Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler

Chia sẻ: ViBaku2711 ViBaku2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:49

Thêm vào BST

Báo xấu

98
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler trình bày các nội dung về hướng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi Hội Siêu âm Việt Nam Website: www.sieuamvietnam.vn Email: vietnamultrasound@gmail.com Last update: 28/04/2017
NỘI DUNG • Cập nhật hƣớng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong. • Hội nghị đồng thuận 2002 (Consensus conference). • Điểm qua một số bảng tiêu chuẩn khác. • Bảng tiêu chuẩn cải biên từ bảng đồng thuận 2002. • Kết luận.
CẬP NHẬT HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG • Động mạch cảnh trong chiếm 80-85% lƣu lƣợng máu lên não. • Định nghĩa: Bệnh nhân bị cơn thiếu máu thoáng qua (transient ischaemic attack - TIA), đột quỵ (stroke) hoặc chứng mù thoáng qua (amaurosis fugax) trong vòng 6 tháng ở cùng bên động mạch cảnh trong bị hẹp đƣợc xem là bệnh nhân có triệu chứng (symptomatic). Jens C. Ritter et al. The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346
• Bệnh nhân có triệu chứng: - Cơn thiếu máu thoáng qua (transient ischaemic attack -TIA) đƣợc định nghĩa là một hội chứng bao gồm các rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan đến phân bố của động mạch não cùng bên với động mạch cảnh trong bị hẹp, triệu chứng diễn ra < 24h. Nếu triệu chứng diễn ra từ 24h đến 7 ngày thì đƣợc gọi là đột quỵ thoáng qua (transient stroke). Triệu chứng diễn ra trên 7 ngày thì gọi là đột quỵ (stroke). • - Chứng mù thoáng qua (Amaurosis fugax) là sự mất trƣờng nhìn một bên đột ngột và thoáng qua. Bệnh nhân không đau, triệu chứng diễn ra trong thời gian ngắn (< 60 phút). Điển hình, bệnh nhân thấy một tấm màn che hoặc thác nƣớc đi lên hoặc đi xuống xóa tất cả hoặc một phần trƣờng nhìn của một mắt. Trường nhìn sau đó thường hồi phục hoàn toàn. Jens C. Ritter et al. The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346
Thomas G. Brott et al. 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044.
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): 1- B/A - B là đƣờng kính tại chỗ hẹp nhất. - A là đƣờng kính bình thƣờng sau chỗ hẹp. ECST (European Carotid Surgery Trial): 1- B/C - B là đƣờng kính tại chỗ hẹp nhất. - C là đƣờng kính bình thƣờng ƣớc lƣợng tại chỗ hẹp nhất. PHƢƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST
28-Apr-17 7
• Khi độ hẹp động mạch cảnh trong < 50% (NASCET), việc tái thông thương dòng chảy (CEA hoặc CAS) không được khuyến cáo (Class III, Level of Evidence A). Seemant Chaturvedi et al. How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis. J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43. • Nghiên cứu ECST chỉ ra rằng động mạch cảnh trong gần tắc (vận tốc dòng chảy qua chỗ hẹp giả bình thƣờng hoặc thấp) không được hưởng lợi từ phẫu thuật, và như thế cần được điều trị nội khoa. • Khi động mạch cảnh trong bị tắc, bệnh nhân không còn bị nguy cơ thuyên tắc mạch não do cục máu đông từ động mạch cảnh trong đi lên. Vì thế, phẫu thuật điều trị là không cần thiết. Jens C. Ritter et al. The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346
• Bệnh nhân có triệu chứng cần đƣợc phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) nếu động mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp > 70% (NASCET) đƣợc chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn (noninvasive imaging) (Class I, Level of Evidence A) hoặc hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán bằng chụp mạch máu (catheter angiography) (Class I, Level of Evidence B) nếu tiên lƣợng tần suất đột quỵ hoặc tử vong do phẫu thuật < 6%. Thomas G. Brott et al. 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044.
• Đặt stent động mạch cảnh (Carotid artery stenting - CAS) đƣợc chỉ định xen kẽ cho bệnh nhân có triệu chứng khi động mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp > 70% (NASCET) đƣợc chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn (noninvasive imaging) hoặc hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán bằng chụp mạch máu (catheter angiography) nếu tiên lƣợng tần suất đột quỵ hoặc tử vong do thủ thuật < 6% (Class I, Level of Evidence: B). • Khi có chỉ định tái thông thƣơng dòng chảy (CEA hoặc CAS) cho bệnh nhân có triệu chứng, thì thủ thuật nên tiến hành trong vòng 2 tuần hơn là để muộn hơn (Class IIa, Level of Evidence B). Thomas G. Brott et al. 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044.
• Nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy (CEA) ở bệnh nhân không triệu chứng bị hẹp động mạch cảnh trong > 70% (NASCET) nếu nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do phẫu thuật thấp, < 3% (Class IIa, Level of Evidence: A). • Nên chọn đặt stent động mạch cảnh (carotid artery stenting (CAS) hơn là phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) ở bệnh nhân có giải phẫu vùng cổ không thích hợp cho phẫu thuật (tiền căn phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh - carotid endarterectomy - CEA) cùng bên, mở khí quản, sẹo phẫu thuật hoặc xạ trị vùng), bệnh nhân vừa bị nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh phổi nặng (Class IIa, Level of Evidence: B). Thomas G. Brott et al. 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044.
• Những nghiên cứu quy mô của Mỹ và Châu Âu (NASCET và ECST) đã chứng minh lợi ích ít đến vừa của việc phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) so với điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng hẹp từ 50-69% (NASCET) (tần suất đột quỵ trong vòng 5 năm là 15.7% so với 22.2%)/) và lợi ích nhiều nếu hẹp ≥ 70% (NASCET) (tần suất đột quỵ trong vòng 2 năm là 9% so với 26%). Ferguson GG et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke 1999;30:1751–8. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379–87.
• Hiện thời Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu (European Society for Vascular Surgery) khuyến cáo rằng phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) cần đƣợc chọn cho tất cả các bệnh nhân nam < 75 tuổi bị hẹp động mạch cảnh trong không triệu chứng ≥ 70% (NASCET). Jens C. Ritter et al. The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346
Tóm tắt hướng xử trí tại thời điểm hiện tại: • Bệnh nhân không triệu chứng: nên phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) khi động mạch cảnh trong hẹp ≥ 70% (NASCET). Đặt stent là chọn lựa thay thế khi các yếu tố bất lợi về giải phẫu vùng cổ và tổng trạng (tim, phổi) suy yếu. • Bệnh nhân có triệu chứng: - Cân nhắc giữa nội khoa hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) khi động mạch cảnh trong hẹp từ 50-69% (NASCET). - Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) khi động mạch cảnh trong hẹp ≥ 70% (NASCET). Đặt stent là chọn lựa thay thế khi các yếu tố bất lợi về giải phẫu vùng cổ và tổng trạng (tim, phổi) suy yếu.
• Do tính cách xâm lấn của Angiography, từ thập niên 80s và 90s, siêu âm Doppler bắt đầu đƣợc ứng dụng vào siêu âm mạch máu. • Vào thời điểm đó, độ phân giải hình ảnh trên siêu âm 2D không cao, ngƣời ta dựa chủ yếu vào trị số Doppler xung đo đạc đƣợc để ƣớc lƣợng độ hẹp. • Các chuyên gia trong lĩnh vực siêu âm mạch máu ƣớc tính, chỉ riêng tại Mỹ, có đến 80% bệnh nhân được cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh với siêu âm là phương tiện khảo sát duy nhất trước thủ thuật. • Tuy nhiên, các nhà tiên phong trong lĩnh vực siêu âm mạch máu lại có những bất đồng trong việc đánh giá độ hẹp.
Độ hẹp được phân chia khác nhau giữa các tác giả, giá trị ngưỡng trên Doppler xung cũng khác nhau giữa các tác giả.
Consensus Panel 2002 – Bảng đồng thuận 2002 John Gocke MD, MPH , RVT: ―They invited a number of vascular ultrasound experts from around the country, representing different specialties all practicing in the field…In short, we were locked into a hotel in San Francisco in October 2002 with Dr. Ed Grant (Consensus panel chair) for 2 days and were not allowed out until we had a written document‖. Grant EG et al. Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.
Độ hẹp tính theo đƣờng kính (diameter stenosis) và theo phƣơng pháp NASCET. 1. Tất cả các khảo sát động mạch cảnh trong cần đƣợc thực hiện với siêu âm trắng-đen, Doppler màu và Doppler xung. PSV và ước lượng độ hẹp trên siêu âm trắng-đen và/hoặc Doppler màu là các yếu tố chính trong chẩn đoán và phân chia độ độ hẹp động mạch cảnh trong. Hai yếu tố phụ là tỷ số PSV của ICA/CCA và EDV của ICA. 2. Độ hẹp động mạch cảnh trong cần đƣợc phân nhóm: 1. Bình thường khi PSV < 125 cm/s và không thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT. 2. Hẹp < 50% khi PSV < 125 cm/s và thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT. 3. Hẹp 50-69% khi PSV từ 125-230 cm/s và thấy mảng vữa xơ. 4. Hẹp ≥ 70% đến gần tắc khi PSV > 230 cm/s và thấy mảng vữa xơ làm hẹp lòng mạch. 5. Gần tắc khi lòng mạch hẹp rõ rệt thấy trên siêu âm Doppler màu vận tốc dòng chảy giả bình thƣờng hoặc rất thấp. 6. Tắc hoàn toàn khi không còn thấy lòng mạch trên siêu âm trắng-đen, không có tín hiệu Doppler màu, không có phổ Doppler xung. * ―Độ hẹp ước lượng bằng Doppler xung và độ hẹp đo trực tiếp trên siêu âm 2D và/hoặc siêu âm màu cần phải tương đương (should be similar)‖. 3. Kết luận cần phân độ hẹp vào 6 nhóm như nêu trên, chứ không phải là một con số cụ thể. Grant EG et al. Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 229:340–346, 2003.
Góc α ≤ 600 Achilles’ heel Hội nghị đồng thuận 2002: ―Các quan điểm đối lập — Một số chuyên gia cho rằng góc α cần phải chính xác là 60°. Một số chuyên gia khác không đồng ý, chỉ yêu cầu góc α nhỏ hơn hay bằng 60°. Điều này cần được nghiên cứu thêm.‖ In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young. To prevent his death, his mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and dipped his body into the water. But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the water of the magical river. Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles. But one day, a poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after. https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel
Angle correct bar Angle correct bar Thanh điều chỉnh góc phải được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy qua chỗ hẹp – stenotic jet - trục này thường không song song với thành mạch, trục này thấy rõ nhất bằng mode Doppler màu. Sắc màu sáng do hiện tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ hẹp giúp ta nhận diện được trục của dòng chảy qua chỗ hẹp. Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG. R. Eugene Zierler & David L Dawson. Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders: Fifth Edition. 2016. Wolters Kluwer Health