Bài giảng Cập nhật điều trị dự phòng chảy máu não - GS.TS. Nguyễn Văn Thông

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật điều trị dự phòng chảy máu não do GS.TS. Nguyễn Văn Thông biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Các mức phân loại và xác định của bằng chứng; Chẩn đoán và đánh giá chảy máu não cấp; Các biện pháp điều trị chảy máu não; Dự phòng chảy máu não tái phát. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật điều trị dự phòng chảy máu não - GS.TS. Nguyễn Văn Thông

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG CHẢY MÁU NÃO GS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG CNBM TK BVTƯQĐ108 CHỦ TỊCH HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM HÀ NỘI 22/10/2016
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline As an educational tool for neurologists Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons, the Congress Of Neurological Surgeons, and the Neurocritical Care Society Stroke. July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR.0000000000000069
NỘI DUNG BÁO CÁO I Các mức phân loại & Xác định của bằng chứng II Chẩn đoán và đánh giá CMN cấp III Các biện pháp điều trị CMN IV Dự phòng CMN tái phát
Sự phân loại & mức xác định của bằng chứng theo AHA/ASA ¢  Class 1: Chỉ dẫn (xác đinh hoặc đồng thuận) có hiệu quả ¢  Class 2: Chỉ dẫn (tin cậy hoặc ý kiến ≠ nhau) về quan điểm có lợi/hiệu quả ĐT - Class 2a: Nghiêng về lợi ích của thủ thuật hoặc ĐT - Class 2b: Lợi ích là ít được thiết lập rõ ¢  Class 3: Đồng thuận (không có lợi ích & hiệu quả), một số có thể có hại ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ - Mức A: Số liệu từ các TN ngẫu nhiên, nhiều người hoặc các phân tích - Mức B: Số liệu từ các TN ngẫu nhiên 1 trung tâm hoặc không NC ngẫu nhiên - Mức C: Đồng tình của các chuyên gia, trường hợp NC hoặc chăm sóc TC AHA/ASA Stroke. July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR
Sự phân loại & mức xác định của bằng chứng theo AHA/ASA ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN ¢ Mức A: Số liệu từ các NC tiến cứu, nhiều người, đa trung tâm, sử dụng 1 TC thống nhất ¢ Mức B: Số liệu từ một NC loại A đơn độc hoặc 1 hay nhiều trường hợp có kiểm chứng hoặc dùng TC tham khảo bởi người đánh giá trực tiếp. ¢ Mức C: Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia
Chẩn đoán và đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Định nghĩa: CMN xẩy ra khi một mạch máu trong não bị vỡ, máu tràn vào nhu mô não, não thất, khoang dưới nhện → gây liệt, rối loạn ngôn ngữ, ý thức, hôn mê và có thể gây tử vong. ◊ Chẩn đoán và đánh giá khẩn cấp: - Là cấp cứu y tế khẩn cấp → Nhanh chóng CĐ & quyết định xử trí - 20% sẽ diễn biến tồi tệ (↓Glasgow > 2 ) trước khi được đánh giá ban đầu) - 15-23% tiếp tục tồi tệ trong giờ đầu sau khi đến viện.
