46
BỆNH BẠCH CẦU CẤP
* Mục tiêu:
1. Nêu được đặc điểm dịch tễ của bệnh bạch cầu cấp (BCC)
2. Trình bày được phân loại bệnh bệnh BCC.
3. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh BCC.
4. Trình bày được các biện pháp điều trị bệnh BCC.
5. Nêu được các yếu tố tiên lượng bệnh BCC.
* Nội dung:
1. Định nghĩa
Đây là một bệnh ác tình của dòng bạch cầu, tủy có hiện tượng quá sản dòng
bạch cầu (tăng các BC non, kém biệt hóa) và ức chế dòng hồng cầu và tiểu cầu.
2. Dịch tễ học
- Tỉ lệ mắc bệnh 35% các bệnh ác tính
- Giới: tỉ lệ nam /nữ = 3/1. Tại BVNĐ 1: tỉ lệ nam chiếm 60%.
- Tuổi 1 - 5 tuổi, đỉnh cao 2 - 5 tuổi, < 10T bị ALL 75%
- Chủng tộc: da trắng 42/1.000.000/năm; da đen 24,3/1.000.000/năm
- Địa lý:
+ Tại BVNĐ1: ALL (80%), AML (15,5%), Biphenotype (4,5%)
+ Nhật ALL tế bào Lympho T tại vùng tai nạn phóng xạ; trẻ sống trong vòng
1000m nguy cơ mắc bệnh 1/60
+ Thổ nhỉ kỳ:myelomonocytic leukemia
+ Hoa kỳ :ALL 75%,AML 15-20%,CML 5%
- Cơ địa: bệnh rối loạn nhiễm sắc thể: HC Down, HC Fanconi
3. Nguyên nhân gây bệnh
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng, còn đang bàn cãi. Có
rất nhiều giả thuyết:
3.1. Thuyết hóa học:
Trên thực nghiệm ở chuột, người ta có thể gây bệnh bằng một số chất, ví dụ
như: Indol, Benzel. . . gây rối loạn chuyển hóa tryptophan của cơ thể và từ đó gây
bệnh.
3.2. Thuyết virut:
Vai trò virut gây bệnh được xác nhận trên gà, nhưng trên người chưa được
công nhận.
3.3. Thuyết phóng xạ:
Có tác giả gây được bệnh trên chó bằng cách chiếu tia Roentgen thời gian dài.
Nhưng trên người chưa có báo cáo nào cụ thể.
4. Sinh bệnh học
- Tế bào ung thư là các tế bào không cần yếu tăng trưởng và kháng lại chết
theo chương trình.Tế bào này tăng truởng nhanh ,xâm nhập và phá huỷ các mô lân
cận.Mô tế bào ác tính này có khả năng tạo mạch máu để thành lập các mao mạch
47
mang theo oxy và dưỡng chất để tự phát triển đồng thời tế bào ác tính có thể di căn
tới các vùng không liên hệ và lại tiếp tục phát triển.
- Chu trình tăng trưởng của tế bào và chết theo chương trình được cân bằng
qua hai loại gen oncogen và tumor suppressor gen
+ Oncogen: là gen sản xuất ra protein có thể gây biến đổi u. Oncogen xuất
phát từ proto - oncogen, chứa mã để cho ra protein có liên quan tới yếu tố tăng
trưởng, thụ thể yếu tố tăng trưởng, protein dẫn truyền tín hiệu, kinase trong tế bào,
các yếu tố chép mã. Sự đột biến thay đổi vị trí của oncogen đưa đến tế bào tăng sinh
không kiểm soát. EX:MYC t(8;14)
+ Anti - oncogen (tumour suppressor gen = TSG): gen mã hoá tạo ra protein
có nhiệm vụ ức chế sự tăng trưởng tế bào, sự chết tế bào, sữa chữa DNA. TSG làm
chậm sự đáp ứng với các dấu hiệu từ môi trường chung quanh tế bào như các yếu tố
ức chế sự phát triển, để té bào có thời gian sữa chữa DNA bị hư hại.
5. Phân loại
5.1. Phân loại bệnh bạch cầu
- Bạch cầu cấp: sự tăng sinh cũa các tế bào non của tế bào máu không biệt hoá
.Có hai loại :
+ BCC dòng lympho: tế bào non có nguồn gốc là tế bào lympho, (Acute
lymphoplastic leukemia = ALL).
+ BCC dòng tuỷ: tế bào non có nguồn gốc từ tế bào tuỷ (Acute myeloplastic
leukemia = AML)
+ Không xác định được (Acute undifferentiated leukemia)
- Bạch cầu mạn: sự tăng sinh của các tế bào máu từ giai đoạn non cho đến giai
đoạn trưởng thành. Trẻ em thường gặp bạch cầu mạn dòng tuỷ.
