Bài giảng Chuẩn đoán và điều trị choáng tim - ThS. BS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Chia sẻ: Nhân Sinh ảo ảnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:43

Thêm vào BST

Báo xấu

119
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Chuẩn đoán và điều trị choáng tim" cung cấp cho người đọc các kiến thức: Định nghĩa choáng tim, chuẩn đoán choáng tim, thực hành choáng tim, nguyên nhân gây choáng tim và hội chứng mạch vành cấp, dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chuẩn đoán và điều trị choáng tim - ThS. BS. Hồ Huỳnh Quang Trí

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim
ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM  Choáng (shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).  Choáng tim (cardiogenic shock) : choáng do rối loạn nặng chức năng bơm của tim.
CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM  Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg.  Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng tim.  Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng vách liên thất.  Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu âm tim.
Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu đa trung tâm lớn Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1 giờ và :  Không đáp ứng với truyền dịch đơn thuần  Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc  Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg. Những BN sau đây cũng được xác định là có choáng tim :  BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ sau khi truyền thuốc tăng co bóp, và  BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bị tụt HA nhưng thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác.
Trong thực hành Phải nghĩ đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :  có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)  một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)  và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có biểu hiện quá tải tuần hoàn).
Trong thực hành Khi đã nghĩ đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường qui (mạch, huyết áp, nhịp thở), cần phải :  Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT  Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)  Theo dõi SpO2  Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí máu động mạch) nếu có điều kiện  X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi  Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp.
NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM  Hội chứng mạch vành cấp  Bệnh cơ tim giai đoạn cuối  Viêm cơ tim  Chấn thương (giập) tim  Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể  Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim  Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn)  Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhĩ trái)  Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp (Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)
Phân loại hội chứng mạch vành cấp
Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử + TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái.  Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu hiệu : áp lực TMTT  kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi, thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.  Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ. Tử vong cao.  Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : Ở những BN được điều trị nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và 67- 82% sau 2 tháng. (J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070) (N Engl J Med 2002;347:1426-1432)
Dịch tễ học choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).  Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.  Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày). (Lancet 2000;356:749-756) (Circulation 1999;100:2067-2073)
Tần suất choáng tim trong NMCT cấp : khảo sát 9076 BN ở Worcester (Massachusetts) 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168
Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng choáng tim – 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168
Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao bị biến chứng choáng tim.  Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm đến bệnh viện tuyến trên.
Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp có ST   Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bị choáng tim tăng 47%.  Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng thấp nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim = 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần số tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng.  Độ Killip : III > II > I. (Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia nghiên cứu GUSTO I. J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143)
Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp không có ST   Có NMCT (enzym ) hay không ?  Còn đau thắt ngực hay không ?  Có ST chênh xuống hay không ?  Có ran ở phổi hay không ?  Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng cao nguy cơ bị choáng tim càng thấp.  Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bị choáng tim càng thấp. (Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT. Lancet 2000;356:749-756)
Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 1) Tái lưu thông ĐMV bị tắc :  Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bị choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập viện. Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được choáng tim.  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn dùng thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.  Trong trường hợp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can thiệp ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bị choáng tim. 2) Điều trị tích cực các rối loạn nhịp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến huyết động (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất kéo dài, bloc nhĩ thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào phòng ngừa choáng.
Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí thích hợp :  Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh, HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.  Nếu dùng thuốc chẹn  cho bệnh nhân tiền choáng  Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng choáng rõ.  Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV : Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men chuyển (dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần, không dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể tích tuần hoàn hoặc HA tâm thu < 100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM.
ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM 1) Điều trị nâng đỡ 2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST  3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ 4) Tái thông ĐMV bị tắc trong hội chứng mạch vành cấp 5) Điều trị suy thất phải 6) Điều trị các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất)
Điều trị nâng đỡ choáng tim  Truyền thuốc vận mạch, tăng co bóp : Dùng dopamine 5-15 mcg/kg/phút (nếu HA tâm thu = 70 – 100 mm Hg) hoặc noradrenaline 0,5-30 cmg/kg/phút (nếu HA tâm thu < 70 mm Hg). Có thể phối hợp dopamine với dobutamine 2-20 mcg/kg/phút.  Làm nghiệm pháp truyền dịch nếu bệnh nhân không có biểu hiện sung huyết phổi, áp lực đổ đầy không cao : Truyền dịch để nâng áp lực ĐMP bít lên 15-16 mm Hg hoặc áp lực TMTT lên 10-12 mm Hg. Ngược lại, nếu bệnh nhân có sung huyết phổi hoặc áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg, dùng lợi tiểu furosemide.  Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mặt nạ. Nếu bệnh nhân bị giảm SpO2 nặng không đáp ứng với oxy lưu lượng cao qua mặt nạ hoặc bị toan hô hấp nặng  Đặt nội khí quản cho thở máy.
Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST   Trong nghiên cứu GISSI-I đánh giá hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối streptokinase ở bệnh nhân NMCT cấp có 280 người tham gia bị choáng tim. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của nhóm dùng streptokinase là 69,9% và của nhóm chứng là 70,1% (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) (Lancet 1986;ii:397- 401).  Trong choáng tim áp lực tưới máu mạch vành giảm  Hiện tượng tiêu huyết khối trong mạch vành bị ức chế  Hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối giảm.