34
BỆNH TIỂU CẦU
* Mục tiêu:
1. Trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính chất xuất huyết nếu có bất
thường.
2. Trình bày phân loại của bệnh tiểu cầu.
3. Mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch (XHGTCMD).
4. Trình bày nguyên tắc điều trị XHGTCMD.
* Nội dung:
1. Đặc điểm của tiểu cầu
Tiểu cầu (TC) là tế bào không nhân, đường kính khoảng 1 – 2 μm, được sản
xuất từ mẫu tiểu cầu ở tủy xương với sự hiện diện của thrombopoietine. Số lượng
TC bình thường ở máu ngoại vi từ 150.000 đến 400.000/mm3. Đời sống trung bình
từ 8 – 10 ngày. Trẻ sơ sinh có số lượng tiểu cầu giống như người lớn từ ngày thứ 2
sau sanh.
TC có nhiệm vụ cầm máu ở 3 giai đoạn:
- Tiết ra serotonine, ADP gây co mạch máu và kết dính tạo nút chặn TC
- Giải phóng thromboplastine, phospholipide tham gia vào giai đoạn II của quá
trình đông máu.
- Tiết ra thrombosthenin gây co cục máu đông.
Khi có bất thường về số lượng hay chất lượng tiểu cầu, bệnh nhân sẽ có xuất
huyết tự nhiên, dưới dạng chấm và vết bầm da có hoặc không kèm theo xuất huyết
niêm mạc và nội tạng như: chảy máu cam, chảy máu chân răng, tiêu, tiểu ra máu,
xuất huyết não – màng não.
2. phân loại bệnh do tiểu cầu
2.1. Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu
Thường là bẩm sinh và di truyền, do có bất thường mẫu TC về kích thước,
hình dạng và sản xuất, từ đó dẫn đến rối loạn về sản xuất TC.
2.1.1. Do di truyền
- Bất thường về kết dính: Bernard Soulier (TC khổng lồ), Von Willebrand (TC
không tiết được yếu tố VIIIa).
- Bất thường ngưng tập: Glanzmann (TC hình tròn và không cảm ứng với
ADP).
- Rối loạn về hạt tiểu cầu: bệnh tiểu cầu trống rỗng, tiểu cầu không phóng
thích được các chất,..
2.1.2. Do mắc phải
- Thuốc: kháng viêm NSAIDs, Penicilline liều cao,…
- Nhiễm KST: Toxocara, Cysticercosis, Strongyloides,…
- Bệnh lý không thuận lợi cho đời sống tiểu cầu: suy thận, suy gan nặng,
nhiễm trùng huyết,…
35
2.2. Bệnh tăng số lượng tiểu cầu
Số lượng TC > 450.000/mm3, có thể > 1.000.000/mm3 gây tắc mao mạch,
bệnh cảnh nặng là tắc mạch não.
- Sau cắt lách
- Tăng sinh tủy: phản ứng viêm, cho sắt, xuất huyết hay tán huyết nặng.
2.3. Bệnh giảm số lượng tiểu cầu
2.3.1. Giảm tiểu cầu trung ương
- Bệnh di truyền: hiếm gặp, H/C Fanconie, H/C Wiskott – Aldrich, May –
Hegglin.
- Bệnh mắc phải:
+ Suy tủy, bạch cầu cấp, bất sản tủy,…
+ Suy tủy dòng mẫu TC: ngộ độc các thuốc NSAIDs, Chloramphenicol,
Chlorothiazides,…
+ Suy tủy tiêu hao: xơ hóa tủy, ung thư di căn, u lao chèn ép,….
2.3.2. Giảm tiểu cầu ngoại biên
- Tăng phá hủy:
+ Tăng phá hủy do cơ học: van tim nhân tao, catheter,…
+ Cường lách
+ Do miễn dịch: do thuốc (Heparin, Quinin, muối vàng), dị miễn dịch (Kháng
thể mẹ truyền qua con, sau truyền máu), tự miễn dịch (ITP: Idiophathic
Thrombocytopenic Purpura).
- Tăng tiêu thụ:
+ Đông máu nội mạch lan tỏa.
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
+ Kasabach Meritt.
+ Truyền máu khối lượng lớn.
- Tăng lưu giữ: bình thường TC được lưu giữ khoảng 1/3 ở lách, nếu TC được
lưu giữ nhiều hơn trong trường hợp lách to sẽ gây giảm tiểu cầu ngoại biên.
3. xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
(ITP: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)
3.1. Đại cương
3.1.1. Lịch sử:
Bệnh do Werlhof mô tả đầu tiên năm 1735, nên bệnh này còn có tên
Werlhof, hay còn gọi là xuất huyết giảm TC vô căn (idiopathic thrombocytopenic
purpura). Năm 1951, Harrington chứng minh cơ chế giảm TC là do sự hiện diện của
tự kháng thể nên bệnh được gọi là Xuất huyết giảm TC miễn nhiễm (immune
thrombocytopenic purpura) hay xuất huyết giảm TC tự miễn (autoimmune
thrombocytopenic purpura).
