Bài giảng Cập nhật hướng dẫn kiểm soát nguy cơ tim mạch chu phẫu thuốc kháng đông và chất hóa giải - BS. CK2 Đặng Quý Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật hướng dẫn kiểm soát nguy cơ tim mạch chu phẫu thuốc kháng đông và chất hóa giải với các nội dung chính như sau mục tiêu đánh giá tim mạch chu phẫu; tương quan phẫu thuật – tim mạch; nguy cơ nội tại phẫu thuật; nguy cơ xuất huyết theo loại phẫu thuật; thang điểm đánh giá nguy cơ chu phẫu; đánh giá tim mạch chu phẫu;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật hướng dẫn kiểm soát nguy cơ tim mạch chu phẫu thuốc kháng đông và chất hóa giải - BS. CK2 Đặng Quý Đức

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU THUỐC KHÁNG ĐÔNG & CHẤT HÓA GIẢI ESC 2022 BS CK2 Đặng Quý Đức Khoa tim mạch Trung tâm tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy EM-VN-102139 Ngày 17 tháng 9 năm 2022
Disclaimer • This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim • Information provided in this presentation may contain recommendations outside the approved labeling of the related product. It is intended to provide healthcare professionals with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions. This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage or other claim not covered in the licensed product information. • Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner inconsistent with its approved labeling.
MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU Dự phòng ➢ Tử vong tim mạch và các bệnh lý tim mạch quanh phẫu thuật: ▪ Nhồi máu/ tổn thương cơ tim quanh phẫu thuật, ▪ Huyết khối stent, ▪ Suy tim cấp, ▪ Rối loạn nhịp ảnh hưởng huyết động, ▪ Thuyên tắc phổi, ▪ Đột quỵ nhồi máu não cấp, ▪ Tử vong. ➢ Biến chứng xuất huyết: liên quan điều trị chống huyết khối. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
TƯƠNG QUAN PHẪU THUẬT – TIM MẠCH Các nguy cơ liên quan đến phẫu thuật • Loại và thời gian phẫu thuật • Mức độ khẩn cấp của cuộc phẫu thuật/ thủ thuật • Phương thức gây mê và thuốc gây mê ➢ Tăng nồng độ cortisol và catecholamines khi đáp ứng stress do tổn thương mô, viêm và sự mất cân bằng thần kinh – nội tiết – giao cảm. ➢ Thay đổi nhiệt độ cơ thể, mất máu và dịch ngoại bào làm gia tăng áp lực mạch, tụt huyết áp, dẫn đến mất cân bằng cung cấp - nhận oxy tại cơ tim. ➢ Xuất huyết, truyền sản phẩm máu, tổn thương mô và phản ứng viêm: ảnh hưởng đến hệ thống đông máu bao gồm giai đoạn tiền-đông máu. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
NGUY CƠ NỘI TẠI PHẪU THUẬT ➢Tuyến vú ➢Can thiệp ĐM cảnh không triệu chứng ➢Cắt thượng thận ➢Răng (CEA hoặc CAS) ➢PT ĐM chủ và mạch máu lớn ĐM cảnh có ➢Nội tiết: tuyến giáp ➢ĐM cảnh có triệu chứng (CEA) triệu chứng (CAS) ➢Mắt ➢Can thiệp nội mạch phình đm chủ ➢Phẫu thuật khối tá tụy ➢Phụ khoa: tiểu phẫu ➢Phẫu thuật đầu cổ ➢Cắt gan, phẫu thuật ống mật ➢Chỉnh hình: tiểu phẫu cắt ➢Phúc mạc: cắt lách, phẫu thuật thoát vị ➢Cắt thực quản sụn chêm) hoành, phẫu thuật cắt túi mật ➢Mổ hở tái thông mạch máu chi dưới do thiếu ➢Tạo hình ➢Lồng ngực: không phẩu thuật chính máu chi cấp hoặc đoạn chi ➢Thần kinh hoặc chỉnh hình: phẫu thuật ➢Cắt phổi (VATS hoặc phẫu thuật mở ngực) ➢Phẫu thuật bề mặt da chính (háng và tủy sống) ➢Ghép gan hoặc phổi ➢Tiểu phẫu tiết niệu (cắt tiền