zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình Dân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp: Đối tượng được lựa chọn là những bệnh nhân phát hiện bướu tuyến thượng thận có chỉ định phẫu thuật và kích thước bướu < 6 cm, không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi cũng như có thai hay đã phẫu thuật khoang sau phúc mạc cùng bên với bướu tuyến thượng thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình Dân

HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TƯ THẾ NẰM SẤP CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phan Mạnh Linh1, Hoàng Thiên Phúc1, Phạm Phú Phát1 Dương Cao Trí1, Đào Viết Trung1, Nguyễn Hoàng Việt1 TÓM TẮT 28 SUMMARY Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của RESULTS OF POSTERIOR phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt RETROPERITONEOSCOPIC bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Bình Dân. ADRENALECTOMY IN PRONE Đối tượng và phương pháp: Đối tượng POSITION FOR ADRENAL TUMOR AT được lựa chọn là những bệnh nhân phát hiện BINH DAN HOSPITAL bướu tuyến thượng thận có chỉ định phẫu thuật Objective: To evaluate the initial results of và kích thước bướu < 6 cm, không có chống chỉ laparoscopic retroperitoneal surgery in the prone định của phẫu thuật nội soi cũng như có thai hay position to remove adrenal tumors at Binh Dan đã phẫu thuật khoang sau phúc mạc cùng bên với hospital. bướu tuyến thượng thận. Subjects and methods: Selected subjects Kết quả: Kết quả phẫu thuật được ghi nhận were patients with detected adrenal tumors who mỗi bệnh nhân chỉ cắt 1 bên tuyến thượng thận, indicated surgery and tumor size < 6 cm, and had không có trường hợp nào cắt 2 bên. Thời gian no contraindications to laparoscopic surgery as phẫu thuật trung bình là 95,8 phút (55 – 190 well as pregnancy. or have had retroperitoneal phút). Lượng máu mất trung bình trong khoảng surgery on the same side as the adrenal tumor. thời gian phẫu thuật là 39 ml (10 - 100 ml). Có 2 Results: The results of the surgery were trường hợp có cơn tăng huyết áp > 170 mmHg. recorded in each patient with only one side of the Có 1 trường hợp sốt (5%) được điều trị kháng adrenal gland removed, there were no cases of sinh ổn trước khi xuất viện. Không có biến chứng bilateral surgery. The average operative time was nặng phải can thiệp lại. Thời gian nằm viện trung 95.8 minutes (55 - 190 minutes). The mean blood bình là 4,2 ngày (3-10) ngày. loss over the operative period was 39 ml, with a Kết luận: Qua 20 ca bước đầu của nhóm range of 10 - 100 ml. 2 cases had hypertensive chúng tôi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế crisis > 170 mmHg. There was 1 case of fever (5 nằm sấp đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của %) who was treated with antibiotics well before phương pháp này đối với bướu tuyến thượng thận discharge. There haven't been any severe có kích thước < 6cm. complication. The mean hospital stay was 4.2 days (3-10 days). 1 Bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh Conclusion: Through the first 20 cases of Chịu trách nhiệm chính: Phan Mạnh Linh our group, laparoscopic retroperitoneal surgery in ĐT: 0913195536 the prone position has shown the feasibility and Email: manhlinh3112@gmail.com effectiveness of this method for adrenal tumors < Ngày nhận bài: 31/5/2023 6cm in size. Ngày phản biện: 2/6/2023 Ngày duyệt đăng: 14/6/2023 190
