Bài giảng Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020

Chia sẻ: Nu Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020" trang bị cho người học kiến thức về mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định; điều trị giảm triệu chứng; các mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật hướng dẫn điều trị COPD - ERS 2020

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ COPD - ERS 2020 Claus F. Vogelmeier
Mục tiêu điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ổn định Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức GIẢM TRIỆU CHỨNG Cải thiện tổng trạng VÀ Ngăn chặn tiến triển bệnh Ngăn chặn và điều trị các đợt kịch phát GIẢM NGUY CƠ Giảm tỷ lệ tử vong Mục tiêu điều trị BPTNMT ổn định là giảm thiểu triệu chứng và nguy cơ của các đợt kịch phát trong tương lai Phỏng theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cập nhật năm 2020. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf [truy cập tháng 07 năm 2020].
Trao đổi điển hình giữa bác sĩ và bệnh nhân Hôm nay ông cảm thấy thế nào? Tôi thấy mình ổn Hình ảnh được lấy từ trang Shutterstock.com.
Trao đổi điển hình giữa bác sĩ và bệnh nhân Giờ thì tôi đỡ ho rồi, nhưng hễ leo cầu Nhưng sáng hôm thang là như gặp ác qua sức khỏe tôi mộng vậy lại kém …thậm chí có những ngày chỉ gặp gỡ bạn bè thôi cũng khó khăn với tôi Hình ảnh được lấy từ trang Shutterstock.com.
BPTNMT: Hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc giãn phế quản đơn vẫn còn nhiều triệu chứng Bệnh nhân BPTNMT nhẹ/trung bình (n=454)* Bệnh nhân BPTNMT nặng/rất nặng (n=235)* 45 45 40 Điểm ≥2 [~50%] 40 Điểm ≥2 [~59%] 35 35 30 30 Bệnh nhân (%) Bệnh nhân (%) 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Điểm khó thở mMRC Điểm khó thở mMRC FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận  2 tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh. *Đợt nhẹ/trung bình và đợt nặng/rất nặng được xác định theo giai đoạn GOLD 2006 (dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản). Tất cả bệnh nhân (n = 1084) được ghi danh từ 56 trung tâm ở Hoa Kỳ và đang sử dụng tiotropium (76%) hoặc LABA hai lần mỗi ngày (23%); 689 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT thông qua hô hấp ký. Dransfield MT, et al. Prim Care Respir J. 2011;20:46–53.
TIOSPIR: Dự hậu BPTNMT trong tương lai và ảnh hưởng của gia tăng mức độ khó thở Thời gian cho đến đợt kịch phát đầu tiên Thời gian đến khi nhập viện Thời gian đến khi tử vong Số đợt kịch phát trong năm ngoái vào thời điểm ban đầu 1 so với 0 2 so với 0 Nguy cơ 3 so với 0 ≥1 biến cố/năm 4 so với 0 ≥5 so với 0 Điểm mMRC ban đầu 1 với 0 2 với 0 Nguy cơ 3 với 0 Điểm mMRC ≥2 4 với 0 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Tỷ số nguy cơ (CI 95%) Tỷ số nguy cơ (CI 95%) Tỷ số nguy cơ (CI 95%) CI: Khoảng tin cậy; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh; TIOSPIR: Tính an toàn và Hiệu quả của Tiotropium trong nghiên cứu Respimat. Phân tích hậu kiểm đánh giá thời gian đến khi xuất hiện đợt kịch phát đầu tiên của nghiên cứu TIOSPIR (N=17,135), 13,591 đối tượng đủ điều kiện được theo dõi sử dụng tiotropium có hoặc không có liệu pháp chăm sóc chuẩn trong ít nhất 2 năm Calverley PMA, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:3391–405.
GOLD 2020 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BAN ĐẦU Nếu bệnh nhân bị khó thở nghiêm trọng thì có thể cân nhắc khởi trị bằng hai loại thuốc giãn phế quản Không có hoặc có 1 Nhóm B đợt kịch phát trung Thuốc giãn phế quản tác dụng bình (không cần kéo dài (LABA hoặc LAMA) phải nhập viện) GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: Chất đồng vận  2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; mMRC: Phân độ khó thở được cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cập nhật năm 2020. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf [truy cập tháng 07 năm 2020].