liệt ➢Can thiệp nong ĐM ngoại biên ➢Phẫu thuật vá thủng ruột tuyến xuyên niệu đạo) ➢Ghép thận ➢Cắt bàng quang toàn phần ➢Tiểu phẫu phổi nội soi (VATS) ➢Tiết niệu hoặc phụ khoa: phẫu thuật chính ➢ Immediate: surgery/intervention should be performed without any delay to save life or organ function. ➢ Urgent: surgery/intervention should be performed without unnecessary delay to save life, limb, or organ function. ➢ Elective: surgery/intervention can be performed electively (not further defined) without significant risk of losing limb, or organ function, or increased risks of complications. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
NGUY CƠ XUẤT HUYẾT THEO LOẠI PHẪU THUẬT ➢PT tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh ➢PT bụng: cắt túi mật, ➢Phẫu thuật bụng với sinh thiết thể phẫu thuật thoát vị gan, tán sỏi bằng sóng xung kích ➢Thủ thuật răng: nhổ răng (1 – 3 hoành, cắt đại tràng ngoài cơ răng), phẫu thuật nha chu, thủ thuật ➢PT tuyến vú ➢Đại phẫu ung thư (ví dụ: tụy, gan) cấy, thủ thuật nội nha (ống tủy), vệ ➢Phẫu thuật nha phức ➢Vô cảm trục thần kinh (tủy sống hoặc sinh/cạo vôi răng tạp (nhỏ nhiều răng) ngoài màng cứng) ➢Nội soi sinh thiết đơn giản ➢Nội soi không sinh thiết hoặc cắt bỏ ➢Nội soi dạ dày và ➢PT thần kinh (nội sọ, tủy sống) ➢PT bề mặt (vd: rạch áp xe, sinh ➢Đại phẫu chỉnh hình nội soi đại tràng đơn ➢Thủ thuật sinh thiết các tạng thiết hoặc rạch cắt da nhỏ) giản máu (thận, tiền liệt tuyến) ➢Thủ thuật dùng kim lớn (vd: ➢PT thẩm mỹ tái tạo sinh thiết tủy xương hoặc hạch ➢Can thiệp chuyên biệt (cắt lympho) polyp đại tràng, chọc thắt ➢PT mắt ngoài thủy tinh thể lưng, can thiệp nội mạch các ➢Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ túi phình) (tay, chân, nội soi khớp) ➢PT lồng ngực, PT cắt phổi ➢PT tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến, cắt u bàng quang) ➢PT mạch máu (vd: phẫu thuật phình đm chủ bụng,bắc cầu mạch máu) 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
TƯƠNG TÁC NGUY CƠ PHẪU THUẬT – TIM MẠCH • Tổng trạng bệnh nhân. • Tình trạng tim mạch bệnh nhân. • Tổng số các nguy cơ phải có sự phối hợp: ▪ BS phẫu thuật ▪ BS tim mạch ▪ BS gây mê ▪ Chuyên viên lâm sàng ▪ Nhân viên y tế khác 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHU PHẪU ❖1999: Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ❖2011: Surgical Risk Calculator Nhiều thang điểm khác nhau ➢ ➢ Nhiều thông số biến khác nhau ❖2013: The American College ➢ Không đủ bằngNational quát of Surgery chứng bao Surgical Quality Improvement Program (ACSđể quyết định ➢ Sử dụng 1 thang điểm NSQIP) chưa phù hợp ➢ Tiêu chuẩn nghiên cứu chưa đầy đủ ❖2014: Surgical Outcome Risk Tool (SORT) tiêu chí lâm sàng ❖2019: The American University of Beirut (AUB)- HAS2 Cardiovascular Risk Index 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU ✓ Tức thì: không trì hoãn trong việc cứu mạng hoặc bảo vệ chức năng các cơ quan. ✓ Khẩn: bỏ qua các trì hoãn không cần thiết trong việc cứu sống bệnh nhân, chi hoặc chức năng cơ quan trong cơ thể ✓ Phụ thuộc thời gian: càng sớm càng tốt vì có nguy cơ mất chức năng chi hoặc cơ quan tùy thuộc vào thời gian, hoặc tăng nguy cơ biến chứng ✓ Nội soi ổ bụng Thời điểm đánh giá tim mạch chu phẩu: ▪ Trước phẩu thuật ✓ Các thủ thuật mạch máu và nội mạch ▪ Sau xác định chẩn đoán và có kế ✓ Phẫu thuật ngoài tim có hỗ trợ video hoạch phẩu thuật 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