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 I. ĐẶT VẤN ĐỀ chế của kỹ thuật trên là kích thước bướu lớn Tần suất hiện mắc của bướu tuyến hơn 6 cm. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thượng thận được phát hiện khoảng 3% ở thế nằm sấp cắt bướu tuyến thượng thận đã tuổi trung niên, tăng tới 10% ở người cao được thực hiện từ lâu trên thế giới nhưng tuổi [1]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chưa được phổ biến rộng rãi ở Việt Nam. tối ưu với những bướu gây ra hội chứng và Dựa vào những lợi ích của phương pháp, nay bệnh lý đi kèm. Tuyến thượng thận nằm nhóm nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả trong một khoang nhỏ nằm sâu phía sau phúc bước đầu sử dụng phương pháp này ở 20 mạc, trên thận và sát với cơ hoành, có thể bệnh nhân đầu tiên của chúng tôi. tiếp cận qua hai đường trong phúc mạc và sau phúc mạc. Đường tiếp cận sau phúc mạc II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ít xâm lấn hơn đường tiếp cận trong phúc Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca mạc. Năm 1996, tác giả Martin Walz đã trình bệnh. bày phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế Đối tượng được lựa chọn là những bệnh nằm sấp điều trị bướu tuyến thượng thận với nhân phát hiện bướu tuyến thượng thận có một số ưu điểm so với phẫu thuật nội soi chỉ định phẫu thuật và kích thước bướu < 6 trong phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau cm, không có chống chỉ định của phẫu thuật phúc mạc tư thế nằm nghiêng 900 [2]. Kỹ nội soi cũng như đang có thai hay đã phẫu thuật này tiếp cận trực tiếp bướu tuyến thuật khoang sau phúc mạc cùng bên với thượng thận, giúp phẫu thuật viên có thể bướu tuyến thượng thận. phẫu tích rõ cực trên thận, khối bướu tuyến Bệnh nhân sau khi được gây mê bằng nội thượng thận và các mạch máu lớn (tĩnh mạch khí quản và đặt thông niệu đạo lưu sẽ được chủ và động mạch chủ). Giúp dễ dàng tiếp chuyển sang tư thế nằm sấp với hông và đầu cận những trường hợp bướu nằm sau tĩnh gối được gập 90o, đầu gối và cổ chân được mạch chủ, có thể phẫu thuật đồng thời với kê trên nệm. tuyến thượng thận hai bên. Tuy nhiên hạn Trocar đầu tiên được đặt ở đầu xương của ống kính nội soi, khoảng cách giữa các sườn số 12, bơm bóng khoảng 200 – 300 cc trocar khoảng 4 cm để dễ thao tác, Camera sẽ tạo khoang sau phúc mạc, trocar tiếp theo đặt qua trocar ở cơ cạnh sống. Áp lực CO2 có ở đường nách sau và trocar cuối đặt ở bờ thể duy trì từ 12 – 20 mmHg, sử dụng ống ngoài cơ dựng sống dưới quan sát trực tiếp kính 30o. 191
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 Đầu tiên tiếp cận cân Gerota để vào khoang quanh thận, có thể quan sát thấy bướu tuyến thượng thận. Bóc tách giải phóng cực trên thận trước, đây là mô liên kết lỏng lẻo giữa mặt trên thận và mặt dưới tuyến thượng thận, cần lưu ý mạch máu cực trên của thận có thể xuất hiện. Những mạch máu nhỏ của tuyến thượng thận có thể cầm máu bằng đốt điện, clip, tăng áp lực hoặc chèn gạc trong vài phút. 192
