Bài giảng Cập nhật điều trị xuất huyết tiêu hóa trên năm 2023 - TS.BS. Đoàn Hiếu Trung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật điều trị xuất huyết tiêu hóa trên năm 2023 do TS.BS. Đoàn Hiếu Trung biên soạn gồm các nội dung chính sau: Một số lưu ý khi tiếp cận bệnh nhân XHTH trên cấp; Điều trị XHTH trên cấp không do vỡ giãn TM; Điều trị XHTH trên cấp do vỡ giãn TM; Quản lý dùng chống đông ở bệnh nhân XHTH trên cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật điều trị xuất huyết tiêu hóa trên năm 2023 - TS.BS. Đoàn Hiếu Trung

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN NĂM 2023 TS.BS. Đoàn Hiếu Trung Khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Đà Nẵng VTM2270085(v1.1)
Nội dung trình bày 1. Một số lưu ý khi tiếp cận bệnh nhân XHTH trên cấp 2. Điều trị XHTH trên cấp không do vỡ giãn TM 3. Điều trị XHTH trên cấp do vỡ giãn TM 4. Quản lý dùng chống đông ở bệnh nhân XHTH trên cấp 5. Kết luận “Miễn trừ trách nhiệm. Bài trình bày này được tài trợ bởi Abbott. Tôi chịu trách nhiệm hoàn toàn về nội dung.” VTM2270085(v1.1)
Conclusion In-hospital mortality from UGIH has been decreasing over the past 2 decades, with a concomitant increase in rate of endoscopy and endoscopic therapy. However, despite decreasing length of stay, the total economic burden of UGIH is increasing. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(4); 882-888.e1 VTM2270085(v1.1)
Tiếp cận bệnh nhân XHTH cấp • Đánh giá nguy cơ và hồi sức cấp cứu ban đầu • Truyền máu hay không? Và truyền bao nhiêu? • Khi nào nội soi chẩn đoán và can thiệp? • Bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu thì xử trí thế nào? • Xử trí bệnh nhân tái xuất huyết VTM2270085(v1.1)
Hồi sức ban đầu • Đặt 2 đường truyền TM lớn • Đảm bảo thông khí • Bồi phụ tuần hoàn: Truyền máu, dịch cao phân tử • Điều chỉnh tình trạng đông máu • Thuốc VTM2270085(v1.1)
Vấn đề truyền máu • Truyền hồng cầu khối (chuyến lược hạn chế) ✓Ngưỡng duy trì: 7 - 8 g/dl ✓Xem xét thêm: Yếu tố tim mạch, tuổi, huyết động, chảy máu hoạt động BAVENO VII.Journal of Hepatology 2022; 76: 959-974 Gralnek Ian M et al. 2022. European Society of Gastrointestinal Endoscopy VTM2270085(v1.1)
Truyền máu hạn chế có tỷ lệ tử vong thấp hơn truyền máu tự do (RR 0∙65, 95% CI 0∙44–0∙97, p=0∙03) Gồm 5 RCT (chọn từ 2849 abstract) ✓ 1965 bệnh nhân ✓ Truyền máu hạn chế: < 80 g/l ✓ Truyền máu tự do: 80-110 g/L → nữ 80-130 g/L → nam Truyền máu hạn chế có tỷ lệ tái XH thấp hơn truyền máu tự do (RR 0∙58, 95% CI 0∙40–0∙84, p=0∙004 ) Kết luận: Chiến lược truyền máu hạn chế làm giảm tỷ lệ tử vong và tái xuất huyết. VTM2270085(v1.1) Lancet Gastroenterol Hepatol . 2017; 2: 354–60
1. Xuất huyết tiêu hoá trên không do vỡ giãn TM VTM2270085(v1.1)
Đặt vấn đề • Dân số già hoá tăng nhanh • # 50% XH nặng do các DOAC: từ đường tiêu hoá ➢ XHTH là vị trí phổ biến thứ 3 sau tiểu máu và chảy máu mũi • Liên quan đến nguy cơ TV 30 ngày ở BN XHTH nặng: 6-12% J Thromb Haemost. 2021;19:2383–2393. VTM2270085(v1.1)
XU HƯỚNG SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG Mỹ Anh Am J Med. 2015 December ; 128(12): 1300–1305.e2. Ho et al. BMC Health Services Research (2020) 20:279 VTM2270085(v1.1)
Phân tầng nguy cơ • Nhận biết BN với nguy cơ cao cho tiên lượng bất lợi • Giúp quyết định nơi điều trị • Có thể giúp chọn thời điểm thích hợp cho nội soi • Các thang điểm: + Glasgow-Blatchford score + Rockall score lâm sàng và đầy đủ + AIMS65 + PNED + ABC VTM2270085(v1.1)
