Bài giảng Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ (Sau Đại Học) - PGS.TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:110

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ (Sau Đại Học), được biên soạn gồm các nội dung chính sau: Dịch tễ rung nhĩ; Sinh lý bệnh rung nhĩ; Chiến lược chẩn đoán và điều trị rung nhĩ theo mô hình “CC to ABC” của ESC 2020; Tầm soát, chẩn đoán, và phân loại rung nhĩ; Điều trị dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ; Điều trị kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân rung nhĩ;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ (Sau Đại Học) - PGS.TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Bài giảng Sau Đại Học PGS.TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP.HCM Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy
NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. Dịch tễ rung nhĩ 2. Sinh lý bệnh rung nhĩ 3. Chiến lược chẩn đoán và điều trị rung nhĩ theo mô hình “CC to ABC” của ESC 2020 4. Tầm soát, chẩn đoán, và phân loại rung nhĩ 5. Điều trị dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ 6. Điều trị kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân rung nhĩ 7. Điều các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân rung nhĩ 8. Quản lý rung nhĩ trong những bệnh cảnh đặc biệt
43,6 TRIỆU NGƯỜI MẮC RUNG NHĨ/CUỒNG NHĨ TRÊN TOÀN CẦU Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
Tỷ lệ Rung nhĩ ở Châu Á dự kiến tăng mạnh trong tương lai – Tạ i Trung Quo- c, ươc tı́nh đe- n nă m 2050 sẽ có 5,2 triệ u nam giơi và 3,1 triệ u phụ nư trê n ́ ́ ̃ 60 tuoF i bị rung nhı̃. – Tỷ lệ bệ nh rung nhı̃ ơ châ u AM gaN n 1% so vơi 2% ơ dâ n so- Caucasians ̉ ́ ̉ Tse HF và cộ ng sư Heart Rhythm 2013;10:1082–8 ̣
HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ Ø Tăng 4-5 lần nguy cơ đột quỵ Ø Tăng 2 – 3 lần nguy cơ nhập viện điều trị. Là một trong các nguyên nhân nhập viện chính vì rối loạn nhịp. Ø Tăng 2 lần nguy cơ tử vong độc lập với các bệnh lý tim mạch kèm theo. Ø Là nguyên nhân gây đột tử trên nền suy tim hoặc bệnh cơ tim phì đại có sẵn. Ø Rối loạn huyết động gây suy tim/RLCN thất trái (20-30% bn rung nhĩ) Ø Giảm chất lượng cuộc sống do các cơn hồi hộp trống ngực, mệt mỏi, khó thở, giảm khả năng gắng sức, phải đi khám nhiều lần (>60% bệnh nhân) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Hầu hết các ca đột quỵ liên quan đến AF là do đột quỵ thiếu máu cục bộ Dựa trên dữ liệu thu thập được trong Dự án Chỉ số Quốc gia Đan Mạch đối với 39 484 bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ (gồm 6294 bệnh nhân mắc AF) Andersen KK et al, Stroke 2009;40:2068–72
RUNG NHĨ LÀ MỘT BỆNH LÝ ĐA YẾU TỐ Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ RUNG NHĨ Nú t xoang bị ưc che2 ́ Hoạt hoá vòng vào lại đa sóng nhỏ Nat Rev Cardiol 13, 575–590 (2016).
Cơ chế đột quỵ thiếu máu não do rung nhĩ Stroke. 2016;47:895–900
Tiếp cận chẩn đoán và điều trị rung nhĩ theo mô hình “CC to ABC” Chẩn đoán C (confirm AF): chẩn đoán xác định rung nhĩ dựa trên ECG 12 chuyển đạo hoặc dải ECG cho thấy rung nhĩ kéo dài ≥ 30 giây C (Characterise AF): Đánh giá đặc điểm của rung nhĩ theo 4S • Stroke risk: Nguy cơ đột quỵ • Symptom severity: Độ nặng của triệu chứng • Severity of AF burden: Mức độ gánh nặng rung nhĩ • Substrate severity: Độ nặng bệnh nền Điều trị A (Anticoagulation): Điều trị Kháng đông B (Better sympton control): Kiểm soát triệu chứng C (Comorbidities/Cardiovascular risk factor management): Quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ Rung nhĩ xảy ra khi có nhiều ổ phát nhịp không đồng nhất trong Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ/ECG buồng nhĩ làm buồng nhĩ và thất co bóp ü Các khoảng R-R không đều; không đồng nhất, gây tần số tim quá chậm, ü Không có sóng P; quá nhanh, hoặc