Bài giảng Bệnh tiểu cầu

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

329
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh tiểu cầu giúp bạn trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính chất xuất huyết nếu có bất thường; trình bày phân loại của bệnh tiểu cầu; mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD); trình bày nguyên tắc điều trị XHGTCMD.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh tiểu cầu

BỆNH TIỂU CẦU * Mục tiêu: 1. Trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính chất xuất huyết nếu có bất thường. 2. Trình bày phân loại của bệnh tiểu cầu. 3. Mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD). 4. Trình bày nguyên tắc điều trị XHGTCMD. * Nội dung: 1. Đặc điểm của tiểu cầu Tiểu cầu (TC) là tế bào không nhân, đường kính khoảng 1 – 2 μm, được sản xuất từ mẫu tiểu cầu ở tủy xương với sự hiện diện của thrombopoietine. Số lượng TC bình thường ở máu ngoại vi từ 150.000 đến 400.000/mm3. Đời sống trung bình từ 8 – 10 ngày. Trẻ sơ sinh có số lượng tiểu cầu giống như người lớn từ ngày thứ 2 sau sanh. TC có nhiệm vụ cầm máu ở 3 giai đoạn: - Tiết ra serotonine, ADP gây co mạch máu và kết dính tạo nút chặn TC - Giải phóng thromboplastine, phospholipide tham gia vào giai đoạn II của quá trình đông máu. - Tiết ra thrombosthenin gây co cục máu đông. Khi có bất thường về số lượng hay chất lượng tiểu cầu, bệnh nhân sẽ có xuất huyết tự nhiên, dưới dạng chấm và vết bầm da có hoặc không kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng như: chảy máu cam, chảy máu chân răng, tiêu, tiểu ra máu, xuất huyết não – màng não. 2. phân loại bệnh do tiểu cầu 2.1. Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu Thường là bẩm sinh và di truyền, do có bất thường mẫu TC về kích thước, hình dạng và sản xuất, từ đó dẫn đến rối loạn về sản xuất TC. 2.1.1. Do di truyền - Bất thường về kết dính: Bernard Soulier (TC khổng lồ), Von Willebrand (TC không tiết được yếu tố VIIIa). - Bất thường ngưng tập: Glanzmann (TC hình tròn và không cảm ứng với ADP). - Rối loạn về hạt tiểu cầu: bệnh tiểu cầu trống rỗng, tiểu cầu không phóng thích được các chất,.. 2.1.2. Do mắc phải - Thuốc: kháng viêm NSAIDs, Penicilline liều cao,… - Nhiễm KST: Toxocara, Cysticercosis, Strongyloides,… - Bệnh lý không thuận lợi cho đời sống tiểu cầu: suy thận, suy gan nặng, nhiễm trùng huyết,… 34
2.2. Bệnh tăng số lượng tiểu cầu Số lượng TC > 450.000/mm3, có thể > 1.000.000/mm3 gây tắc mao mạch, bệnh cảnh nặng là tắc mạch não. - Sau cắt lách - Tăng sinh tủy: phản ứng viêm, cho sắt, xuất huyết hay tán huyết nặng. 2.3. Bệnh giảm số lượng tiểu cầu 2.3.1. Giảm tiểu cầu trung ương - Bệnh di truyền: hiếm gặp, H/C Fanconie, H/C Wiskott – Aldrich, May – Hegglin. - Bệnh mắc phải: + Suy tủy, bạch cầu cấp, bất sản tủy,… + Suy tủy dòng mẫu TC: ngộ độc các thuốc NSAIDs, Chloramphenicol, Chlorothiazides,… + Suy tủy tiêu hao: xơ hóa tủy, ung thư di căn, u lao chèn ép,…. 2.3.2. Giảm tiểu cầu ngoại biên - Tăng phá hủy: + Tăng phá hủy do cơ học: van tim nhân tao, catheter,… + Cường lách + Do miễn dịch: do thuốc (Heparin, Quinin, muối vàng), dị miễn dịch (Kháng thể mẹ truyền qua con, sau truyền máu), tự miễn dịch (ITP: Idiophathic Thrombocytopenic Purpura). - Tăng tiêu thụ: + Đông máu nội mạch lan tỏa. + Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. + Kasabach Meritt. + Truyền máu khối lượng lớn. - Tăng lưu giữ: bình thường TC được lưu giữ khoảng 1/3 ở lách, nếu TC được lưu giữ nhiều hơn trong trường hợp lách to sẽ gây giảm tiểu cầu ngoại biên. 3. xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) 3.1. Đại cương 3.1.1. Lịch sử: Bệnh do Werlhof mô tả đầu tiên năm 1735, nên bệnh này còn có tên Werlhof, hay còn gọi là xuất huyết giảm TC vô căn (idiopathic thrombocytopenic purpura). Năm 1951, Harrington chứng minh cơ chế giảm TC là do sự hiện diện của tự kháng thể nên bệnh được gọi là Xuất huyết giảm TC miễn nhiễm (immune thrombocytopenic purpura) hay xuất huyết giảm TC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura). 