Dịch tễ chảy máu não (Josephp. Broderick, 1993) ◊ Tử vong theo thể tích: V ≥ 60cm³ trên CT ban đầu, Glasgow ≤ 8: TV ( 91%) V ≤ 30cm³, Glasgow ≥ 9 TV (19%) ◊ Tử vong TB 30 ngày đầu: 44% (trên 180BN), TV trong 2 ngày đầu: 50% ◊ Tử vong theo vị trí: CM thùy: 39%; Cầu não: 44%; Tiểu não: 94% ◊ Tử vong theo vị trí và khối lượng trong 30 ngày đầu: - V > 60cm³ : CMN sâu (93%), CM thùy (71%) - V = 30 - 60cm³ : CMN sâu (64%), CM thùy (60%), CM tiểu não (75%) - V < 30cm³ : CMN sâu (23%, CM thùy (7%), CM tiểu não (57%) ◊ PHCN: Chỉ 1/71 BN có V ≥ 30cm³ có thể HPCN trong 30 ngày
Chẩn đoán và đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Chăm sóc trước bệnh viện (như TMN cấp): - Đường thở, trợ giúp tim-mạch - Vận chuyển BN đến cơ sở chăm sóc ĐQ chuyên biệt - Tìm hiểu (bệnh sử, TC khởi phát, thuốc dùng…) qua hộ tống ◊ Chăm sóc tại khoa cấp cứu: - Có kế hoạch chuyển BN đến TT cấp cứu cuối (BS nội TK, XQTK, PTTK, điều dưỡng-BS được đào tạo ĐQ…) - Đánh giá mức độ ĐQ theo thang điểm chuẩn (NIHSS) → nhận vào ĐVĐQ - Làm các XN máu: (BC, điện giải, glucose, ure, creatinine, thời gian prothrombin thromboplastin một phần, troponinT, sàng lọc độc tố phát hiện cocain, lạm dụng thuốc, điện tim…) - Hình ảnh TK: CTscan, MRI sọ não (chẩn đoán phân biệt NMN, CMN) AHA/ASA Stroke. July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR
Chẩn đoán & đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Lâm sàng gợi ý CMN “ Nôn, HATT > 220mmHg, đau đầu nặng nề, hôn mê hoặc tồi tệ ý thức, triệu chứng tiến triển từ phút đến giờ” ◊ Hình ảnh - CTscan sọ là TC vàng; khoảng 28-38% máu tụ lan rộng >1/3 so với ban đầu + Xác định lan rộng: CTA , CT cản quang (spotsign, nhiều đậm độ cản quang hơn trong ổ máu tụ) + Gợi ý NN do bất thường mạch máu: tuổi < 65, nữ, không hút thuốc, CM thùy, máu tràn não thất, không có tiền sử ↑ HA hoặc RL đông máu… + MRA, CTA thì TM phát hiện AVM, U, moyamoya, huyết khối TM não, dấu hiệu bất thường xoang TM não AHA/ASA Stroke. July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR
Tóm tắt đề nghị chẩn đoán & đánh giá chảy máu não cấp 1. Đánh giá mức độ nặng của CMN: là lâm sàng ban đầu (Class I, mức B) (ĐN mới) 2. Chụp ngay CT hoặc MRI: xác định CMN hoặc TMN (Class I, mức A) 3. Nghi ngờ máu tụ lan rộng: CTA - CT cản quang (Class IIb, mức B) 4. Nghi ngờ AVM, U: CTA, MRA (thì TM - cản quang) hoặc DSA (Class IIa, mức B) CM đồi thị T CM thùy TDT, nghi ngờ AVM máu thấm não thất bên T
Điều trị chảy máu não ◊ Điều chỉnh HA: - ↑ HA do: stress, đau, ↑ ICP, tiền sử ↑ HA. ↑ HA kéo dài → lan rộng khối máu tụ, tồi tệ TK, ↑ TV & sống phụ thuộc - CTscan: vùng pernumbra TM không có ý nghĩa; vùng viền quanh máu tụ do thấm huyết tương. CT-perfusion ở CMN (Nhỏ-TB): ↓ không có ý nghĩa lưu lượng máu não quanh máu tụ khi hạ HA tích cực
