Bài giảng Cập nhật điều trị chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu - PGS.TS Cao Phi Phong

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PPTX | Số trang:57

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật điều trị chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu do PGS.TS Cao Phi Phong biên soạn gồm các nội dung chính sau: Cơ chế chống kết tập tiểu cầu; Cập nhật điều trị chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu cấp và TIA; Điều trị chống kết tập tiểu cầu trong phòng ngừa thứ phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật điều trị chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu - PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật điều trị chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu PGS.TS Cao Phi Phong
Giới thiệu Điều trị chống kết tập tiểu cầu giảm tỉ lệ đột quỵ cho BN có nguy cơ cao xơ vữa động mạch Điều trị chống kết tập tiểu cầu dùng cho cả: - Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp - Phòng ngừa đột quỵ
Cơ chế chống kết tập tiểu cầu
Tiểu cầu q Tế bào không có nhân, từ mẫu tiểu cầu trưởng thành trong tủy xương, q Bizzozero mô tả đầu tiên năm 1800. q Tiểu cầu hình đĩa, đường kính 2 – 4 µm, dày 0.5 µm. q Màng của tiểu cầu: màng phospholipid kép có chứa rất nhiều thụ thể bề mặt. q Bào tương có các hạt chứa chất liên quan đến quá trình ngưng tập tiểu cầu và đông cầm máu
Thành phần tham gia vào hiện tượng dính: + Collagen tiểu cầu bám dính, kích thích kết tập, ở vùng gian bào mạch máu. Kết tập + GPIb(Glycoprotein) hoạt động của chức năng dính. + GP Ilb/IIIa liên kết giữa các tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen. dính + vWF(von Willebrand) cầu nối tiểu cầu với lớp nội mô bị tốn thương.
Tiểu cầu hoạt hóa (platelet activation): - Collagen phản ứng với receptors GPIa và GPIb thông qua vWF - Phóng thích TXA2, ADP ….. - Thay đổi hình dáng GPIIb/IIIa – kết nối fibrinogen-liên kết chéo-thánh lập nút tiểu cầu
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 1. Cyclooxygenase (COX) 2. Thụ thể ADP 3. Glycoprotein kết dính tiểu cầu (Gp) Ib 4. Thrombin 5. Sản phẩm AMP vòng (Tăng AMP vòng gây trở ngại chức năng tiểu cầu ở nhiều mức độ khác nhau). 6. Thụ thể GpIIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu Đáp ứng bệnh nhân khác nhau với tất cả các thuốc chống tiểu cầu
Vorapaxar P2Y1-R P2Y12-R (Prostacyclin) (protease- activated receptors) (phosphodiesterase) Dipyridamole (Cyclooxygenase) Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
Thuốc thường dùng + Aspirin + Thienopyridines: clopidogrel, prasugrel và ticlopidine. + Dipyridamole + đối vận GPIIb/IIIa: Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban Chống tiểu cầu mới + Ticagrelor + Thrombin receptor blocker: Vorapaxar
Aspirin q Chống tiểu cầu được dùng rộng rãi nhất trên thế giới q Ức chế men cyclooxygenase, giảm sản xuất thromboxane A2, q Tác động thường trực kéo dài trong suốt đời sống tiểu cầu (7-10 ngày), (Nồng độ trong huyết tương đạt đỉnh trong vòng 1 giờ sau khi uống)
q Bất hoạt hoàn toàn COX-1 tiểu cầu liều aspirin 75mg hàng ngày q Hiệu quả tối đa ở liều 50-320mg Liều cao hơn hiệu quả nhiều hơn ??? (Liều cao(2g/ngày), ức chế COX-2, giảm tổng hợp prostacyclin (PGI2), tăng kết tập tiểu cầu (prostacyclin đối kháng thromboxane A2). Liều cao hơn kém hiệu quả và tăng độc hại đặc biệt xuất huyết). q Phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ (bệnh nhân có mức nguy cơ đột quị thấp (CHA2DS2-VASc Score:0-1) hay có chống chỉ định thuốc kháng đông)