3.1.2. Dịch tễ học: - Tuổi: xảy ra ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là 2 – 6 tuổi. Trẻ trên 10 tuổi và trẻ dưới 1 tuổi thường có nguy cơ bệnh kéo dài. - Giới: trẻ nam hay nữ đều có nguy cơ mắc bệnh giống nhau. Tuy nhiên ở người lớn thì tỷ lệ nữ gấp 3 nam. 35
- Theo Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em (1991) xuất huyết do TC chiếm 39,9% các bệnh về xuất huyết, đứng thứ nhì sau bệnh đông máu 46,2%. Trong bệnh tiểu cầu thì xuất huyết giảm TC miễn dịch có tỷ lệ cao nhất 87,88%. - Tại BV Nhi Đồng 1, từ 1998 – 2001, xuất huyết giảm TC miễn dịch chiếm hàng đầu các bệnh huyết học đến khám và nhập viện. - Tại BV Nhi Đồng 2, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 55,65% các bệnh lý chảy máu và 37,86% đối với bệnh máu nói chung. Trẻ dưới 5 tuổi chiếm 79,37%. 3.1.3. Đặc điểm - XHGTCMD có thể cấp tính hay mãn tính. - Xuất huyết tự nhiên tương ứng với mức độ giảm TC. - Có giảm tiểu cầu ngoại biên, tủy đồ bình thường. - Không có mắc bệnh nào gây giảm TC trong thời gian bệnh. 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Tiền sử - Trong vòng 6 tuần trở lại có bị nhiễm siêu vi, chủng ngừa virus sống, dùng thuốc heparine, quinine, sulfonamide, aspirin… - Trẻ < 6 tháng: lưu ý bệnh huyết học của mẹ. 3.2.2. Lâm sàng - Dấu xuất huyết: xuất huyết da dạng chấm hay vết bầm, xuất huyết ở mắt, mũi, họng, tiểu máu, tiêu ra máu. Xuất huyết thường xảy ra đột ngột, tự nhiên ở một trẻ đang khỏe mạnh. - Thiếu máu (±), thường không thiếu máu. - Gan, lách, hạch không to. Tuy nhiên 10% sờ chạm lách. - Không dấu nhiễm trùng. - Dị tật bẩm sinh: lưu ý bất thường ở tai và xương để loại trừ giảm TC bẩm sinh. 3.2.3. Cận lâm sàng - CTM: Tiểu cầu < 100 x 109/L, HC giảm (±) và BC trong giới hạn bình thường. - PMNB: kích thước TC bình thường, có thể lớn; hình dạng HC và BC bình thường. - Tủy đồ: tủy đồ bình thường với mẫu TC bình thường hay tăng cao. Chỉ định tủy đồ khi: sau 2 tuần điều trị Steroide mà lâm sàng và tiểu cầu còn kém, tái phát sau giảm liều steroide, bệnh kéo dài trên 3 tháng. - Tìm antiglycoprotein GP IIb/IIIa hay kháng thể GPIb trên bề mặt tiểu cầu: đặc hiệu để chẩn đoán, tuy nhiên hiện chỉ áp dụng trong nghiên cứu, chưa phổ biến trong bệnh viện. - Xét nhiệm tìm nguyên nhân: VS, điện di protein, ANA, LE cell, antiphospholipid antibody, HIV, CMV,… Các xét nghiệm này chỉ định khi bệnh kéo dài > 3 tháng hay tái phát. Tuy nhiên, có thể chỉ định cho bệnh nhi > 10 tuổi, giới nữ khi mới điều trị. 3.2.3. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: 36