3.1.2. Dịch tễ học:
- Tuổi: xảy ra ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là 2 – 6 tuổi. Trẻ trên 10 tuổi và trẻ
dưới 1 tuổi thường có nguy cơ bệnh kéo dài.
- Giới: trẻ nam hay nữ đều có nguy cơ mắc bệnh giống nhau. Tuy nhiên ở
người lớn thì tỷ lệ nữ gấp 3 nam.
36
- Theo Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em (1991) xuất huyết do TC chiếm 39,9%
các bệnh về xuất huyết, đứng thứ nhì sau bệnh đông máu 46,2%. Trong bệnh tiểu
cầu thì xuất huyết giảm TC miễn dịch có tỷ lệ cao nhất 87,88%.
- Tại BV Nhi Đồng 1, từ 1998 – 2001, xuất huyết giảm TC miễn dịch chiếm
hàng đầu các bệnh huyết học đến khám và nhập viện.
- Tại BV Nhi Đồng 2, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 55,65% các bệnh lý
chảy máu và 37,86% đối với bệnh máu nói chung. Trẻ dưới 5 tuổi chiếm 79,37%.
3.1.3. Đặc điểm
- XHGTCMD có thể cấp tính hay mãn tính.
- Xuất huyết tự nhiên tương ứng với mức độ giảm TC.
- Có giảm tiểu cầu ngoại biên, tủy đồ bình thường.
- Không có mắc bệnh nào gây giảm TC trong thời gian bệnh.
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Tiền sử
- Trong vòng 6 tuần trở lại có bị nhiễm siêu vi, chủng ngừa virus sống, dùng
thuốc heparine, quinine, sulfonamide, aspirin…
- Trẻ < 6 tháng: lưu ý bệnh huyết học của mẹ.
3.2.2. Lâm sàng
- Dấu xuất huyết: xuất huyết da dạng chấm hay vết bầm, xuất huyết ở mắt,
mũi, họng, tiểu máu, tiêu ra máu. Xuất huyết thường xảy ra đột ngột, tự nhiên ở một
trẻ đang khỏe mạnh.
- Thiếu máu (±), thường không thiếu máu.
- Gan, lách, hạch không to. Tuy nhiên 10% sờ chạm lách.
- Không dấu nhiễm trùng.
- Dị tật bẩm sinh: lưu ý bất thường ở tai và xương để loại trừ giảm TC bẩm
sinh.
3.2.3. Cận lâm sàng
- CTM: Tiểu cầu < 100 x 109/L, HC giảm (±) và BC trong giới hạn bình
thường.
- PMNB: kích thước TC bình thường, có thể lớn; hình dạng HC và BC bình
thường.
- Tủy đồ: tủy đồ bình thường với mẫu TC bình thường hay tăng cao. Chỉ định
tủy đồ khi: sau 2 tuần điều trị Steroide mà lâm sàng và tiểu cầu còn kém, tái phát
sau giảm liều steroide, bệnh kéo dài trên 3 tháng.
- Tìm antiglycoprotein GP IIb/IIIa hay kháng thể GPIb trên bề mặt tiểu
cầu: đặc hiệu để chẩn đoán, tuy nhiên hiện chỉ áp dụng trong nghiên cứu, chưa phổ
biến trong bệnh viện.
- Xét nhiệm tìm nguyên nhân: VS, điện di protein, ANA, LE cell,
antiphospholipid antibody, HIV, CMV,… Các xét nghiệm này chỉ định khi bệnh
kéo dài > 3 tháng hay tái phát. Tuy nhiên, có thể chỉ định cho bệnh nhi > 10 tuổi,
giới nữ khi mới điều trị.
3.2.3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định:
37
Chấm hiệu xuất huyết, vết bầm da ở trẻ khỏe mạnh + TC < 100 x 109/L + Tủy
đồ: dòng mẫu tiểu cầu bình thường hay tăng sinh.
- Chẩn đoán có thể:
Chấm hiệu xuất huyết, vết bầm da ở trẻ khỏe mạnh + TC < 100 x 109/L +
Không có dấu hiệu bệnh lý nơi khác.
- Chẩn đoán phân biệt:
(1) Sốt xuất huyết.
(2) Nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
(3) Đông máu nội mạch rải rác.
(4) Hội chứng tán huyết urê máu cao.
(5) Liệt tiểu cầu.
3.3. Diễn tiến
- 50% khỏi bệnh sau 4 – 8 tuần.
- 76% có giới hạn trong 3 – 6 tháng.
- 36% XHGTCMD mạn tự hồi phục sau mắc bệnh 6 tháng.
