận; u thận; phẫu Đối tượng và phương pháp: bao gồm 25 thuật nội soi. bệnh nhân (14 nam, 11 nữ) được chẩn đoán u thận giai đoạn pT1b trên hình ảnh chụp CT scan SUMMARY và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán LAPAROSCOPIC PARTIAL phần thận tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa NEPHRECTOMY IN THE từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 05 năm 2023. TREATMENT OF LARGE KIDNEY Kết quả: Tuổi trung bình 56,4 năm. Kích TUMORS thước khối u trung bình 5,2 cm. Điểm Objectives: to evaluate some characteristics R.E.N.A.L.: mức độ thấp, trung bình và cao lần of large kidney tumors and results of lượt là 20%, 52% và 28%. Thời gian mổ trung retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy bình 87,9 phút. Thời gian thiếu máu nóng trung for large kidney tumors at a provincial general bình 25,6 phút. Lượng máu mất trung bình 86,8 hospital. ml. Tai biến chảy máu có 01 bệnh nhân, phải Subjects and methods: 25 patients (14 men, chuyển sang phương pháp phẫu thuật nội soi cắt 11 women) were diagnosed with pT1b stage thận triệt căn. Biến chứng sau mổ: 01 trường hợp renal tumor on CT scan image and underwent còn ổ đọng dịch sau phúc mạc, và 01 trường hợp retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy bị chảy máu và tụ máu quanh thận. Kiểm tra sau at Thanh Hoa General Hospital from January 03 đến 06 tháng và 03 năm không có biến chứng, 2017 to May 2023. di căn hay tái phát tại chỗ. Results: The mean age 56.4 years. The average tumor size was 5.2 cm. R.E.N.A.L. scores: low, medium, and high scores of 20%, 52%, and 28%, respectively. The average 1 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thanh Hoá operation time was 87.9 minutes. The average 2 Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thanh Hoá warm ischemia time is 25.6 minutes. The average Chịu trách nhiệm chính: Trương Thanh Tùng blood loss was 86.8 ml. Hemorrhagic ĐT: 0915333838 complication in 01 patient, had to convert to Email: tungtnqy@gmail.com laparoscopic radical nephrectomy. Post-operative Ngày nhận bài: 1/6/2023 complications: 01 case still had retroperitoneal Ngày phản biện: 5/6/2023 fluid accumulation, and 01 case had bleeding and Ngày duyệt đăng: 17/6/2023 427
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 hematoma around the kidney. Examination after phức tạp khối u của hệ thống R.E.N.A.L của 03 to 06 months and 03 years showed no local Kutikov và Uzzo năm 2009 [5]) thì vẫn đang complications, metastases, or recurrences. còn nhiều thách thức về mặt kỹ thuật và kết Conclusion: Retroperitoneal nephrectomy in quả đạt được. the treatment of large kidney tumors (pT1b) can Tại Việt Nam, các trung tâm ngoại khoa be performed at provincial hospitals, with safe lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TW and effective results. Huế, Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh, Keywords: partial nephrectomy; renal tumor; Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân … laparoscopic surgery. đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận trong điều trị u thận từ rất sớm. Với các I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện tuyến tỉnh, đây vẫn là một thách Với ưu điểm là phẫu thuật ít xâm lấn và thức và đang còn ít nơi thực hiện được. Bệnh có thể bảo tồn, tiết kiệm được các đơn vị viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tiến hành chức năng của thận. Phẫu thuật nội soi cắt phẫu thuật này từ cuối năm 2016, cho đến bán phần thận điều trị u thận đang dần thay nay, chúng tôi đã chỉ định và tiến hành thế cho phẫu thuật mổ mở kinh điển và trở thường xuyên phẫu thuật nội soi cắt bán phần thành phẫu thuật tiêu chuẩn, được làm thận cho những trường hợp u thận giai đoạn thường quy tại các trung tâm phẫu thuật lớn. pT1. Qua những trường hợp đã thực hiện, Đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Phẫu thuật thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng nội soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều phẫu thuật nội soi tốt, song song cơ sở y tế trị u thận kích thước lớn. Nhằm đánh giá một cũng cần được trang bị các trang thiết bị và số đặc điểm và kết quả của phẫu thuật nội soi vật tư phù hợp (dàn phẫu thuật nội soi có độ sau phúc mạc cắt bán phần thận trong điều trị phân giải cao; dao phẫu thuật siêu âm hoặc u thận kích thước lớn tại bệnh viện đa khoa hàn mạch; dụng cụ bulldog nội soi; chỉ và tuyến tỉnh. các vật liệu cầm máu…) [2, 3]. Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (laparoscopic partial nephrectomy – LPN) 2.1. Đối tượng nghiên cứu thường được chỉ định điều trị các khối u thận Bao gồm 25 bệnh nhân (14 nam, 11 nữ) có kích thước ≤ 7cm (giai đoạn pT1) với kết được chẩn đoán u thận giai đoạn pT1b (kích quả về mặt ung thư học tương đương phẫu thước u > 4cm và ≤ 7cm) trên hình ảnh chụp thuật nội soi cắt thận triệt căn (laparoscopic CT scan và được phẫu thuật nội soi sau phúc radical nephrectomy – LRN). Theo thống kê mạc cắt bán phần thận tại Bệnh viện Đa khoa từ các nguồn dữ liệu năm 2010-2011, tỷ lệ tỉnh Thanh Hóa từ tháng 01 năm 2017 đến sống thêm 5 năm không ung thư sau phẫu tháng 05 năm 2023. thuật nội soi cắt bán phần thận là 86% [3, Căn cứ lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội 11]. Ngày nay, mặc dù phẫu thuật nội soi cắt soi sau phúc mạc cắt bán phần thận điều trị u bán phần thận đã được tiến hành thường thận kích thước lớn: xuyên hơn, nhưng với những khối u có kích - Khối u thận ở giai đoạn pT1b (theo thước lớn và những khối u có độ khó, đô phân giai đoạn bệnh ung thư thận của AJCC phức tạp cao (từ 8 – 12 điểm theo phân độ năm 2017[12] có: pT1a là khối u thận có 428
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 kích thước ≤ 4cm; pT1b là khối u có kích Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp thước ≤ 7cm; pT2 là khối u có kích thước > mở, tạo khoang bằng bóng tay găng bơm 7cm). Chưa có hạch vùng hay di căn xa. 600ml khí trời, các trocar còn lại đặt dưới sự - Bệnh nhân không có chống chỉ định với quan sát của ống kính soi, vị trí các trocar tại phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, như: không các đường nách trước, giữa, sau. Bơm khí có chống chỉ định gây mê nội khí quản; CO2 với áp lực ≤ 12 mmHg, tốc độ bơm ban không có các bệnh lý kết hợp mà chưa điều đầu 2 – 3 l/phút. trị ổn định; chưa phẫu thuật sau phúc mạc - Đối với phẫu thuật bên thận phải: phẫu cùng bên. tích bộc lộ động mạch thận, bộc lộ phần thận 2.2. Phương pháp nghiên cứu có u (tốt nhất nên bộc lộ để di động hoàn Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt toàn được thận, đặc biệt những trường hợp ngang, tiến cứu và hồi cứu số liệu. Các bệnh khối u ở vị trí cần phải xoay trục thận để nhân đều được chẩn đoán và thực hiện phẫu thuận lợi hơn cho quá trình cắt u và khâu thuật theo một quy trình, trên dàn máy nội phục hồi thận), đánh dấu ranh giới định cắt soi 4K của hãng Olympus bởi cùng một kíp quanh khối u cách mép u khoảng 2 – 3mm phẫu thuật viên. Sử dụng dao mổ siêu âm bằng dao điện monopolar. Dùng bulldog nội Hamonic scalpel Gen 11 của hãng Ethicon soi kẹp động mạch