Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và xử trí viêm tụy cấp nặng – PGS.TS. Đào Xuân Cơ

Chia sẻ: Kinh Do | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:71

Thêm vào BST

Báo xấu

110
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng gồm đại cương; nguyên nhân; cơ chế bệnh sinh; chẩn đoán; các phương pháp đánh giá mức độ nặng; Marker đáp ứng viêm; sản phẩm giải phóng từ tụy; ảnh hưởng của tăng Alob tới các cơ quan... Để nắm chi tiết nội dung kiến thức mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và xử trí viêm tụy cấp nặng – PGS.TS. Đào Xuân Cơ

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP NẶNG PGSTS. Đào Xuân Cơ BV Bạch Mai
ĐẠI CƯƠNG  Tần suất gặp VTC:  Hoa Kỳ: 250.000 ca/năm  Việt Nam: gia tăng  Tỷ lệ tử vong:  TB: 10 – 25%  VTC nặng: biến chứng và tử vong 20 – 25%
ĐẠI CƯƠNG (tiếp)  Cơ chế bệnh sinh ngày càng rõ: tụy tổn thương do nhiều cơ chế giải phóng ra các cytokine IL-1, TNFα, IL-6, IL-8 tham gia vào quá trình viêm  Suy đa tạng  Tăng ALOB trong bệnh cảnh VTC do nhiều yếu tố gây ra mà vai trò các IL, các yếu tố gây viêm làm giãn mạch, tăng tính thấm  tăng ALOB
ĐẠI CƯƠNG (tiếp)  Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh làm thay đổi phương pháp điều trị:  Hồi sức thường quy  Chọc hút dẫn lưu ổ dịch viêm hoại tử, lấy các chất viêm  LMLT loại bỏ cytokine, hỗ trợ chức năng cơ quan  Kết quả điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và chi phí
NGUYÊN NHÂN  Chủ yếu: sỏi mật và nghiện rượu (75%)  Nguyên nhân khác:  Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCR)  Phẫu thuật bụng quanh tụy, chấn thương bụng  Sau ghép tụy; nhiễm trùng; thuốc; bệnh hệ thống  Rối loại chuyển hóa: tăng Triglycerid  Không rõ nguyên nhân: 10%
CƠ CHẾ BỆNH SINH - Rượu IL-1 Tại chỗ: Hoạt hóa - Sỏi mật Tripsinogen BC trung tính IL-6 - Áp xe - Nguyên nhân khác trong TB tuyến - Hoại tử IL-8 IL-11 TB đơn nhân Toàn thân: TNF - ARDS Giải phóng các enzym của tụy: α - Sốc - Tripsin TB lympho NO - Thoát mạch - Elastase - PhospholypaseA PAF - Các enzym khác TB nội mô Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )
CHẨN ĐOÁN  LS: khó, chỉ gợi ý  Đau bụng, rối loạn tiêu hóa  Nôn  Chướng bụng  CLS  Amylase và hoặc lipase máu tăng > 3 lần BT  SA: tụy to từng phần hoặc toàn bộ; cấu trúc thay đổi; dịch quanh tụy hoặc trong ổ bụng  CT: cho biết vị trí, loại tổn thương, mức độ tổn thương
BIẾN CHỨNG VTC THEO ATLANTA Biến chứng Định nghĩa theo Điểm MODS ≥ 2 Biến chứng tại chỗ Ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm,không có thành Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy,bao bởi thành Apxe tụy ổ chứa mủ được giới hạn Nhịp tim hiệu chỉnh Shock HA tâm thu < 90 mm Hg theo áp lực (PAR)* > 15 Hô hấp PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) Pa02/Fi02 ≤ 225 Thận Creatinin > 2mg/dl sau khi bồi phụ dịch Creatinin > 2,26 mg/dl XHTH Mất trên 500 ml máu trong 24h Tiểu cầu < 100.000/mm3, fibrinogen< 1g/l, sản Rối loạn đông máu Tiểu cầu ≤ 80.000 mm3 phẩm phân giải fibrin > 80 µg/ml Chuyển hóa Canxi máu < 7,5 mg/dl Thần kinh Điểm ≤12
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG
LÂM SÀNG  Tuổi: >= 55  TL nặng  Giới: không phải yếu tố TL  Nguyên nhân: lạm dụng rượu  tăng nguy cơ VTC hoại tử  Triệu chứng:  Toàn thân: sốt > 38oC, HA tối đa < 90mmHg, suy hô hấp PaO2 < 60mmHg, Creatinin > 2mg/dl, BC máu > 20G/l  VTC nặng  Tại chỗ: mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng, liệt ruột, dấu hiệu Grey, Turner  VTC nặng
BẢNG ĐIỂM  Bảng điểm Ranson  Bảng điểm Imrie  Bảng điểm APACHEII  Bảng điểm SOFA  Bảng điểm Balthazar  Bảng điểm BISAP