Bệnh tim mạch do xơ vữa ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH CHU PHẪU 1. Bệnh án, lâm sàng hoặc hình ảnh tương đương. ➢Khám lâm sử NMCTvà 2. Lâm sàng: tiền sàng cấp, bệnh sử: chính máu mạch bệnh vành cấp, tái tưới xác. Các yếu tố tim mạch: ➢Đánh các động mạchcơ tim vành và giá nguy khác, đột mạchTIA, phình động mạch chủ quỵ và chu phẩu: đúng ▪ Tăng huyết áp, thời điểm. và PAD. ▪ Hút thuốc, 3. Hình ảnh bao gồm: xơ vữa trên ▪ Rối loạn lipid máu, ➢Tối ưu hóa điều trị các chụp động mạch vành hoặc siêu ▪ Đái tháo đường bệnh lý tim mạch: các âm động mạch cảnh hoặc trên CTA ▪ Tiền sử gia đình có hướng dẫn thực hành bệnh tim mạch mới nhất. gồm sự gia tăng Nó KHÔNG bao các thông số hình ảnh liên tục như độ dày động mạch cảnh. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
THUỐC TIM MẠCH TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU Khởi trị beta-blocker Điều trị tiếp tục: • Phẫu thuật không tại tim có nguy cơ cao: bệnh nhân bệnh nhân đang sử dụng beta-blockers có nhiều hơn 2 yếu tố nguy cớ, mục tiêu của liệu pháp Điều trị tiếp tục: là nhằm giảm biến chứng NMCT quanh phẫu thuật bệnh nhân đang sử dụng statins • Bệnh nhân: CAD hoặc thuyên tắc tại tim. Điều trị tiếp tục: bệnh nhân suy tim ổn định: RAAS inhibitors Sử dụng chẹn Beta thường quy quanh phẫu thuật không được khuyến cáo. Ngưng thuốc: ➢ Ở bệnh nhân không có suy tim: ngưng thuốc ức chế hệ RAAS vào ngày phẫu thuật. ➢ Ở bệnh nhân đang dùng lợi tiểu điều trị tăng huyết áp: ngưng lợi tiểu vào ngày phẫu thuật. ➢ Ở bệnh nhân dùng chẹn kênh Calci do đau thắt ngực: ngưng thuốc vào ngày phẫu thuật ➢ Liệu pháp SGLT-2 nên được ngưng trước 3 ngày trước những cuộc phẫu thuật nguy cơ cao hoặc trung bình cao. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ➢ Aspirin đối với dự phòng nguyên phát: ngưng thuốc trước khi phẫu thuật ➢ Bệnh nhân cần phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao (vd: phẫu thuật sọ não, thần kinh đốt sống hoặc phẫu thuật thủy tinh thể): ngưng aspirin 7 ngày trước phẫu thuật ➢ Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao: ngưng liệu pháp kháng kết tập tiểu 3- 7 ngày (ticagrelor: 3–5 ngày, clopidogrel: 5 ngày, và prasugrel: 7 ngày ngưng thuốc trước phẫu thuật). Tái khởi trị: ➢ sớm khi có thể (trong vòng 48h) sau phẩu thuật, ➢ phụ thuộc nguy cơ xuất huyết 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP • Phẫu thuật ổ bụng với sinh thiết gan, tán sỏi ngoài cơ thể • Phẫu thuật ung thư diện rộng (ví dụ: tuyến tụy, gan) • Gây tê thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) • Phẫu thuật thần kinh (nội sọ, cột sống) • Phẫu thuật chỉnh hình lớn • Các thủ thuật sinh thiết cơ quan chứa nhiều mạch máu (thận hoặc tuyến tiền liệt) • Phẫu thuật tạo hình tái tạo • Các can thiệp chuyên biệt (cắt polyp đại tràng, chọc dò tủy sống, phình mạch) • Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật cắt lá phổi • Phẫu thuật tiết niệu (cắt tuyến tiền liệt, cắt khối u bàng quang) • Phẫu thuật mạch máu (ví dụ: bắc cầu mạch máu) Nguy cơ cao của huyết khối stent quanh phẫu thuật: ▪ Tiền sử huyết khối trong stent khi điều trị chống kết tập tiểu cầu ▪ Giảm phân suất tống máu thất trái (
CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP: TỐI ƯU Nguy cơ cao huyết khối stent chu phẫu: ❖ Tiền sử huyết khối trong stent khi điều trị chống kết tập tiểu cầu ❖ Phân suất tống máu thất trái giảm (
BẮC CẦU KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP Khi phẫu thuật phụ thuộc thời gian và không thể hoãn lại: ➢Xuống thang ➢Rút ngắn DAPT Quản lý liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu được thảo luận: ➢ bác sĩ phẫu thuật, ➢ bác sĩ gây mê, và ➢ bác sĩ tim mạch. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
KHÁNG ĐÔNG CHU PHẪU Nguy cơ huyết khối rất cao: ▪ Đột quỵ
NGUY CƠ XUẤT HUYẾT THEO LOẠI PHẪU THUẬT ➢PT tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh ➢PT bụng: cắt túi mật, ➢Phẫu thuật bụng với sinh thiết thể phẫu thuật thoát vị gan, tán sỏi bằng sóng xung kích ➢Thủ thuật răng: nhổ răng (1 – 3 hoành, cắt đại tràng ngoài cơ răng), phẫu thuật nha chu, thủ thuật ➢PT tuyến vú ➢Đại phẫu ung thư (ví dụ: tụy, gan) cấy, thủ thuật nội nha (ống tủy), vệ ➢Phẫu thuật nha phức ➢Vô cảm trục thần kinh (tủy sống hoặc sinh/cạo vôi răng tạp (nhỏ nhiều răng) ngoài màng cứng) ➢Nội soi sinh thiết đơn giản ➢Nội soi không sinh thiết hoặc cắt bỏ ➢Nội soi dạ dày và ➢PT thần kinh (nội sọ, tủy sống) ➢PT bề mặt (vd: rạch áp xe, sinh ➢Đại phẫu chỉnh hình nội soi đại tràng đơn ➢Thủ thuật sinh thiết các tạng thiết hoặc rạch cắt da nhỏ) giản máu (thận, tiền liệt tuyến) ➢Thủ thuật dùng kim lớn (vd: ➢PT thẩm mỹ tái tạo sinh thiết tủy xương hoặc hạch ➢Can thiệp chuyên biệt (cắt Không cần ngưng OAC. lympho) polyp đại tràng, chọc thắt ➢PT mắt ngoài thủy tinh thể lưng, can thiệp nội mạch các ➢Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ túi phình) (tay, chân, nội soi khớp) ➢PT lồng ngực, PT cắt phổi ➢PT tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến, cắt u bàng quang) ➢PT mạch máu (vd: phẫu thuật phình Không cần bắc cầu OAC. đm chủ bụng,bắc cầu mạch máu) 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
KHÁNG ĐÔNG NOACs CHU PHẪU Bắc cầu với heparin ở những bệnh nhân: 1) Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối gần đây (trong vòng 3 tháng) (đột quỵ, thuyên tắc hệ thống hoặc VTE); 2) Bệnh nhân tái phát thuyên tắc huyết khối trong thời gian ngưng điều trị NOAC trước đó. 3) CHA2DS2-VASc> 6 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
XỬ TRÍ NOAC TRƯỚC PHẪU THUẬT • Idarucizumab là chất hóa giải duy nhất được thử nghiệm trên bệnh nhân thủ thuật/phẫu thuật khẩn. • Andexanet chưa khuyến cáo trên bệnh nhân thủ thuật/phẫu thuật khẩn. • Andexanet ức chế FXa inhibitors (bao gồm UFH) một cách không chuyên biệt. • Nếu không có tác nhân đảo ngược cụ thể, hãy xem xét các tác nhân cầm máu không đặc hiệu (phức hợp prothrombin cô đặc [PCC] hoặc PCC hoạt hóa [aPCCs]). 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery
Andexanet-alpha: Nghiên cứu ANNEXA-A và ANNEXA-R Andexanet là một protein tái tổ hợp yếu tố Xa ở người, gắn kết vào thuốc ức chế yếu tố Xa để bất hoạt các thuốc kháng đông này. ➢ bệnh nhân chảy máu liên quan kháng đông, ➢ không ở bệnh nhân đang sử dụng kháng đông phẫu thuật khẩn Tuy nhiên, người ta nhận thấy có hiện tượng re-bound vào giờ thứ 4: nồng độ kháng đông gia tăng trở lại trước khi giảm dần N Engl J Med 2015;373:2413-24.