thận (có thể sử dụng dây Endo-Surgery. Sử dụng bulldog nội soi và cao su lấy từ cổ tay găng phẫu thuật kết hợp các kẹp Hem-o-lock size 5 và 10mm. Thu với Hem-o-lock để kẹp tạm thời động mạch). thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu Khi thận đã mềm, dùng kéo phẫu tích cắt chung. lạnh khối u theo hình nhân (enucleation) đến Căn cứ tính điểm nephrometry (đánh giá ranh giới phần thận lành (margin) như phần độ phức tạp của khối u) theo hệ thống đã đánh dấu ở trên. Khâu lớp đài bể thận R.E.N.A.L của Kutikov và Uzzo năm 2009 bằng chỉ vicryl 3-0 hoặc chỉ xương cá (V- (hệ thống này dựa trên 5 tiêu chí: kích thước lock) 3-0. Đặt bolster bằng tấm surgicel cuộn khối u; độ lồi của khối u lên bề mặt thận; tròn (có thể không cần đặt bolster). Khâu khoảng cách từ khối u đến hệ thống đài bể phục hồi nhu mô thận bằng các mũi chỉ thận; khối u nằm ở mặt trước hay mặt sau; vị vicryl 1-0 hoặc 2-0 có sử dụng các Hem-o- trí khối u liên quan với đường cực thận. mỗi lock để kẹp đầu chỉ cố định (có thể sử dụng tiêu chí có từ 1 đến 3 điểm) [5] có 3 mức: sợi chỉ xương cá khâu lớp đài bể thận để mức thấp (4 – 6 điểm), trung bình (7 – 9 khâu tiếp lớp này). Thả bulldog kẹp động điểm) và cao (10 – 12 điểm). mạch thận, kiểm tra cầm máu diện cắt và * Chuẩn bị bệnh nhân: Các bệnh nhân khâu cầm máu bổ sung. Đặt dẫn lưu cạnh đều được gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ thận, đóng chân các trocar 2 lớp. dày, sonde niệu đạo và làm sạch ruột trước - Đối với phẫu thuật bên thận trái: tương mổ. tự. * Quy trình phẫu thuật: Các bệnh nhân * Chăm sóc và các chỉ số cần quan tâm: đều được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt Bệnh nhân được theo dõi mạch, huyết áp bán phần thận với tư thế nghiêng đối diện động mạch, nhịp thở, nhiệt độ và tình trạng 900 có độn vùng thắt lưng. dẫn lưu sau mổ. Kháng sinh dùng nhóm β lactamine kết hợp với nhóm quinolon. Giảm 429
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 đau non-steroid và morphine. Các chỉ số Tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện tình cờ được ghi chép: thời gian mổ, thời gian thiếu khối u thận chiếm 68%, chủ yếu qua các đợt máu nóng, kỹ thuật khống chế mạch máu, kỹ đi khám sức khỏe hay khám các bệnh lý thuật khâu phục hồi thận, lượng máu mất, số khác. Các trường hợp còn lại thường có biểu lượng trocar, thời gian rút ống dẫn lưu, thời hiện đau mỏi vùng thắt lưng bên bệnh, hay gian nằm viện, rò nước tiểu, các tai biến – có biểu hiện đái máu, hay gầy sút cân. Không biến chứng khác. Kiểm tra lại 3-6 tháng và 3 có bệnh nhân nào có biểu hiện sờ thấy khối u năm sau phẫu thuật (qua thăm khám lâm vùng thắt lưng. Tất cả các bệnh nhân đều sàng, xét nghiệm, chụp X-quang và siêu âm). được: phát hiện các khối u thận bằng siêu âm; xác định giai đoạn bệnh và điểm III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nephrometry trước mổ bằng hình ảnh chụp 3.1. Một số đặc điểm bệnh lý CT scan. Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Đặc điểm bệnh lý Trung bình (khoảng) hoặc số lượng (Tỷ lệ %) Tuổi (năm) 56,4 (25 – 71) Giới (nam/nữ) 14/11 BMI (chỉ số khối cơ thể) 23,4 (18,2 – 26,6) Bên thận u (phải/trái) 13/12 Kích thước khối u (cm) 5,2 (4,1 – 6,5) Vị trí khối u Cực trên 7 (28) Phần giữa 10 (40) Cực dưới 8 (32) Điểm nephrometry* Thấp 5 (20) Trung bình 13 (52) Cao 7 (28) Giai đoạn bệnh** pT1b 25 (100) Kết quả mô bệnh học U tế bào sáng (nang 1TH) 16 (64) U nhú 5 (20) U kỵ màu 4 (16) *. Tính điểm nephrometry theo hệ thống R.E.N.A.L. **. Phân giai đoạn bệnh theo AJCC 2017. 430