không ü Hoạt động của nhĩ không đều với đều sóng f lăn tăn Nhịp bình thường Nhịp không đều • Tần số < 60: RN đáp ứng thất chậm • Tần số 60-100: RN đáp ứng thất trung bình • Tần số > 100: RN đáp ứng thất nhanh Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ: RUNG NHĨ LS VÀ RUNG NHĨ DƯỚI LS Không có triệu chứng gây ra do rung nhĩ và KHÔNG được chẩn đoán RUNG NHĨ LÂM SÀNG rung nhĩ trên LS trước đó • Rung nhĩ có triệu chứng hoặc không có triệu chứng được chứng minh trên ECG bề mặt. Xác nhận bởi bác sĩ: • Thời gian tối thiểu theo dõi rung nhĩ trên ECG ECG cho thấy RUNG NHĨ - Các cơn nhịp nhanh nhĩ (AHRE) trên điện (xác nhận bởi bác sĩ) tâm đồ của các thiết bị cấy ghép trong tim cần thiết để thiết lập chẩn đoán rung nhĩ lâm - Toàn bộ ECG 12 sàng ít nhất 30 giây, hoặc toàn bộ ECG 12 Không có rung nhĩ trên ECG chuyển đạo hoặc chuyển đạo. bề mặt - 1 đoạn ECG ≥ 30 giây có rung nhĩ Rung nhĩ - Có hay không có triệu RUNG NHĨ DƯỚI LÂM SÀNG - Rung nghı̃ ghi nhậ n bơi thie\ t bị theo dõ i ̉ DƯỚI LS chứng do rung nhĩ tim bê n trong (ICM) • BN không có triệu chứng lâm sàng và không phát hiện thấy rung nhĩ trên ECG bề mặt, Rung nhĩ nhưng lại có bằng chứng những cơn nhịp LÂM SÀNG nhanh nhĩ (AHRE) được phát hiện thông qua máy tạo nhịp/ICD Quản lý RUNG NHĨ Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
CẬP NHẬT PHÂN LOẠI RUNG NHĨ (ESC 2020) Loại rung nhĩ Định nghĩa RN không được chẩn đoán trước đó, bất kể khoảng thời gian của RN hoặc sự hiện diện / mức Rung nhĩ chẩn đoán lần đầu độ nghiêm trọng của các triệu chứng liên quan đến RN. Rung nhĩ kịch phát RN cắt cơn tự phát hoặc có can thiệp trong vòng 7 ngày kể từ ngày khởi phát. RN liên tục dai dẳng sau 7 ngày, gồm cả các đợt chấm dứt bằng phương pháp chuyển nhịp Rung nhĩ dai dẳng (thuốc hoặc sốc điện) sau ≥ 7 ngày Rung nhĩ dai dẳng kéo dài RN liên tục trong thời gian > 12 tháng khi quyết định áp dụng chiến lược kiểm soát nhịp RN được bệnh nhân và bác sĩ chấp nhận và không có nỗ lực nào tiếp theo để khôi phục / duy trì nhịp xoang được thực hiện. RN vĩnh viễn thể hiện thái độ điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là một thuộc tính sinh lý bệnh vốn có của RN và thuật ngữ này không được sử dụng trong Rung nhĩ vĩnh viễn bối cảnh chiến lược kiểm soát nhịp với liệu pháp điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc triệt phá RN. Nếu chiến lược kiểm soát nhịp được áp dụng, RN sẽ được phân loại lại là “RN dai dẳng lâu năm”. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Khuyến cáo Nhóm Mức Ở bệnh nhân rung nhĩ, khuyến cáo: • Đánh giá triệu chứng liên quan đến rung nhĩ (uể oải, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực, và đau ngực) và định lượng tình trạng triệu chứng của bệnh nhân bằng cách sử dụng thang điểm EHRA hiệu chỉnh I B trước và sau khi bắt đầu điều trị. • Đánh giá triệu chứng liên quan đến rung nhĩ trước và sau khi chuyển nhịp rung nhĩ dai dẳng để hỗ trợ quyết định điều trị kiểm soát nhịp. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ Không triệu chứng hoặc yên lặng (!) Không triệu chứng: EHRA 1 RN không gây bất kỳ triệu chứng nào Có triệu chứng Triệu chứng nhẹ: Đánh trống ngực, khó EHRA 2a Hoạt động hằng ngày không bị ảnh hưởng bởi các thở, mệt mỏi triệu chứng của RN Đau/nặng ngực, giảm khả năng gắng sức, chóng Triệu chứng trung bình: mặt, ngất, RL giấc ngủ, ... EHRA 2b Hoạt động hằng ngày không bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng của RN, nhưng làm BN thấy khó khăn Huyết động không ổn định • Ngất Triệu chứng nặng: • Tụt huyết áp có triệu chứng EHRA 3 Hoạt động hằng ngày bị ảnh hưởng bởi các triệu • Suy tim cấp, phù phổi cấp • Thiếu máu cơ tim tiến triển chứng của RN • Sốc tim Mất khả năng: EHRA 4 Hoạt động hằng ngày bị gián đoạn Huyết động ổn định Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Tất cả bệnh