◊ Chăm sóc nội trú, dự phòng tổn thương não thứ phát ¢ Theo dõi toàn diện: - BN CMN thường có các biểu hiện chung & TK không ổn định (những ngày đầu) → cần ở Stroke unit, ICU sẽ ↓ tử vong & tàn tật do thường xuyên đánh giá TK, E⁰ dấu hiệu sinh tồn (tim-phổi-điện giải, oxy), duy trì HA… ¢ Chăm sóc nuôi dưỡng: - E⁰ cẩn thận, chuẩn mực ICP, CPP, HA, thông khí cơ học, sốt, glucose máu… - Dự phòng biến chứng (bất động tư thế, đường thở), vận động sinh lý sớm - Điều dưỡng được đào tạo đánh giá chi tiết (NIHSS, GCS, Glasgow outcome) E⁰ ban đầu & chăm sóc CMN sẽ được thực hiện tại Stroke unit, ICU với các BS, ĐD có kinh nghiệm chăm sóc ĐQ cấp (Class I, mức B)
¢  Điều chỉnh glucose - Glucose cao khi tiếp nhận: dự báo độc lập tăng nguy cơ TV & hậu quả nghèo nàn ở BN ĐTĐ. Giữ mức Glucose từ 80-110mg/dL ¢  Chăm sóc nhiệt độ - Sốt: phổ biến trong CMN đặc biệt trong CMN thất, làm ↑ tổn thương não; là tiên lượng độc lập với hậu quả, làm tăng thể tích máu tụ (NN chưa rõ & chưa được chứng minh; ĐT giảm nhẹ t⁰ sẽ được xem xét) 1. Glucose sẽ được E⁰, sự tăng & giảm sẽ được điều chỉnh (Class I, mức C) 2. ĐT sốt sau CMN có thể là hợp lý (Class IIb, mức C), (ĐN mới)
CMN thùy đỉnh phải CMN nhân xám phải , máu vào não thất ¢  Chăm sóc động kinh - ĐK lâm sàng sớm (1tuần) sau CMN khoảng 16% - ĐK do tổn thương vỏ não & gần khởi phát là nguy cơ QT của ĐK sớm 1. ĐK lâm sàng sẽ được ĐT thuốc chống ĐK (Class I, mức A) 2. BN có biểu hiện tâm thần nếu có ĐK hoạt động trên EEG sẽ ĐT chống ĐK (Class I, mức C) 3. Theo dõi EEG tiếp tục được chỉ định ở BN CMN biểu hiện trầm cảm (khả năng do mức độ tổn thương não) (Class IIa, mức C) 4. Không dùng thuốc dự phòng ĐK (Class III, mức B)
Điều trị chảy máu não có dùng thuốc là nguy cơ CM ◊ Các yếu tố liên quan đến đông-cầm máu - Bất thường đông-cầm máu: dùng chống đông, chống kết tập TC, thiếu hụt các YT đông máu bẩm sinh, bất thường số lượng & chất lượng TC… - Khoảng 12-20% CMN dùng chống đông; thuốc chống đông thế hệ mới nguy cơ CMN thấp hơn - Chống kết tập TC không liên quan đến lan rộng khối máu tụ hoặc hậu quả LS 1. BN thiếu hụt yếu tố đông máu nặng hoặc ↓ TC , dùng các yếu tố thay thế thích hợp hoặc TC (Class I, mức C) 2. Nếu INR ↑ do dùng kháng vitamin K sẽ dừng; kiểm tra INR, prothrombin toàn phần. Nếu CN gan BT & phụ thuộc INR: vitamin K (5-10mg, nhỏ giọt t/m/24h) (Class I, mức C) - Prothrombin tập trung toàn phần (PCC) ít biến chứng hơn, hiệu chỉnh INR nhanh hơn huyết tương tươi (FFP) (ClassIIb, mức B)
Điều trị chảy máu não có dùng thuốc là nguy cơ CM - rFVIIa không thay được các YT đông máu (hạn chế tiến triển máu tụ, cải thiện LS) nhưng ↑ tần số tắc mạch HK. Không dùng khi CMN có uống kháng vitamin K (Class III, mức C) 3. BN uống (dabigatran, rivaroxaban apixaban), cân nhắc từng BN để ĐT yếu tố VIII (ức chế HĐ cầu nối FEIBA), prothrombin tập trung TP, rfVIIa. Có thể dùng than hoạt nếu dùng các thuốc trên < 2h; với dabigatran, xem xét thẩm phân máu (ClassIIb, mức C) 4. BN dùng heparin có thể dùng protaminsulfate (Class IIb, mức C), (ĐN mới) 5. BN dùng chống kết tập TC, lợi ích của truyền TC là không chắc chắn (Class IIb, mức C)