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 3.2. Một số đặc điểm phẫu thuật Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Trung bình (khoảng) hoặc số lượng (tỷ lệ %) Số lượng trocar 25 (100) 3 21 (84) 4 4 (16) Thời gian phẫu thuật (phút) 87,9 (55 – 120) (Trừ 01 TH phải chuyển PP) Thời gian thiếu máu nóng* (phút) 25,6 (20 – 40) Khống chế động mạch thận 25 (100) Dây cao su 6 (24) Bulldog 19 (76) Sinh thiết margin 10 (40) Dương tính 0 (0) Âm tính 10 (100) Lượng máu mất (ml) 86,8 (50 – 250) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 5 (4 – 6) Thời gian nằm viện (ngày) 6 (5 – 7) Tai Biến trong mổ** 1 (4) Biến chứng sau mổ*** 2 (8) Kiểm tra lại sau mổ**** 20 (80) 03 - 06 tháng 20 (80) 03 năm 6 (24) *. Thời gian thiếu máu nóng tính từ khi về nhà bị chảy máu, với biểu hiện đái máu khống chế động mạch thận đến khi thả khống nhẹ và tụ máu quanh thận, đã cho quay lại chế động mạch thận. (02 lần) truyền máu, nút mạch và thực hiện **. Tai biến chảy máu trong mổ do khối PTNS lấy máu tụ sau phúc mạc. u ở phần giữa thận xâm lấn sâu vào xoang ****. Các bệnh nhân được kiểm tra sau thận, về sau chuyển sang phẫu thuật nội soi mổ bằng siêu âm, xét nghiệm chức năng cắt thận triệt căn (TG mổ 130 phút). thận, chụp x-quang phổi và khám lâm sàng, ***. Biến chứng: 01 TH còn ổ đọng dịch không có bệnh nhân nào bị rò nước tiểu, sau phúc mạc do tắc dẫn lưu ổ mổ, về sau nhiễm trùng chân trocar, tái phát tại chỗ hay tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm di căn xa (các trường hợp mổ đầu 2017 đánh và bơm rửa sạch ổ đọng dịch; 01 TH chảy giá được sau 3 năm). máu sau xuất viện được 5 ngày, bệnh nhân 431
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 Bảng 3: Sự liên quan giữa thời gian phẫu thuật và loại chỉ dùng khâu phục hồi nhu mô thận Thời gian 60ph >60 & 90ph >90 & 120ph >120ph Tổng Dùng chỉ V-lock (17BN) 1 9 7 0 17 Dùng chỉ Vicryl (7BN) 0 3 4 0 7 Tổng 1 12 11 0 24* *: Không tính 01 trường hợp chuyển PP thuật và loại chỉ dùng khâu phục hồi nhu mô mổ (dùng chỉ Vicryl); thận; Sử dụng chỉ Vicryl thường tiêu tốn Sử dụng kiểm định  có hiệu chỉnh nhiều Hem-o-lock hơn và có thời gian khâu 2 Yates, kết quả 2 = 0,24, không thấy sự liên phục hồi nhu mô thận lâu hơn so với khi sử quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu dụng chỉ V-lock. Bảng 4: Sự liên quan giữa lượng máu mất với việc sử dụng bolster Máu mất 60ml >60 & 80ml >80 & 100ml >100ml Tổng Dùng bolster 1 2 3 2 8 Không dùng bolster 4 7 5 1 17 Tổng 5 9 8 3 25 Sử dụng kiểm định  có hiệu chỉnh những khối u thận ở giai đoạn pT1, lựa chọn 2 Yates, kết quả 2 = 0,61, không thấy sự liên chỉ định phẫu thuật cắt bán phần thận vẫn tốt quan có ý nghĩa thống kê giữa lượng máu hơn so với phẫu thuật cắt thận triệt căn (bằng mất với việc sử dụng bolster hay không sử chứng: 1b), việc thực hiện bằng phẫu thuật dụng bolster; Sử dụng bolster thường phù nội soi hay phẫu thuật mở thì cho kết quả là hợp hơn cho những trường hợp u ở phần giữa tương đương [13]. và u ở phía bờ ngoài thận. Gần đây, nhiều tác giả đã căn cứ thêm vào hệ thống tính điểm độ phức tạp của khối IV. BÀN LUẬN u (thường tính theo hệ thống R.E.N.A.L. của 4.1. Chỉ định Kutikov và Uzzo năm 2009) để tiên lượng độ Cho đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bán khó cho quá trình cắt bán phần thận, hệ phần thận đang dần được chấp nhận và ưu thống này dựa trên 5 tiêu chí để tính điểm, tiên lựa chọn trong điều trị các trường hợp u mỗi tiêu chí có từ 1 đến 3 điểm, trong đó có thận lành tính và ung thư thận giai đoạn pT1 2 tiêu chí được chú ý nhiều hơn, đó là: kích trở xuống [2, 7]. Theo hướng dẫn của Hội thước khối u và khoảng cách gần nhất từ ung thư Canada, với những khối u thận ở giai khối u đến hệ thống đài bể thận (nearness to đoạn pT1b (kích thước u > 4cm và ≤ 7cm) the collecting system). Với cắt bán phần thận thì chỉ nên lựa chọn phẫu thuật cắt bán phần bằng phẫu thuật nội soi thì nên lựa chọn các thận hoặc cắt thận triệt căn. Việc lựa chọn các bệnh nhân có khối u thận có độ phức tạp phẫu thuật nội soi hay mổ mở để cắt bán ở mức thấp và mức trung bình, còn mức cao phần thận hay cắt thận triệt căn phụ thuộc thì nên cân nhắc [5, 7]. Kapoor A. năm 2009, vào khả năng của phẫu thuật viên cũng như khuyên với những phẫu thuật viên mới làm trang bị của cơ sở điều trị [3]. Theo phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận thì nên Guideline mới của EAU (năm 2022), với chọn những bệnh nhân có khối u thận ở giai 432
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 đoạn pT1a, u lồi nhiều ra ngoài thận tạp [2, 8]. Một số tác giả cho rằng đối với (exophytic) và không gần rốn thận (non những khối u thận cần mất nhiều thời gian hilar), ông cũng cho rằng khi phẫu thuật viên cắt cũng như khâu phục hồi thì nên hạ nhiệt vượt qua được 10 – 20 ca đầu thì mới nên độ thận trước khi khống chế mạch máu, lúc mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi cắt bán này thận bị thiếu máu lạnh với thời gian thiếu phần thận cho các trường hợp u thận lớn và máu lạnh (cold ischemic time – CIT) có thể phức tạp hơn [4]. kéo dài hơn, thậm chí đến 60 phút [11]. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Để giảm thời gian thiếu máu nóng, của chúng tôi được chỉ định phẫu thuật nội Nguyen MM. (2008), qua nghiên cứu cho soi cắt bán phần thận đều ở giai đoạn pT1b thấy nếu mở kẹp khống chế mạch thận sớm với kích thước khối u trung bình là 5,2 cm, sau khi khâu xong lớp trong (lớp đài thận) thì điểm độ phức tạp của khối u: ở mức độ trung thời gian thiếu máu nóng có thể giảm xuống bình và cao chiếm 80%, với kết quả phẫu hơn 50% [14]. Gần đây cũng đã có những tác thuật thành công 24/25 trường hợp (96%). giả báo cáo các ca thành công khi tiến hành Có một bệnh nhân phải chuyển phương pháp khống chế siêu chọn lọc (super-selective) sang cắt thận triệt căn cũng bằng phẫu thuật riêng động mạch nuôi khối u trong quá trình nội soi, đây là trường hợp khối u thận có kích phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận [3]. thước > 5 cm, nằm ở phần giữa thận và nằm Wolf JS. Năm 2010, đưa ra quan điểm trong sâu vào nhu mô thận (endophytic), trường phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận là: đối hợp này nằm trong lô bệnh nhân được chúng với những khối u thận có độ xâm lấn sâu vào tôi thực hiện từ khi mới bắt đầu triển khai kỹ nhu mô thận (tumor depth) > 5 mm thì nên thuật (khoảng 10 ca đầu), các trường hợp sau tiến hành kẹp cuống thận; còn khi ≤ 5 mm thì không có trường hợp nào phải chuyển không cần phải kẹp cuống thận [11]. Việc phương pháp mổ mặc dù khối u thận có kẹp khống chế riêng động mạch thận hay điểm độ phức tạp trung bình và cao là chính. chung các mạch thận tùy thuộc vào sở trường 4.2. Quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên cũng như trang bị dụng Khống chế mạch máu thận và thời gian cụ của cơ sở phẫu thuật, tuy nhiên nếu sử thiếu máu nóng: dụng Satinsky nội soi để kẹp khống chế Trong phẫu thuật nội soi cắt bán phần chung các mạch thận thì thường gây vướng thận, việc khống chế các mạch máu cuống cho phẫu thuật viên khi thực hiện phẫu thuật. thận sẽ làm cho quá trình cắt cũng như khâu Trong