Chấm hiệu xuất huyết, vết bầm da ở trẻ khỏe mạnh + TC < 100 x 109/L + Tủy đồ: dòng mẫu tiểu cầu bình thường hay tăng sinh. - Chẩn đoán có thể: Chấm hiệu xuất huyết, vết bầm da ở trẻ khỏe mạnh + TC < 100 x 109/L + Không có dấu hiệu bệnh lý nơi khác. - Chẩn đoán phân biệt: (1) Sốt xuất huyết. (2) Nhiễm trùng huyết do não mô cầu. (3) Đông máu nội mạch rải rác. (4) Hội chứng tán huyết urê máu cao. (5) Liệt tiểu cầu. 3.3. Diễn tiến - 50% khỏi bệnh sau 4 – 8 tuần. - 76% có giới hạn trong 3 – 6 tháng. - 36% XHGTCMD mạn tự hồi phục sau mắc bệnh 6 tháng. 3.3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm cấp Bệnh tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 6 tháng. Thường xảy ra sau nhiễm trùng hay chủng ngừa hoặc có thể tiên phát đơn thuần không kèm theo phản ứng viêm nặng. Tỷ lệ cấp tính ở trẻ em là 90%, tỷ lệ biến chứng xuất huyết não chiếm 1%, hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa hay tiết niệu. 3.3.2. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm mãn tính Định nghĩa: bệnh diễn tiến trên 6 tháng với TC < 150.000/mm3 sau khi chẩn đoán. Tỷ lệ bệnh mãn ở trẻ em là 10 – 20%. Thường xảy ra tự phát hay phối hợp bệnh tự miễn, sau nhiễm HIV, bạch huyết mãn dòng lympho, Hodgkin hay thiếu máu huyết tán tự miễn. Lâm sàng có xuất huyết da, niêm và tiểu cầu < 150 x 199/L. 3.4. Điều trị 3.4.1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm cấp CÁC THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG: Corticosteroids: - Cơ chế: tăng thời gian tồn tại của TC (nhờ giảm sự tạo kháng thể, giảm sự bắt giữ tiểu cầu) và tăng tính bền thành mạch. - Tác dụng phụ: thường gặp sau dùng corticosteroid liên tục trên một tháng, bệnh nhân có các dấu hiệu như, cao huyết áp, tăng đường huyết, giữ nước, nổi mụn, tâm thần, cườm mắt, loãng xương, chậm lớn, Cushing. Immunoglobulin: - Cơ chế: Immunoglobulin có tác dụng lắp vào các thụ thể Fc trên bề mặt các tế bào của hệ võng nội mô làm cho các tiểu cầu có kháng thể gắn vào không bị bắt giữ. Nên hiện nay Immunoglobulin được xem là thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu nặng. - Tác dụng phụ: nhức đầu, buồn nôn, sốt, viêm màng não vô trùng, sốc phản vệ. 37
Anti – Rh D: chỉ có tác dụng đối với người có nhóm máu Rh+. Làm nghẽn thụ thể Fc của tế bào liên võng nội mô. Gây tan máu thoáng qua làm thanh thải miễn dịch với hồng cầu có gắn kháng thể. Kéo dài đời sống tiểu cầu ở bệnh nhân ITP. Cyclophosphamid, Azathioprin, Cyclosporin: ức chế miễn dịch. Vinca alkaloid (Vincristine và Vinblastine): làm tăng TC ở người và vật thí nghiệm. Danazol (Androgen): làm tăng tiểu cầu ở bệnh nhân ITP. Cắt lách: loại bỏ nơi hủy tiểu cầu có kháng thể gắn vào, giảm tổng hợp kháng thể. - Interferon: cơ chế tác dụng chưa rõ. In vitro: ức chế tế bào B, ức chế globulin miễn dịch. Thay huyết tương: loại bỏ nhanh kháng thể kháng tiểu cầu ra khỏi tuần hoàn. Được dùng khi không đáp ứng với các biện pháp khác. Colchicine: đang được thử nghiệm, tác dụng giống như Vinca Alkaloid. Vitamin C: người ta ghi nhận có sự tăng tiểu cầu với đáp ứng hạn chế ở một vài bệnh nhân. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nhẹ: - Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da, không xuất huyết niêm. - Xét nghiệm: TC ≥ 50 x 109/L. - Cách điều trị: + Nghỉ ngơi, tránh va chạm, không dùng Aspirin, không tiêm bắp. + Theo dõi diễn tiến lâm sàng, đếm TC, tác dụng phụ của corticoides. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trung bình: - Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da và xuất huyết niêm mạc. - Xét nghiệm: TC < 50 x 109/L. - Cách điều trị: + Uống Prednisone 2 mg/kg/ngày trong 3 tuần hay đến khi TC ≥ 150 x 109/L và giảm liều dần mỗi 1- 2 tuần và ngưng hẳn trong 1 – 3 tháng. + Nghỉ ngơi tại chỗ, tránh va chạm, không dùng Aspirin và tiêm bắp. + Theo dõi diễn tiến lâm sàng, đếm TC, tác dụng phụ của corticoides. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nặng: - Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết da nhiều nơi + xuất huyết niêm mạc nhiều hay có xuất huyết nội tạng như tiểu máu, tiêu máu nhiều, rong kinh kéo dài và kèm theo thiếu máu. - Xét nghiệm: TC < 20 x 109/L. - Cách điều trị: + Truyền gamma golobulin 0,8 – 1 g/ngày từ 1 đến 3 ngày. Hoặc: + Methylprednisolone 10 – 30 mg/kg/ngày chia hai lần, dùng trong ba ngày liên tiếp, sau đó chuyển cho uống prednisone 2 mg/kg/ngày trong 3 tuần và giảm liều dần. + Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh va chạm, không dùng Aspirin. 38