Các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng sử dụng LAMA/LABA ở bệnh nhân BPTNMT có hoặc không sử dụng đồng thời ICS Nghiên cứu về hiệu quả ≥6 tháng của LAMA/LABA so với đơn trị liệu 100 90 Sử dụng ICS ban đầu (% dân số) 80 70 60 Nghiên cứu LAMA/LABA quy mô 50 lớn tập trung vào bệnh nhân nhóm (Gộp từ 3 RCT)2 40 B theo phân loại của GOLD, không 30 dùng ICS và không hạ bậc khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản 20 10 UMEC/VI (Nghiên cúu EMAX)1 0 20 40 60 80 100 Độ nặng ban đầu Trung bình FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản (% giá trị bình thường được dự đoán) EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; FOR: Formoterol; GLY: Glycopyrronium; GOLD: (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ICS: Corticosteroid dạng hít; IND: Indacaterol; LABA: Chất đồng vận  2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; OLO: Olodaterol; RCT: Nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng; TIO: Tiotropium; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. 1. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238; 2. Maleki-Yazdi MR, et al. Adv Ther. 2017;33:2188─99; 3. Buhl R, et al. Eur Respir J. 2015;45:969─79; 4. Bateman ED, et al. Eur Respir J. 2013;42;1484─94; 5. Martinez FJ, et al. Chest. 2017;151:340–57; 6. Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013;1:199─209 (including Supplementary Appendix); 7. Calverley PMA, et al. Lancet Respir Med. 2018;6:337─44.
Thiết kế nghiên cứu EMAX Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song song, kéo dài 24 tuần 2431 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên Giai đoạn chuẩn bị (Dân số ITT được phân tích, n=2425) Trước (4 tuần) UMEC/VI 62.5/25 µg (QD)† † sàng Dùng thuốc lọc • Độ tuổi: ≥40 tuổi BPTNMT R UMEC 62.5 µg (QD) ‡ • Bài đánh giá BPTNMT (CAT) ≥10 Bệnh nhân tiếp tục liệu pháp Gọi điện • FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản 30–80% đang sử dụng. Không được theo dõi ± 3 phép sử dụng ICS hoặc thuốc SAL 50 µg (BID) ngày • ≤1 đợt kịch phát trung bình trong năm trước đó giãn phế quản kép • Không dùng ICS, LAMA/LABA V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 • Tiêu chí chính: FEV1 đáy tại Tuần 24§ T4 T12 T24 • Tiêu chí phụ quan trọng: TDI (nghiên cứu đủ độ mạnh để Phân ngẫu nhiên đánh giá TDI) Sàng lọc • Các tiêu chí phụ khác gồm: triệu chứng hàng ngày qua E-RS, dùng thuốc cắt cơn, CAT, SGRQ, thời gian đến khi xuất hiện đợt kịch phát đầu tiên, thời gian đến CID đầu tiên • Tính an toàn BID: Hai lần mỗi ngày; CAT: Bài đánh giá BPTNMT; CID: Suy giảm lâm sàng quan trọng; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; E-RS: Thang điểm đánh giá các triệu chứng hô hấp của BPTNMT; FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; ICS: Corticosteroid dạng hít; ITT: Điều trị mục tiêu; LABA: Chất đồng vận 2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; QD: Một lần mỗi ngày; R: Phân ngẫu nhiên; SAL: Salmeterol; SGRQ: Bảng câu hỏi về Hô hấp của St George; TDI: Chỉ số khó thay đổi; UMEC: Umeclidinium; V, đợt thăm khám; VI: Vilanterol; W, tuần. *Phân tầng tại thời điểm phân ngẫu nhiên dựa trên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài sử dụng trong giai đoạn chuẩn bị (0 hoặc 1); †liều phân phối UMEC/VI là 55/22 μg2; ‡ liều phân phối UMEC là 55 μg3; §chỉ khi UMEC/VI so với UMEC. 1. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238; 2. Summary of Product Characteristics, Anora Ellipta. Available at https://www.medicines.org.uk/emc/product/5423/smpc [truy cập tháng 07 năm 2020];