nghiên cứu của chúng tôi, các phục hồi thận đỡ bị mất máu, phẫu trường trường hợp được khống chế động mạch thận cũng như diện cắt khối u được rõ ràng hơn, bằng bulldog nội soi chiếm chủ yếu (76%). tuy nhiên chính việc khống chế này lại làm Khống chế bằng dây cao su chỉ chiến 24% và cho thận bị thiếu máu trong quá trình thực thường chỉ sử dụng với những ca đầu (khi hiện. Thời gian thận bị thiếu máu nóng chưa có bulldog nội soi), không có trường (warm-ischaemic time – WIT) tối đa cho hợp nào sử dụng Satinsky hay hạ nhiệt độ phép tùy theo từng tác giả, nhưng có thể lên thận hay khống chế siêu chọn lọc động mạch đến 30 phút, chính điều này sẽ làm hạn chế nuôi khối u. Các trường hợp khống chế động thời gian cắt cũng như khâu phục hồi thận, mạch thận bằng dây cao su thường kém linh đặc biệt đối với những khối u thận to và phức hoạt hơn so với khống chế động mạch thận 433
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 bằng bulldog nội soi (đặc biệt trong trường kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tỷ lệ âm tính hợp phải thả tạm thời khống chế mạch thận 100%. Theo Giudeline của EAU (năm 2022), để kiểm tra chảy máu). Thời gian thiếu máu tỷ lệ gặp vùng margin phẫu thuật dương tính nóng trung bình của các bệnh nhân trong là 2-8%, những bệnh nhân có vùng margin nhóm nghiên cứu là 25,6 phút, trường hợp phẫu thuật dương tính không cần phải can thời gian thiếu máu nóng 40 phút là trường thiệp lại ngay lập tức vì chỉ một phần nhỏ hợp u to, nằm sâu vào nhu mô thận, khi khâu trong số những bệnh nhân này sẽ có khối u phục hồi thận xong, thả khống chế động tái phát, khi đó cần phải giám sát chặt chẽ mạch thận thấy chảy máu nhiều, mặc dù đã hơn và thực hiện lại phẫu thuật cắt bỏ trong khâu bổ sung nhưng không khống chế được trường hợp cần thiết [13]. chảy máu nên phải chuyển sang phương Khi khâu phục hồi nhu mô thận pháp phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn. Kết (renorrhaphy), đa số tác giả tiến hành khâu 2 quả thời gian thiếu máu nóng của chúng tôi lớp có sử dụng bolster bằng miếng surgicel khác biệt không ý nghĩa so với nghiên cứu cuộn tròn, tuy nhiên với các khối u có kích của: Trần Ngọc Sinh năm 2010 là 10 – 20 thước bé và ít xâm lấn sâu vào nhu mô thận phút; Brown GA. Năm 2007 là 30 phút (15 – thì có thể không phải sử dụng bolster hoặc 55); Nadu AM. Năm 2007 là 30 phút (18 – thậm chí không phải khâu phục hồi nhu mô 49) [1, 6, 9]. thận [11]. Theo xu thế gần đây, sử dụng Cắt u và khâu phục hồi nhu mô thận: bolster có thể không cần thiết trong hầu hết Trước khi tiến hành cắt khối u trong phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận thì tổ chức các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bán mỡ quanh thận nên được giải phóng hết khỏi phần thận, việc không sử dụng bolster khi bề mặt thận (chú ý không làm mất bao thận), khâu này sẽ góp phần làm rút ngắn thời gian riêng lớp mỡ tiếp giáp và dính với khối u thì thiếu máu nóng của thận. Trong nghiên cứu nên để lại với mục đích làm cho việc nhấc này, chúng tôi tiến hành khâu phục hồi thận khối u thuận lợi khi cắt và cũng giúp cho quá 2 lớp với tỷ lệ không sử dụng bolster là trình phân giai đoạn bệnh trên mô bệnh học 17/25 (68%), việc sử dụng bolster chủ yếu áp về sau được rõ hơn. Khối u được cắt theo dụng cho những ca đầu tiên khi mới thực kiểu hình nhân đến phần thận lành (chú ý hiện phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận, và vùng margin phẫu thuật phải âm tính), muốn thường phù hợp hơn cho những trường hợp u làm tốt điều này nhiều tác giả khuyên nên sử ở