Tác dụng phụ q Viêm loét dạ dày, xuất huyết và thủng dạ dày (Tác dụng phụ liên quan đến liều dùng) q Dùng enteric-coated hay buffered aspirin không giảm nguy cơ tác dụng phụ (hấp thu rất nhanh ở đường tiêu hoá trên) q Nguy cơ xuất huyết năng với aspirin 1-3% năm q Độc cho gan và thận gặp ở quá liều aspirin q Nguy cơ xuất huyết tăng khi kết hợp warfarin Chống chỉ định q Tiền sử dị ứng ASP, đặc biệt co thắc phế quản khi dùng aspirin (xảy ra ~0.3% dân số, thường gặp bn có mề đay dị ứng mạn tính hay hen phế quản, đặc biệt ở những người có polyp mũi hay viêm mũi mạn tính)
Thienopyridines Ticlopidine, clopidogrel, và prasugrel q Ức chế chọn lọc ADP bởi sự ngăn chặn thụ thể P2Y12 . q Tất cả là tiền chất nên được chuyển hoá bởi hệ thống men P450 (CYP) ở ty thể gan để thành dạng hoạt động. (Liều thông thường, để đạt hiệu quả hoàn toàn thì chậm trễ vài ngày, liều cao hơn có thời gian chuyển sang hoạt chất nhanh hơn)
Ticlopidine q Ticlopidine: tiền chất ức chế thụ thể P2Y12 q Ức chế kết tập tiểu cầu tối đa không thấy đến 8-11 ngày sau điều trị q Liều 250mg 2 lần/ngày Tác dụng phụ q Thường gặp nhất là buồn nôn, ói và tiêu chảy q Mất bạch cầu hạt với giảm tiều cầu xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị
Sử dụng điều trị q Ticlopidine phòng ngừa đột quỵ thứ phát q Do kết hợp loạn sản máu (blood dyscrasias), phần lớn được thay thế clopidogrel
Clopidogrel q Tiền chất chuyển sang hoạt động bởi CYP2C19 q Ức chế ADP phụ thuộc vào liều (inhibits ADP-dependent platelet aggregation) (Ức chế 2 giờ sau khi uống 1 liều 400mg, tác dụng đầy đủ cần vài ngày) q Thời gian bán huỷ trong huyết tương 8 giờ. q Lặp lại liều 50-100 mg, 25-30% ức chế ADP ghi nhận ngày thứ hai điều trị. q Chức năng tiểu cầu trở về bình thường 7 ngày sau liều cuối cùng.
Tác dụng phụ q Tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và xuất huyết ít gặp hơn so aspirin, q Thường gặp phát ban, tiêu chảy Chống chỉ định q Ghép bắt cầu động mạch vành trong 5-7 ngày làm tăng nguy cơ xuất huyết lớn q Tiền sử xuất huyết lớn (loét dạ dày, xuất huyết nội sọ)
Sử dụng điều trị q Tốt hơn aspirin trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát q Kết hợp clopidogrel cộng aspirin trên aspirin đơn thuần (hai thuốc đồng vận) Kháng clopidogrel q Khả năng clopidogrel ức chế ADP thay đổi theo đối tượng q 25% da trắng, 39% người Mỹ gốc Phi và 50% châu Á mang gen tương ứng (allele) mất chức năng hoạt hóa biến dưỡng clopidogrel, (Những bn như vậy, pasugrel hay ức chế P2Y12 mới hơn có thể chọn tốt hơn)
q Omeprazole (ức chế CYP2C19), làm giảm tác dụng của clopidogrel trên tiểu cầu. q Hai thuốc này không nên được dùng cùng nhau
Prasugrel q Tiền chất có sự hấp thụ nhanh và hầu như hoàn toàn So sánh với clopidogrel q Hiệu quả hơn trong việc ức chế thụ thể ADP q Hoạt chất có hiệu lực mạnh hơn 10 lần và thời gian chuyển từ tiền chất sang hoạt chất nhanh hơn q Hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn ở ruột, hầu như toàn bộ chuyển sang hoạt hóa (15% clopidogrel chuyển sang hoạt hóa biến dưỡng(metabolic activation)