Điều trị chảy máu não có dùng thuốc là nguy cơ CM k 6. Không dùng rfVIIa nếu không có bệnh đông máu (hạn chế lan rộng máu tụ nhưng gia tăng nguy cơ tắc mạch HK & không có lợi ích rõ) (Class III, mức A) 7. ↓ HKTMS & cải thiện hậu quả = vỗ ngực ngắt quãng ngay ngày đầu (Class I, mức A); đi tất ép không tác dụng dự phòng & cải thiện hậu quả (Class III, mức A) 8. Khi tạm ngừng CM, liều thấp heparin (TLPTT hoặc không phân đoạn) có thể dùng sau 1-4 ngày để dự phòng HKTM sâu ở BN liệt vận động (Class IIb, mức A) 9. Chống đông hệ thống, lọc thay thế qua TM chủ dưới khả năng chỉ định ở HKTMS hoặc tắc mạch phổi (Class IIa, mức C). Quyết định căn cứ: thời gian từ khi khởi phát, khối máu tụ ổn định, nguyên nhân CM & toàn trạng BN(Class IIa, mức C), (ĐN mới)
Điều trị dự phòng các biến chứng ◊ Biến chứng sau ĐQ cấp (viêm phổi: 5,6%; phổi hít: 2,6%; suy HH/đau khổ: 2%; tắc mạch phổi: 1,3%; nhiễm khuẩn: 1,7%). ◊ Xấp xỉ 50% TV sau ĐQ là do BC y tế, làm gia tăng TV trong 4 năm sau khởi phát ◊ RL ngôn ngữ & phổi hít là YTNC cho viêm phổi do RL nuốt. Các YTNC độc lập (điểm GCS, tràn dịch não tắc nghẽn, thở máy, nhiễm khuẩn) của RL ngôn ngữ & nuôi dưỡng (mở dạ dầy qua da) ◊ NM cơ tim sau ĐQ, suy tim, RL nhịp thất (tim nhanh-chậm, RN, tim nghỉ ngắn) ◊ Tổn thương thận cấp, ↓ Natri máu, CM tiêu hóa, suy kiệt, NK niệu, trầm cảm… 1.  Thủ thuật sàng lọc RLNN sẽ được tiến hành ở tất cả BN trước khi ăn hoặc uống ban đầu để giảm nguy cơ viêm phổi (Class I, mức B), (ĐN mới) 2. Sàng lọc hệ thống của tim mạch hoặc NM cơ tim với ECG và XN men tim sau ICH là cần thiết (Class IIa, mức C), (ĐN mới)
Chỉ định đặt máy đo áp lực sọ (ICP) ◊ THEO DÕI ÁP LỰC SỌ VÀ ĐIỀU TRỊ - ICP ↑ khi > 20mmHg; ICP nhu mô ↑ trong & xung quanh máu tụ nhưng không ↑ ở ngoại vi; ↑ ICP và ↓ CPP liên quan đến TV - NN ↑ ICP: tràn dịch não từ IVH; hiệu ứng của khối máu tụ (hoặc phù nề xung quanh); BN trẻ, máu tụ trên lều. Thử nghiệm STICH: có 208/377 BN có tràn dịch não (23% của toàn bộ BN & 55% trong số này có IVH) - Nguy cơ liên quan với ICP: nhiễm khuẩn (2,9%), CM trong sọ (2,1%) ● Chỉ định đặt ICP ● -Ch Điểm GCS: 3-8; duy trì ICP < 20mmHg & CPP từ 50-70mmHg (phụ thuộc tự điều chỉnh của não) - E⁰ tiếp khi (GCS ≤ 8, ép não do hiệu ứng khối, TV não qua lều, CM não thất, tràn dịch não)
● Điều trị ↑ ICP - Nâng đầu giường 30⁰; an thần nhẹ; loại bỏ các cản trở TM cảnh; manitol hoặc Nacl ưu trương - Dẫn lưu DNT khi: tắc nghẽn lưu thông DNT, não thất → tràn dịch não - PT lấy bỏ máu tụ, mở sọ giảm áp là hướng ĐT tích cực tăng ICP - ĐT bổ trợ: gây mê barbituric hoặc ↓ thân nhiệt nhẹ. Corticosteroid không hiệu quả và gia tăng các biến chứng trong CMN 1 1. Dẫn lưu não thất trong tràn dịch não là ĐT phải xem xét đặc biệt với BN giảm mức ý thức (Class IIa, mức B) 2. BN với GCS ≤ 8 có thoát não qua lều, CM não thất có ý nghĩa hoặc tràn dịch não → phải xem xét E⁰ ICP và ĐT. Duy trì CPP từ 50-70mmHg phụ thuộc tình trạng tự điều chỉnh của não (Class IIb, mức C) 3. Corticosteroid sẽ không được ĐT với ↑ ICP trong CMN (Class III, mức B) (ĐN mới)