nhân RN Bệnh nhân RN chọn lọc Theo dõi có cấu trúc • Bệnh sử, tiền căn: • Theo dõi ECG lưu động • Để đảm bảo tiếp tục quản - Triệu chứng liên quan đến RN - Kiểm soát tần số có đầy đủ lý tối ưu - Loại rung nhĩ - Triệu chứng liên quan đến RN tái • Bác sĩ tim mạch/chuyên - Bệnh đồng mắc phát - Điểm CHA2DS2-VAS gia rung nhĩ phối hợp với • Siêu âm tim qua thực quản • ECG 12 chuyển đạo nhau trong quá trình theo - Bệnh van tim • Chức năng tuyến giáp - Huyết khối tiểu nhĩ trái dõi cùng với điều dưỡng và thận, điện giải đồ, • CTA mạch vành hoặc hình được đào tạo đặc biệt và tổng phân tích tế bào ảnh học TMCT bác sĩ chăm sóc ban đầu máu - Ở bn nghi ngờ BMV • Siêu âm tim qua thành • CT hoặc MRI não ngực - Ở bn nghi ngờ đột quỵ • MRI tim cản từ muộn nhĩ trái - Giúp đưa ra quyết định điều trị RN Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG NHĨ – 4S Nguy cơ Độ nặng của Mức độ gánh Độ nặng đột quỵ triệu chứng nặng rung nhĩ bệnh nền • Bệnh đồng • Không triệu • Ra cơn tự phát mắc/yếu tố nguy Nguy cơ thấp chứng/triệu chứng • Thời gian rung nhĩ cơ tim mạch của đột quỵ Mổ tả nhẹ và tần suất cơn • Bệnh cơ tim tâm • Có • Trung bình rung nhĩ/đơn vị nhĩ (phì đại/RLCN • Không • Nặng/mất khả năng thời gian tâm nhĩ, xơ hoá Công cụ thường dùng Loại rung nhĩ (cơn, dai Đánh giá lâm sàng Điểm Điểm triệu chứng (điej m nguy cơ rung nhı̃ CHA2DS2-VASc EHRA dẳng, dai dẳng kéo dài, vĩnh viễn) mơi mao c, điej m tieq n triej n ́ rung nhı̃) Câu hỏi QoL Tổng gánh nặng rung nhĩ Hình ảnh học (Siê u â m (tổng thời gian RN trong tim qua thà nh ngưc, qua ̣ thời gian theo dõi, cơn kéo thưc quả n; CT, MRI tim), ̣ dài nhất, số cơn, ...) chı̉ daq u sinh họ c Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
TẦM SOÁT RUNG NHĨ – NGUY CƠ VÀ LỢI ÍCH TẦM SOÁT RUNG NHĨ NGUY CƠ LỢI ÍCH Dự phòng • Kết quả bất thường có thể gây lo • Đột quỵ/thuyên tắc hệ thống bằng OAC ở BN có nguy cơ lắng • Khởi phát triệu chứng sau đó • Đọc sai ECG dẫn đến chẩn đoán và Dự phòng/đảo ngược điều trị quá tay • Tái cấu trúc cơ học/điện học tâm nhĩ • ECG có thể phát hiện các bất • Rối loạn huyết động liên quan đến rung nhĩ thường khác (dương tính thật hoặc • Bệnh cơ tim do nhịp nhanh nhĩ hoặc thất giả) dẫn đến các xét nghiệm xâm Dự phòng/giảm lấn và điều trị có thể gây hại (chụp • Bệnh suất của rung nhĩ, nhập viện, tử vong mạch vành/tái thông với chảy máu, Giảm: bệnh thận do thuốc cản quang, dị • Các kết cục liên quan đến các tình trạng/bệnh lý liên quan đến rung nhĩ được ứng với thuốc cản quang phát hiện và điều trị khi phát hiện RN Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
CÁC CÔNG CỤ TẦM SOÁT RUNG NHĨ Độ nhạy Độ đặc hiệu Bắt mạch 87 – 97% 70 – 81% Theo dõi huyết áp tự động 93 – 100% 86 – 92% ECG một chuyển đạo 94 – 98% 76 – 95% Áp dụng smartphone 91.5 – 98.5% 91.4 – 100% Đồng hồ 97 – 99% 83 – 94% Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
TẦM SOÁT RUNG NHĨ: NGHIÊN CỨU LOOP Đột quỵ/thuyên tắc hệ thống Đột quỵ thiếu máu, thuyên tắc ĐM hệ thống, hoặc TIA Ø RCT, đa trung tâm Ø N=6004 bệnh nhân • Không có bằng chứng RN • 70-90 tuổi Ở bệnh nhân có YTNC của đột quỵ, tầm soát với công cụ cấy ghép theo dõi nhịp tim (ILR) dẫn • Có ít nhất 1 YTNC đột quỵ đến tăng gấp 3 lần khả năng phát hiện rung nhĩ và khởi trị kháng đông nhưng không làm Ø Ngẫu nhiên 1:3 theo dõi với ILR giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. (implantable loop recorder) và chăm sóc Đột quỵ/thuyên tắc hệ thống/tử vong do TM Tử vong do mọi nguyên nhân → Không phải mọi rung nhĩ đều cần tầm soát, và không phải mọi rung nhĩ phát hiện thông thường được qua tầm soát đều cần điều trị kháng đông Ø Ở nhóm ILR: điều trị kháng đông khi phát hiện RN kéo dài ≥ 6 phút Ø Kết cục chính: đột quỵ/thuyên tắc hệ thống Ø Theo dõi trung bình: 64,5 tháng Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1507-1516