- Bạch cầu bẩm sinh: BCC ở trẻ dưới 4 tuần tuổi
5.1. Phân loại bệnh bạch cầu cấp
Phân loại: ALL, AML, AUL theo phương pháp nhuộm tế bào:
Phương pháp hóa tế bào ALL AML AUL
PAS (periodic – ac - schiff) + - -
Myeloperoxidase (granular enzyme) - + -
Sudan Black (cytoplasmic lipids) - + -
Nonspecific esterase (Auer rods) - + -
Phân loại theo tế bào học (AFB):
Phân loại tế bào L1 L2 L3
Kích thước tế bào Nhỏ, đồng dạng Lớn không đồng
dạng
Lớn, đồng dạng
Tế Bào Chất Ít, vài hạt basophil
xanh lợt
Số lượng khá,
nhiều hạt basophil
Khá nhiều, có
nhiều hạt basophil
& không bào
Nhân Hình dạng đều Hình dạng không
đều, có hạt nhân
Hình dạng đều, có
hạt nhân
Tỉ lệ bệnh 85 - 90 % 5 - 14 % 1%
48
6. Bạch cầu cấp dòng lympho
6.1. Triệu chứng lâm sàng
6.1.1. Triệu chứng chung: không đặc hiệu
- Xuất hiện đột ngột, bất ngờ hay tiềm ẩn.
- Dấu hiệu khởi phát: sốt, chảy máu, đau nhức xương,…
6.1.2. Triệu chứn giảm chức năng tuỷ:
- Dấu hiệu giảm bạch cầu hạt: sốt kéo dài,nhiễm trùng họng, phổi, da…
- Dấu hiệu giảm tiểu cầu: xuất huyết da, niêm, nội tạng.
- Dấu hiệu giảm hồng cầu: thiếu máu.
6.1.3. Triệu chứng tăng sản tế bào ác tính
- Tổn thương đầu tiên: gan lách hạch to
- Tổn thương thần kinh trung ương: liệt khu trú, tăng áp lực nội sọ (ói, nhức
đầu, phù gai thị). Chọc dò tuỷ sống có < 5 tế bào BC non/µl (độ 2) > 5/µl (độ 3).
- U trung thất: ALL tế bào T, nguy cơ tử vong cao vì gây chèn ép cấp hô hấp,
tim mạch và tràn dịch màng phổi.
- Tổn thương hệ tiết niệu sinh dục: viêm tinh hoàn, tổn thương thận.
- Tổn thương xương khớp: đau nhức xương và khớp, bao khớp.
- Tổn thương tiêu hoá: đau bụng, tiêu máu.
- Tổn thương não & phổi: tắc mạch máu não và phổi.
6.2. Cận lâm sàng
6.2.1. Huyết đồ:
- HC: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, HC lưới giảm.
- BC: > 50.000/mm3 hay < 5 000/mm3, BC đa nhân trung tính < 20%. Có tế
bào BC non ở máu ngoại vi.
- TC < 100 000/mm3.
6.2.2. Tuỷ đồ: giàu tế bào, tế bào non > 30%.
6.2.3. Sinh thiết tuỷ: chỉ định khi chọc dò tuỷ không xác định, xơ hay hoại tử tuỷ.
6.2.4. Xét nghiệm đặc hiệu tế bào tuỷ:
- Khảo sát NST đồ
- Khảo sát dấu ấn miễn dịch
- Phân tích DNA/PCR
- Xác định residual malignant disease
6.2.5. Xét nghiệm hỗ trợ:
- LDH cao do tế bào non bị thoái hoá
- X quang tổn thương dạng tiêu xương
- Dịch não tuỷ: để xác định mức độ xâm lấn của bệnh.
6.3. Chẩn đoán
6.3.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: xuất huyết,thiếu máu, sốt cao, gan lách to, hạch to.
- Huyết đồ: BC < 5000/mm3 hay > 50000/mm3. Có BC non hay không điển
hình.
- Tủy đồ: lymphoblast > 30%
- Chẩn đoán phân loại BCC: hoá tế bào, dấu ấn miễn dịch
49
6.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
10% không xác định
Giảm 3 dòng ngoại biên:
- Hội chứng thực bào: sốt > 7 ngày, thiếu máu, xuất huyết, gan lách to, tuỷ:
thực bào (+).
- Suy tuỷ: thiếu máu, xuất huyết, tuỷ đồ: nghèo tế bào, tuỷ hoá mỡ.
- Cường lách: lách to, tuỷ bình thường.
Đau xương:
- Viêm đa khớp dạng thấp
- Thấp khớp cấp,
- Bệnh tạo keo.
Gan lách to: nhiễm EBV, CMV, Toxoplasmosis, non – Hodgkin.