BẢNG ĐIỂM RANSON Lúc nhập viện Trong 48 h đầu • BN < 3đ: nhẹ; 3-5đ: nặng; > 5đ: Tuổi > 55 Hematocrit giảm > 10% rất nặng • Được coi là bảng tiên lượng giá Bạch cầu > Ure tăng > 1,8 mmol/l trị nhất 16.000 G/l • Nhược điểm: khó thực hiện do LDH > 350 U/l Calci máu < 2 mmol/l chứa đựng nhiều thông tin về các Glucose > 11 PaO2 < 60 mm Hg chỉ số LS-CLS, các yếu tố đánh mmol/l giá chưa đặc hiệu đồng thời chỉ Bicacbonat giảm > 4 liên quan đến tình trạng bệnh Meq/l trong những giờ đầu. AST > 250 U/l Lượng dịch ứ đọng ước tính trên 6 lít Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện
BẢNG ĐIỂM IMRIE (Tiêu chuẩn Glasgow cải tiến) Tuổi > 55 • Dưới 3 yếu tố: thể nhẹ; trên 3 yếu tố: thể nặng Bạch cầu > 15.000 G/l • Chỉ số đơn giản (xét nghiệm cơ Glucose máu > 10 mmol/l bản), thực hiện trong vòng 48h khi Albumin máu 16 mmol/l • Ưu điểm: dự báo âm tính cao LDH máu > 600 U/l • Nhược điểm: yếu tố theo dõi đánh giá không đặc hiệu, không Canxi máu < 2 mmol/l cho phép theo dõi tiến triển bệnh Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện
BẢNG ĐIỂM APACHEII Cao bất thường Thấp bất thường A-Chỉ số 0 sinh lý +4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4 Nhiệt độ(0 38,5- 34- ≥41 39-40,9 36-38,4 32-33,9 30-31,9 ≤29,9 C) 38,9 35,9 HA TB ĐM ≥160 130-159 110-129 70-109 55-69 ≤49 Nhịp tim ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39 Nhịp thở ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 PaO2 ≥ >70 61-70 55-60 ≤54 7,33- 7,25- 7,15- pH máu ≥7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 ≤7,14 7,49 7,32 7,24 Na+ máu ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 K+ máu ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5 Creatinin ≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6 máu Hematocrit ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20 ≥40.00 20- 15- BC máu 3-14900 1-2900 < 1000 0 39900 19,900 Điểm Glasgow = 15 điểm - điểm Glasgow của bệnh nhân
BẢNG ĐIỂM APACHEII  B. Điểm cho tuổi  C. Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử  Điểm APACHE II = A + B + C  Đánh giá:  Nếu BN có ≥ 8 đ: TL nặng  Được sử dụng rộng rãi trong TL (các đơn vị ICU)  Ưu điểm: tính toán ngay thời điểm nhập viện, đánh giá tiến triển VTC trong suốt quá trình điều trị.  Nhược điểm: phức tạp khi đánh giá và tính điểm do bao gồm nhiều thông số đã hạn chế việc sử dụng hệ thống này trên LS.
BẢNG ĐIỂM SOFA Điểm 0 1 2 3 4 Hô hấp ≤200 với hô hấp ≤100 với hô Pa02 / Fi02 >400 ≤400 ≤300 hỗ trợ hấp hỗ trợ Đông máu >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20 Tiểu cầu(x103/ml) Gan < 20 20-32 33-101 102-204 >204 Bilirubin(µmol/l) Dopamin>15 Dopamin Dopamin>5 HA trung hoặc Tim mạch Không tụt hoặc hoặc Adrenalin bình 0,1µg
BẢNG ĐIỂM BALTHAZAR Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng tiên lượng dựa trên CT bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny Mức độ viêm Điểm Độ A:Tụy bình thường 0 Mức độ hoại tử Điểm Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ 1 Không hoại tử 0 Độ C: Tụy không đồng nhất 2 Hoại tử < 30 % tụy 2 quanh tụy có mỡ Hoại tử 30 -50% tụy 4 Độ D: Có 1 ổ dịch quanh tụy 3 Hoại tử > 50% tụy 6 Độ E:Có > 2 ổ tụ dịch ngoài tụy 4 Điểm CTSI (CT Severity index) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử  CTSI 0-3đ: thể nhẹ, CTSI 4-6đ: thể vừa, CTSI 7-10đ: thể nặng.  Tiêu chuẩn vàng xác định tình trạng hoại tử và biến chứng tại chỗ của viêm, qua đó giúp tiên lượng bệnh.
BẢNG ĐIỂM BIPSAP STT Yếu tố Điểm 1 Urê máu > 25mg/dl 1 2 Rối loạn ý thức 1 3 SIRS 1 4 Tuổi > 60 1 5 Tràn dịch màng phổi 1 Đánh giá trong vòng 24h từ lúc nhập viện
MARKER CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TRONG HUYẾT THANH  Marker hoạt hóa protease  Marker đáp ứng viêm  Protein phản ứng C (CRP)
MARKER HOẠT HÓA PROTEASE  TAP (Peptide hoạt hóa trypsinogen) độ nhạy và độ đặc hiệu 58 – 73%: TL trong 24h  CAPAP (Peptide hoạt hóa procarboxypeptidose: TL trong 24 – 48h đầu  PLAP (Peptide hoạt hóa phospholipase A2) và bạch cầu hạt: tham gia hai cơ chế bệnh sinh trong VTC nặng (hoạt hóa enzyme tụy và SIRS)