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Bộc lộ và kẹp cắt tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận (sử dụng Clip, Hem – 0 – lock), bên phải tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận sẽ đi vào phía sau của tĩnh mạch chủ dưới, bên trái thì tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận đi ra từ khoảng giữa tuyến thượng thận, nhận nhánh tĩnh mạch hoành dưới đổ về tĩnh mạch thận. Cuối cùng giải phóng mô liên kết giữa tuyến thượng thận với phúc mạc và cơ hoành để lấy trọn tuyến thượng thận ra ngoài. Đặt dẫn lưu 22Fr vào khoang trên thận, khâu vết mổ. Kết thúc phẫu thuật. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU bên trái (65%) với kích thước dao động từ 15 Trong quá trình nghiên cứu, phẫu thuật - 99 mm với kích thước trung bình là 34,4 nội soi sau phúc mạc cắt bướu tuyến thượng mm. Tính chất bướu được ghi nhận trước thận tư thế nằm sấp được chúng tôi thực hiện phẫu thuật phần lớn là bướu adenoma 8 trên 20 bệnh nhân bao gồm 7 nam (35%) và trường hợp (40%) 2 trường hợp là nang 13 nữ (65%) với độ tuổi dao động từ 25 đến tuyến thượng thận (10%), 1 trường hợp nghĩ 76 tuổi. Lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện carcinoma hoặc metastasis (5%) còn lại 9 chủ yếu là 3 lý do sau: đau hông 10 trường trường hợp (45%) không được ghi nhận hợp (50%), 7 trường hợp đi khám tình cờ trước phẫu thuật. Tất cả trường hợp đều được phát hiện u tuyến thượng thận (35%) và mệt ghi nhận phân loại ASA trước phẫu thuật là mỏi chiếm 3 trường hợp (15%). Ở 20 bệnh độ I hoặc II. nhân, có 7 bướu bên phải (35%) và 13 bướu 193
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 Kết quả phẫu thuật được ghi nhận mỗi trường hợp huyết áp tâm trương giảm thấp bệnh nhân chỉ cắt 1 bên tuyến thượng thận, hơn 50 mmHg cụ thể là 45 mmHg trong quá không có trường hợp nào cắt 2 bên. Thời trình phẫu thuật nhưng sau đó được điều gian phẫu thuật trung bình là 95,8 phút với chỉnh về mức bình thường. khoảng thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 55 Sau phẫu thuật tất cả các trường hợp đều phút và dài nhất là 190 phút. Lượng máu mất được hồi tỉnh ổn và chuyển về phòng hậu trung bình được ghi nhận trong khoảng thời phẫu theo dõi. Không có trường hợp suy gian phẫu thuật là 39 ml (10 - 100 ml). tuyến thượng thận cấp nào được ghi nhận Chúng tôi không gặp bất kỳ biến chứng trong quá trình nằm viện. Có 1 trường hợp nghiêm trọng nào trong quá trình phẫu thuật sốt (5%) được điều trị kháng sinh ổn trước cũng như không chuyển mổ mở do các lý do khi xuất viện. Không có bất kỳ trường hợp khác, tất cả đều được hoàn thành bằng phẫu có biến chứng nặng phải can thiệp lại. Thời thuật nội soi. Trong quá trình phẫu thuật có 2 gian nằm viện trung bình là 4,2 ngày, ngắn trường hợp có cơn tăng huyết áp > 170 nhất là 3 ngày và thời gian nằm viện dài nhất mmHg, 1 trường hợp tăng đến 205 mmHg là 10 ngày (trong đó thời gian hậu phẫu 3-5 nhưng sau đó huyết áp được điều chỉnh về ngày chiếm 90%), cũng như thời gian lưu mức bình thường và 1 trường hợp có 2 cơn ống dẫn lưu sau phúc mạc là 3,35 ngày (2-5 tăng huyết áp lên 190 mmHg nhưng sau đó ngày). cũng được điều chỉnh về bình thường. Có 1 Biểu đồ 1: Số ngày hậu phẫu 194