Xuất huyết: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
Tăng bạch cầu: ho gà, phản ứng tăng bạch cầu
6.4. Tiên lượng
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHÍNH:
(1) Tuổi: < 1 tuổi & >10 tuổi có tiên lượng xấu
(2) Bạch cầu máu lúc vào viện: > 50000/mm3 (xấu)
(3) Phân loại tế bào miễn dịch thuộc nhóm: preB ALL (xấu)
(4) Thay đổi nhiễm sắc thể hypodiploid, NST Philadelphia (xấu)
(5) Tổn thương hệ thần kinh trung ương: độ 2, độ 3 (xấu)
(6) Đáp ứng sau điều trị chậm (xấu)
(7) Minimal residual disease (MRD): dùng PCR khảo sát clone leukemia
để đánh giá nguy cơ tái phát.
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HỖ TRỢ:
(1) Giới: nam (xấu)
(2) Chủng tộc: Mỹ da đen hay Mỹ gốc Tây ban nha tiên (xấu)
(3) Dược động học của hoá trị liệu
6.5. Điều trị
6.5.1. Điều trị cơ bản
- Giai đoạn lùi bệnh (tấn công)
- Giai đoạn điều trị tăng cường
- Giai đoạn điều trị tiếp nối
Giai đoạn Mục tiêu Thuốc ĐT
Giai đoạn tấn công Lui bệnh hoàn toàn Vincristine + Prednisone
Asparaginase Anthracyline
Điều trị hệ TKTƯ Ngăn tái phát, di
chứng não
Tia xạ + Methotrexate
Điều trị tăng cường Ngừa tái phát Vincristine + Prednisone
Asparaginase + Anthracyline
Điều trị tiếp nối Hoá trị giảm liều để
ngưng thuốc
Methotrexate+6-Mercaptopurin
HAY Vincristine + Corticosteroid
- Prendnisolone: 2 mg/kg/ngày.
50
- Vincristine: 2 mg/kg/ngày.
- L Aparaginase (hoặc Adriamycine): 60 - 75 mg/m2/đợt.
6.5.2. Điều trị biến chứng
BIẾN CHỨNG BỆNH:
- BC ức chế tủy:
+ Xuất huyết: truyền TC ngừa XH khi TC < 20.000/mm3
+ Thiếu máu: truyền HCL khi Hct < 25%.
+ Nhiễm trùng: BC <500/mm3 + sốt: dùng KS phổ rộng, phối hợp. Nếu không
đáp ứng, tìm nguyên nhân: nhiễm virus, nấm
+ BC Typilis: H/C viêm ruột hoại tử ở BCC. Đau HCP → TTM + KS. Can
thiệp phẩu thuật khi thủng tạng rỗng, xuất huyết khó cầm.
- BC chuyển hóa cơ bản:
+ Nguyên nhân: tăng các tế bào K tăng chất nội bào → K+, acid uric,
phosphate, hạ Ca.
+ Điều trị: truyền dịch bicarbonate để pha loãng & kiềm hoá nước tiểu +
allopurinol để ức chế men xanthin oxidase → giảm thành lập acid uric.
- BC rối loạn đông máu: các lymphoblast phóng ra thromboplastin. Điều trị:
truyền huyết tương tươi hay kết tủa lạnh
BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ:
- Độc thần kinh: do chiếu tia, tiêm methotrexate qua ống tuỷ liều cao
- Di chứng TK trung ương: chậm biết đọc, khó học, không thực hiện được các
động tác phức tạp.
- Chậm phát triển thể chất, giới tính, dễ bị loãng xương, gẩy xương.
- U ác tính
- Ức chế tuỷ
7. Bạch cầu cấp dòng tủy
7.1. Dịch tễ học
- Trẻ em 15 - 20% (sơ sinh ), người lớn 80%.
- Nam, nữ: không khác biệt
- Nguy cơ: bạch cầu mạn, suy tuỷ di truyền, hoá trị liệu bướu
7.2. Lâm sàng
- Khởi phát đột ngột, diễn tiến cấp nặng.
- Dấu hiệu XH trầm trọng, thiếu máu nặng, sốt nhiễm trùng
- Triệu chứng khác: gan lách hạch to, tăng sản lợi,sụt cân.
7.3. Cận lâm sàng
- Huyết đồ: BC < 5.000/mm3, BC >50000/mm3, > 200000: nguy cơ tắc mạch.
- Tuỷ đồ: giàu tế bào, blast > 25%.
- Xét nghiệm khác: DIC (M3); rối loạn điện giải: hạ Ca, tăng phosphate, K+,
acid uric.
7.4. Điều trị
Phối hợp nhiều chuyên khoa + chăm sóc, vệ sinh.
7.5. Biến chứng
- Nhiễm trùng