phần giữa và u ở phía bờ ngoài thận. Sử dụng kéo cắt lạnh nội soi loại non disposable, dụng chỉ V-lock trong khâu phục hồi thận quá trình cắt luôn chú ý và kiểm soát những thường thuận lợi hơn so với sử dụng chỉ điểm phạm vào hệ thống đài bể thận hay Vicryl vì nó giữ được chặt chỉ với tổ chức mạch máu thận để xử lý chính xác trong thì sau khi xiết chỉ, song song sử dụng chỉ V- khâu phục hồi. Chúng tôi thường sử dụng clip kẹp kín các điểm phạm vào hệ thống đài lock cũng ít tốn Hem-o-lock hơn và cũng có bể thận hay mạch máu để giảm chảy máu và thời gian khâu phục hồi nhu mô thận nhanh tránh rò về sau. Trong lô bệnh nhân nghiên hơn so với khi sử dụng chỉ Vicryl. Các vị trí cứu, chúng tôi sinh thiết vùng margin phẫu u thường gây khó cho quá trình khâu là: u ở thuật được 10 trường hợp (chiếm 40%), với phía trên trong, u ở mặt sau, hay u ở phần 434
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 giữa phía ngoài do khuất tầm nhìn của đều không có rò nước tiểu, nhiễm trùng hay camera và lệch với hướng khâu của phẫu thoát vị chân trocar, đặc biệt chưa thấy bệnh thuật viên. Một số tác giả khuyên nên xoay nhân nào có biểu hiện của di căn xa hay xâm trục thận hay lật thận tối đa để giải quyết lấn tại chỗ. những vấn đề này [15]. Tai biến trong phẫu thuật: có 01 trường 4.3. Một số kết quả phẫu thuật hợp gặp tai biến chảy máu trong mổ phải Kết quả thời gian phẫu thuật trung bình chuyển phương pháp mổ sang phẫu thuật nội của chúng tôi là 87,9 phút. Thời gian phẫu soi cắt thận triệt căn, trường hợp này mất thuật thường bị ảnh hưởng bởi quá trình phẫu khoảng 250ml máu và có thời gian mổ lâu tích trước và sau quá trình kẹp khống chế các (120 phút). Mặc dù kết quả cuộc mổ vẫn đạt mạch cuổng thận, nó ít phụ thuộc vào quá mục đích và an toàn cho người bệnh (không trình cắt u và khâu phục hồi thận bởi vì thời phải truyền máu), nhưng nếu chúng tôi có gian thực hiện quá trình này ít biến đổi (dao những đánh giá tốt hơn để chuyển phương động quanh 25,6 phút). Khi tìm hiểu sự ảnh pháp mổ ngay từ đầu thì bệnh nhân không bị hưởng của loại chỉ dùng khâu phục hồi nhu mất nhiều máu và không bị kéo dài cuộc mổ. mô thận tới thời gian phẫu thuật, thấy không Vì vậy, việc làm đầy đủ bilan trước mổ để có sự liên quan giữa hai yếu tố này. đánh giá và lên kế hoạch cho một cuộc phẫu Lượng máu mất trung bình là 86,8 ml, thuật nội soi cắt bán phần thận là hết sức lượng máu mất ước lượng này phụ thuộc quang trọng, nhiều vào quá trình cắt u và khâu phục hồi Biến chứng sau phẫu thuật: có 02 trường thận. Để giảm được lượng máu mất trong hợp gặp biến chứng sau mổ: 01 trường hợp quá trình cắt u, chúng tôi thường sử dụng có ổ đọng dịch sau phúc mạc do dẫn lưu clip để kẹp kín các điểm phạm vào hệ thống silicon bị tắc, bệnh nhân đã được chọc hút đài thận hay mạch máu thận, song song quá dưới hướng dẫn của siêu âm và dẫn lưu ổ đọng dịch đó; 01 trường hợp sau ra viện trình khâu chúng tôi cũng đảm bảo khâu hai được 5 ngày, bệnh nhân về nhà bị chảy máu, lớp bằng chỉ 3-0 (Vicryl hoặc V-lock) có sử với biểu hiện đái máu nhẹ và tụ máu quanh dụng hoặc không sử dụng bolster. Khi thận, đã cho quay lại (02 lần) truyền máu, nút nghiên cứu mối liên quan giữa lượng máu mạch và thực hiện PTNS lấy máu tụ sau mất với việc sử dụng hay không sử dụng phúc mạc. bolster, thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hai yếu tố này. V. KẾT LUẬN Thời gian rút dẫn lưu và thời gian nằm Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán viện trung bình lần lượt là 5 và 6 ngày. Kết phần thận trong điều trị u thận kích thước lớn quả giải phẫu bệnh: ung thư tế bào sáng (pT1b) có thể thực hiện được tại các bệnh chiếm 64%; ung thư dạng nhú 20%; và ung viện tuyến tỉnh, với kết quả an toàn và hiệu thư kỵ nhuộm màu 16%. Kiểm tra sau mổ 3- quả. Để thực hiện tốt được kỹ thuật này thì 6 tháng được 80% các trường hợp, kiểm tra cơ sở điều trị cần phải có trang thiết bị đầy sau 3 năm được 24%, tất cả các bệnh nhân đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và được đào tạo chuyên sâu. 435