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Section 1: EPIDEMIOLOGY Recomendation. ESGE recommends in patients with acute UGIH the use of the Glasgow– Blatchford Score (GBS) for pre-endoscopy risk stratification. Patients with GBS ≤ 1 are at very low risk of rebleeding, mortality within 30 days, or needing hospital-based intervention and can be safely managed as outpatients with outpatient endoscopy. • Grade of recommendation: Strong • Evidence level: Moderate VTM2270085(v1.1) Gralnek Ian M et al. Endoscopic diagnosis and ... Endoscopy 2021; 53
✓ Đánh giá nhanh ngay khi nhập viện ✓ Dựa trên LS và các xét nghiệm sẵn có ✓ Dự báo nhu cầu cần thiết của nội soi, nguy cơ tái XH và tử vong ✓ Có thể tính toán miễn phí online ✓ Kết quả: ▪ 0-1 điểm: nguy cơ thấp, không cần nội soi sớm hay nhập viện ▪ >= 6 điểm: > 50% cần can thiệp nội soi VTM2270085(v1.1)
PPI trước khi nội soi Recommendation*. ESGE suggests that pre-endoscopy high dose intravenous proton pump inhibitor (PPI) therapy be considered in patients presenting with acute UGIH, to downstage endoscopic stigmata and thereby reduce the need for endoscopic therapy; however, this should not delay early endoscopy. • Grade of recommendation: Weak • Evidence level: High Recommendation**. ACG could not reach a recommendation for or against pre-endoscopic PPI therapy for patients with UGIB. *Gralnek Ian M et al. Endoscopic diagnosis and ... Endoscopy 2021; 53 **Laine L et al.Am J Gastroenterol 2021;116:899–917 VTM2270085(v1.1)
PPI SAU CAN THIỆP NỘI SOI Cả ESGE* và ACG** đều khuyến cáo mạnh PPI liều cao tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng trong 72 giờ sau khi nội soi cầm máu thành công loét xuất huyết. • Grade of recommendation: Strong • Evidence level: High *Gralnek Ian M et al. Endoscopic diagnosis and ... Endoscopy 2021; 53 VTM2270085(v1.1) **Laine L et al.Am J Gastroenterol 2021;116:899–917
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP • Ai cần nội soi? • Thời điểm nội soi tối ưu? • Trường hợp nào cần nội soi can thiệp VTM2270085(v1.1)
Thời điểm nội soi Bệnh nhân nguy cơ cao o Huyết động không ổn định (nhịp nhanh, HA thấp) kéo dài dù đang bù dịch NS cấp cứu < 12h o Nôn ra máu tại bệnh viện hay máu tươi qua sonde dạ dày o BN CCĐ tạm ngưng chống đông (nhất là kháng vitamin K) NS sớm < 24h Tất cả BN sau khi hồi sức huyết động ổn định NS trì hoãn > 24h Điểm Glasgow-Blatchford từ 0-1 điểm Siau K et al. J R Coll Physicians Edinb 2017; 47: 218-30 Gralnek Ian M et al. Endoscopic diagnosis and ... Endoscopy 2021; 53 VTM2270085(v1.1)
Thời điểm tối ưu nội soi Section 1: EPIDEMIOLOGY Recomendation. ESGE does not recommend urgent (≤12 hours) upper GI endoscopy since as compared to early endoscopy, patient outcomes are not improved. • Grade of recommendation: Strong • Evidence level: High Recomendation. ESGE does not recommend emergent (≤ 6 hours) upper GI endoscopy since this may be associated with worse patient outcomes • Grade of recommendation: Strong • Evidence level: Moderate VTM2270085(v1.1) Gralnek Ian M et al. Endoscopic diagnosis and ... Endoscopy 2021; 53
NS cấp cứu NS sớm TV 30 ngày 8,9% 6,6% Tái XH trong 30 ngày 10,9% 7,8% Nhìn thấy loét đang chảy máu 66,4% 47,8% hoặc lộ mạch khi NS lần đầu Cần cầm máu NS lần đầu 60,1% 48,4% KẾT LUẬN: Nội soi thực hiện trong 6 giờ đầu không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với nội soi sau 6 đến 24 giờ nhập viện. VTM2270085(v1.1) N Engl J Med 2020: 382(14), 1299-1308
CÁC PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI CẦM MÁU Electrocoagulation Monopolar LIỆU PHÁP NHIỆT Multipolar/bipolar Heater probe Argon Plasma Coagulation Laser Photocoagulation Endoscopic clips CƠ HỌC Detachable snare (endoloop) Endoscopic band ligation Ethanol Epinephrine TIÊM XƠ Sclerosant Ethanolamine Polidocanol Thrombin VTM2270085(v1.1)