EMAX: Đánh giá khó thở khi sử dụng LAMA/LABA so với LAMA hay LABA đơn trị Dân số ITT Trung bình bình phương tối thiểu (CI 95%) 2.5 3.0 Δ 0.37, (CI 95%: 0.06, 0.68) p=0.018 Trung bình bình phương tối thiểu 2.5 (CI 95%) điểm SAC TDI cục bộ 2.0 *** * *** ** Δ 0.45, (CI 95%: 0.15, 0.76) điểm SAC TDI cục bộ ** p=0,004 *** 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 1.68 1.30 1.22 0.5 ***p
EMAX: So sánh triệu chứng hô hấp hàng ngày và tần suất dùng thuốc cắt cơn giữa LAMA/LABA và LAMA hoặc LABA đơn trị Dân số ITT Mức độ triệu chứng hằng ngày Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày Thay đổi so với ban đầu về trung bình bình phương tối thiểu Thay đổi so với ban đầu về trung bình bình phương tối thiểu 0.2 của % những ngày không dùng thuốc cắt cơn (CI 95%) 18 *** 0.0 *** ** ** ** 16 ** ** ** * –0.2 *** ** 14 ** –0.4 của tổng điểm E-RS (CI 95%) 12 –0.6 10 –0.8 Cải thiện Cải thiện –1.0 8 –1.2 6 –1.4 ** 4 *** ***p
EMAX: Kết quả về tính an toàn của UMEC/VI so với LAMA hoặc LABA đơn trị Dân số ITT UMEC/VI 62.5/25 µg UMEC 62.5 µg SAL 50 µg (n=812) (n=804) (n=809) Biến cố bất lợi (AE), n (%) Biến cố bất lợi 315 (39) 316 (39) 314 (39) Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc 29 (4) 37 (5) 27 (3) Biến cố bất lợi dẫn đến rút khỏi nghiên cứu 32 (4) 36 (4) 26 (3) Biến cố bất lợi nghiêm trọng (SAE), n (%) Biến cố bất lợi nghiêm trọng không gây tử vong 46 (6) 31 (4) 38 (5) Biến cố bất lợi nghiêm trọng gây tử vong 4 (
Phân tích hậu kiểm của nghiên cứu EMAX: UMEC/VI giúp cải thiện triệu chứng BPTNMT thông qua phân tích theo điểm CAT ban đầu Các phương pháp Cải thiện về • Chỉ số khó thở thay đổi, do bệnh nhân tự đánh giá(SAC-TDI) • Đánh giá các triệu chứng về hô hấp: tổng điểm BPTNMT (E-RS) • Sử dụng thuốc cắt cơn hằng ngày • Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) đáy được đánh giá bằng cách sử dụng mô hình đa thức phân đoạn, thay đổi liên tục các đồng biến của điểm số đánh giá BPTNMT (CAT) ban đầu EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT Vogelmeier CF, et al Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:A3325.
Phân tích hậu kiểm của nghiên cứu EMAX: UMEC/VI giúp cải thiện triệu chứng BPTNMT thông qua phân tích theo điểm CAT ban đầu UMEC/VI cải thiện điểm SAC-TDI cục bộ tại Tuần 24 theo điểm CAT ban đầu so với UMEC SAL khác biệt điều trị trong điểm SAC-TDI khác biệt điều trị trong điểm SAC-TDI Trung bình bình phương tối thiểu về Trung bình bình phương tối thiểu về 2 2 cục bộ (CI 95%) tại Tuần 24 cục bộ (CI 95%) tại Tuần 24 1 1 Thiên về Thiên về UMEC/VI UMEC/VI 0 0 Thiên về Thiên về SAL UMEC -1 -2 -2 10 15 20 25 30 10 15 20 25 30 Điểm CAT ban đầu Điểm CAT ban đầu CI: Khoảng tin cậy; CAT: Bài đánh giá BPTNMT; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; LS: Bình phương tối thiểu; SAC-TDI: Chỉ số khó thở thay đổi, tự đánh giá; SAL: Salmeterol; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. Đường dọc đứt nét biểu thị các giới hạn biên của các tứ phân vị của điểm CAT ban đầu. Vogelmeier CF, et al Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:A3325.