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Đánh giá mô bệnh học sau phẫu thuật nhanh chóng tránh cho bệnh nhân nguy cơ cho thấy có 2 trường hợp ác tính, 1 là trải qua thời gian gây mê dài. carcinoma tuyến vỏ tuyến thượng thận, 1 là Có 2 tư thế để có thể tiếp cận khoang sau bướu sắc bào tuyến thượng thận ác tính xâm phúc mạc là nằm nghiêng và nằm sấp, tương lấn vỏ bao. đương với 2 đường vào khoang sau phúc Sau khi xuất viện việc theo dõi các bệnh mạc là bên và sau. Với tư thế nằm sấp, ta có nhân có giải phẫu bệnh tuyến thượng thận thể sử dụng áp lực bơm CO2 cao hơn, có thể lành tính được theo dõi bởi các bác sĩ nội lên đến 25 mmHg cho phép quan sát tốt nhất tiết. Với 2 bệnh nhân nghi u ác tuyến thượng vùng phẫu thuật, cầm máu tốt hơn [5] và rút thận được theo dõi bởi bác sĩ phẫu thuật ngắn thời gian phẫu thuật [6]. Tư thế nằm được kiểm tra sinh hóa máu về bilan tuyến sấp còn đặc biệt hữu ích với u vùng tủy tuyến thượng thận và siêu âm mỗi khi tái khám 3 thượng thận vì có thể nhanh chóng tiếp cận tháng. Trong quá trình tái khám ghi nhận 1 tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận để cắt trường hợp bệnh nhân bị suy tuyến thượng nhằm ngăn sự phóng thích catecholamin thận phải điều trị corticoid. tránh những biến động về huyết động học trong quá trình bóc tách và cắt tuyến thượng IV. BÀN LUẬN thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có Phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng 2 trường hợp có cơn tăng huyết áp cấp tính thận được xem là tiêu chuẩn vàng đối với >170 mmHg nhưng nhanh chóng được điều bướu tuyến thượng thận kích thước nhỏ (< 6 chỉnh về mức bình thường và tiếp tục cuộc cm) [3]. Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc phẫu thuật do nhanh chóng khống chế tĩnh mạc được thực hiện đầu tiên vào năm 1992 mạch trung tâm. Nhưng có duy nhất 1 trường bởi Garner [4] đã dần được phát triển và thay hợp có cơn hạ huyết áp tâm trương dưới 60 thế bằng đường mổ sau phúc mạc để tránh mmHg thoáng qua nhưng vẫn chưa tìm được tổn thương những tạng nằm trong phúc mạc. nguyên nhân chính xác, nghĩ nhiều là do Mặc dù không gian thao tác nhỏ và có định nguyên nhân nằm sấp, máu về tim khó khăn hướng khó khăn ban đầu nhưng lâu dần, các ở việc gây mê hồi sức. bác sĩ tiết niệu đã quen với không gian thao Qua 20 ca phẫu thuật đầu tiên của chúng tác và dần dần, phẫu thuật nội soi cắt bướu tôi, thời gian trung bình là 95,8 phút là chậm tuyến thượng thận sau phúc mạc đã trở thành hơn so với 87 phút theo nghiên cứu của chọn lựa ưu tiên hơn phẫu thuật ngả bụng Zonca P và cộng sự [7] mặc dù số liệu là thời trong phúc mạc. gian phẫu thuật trên người có BMI > 30 Thao tác ở khoang sau phúc mạc có thể nhưng thời gian vẫn nhanh hơn nghiên cứu cho chúng ta tiếp cận trực tiếp tuyến thượng của chúng tôi. Nhưng vẫn nhanh hơn 124 thận, nhất là tư thế nằm sấp, số lượng trocar phút của Martin K Walz [2] là nghiên cứu ít hơn, ít nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ đầu tiên cắt tuyến thượng thận tư thế nằm sấp bụng hơn, khiến cho cuộc phẫu thuật diễn ra trên thế giới và xấp xỉ với Arturo Domínguez và cộng sự là 87 phút [4]. Đạt được điều này 195