  10. HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 TÀI LIỆU THAM KHẢO ischemia on renal function after laparoscopic 1. Brown GA. Laparoscopic partial partial nephrectomy: A multicenter study. J nephrectomy: Experience in 60 cases. J Urol. 2010, 183, pp.1714-1718. Endourol. 2007, 21, pp.71-74. 9. Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận, Dương 2. Guillonneau B, Gill IS, Janetschek G, Quang Vũ, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Tuerk IA. Laparoscopic Techniques in Uro- Minh, Nguyễn Thị Thái Hà, Phó Minh Oncology. Springer-Verlag London. 2009, Tín. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bán pp.71-83. phần thận trong bướu thận: Giải pháp hài hòa 3. Jose L Dominguez-Escrig, Nikhil Vasdev, trong ung thư học. Y học TP HCM. 2010, Anna O’Riordon, Naeem Soomro. 14(1), tr.27-31. Laparoscopic partial nephrectomy: Technical 10. Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự. Nhận xét considerations and an update. J Minim đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả Access Surg. 2011 Oct-Dec, 7(4), pp.205- điều trị phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện 221. Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. Y học TP 4. Kapoor A. Laparoscopic partial HCM 2015, 19(4), tr.264-269. nephrectomy: A challenging operation with a 11. Wolf JS. Laparoscopic partial nephrectomy. steep learning curve. Can Urol Assoc J. Current clinical urology: Essential urologic 2009, 3, pp.119. laparoscopy. Humana press. 2010, pp.165- 5. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. 184. nephrometry score: a comprehensive 12. Amin, M.B., et al. The Eighth Edition AJCC standardized system for quantitating renal Cancer Staging Manual: Continuing to build tumor size, location, and depth. J Urol. 2009, a bridge from a population-based to a more 182, pp.844-853. “personalized” approach to cancer staging. 6. Nadu AM, Laufer M, Winkler H, CA Cancer J Clin, 2017. 67: 93. Kleinmann N, Kitrey N, Ramon J. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28094848/ Laparoscopic partial nephrectomy: Single 13. Ljungberg B., et al. European Association center experience with 140 patients-evolution of Urology Guidelines on renal cell of the surgical technique and its impact on carcinoma the 2022 update. European patient outcomes. J Urol. 2007, 178, pp.435- Urology. 2022. 82, pp399-410. 439. 14. Nguyen MM., et al. Halving ischemia time 7. Rendon RA, Kapoor A, Breau R, during laparoscopic partial nephrectomy. J Leveridge M, Feifer A, Black PC, So A. Urol. 2008. 179, pp627-32. Surgical management of renal cell 15. Yin X., et al. Kidney ventrally rotation carcinoma: Canadian Kidney Cancer Forum technique in retroperitoneal robot-assisted Consensus. Can Urol Assoc J. 2014. 8(5-6), partial nephrectomy for posterior hilar tumor: pp.E398-E412. technical feasibility and preliminary results. 8. Shikanov S, Lifshitz D, Chan AA, World Journal of Surg Oncology. 2020. Okhunov Z, Ordonez MA, et al. Impact of 18:148. 436
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
5=>2