3.3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm cấp
Bệnh tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 tháng. Thường xảy ra sau nhiễm
trùng hay chủng ngừa hoặc có thể tiên phát đơn thuần không kèm theo phản ứng
viêm nặng. Tỷ lệ cấp tính ở trẻ em là 90%, tỷ lệ biến chứng xuất huyết não chiếm
1%, hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa hay tiết niệu.
3.3.2. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm mãn tính
Định nghĩa: bệnh diễn tiến trên 6 tháng với TC < 150.000/mm3 sau khi chẩn
đoán.
Tỷ lệ bệnh mãn ở trẻ em là 10 – 20%.
Thường xảy ra tự phát hay phối hợp bệnh tự miễn, sau nhiễm HIV, bạch huyết
mãn dòng lympho, Hodgkin hay thiếu máu huyết tán tự miễn.
Lâm sàng có xuất huyết da, niêm và tiểu cầu < 150 x 199/L.
3.4. Điều trị
3.4.1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm cấp
CÁC THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG:
Corticosteroids:
- Cơ chế: tăng thời gian tồn tại của TC (nhờ giảm sự tạo kháng thể, giảm sự
bắt giữ tiểu cầu) và tăng tính bền thành mạch.
- Tác dụng phụ: thường gặp sau dùng corticosteroid liên tục trên một tháng,
bệnh nhân có các dấu hiệu như, cao huyết áp, tăng đường huyết, giữ nước, nổi mụn,
tâm thần, cườm mắt, loãng xương, chậm lớn, Cushing.
Immunoglobulin:
- Cơ chế: Immunoglobulin có tác dụng lắp vào các thụ thể Fc trên bề mặt các
tế bào của hệ võng nội mô làm cho các tiểu cầu có kháng thể gắn vào không bị bắt
giữ. Nên hiện nay Immunoglobulin được xem là thuốc có hiệu quả nhất trong điều
trị xuất huyết giảm tiểu cầu nặng.
- Tác dụng phụ: nhức đầu, buồn nôn, sốt, viêm màng não vô trùng, sốc phản
vệ.
38
Anti – Rh D: chỉ có tác dụng đối với người có nhóm máu Rh+.
Làm nghẽn thụ thể Fc của tế bào liên võng nội mô. Gây tan máu thoáng qua
làm thanh thải miễn dịch với hồng cầu có gắn kháng thể. Kéo dài đời sống tiểu cầu
ở bệnh nhân ITP.
Cyclophosphamid, Azathioprin, Cyclosporin: ức chế miễn dịch.
Vinca alkaloid (Vincristine và Vinblastine): làm tăng TC ở người và vật thí
nghiệm.
Danazol (Androgen): làm tăng tiểu cầu ở bệnh nhân ITP.
Cắt lách: loại bỏ nơi hủy tiểu cầu có kháng thể gắn vào, giảm tổng hợp kháng
thể.
- Interferon: cơ chế tác dụng chưa rõ. In vitro: ức chế tế bào B, ức chế
globulin miễn dịch.
Thay huyết tương: loại bỏ nhanh kháng thể kháng tiểu cầu ra khỏi tuần hoàn.
Được dùng khi không đáp ứng với các biện pháp khác.
Colchicine: đang được thử nghiệm, tác dụng giống như Vinca Alkaloid.
Vitamin C: người ta ghi nhận có sự tăng tiểu cầu với đáp ứng hạn chế ở một
vài bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ:
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nhẹ:
- Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da, không xuất huyết niêm.
- Xét nghiệm: TC ≥ 50 x 109/L.
- Cách điều trị:
+ Nghỉ ngơi, tránh va chạm, không dùng Aspirin, không tiêm bắp.
+ Theo dõi diễn tiến lâm sàng, đếm TC, tác dụng phụ của corticoides.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trung bình:
- Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da và xuất huyết niêm mạc.
- Xét nghiệm: TC < 50 x 109/L.
- Cách điều trị:
+ Uống Prednisone 2 mg/kg/ngày trong 3 tuần hay đến khi TC ≥ 150 x 109/L
và giảm liều dần mỗi 1- 2 tuần và ngưng hẳn trong 1 – 3 tháng.
+ Nghỉ ngơi tại chỗ, tránh va chạm, không dùng Aspirin và tiêm bắp.
+ Theo dõi diễn tiến lâm sàng, đếm TC, tác dụng phụ của corticoides.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nặng:
- Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da nhiều nơi + xuất huyết niêm mạc nhiều
hay có xuất huyết nội tạng như tiểu máu, tiêu máu nhiều, rong kinh kéo dài và kèm
theo thiếu máu.
- Xét nghiệm: TC < 20 x 109/L.
- Cách điều trị:
+ Truyền gamma golobulin 0,8 – 1 g/ngày từ 1 đến 3 ngày. Hoặc:
+ Methylprednisolone 10 – 30 mg/kg/ngày chia hai lần, dùng trong ba ngày
liên tiếp, sau đó chuyển cho uống prednisone 2 mg/kg/ngày trong 3 tuần và giảm
liều dần.
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh va chạm, không dùng Aspirin.