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XVII HỘI TIẾT NIỆU – THẬN HỌC VIỆT NAM, LẦN THỨ IV VUNA-NORTH – NĂM 2023 có lẽ là do chúng tôi dùng dao đốt Ligasure hoặc mổ mở để có thể xử trí những thương nên giảm được đáng kể thời gian cầm máu. tổn kèm theo. Đó là lý do chúng tôi chọn Lượng máu mất cũng là tối thiểu khi trung những trường hợp có bướu với kích thước < bình là 39 ml khi so với Walz là 40ml [2] và 6 cm để đưa vào nghiên cứu, nhưng phương với Arturo Domínguez là 50 ml [8]. Và pháp này vẫn có thể xử trí được những không ghi nhận bất kì trường hợp nào phải trường hợp bướu lớn hơn 6 cm mà chưa ghi truyền máu. Khó khăn của chúng tôi là nhận ác tính hay xâm lấn trong hình ảnh học không có bàn chuyên dụng cũng như phẫu trước phẫu thuật. Chúng tôi có 1 trường hợp thuật còn mới chỉ giới hạn ở 20 ca, là phẫu tuy bướu > 9 cm nhưng tính chất là nang thuật mới khó khăn trong việc tạo khoang tuyến thượng thận được xác định từ trước thao tác thích hợp khiến chúng tôi chưa rút phẫu thuật nên vẫn chọn tư thế nằm sấp để ngắn thời gian phẫu thuật. Khi giải quyết loại bỏ nang, cuộc phẫu thuật diễn ra vẫn được những khó khăn nhất thời thì rất có thể thuận lợi. rút ngắn thời gian phẫu thuật hơn nữa. Thời Bên cạnh đó, có thể có những bước tiến gian nằm hậu phẫu sau cắt tuyến thượng thận với phương pháp này khi phẫu thuật cắt của chúng tôi từ 3-10 ngày nhưng chủ yếu là tuyến thượng thận 2 bên ngả sau phúc mạc từ 3-5 ngày có 18 trường hợp (chiếm 90%) mà không cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp nằm hậu phẫu 9 ngày và [11]. Với việc tiếp cận vào mặt sau cực trên 1 trường hợp 10 ngày (chỉ chiếm 10%). 2 của thận chúng tôi ghi nhận có thể kết hợp trường hợp được ghi nhận là có nhiễm khuẩn cắt bướu tuyến thượng thận kết hợp với cắt sau phẫu thuật được điều trị kháng sinh một phần thận có bướu thận giai đoạn T1 khi đường tĩnh mạch đến khi bệnh nhân ổn hoàn bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, là vị trí khó khi toàn mới xuất viện. phẫu thuật bệnh nhân ở tư thế nằm nghiên So với phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay nằm ngửa. Chúng tôi cũng đã áp dụng tư không thể khảo sát cũng như xử trí những thế nằm sấp để phẫu thuật nội soi sau phúc thương tổn của phúc mạc kèm theo [9]. mạc cắt cả bướu tuyến thượng thận và bướu Không gian thao tác cũng là vấn đề đối với thận cực trên mặt sau trong cùng 1 cuộc phẫu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nhất là thuật, ca mổ kết thúc thuận lợi và không có đối với tư thế nằm sấp, các tác giả đều đồng biến chứng hậu phẫu. Chúng tôi cũng phối tình chỉ nên đi đường sau phúc mạc đối với hợp với khoa Ngoại Gan mật thực hiện 1 bướu tuyến thượng thận có kích thước < 6 trường hợp ung thư gan nguyên phát di căn cm. Còn đối với bướu có kích thước > 6 cm tuyến thượng thận T, trong đó kết hợp đốt u (mang nguy cơ ác tính cao với bướu > 5 cm gan với sóng cao tần và phẫu thuật nội soi [10]) do những lo ngại về vấn đề bướu ác sau phúc mạc tư thế nằm sấp cắt trọn thành tính xâm lấn những cơ quan như đại tràng,... công tuyến thượng thận với khối bướu di căn thì nên chọn đường tiếp cận khác như phẫu 4 cm. thuật nội soi đi qua ổ bụng trong phúc mạc 196
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 V. KẾT LUẬN Cushing’s syndrome and Qua 20 ca bước đầu của nhóm chúng tôi pheochromocytoma. The New England phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tư thế nằm journal of medicine, 327, 1033. sấp đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của 5. Walz M.K., Peitgen K., Walz M. V, et al. phương pháp này đối với bướu tuyến thượng (2001). Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five thận có kích thước

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.