Phân tích hậu kiểm của nghiên cứu EMAX: UMEC/VI giúp cải thiện triệu chứng BPTNMT thông qua phân tích theo điểm CAT ban đầu UMEC/VI cải thiện tần suất sử dụng thuốc cắt cơn (nhát xịt/ngày) từ Tuần 1 – 24 theo điểm CAT ban đầu so với UMEC SAL Trung bình bình phương tối thiểu về khác biệt điều trị (CI 95%) trong sử dụng thuốc cắt cơn Thiên về Thiên về biệt điều trị (CI 95%) trong sử dụng thuốc cắt Trung bình bình phương tối thiểu về khác UMEC SAL 0.0 0.0 từ Tuần 1-24 (nhát xịt/ngày) Thiên về Thiên về cơn từ Tuần 1-24 (nhát xịt/ngày) UMEC/VI UMEC/VI -0.5 -0.5 -1.0 -1.0 -1.5 -1.5 10 15 20 25 10 15 20 25 30 30 Điểm CAT ban đầu Điểm CAT ban đầu CI: Khoảng tin cậy; CAT: Bài đánh giá BPTNMT; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của BPTNMT; LS: Bình phương tối thiểu; SAL: Salmeterol; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. Đường dọc đứt nét biểu thị các giới hạn biên của các tứ phân vị của điểm CAT ban đầu. Việc giảm các nhát xịt thuốc cắt cơn/ngày cho thấy sự cải thiện; do đó, giá trị âm của khác biệt về điều trị cho thấy UMEC/VI tốt hơn. Vogelmeier CF, et al Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:A3325. Hình sao chép dưới sự đồng ý của tác giả.
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 1. NẾU ĐÁP ỨNG TỐT VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU, HÃY DUY TRÌ. 2. NẾU KHÔNG:  Cân nhắc điều trị nhắm vào đặc điểm vượt trội hơn (khó thở hoặc đợt kịch phát) - Ưu tiên điều trị đợt kịch phát nếu cả đợt kịch phát và khó thở đều là mục tiêu hướng tới  Đặt bệnh nhân vào ô theo điều trị hiện tại & đi tiếp theo hướng dẫn  Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh và xem xét  Những khuyến cáo này không phụ thuộc vào đánh giá ABCD lúc chẩn đoán Các đợt kịch phát LABA hoặc LAMA LABA + LAMA LABA + ICS Cân Cân nhắc nếu nhắc EOS ≥100 nếu EOS < 100 LABA + LAMA + ICS Ở người từng hút thuốc lá Roflumilast FFV1 < 50% & Viêm phế quản mạn EOS = Số lượng bạch cầu ái toan trong máu (tế bào/μL) GOLD 2020. Chiến lược toàn cầu về chẩn * Cân nhắc nếu EOS ≥ 300 hoặc EOS ≥ 100 VÀ ≥2 đợt kịch phát trung bình/một lần nhập viện đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi ** Cân nhắc hạ bậc ICS hoặc chuyển đổi nếu viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp hoặc thiếu đáp ứng với ICS tắc nghẽn mãn tính. Có sẵn tại : https://goldcopd.org/gold-reports/ [truy cập tháng 07 năm 2020].
Điều trị giảm triệu chứng Tóm tắt Triệu chứng dai dẳng ở bệnh nhân BPTNMT không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn có thể có những tiên lượng xấu Đối với bệnh nhân chỉ có triệu chứng • Nhiều bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc giãn phế quản đơn vẫn không hết triệu chứng1 • Thông điệp chính từ EMAX ̶ Lợi ích giảm triệu chứng nhất quán và lâu dài của UMEC/VI so với các liệu pháp đơn trị2 ̶ Các cải thiện về triệu chứng không phụ thuộc vào độ nặng của triệu chứng3 CAT: Bài đánh giá BPTNMT; EMAX: Giãn phế quản tối đa sớm để cải thiện sự ổn định của COPD; ICS: Corticosteroid dạng hít; LABA: Chất đồng vận β2 tác dụng kéo dài; LAMA: Chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài; UMEC: Umeclidinium; VI: Vilanterol. 1. Dransfield MT, et al. Prim Care Respir J. 2011;20:46–53; 2. Maltais F, et al. Respir Res. 2019;20:238 ; 3. Vogelmeier CF, et al Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:A3325; 4. DA Lipson, et al, N Engl J Med. 2018;378:1671-80; 5. Lipson DA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196:438–46; 6. Halpin DMG, et al. Presented at ATS 2020; A4313.
Các mục tiêu điều trị BPTNMT ổn định Giảm thiểu triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức GIẢM TRIỆU CHỨNG Cải thiện tổng trạng VÀ Improve exercise tolerance Ngăn chặn health Improve tiến triển bệnh status Ngăn chặn và điều trị các đợt kịch phát GIẢM NGUY CƠ Giảm tỷ lệ tử vong Mục tiêu điều trị BPTNMT ổn định là giảm thiểu triệu chứng và nguy cơ của các đợt kịch phát trong tương lai Phỏng theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Tổ chức sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cập nhật năm 2020 . https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf [truy cập tháng 07 năm 2020].