+ Theo dõi diễn tiến lâm sàng, đếm TC tác dụng phụ của corticoides. Xuất huyết giảm tiểu cầu có xuất huyết não: - Tiêu chuẩn: lâm sàng xuất huyết niêm nhiều nơi, chóng mặt, ói, nhức đầu, mệt bỏ ăn, theo dõi xuất huyết não. - Xét nghiệm: TC < 20 x 109/L. - Cách điều trị: phối hợp ngay lập tức ba thứ thuốc là: + Truyền gamma globulin 0,8g/kg/ngày từ 1 -3 ngày. + Methylprednisolone 30mg/kg/ngày trong 3 ngày và giảm liều dần. + Truyền tiểu cầu đậm đặc: 1 đơn vị tiểu cầu/ 5 – 7 kg CN. + Truyền máu tươi: liều: 10 – 15 ml/kg CN khi có xuất huyết da niêm nặng, da xanh, Hct < 25%. + Theo dõi sát diễn tiến tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, soi đáy mắt. Bảng tóm tắt phân độ và điều trị của XHGTCMD: Mức Lâm sàng TC đếm/mm3 Điều trị độ Xuất huyết da Nhẹ > 50.000 Nghỉ ngơi Không xuất huyết niêm Trung Xuất huyết da và 20.000 – 50.000 Prednisone bình Xuất huyết niêm mạc - Xuất huyết nội tạng: não, phổi, cơ Methyl - khớp, hoặc < 20.000 prednisonlone Nặng - Xuất huyết da và niêm nhiều Immunoglobulin - Xuất huyết gây giảm Hb dưới 2 Truyền tiểu cầu g/dl so với chuẩn. 3.4.2. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mãn THUỐC: - Không dùng corticoide kéo dài vì dễ bị biến chứng do thuốc. - Thuốc chỉ định theo thứ tự ưu tiên: + Globuline: 0,4 – 0,8 g/kg/lần, mỗi 2 đến 8 tuần. + Prednisosne: 2 – 4 mg/kg/ngày khi có đợt xuất huyết tái diễn, sau đó duy trì 0,2 mg/kg/ngày. + Dexamethasone: 20 mg/m2BSA/ngày trong 4 ngày. + Anti-Rh(D): 10 – 25 ngày/kg/ngày x 2 – 5 ngày pha NaCl 0,9% TTM trong 30 phút. + Alpha – Interferon: 3.106 IU uống/TDD x 3 lần/tuần x 4 tuần. + Cyclosporin: 3 – 8 mg/kg/ngày chia 2 lần x 4 tuần. + Azathioprine: 1- 4 mg/kg/ngày x 3 – 6 tháng. CẮT LÁCH: biện pháp này không được khuyến khích ở trẻ em - Chỉ định: xuất huyết nặng kéo dài, không đáp ứng với điều trị. - Ưu điểm: tránh tác dụng phụ do dùng thuốc kéo dài. - Khuyết điểm: nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách, diễn tiến xuất huyết giảm TC mãn tính ở trẻ em có thể tự phục hồi, không cần thiết phải cắt lách. 39
3.5. Phòng bệnh - Giải thích bệnh để thân nhân hiểu rõ cách theo dõi khi về nhà. - Tái khám ngay khi có dấu hiệu xuất huyết niêm mạc. - Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần trong tháng đầu và sau đó mỗi tháng trong 6 tháng kế. - Không dùng thuốc có liên quan tới đông máu. - Không vận động va chạm mạnh. * Tài liệu tham khảo 1. Lê Thị Ngọc Dung (2003), “Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch”, Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm sàng thận học, huyết học Nhi, tr. 47 – 9. 2. Lâm Thị Mỹ (2004), “Bệnh tiểu cầu”, Nhi khoa chương trình đại học, Nhà xuất bản y học, tr. 205 – 208. 3. Lâm Thị Mỹ (2005), “xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch”, Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 1, tr. 466 – 70. 4. James N. George (2004), “Idiopathic thrombocytepenic purpura”, Hematology, McGraw – Hill, pp. 1513 – 20. 5. Richard E. Behrman (2004), “Idiopathic thrombocytepenic purpura”, Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders, pp. 1570 – 1571. 40