Bài giảng Dịch tễ học - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Dịch tễ học giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực dịch tễ học, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 7 chương giới thiệu về các nguyên lý cơ bản của dịch tễ học, các số đo dịch tễ, thiết kế nghiên cứu, sàng tuyển phát hiện sớm bệnh, giám sát dịch tễ học và nguyên tắc điều tra xử lý dịch. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dịch tễ học - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng DỊCH TỄ HỌC Biên soạn: ThS. Trần Đỗ Thanh Phong LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Dichj tễ học là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần thực hành của môn này có thời lượng 2 tín chỉ lý thuyết và 1 tín chỉ thực hành Mục tiêu học tập học phần giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực dịch tễ học, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 7 chương giới thiệu về các nguyên lý cơ bản của dịch tễ học, các số đo dịch tễ, thiết kế nghiên cứu, sàng tuyển phát hiện sớm bệnh, giám sát dịch tễ học và nguyên tắc điều tra xử lý dịch
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Dịch tễ học được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn ThS. Trần Đỗ Thanh Phong
CHƯƠNG 1 ĐẠI CƯƠNG DỊCH TỄ HỌC 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về sức khỏe cộng đồng 1.1.2. Mục tiêu học tập 1.Phát biểu & giải thích được định nghĩa của Dịch tễ học 2.Trình bày đầy đủ công dụng của Dịch tễ học 3.Trình bày được tiến trình tự nhiên của bệnh và yếu tố nguy cơ 4.Trình bày được khái niện Tam giác dịch tễ 1.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được khái niệm dịch tễ học và các khái niệm liên quan 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 1.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Giới thiệu Dịch tễ học (Epidemiology) được xem như có nguồn gốc từ ý tưởng của Hypocrates và những người khác cách đây 2000 năm cho rằng các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến sự mắc bệnh. Tuy nhiên, phải đến thế kỷ XIX thì môn Dịch tễ học mới chính thức ra đời khi sự phân bố bệnh tật ở những dân số người xác định được đo đạc cụ thể. Thí dụ nổi tiếng nhất về hướng tiếp cận này (và cũng là sự ra đời của Dịch tễ học) là thành công của John Snow trong nghiên cứu năm 1855 về nguyên nhân bệnh dịch tả ở London - Anh. Phương pháp so sánh tỷ suất bệnh tật ở các nhóm dân số người ngày càng được dùng nhiều hơn ở cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX với ứng dụng chủ yếu cho các bệnh truyền nhiễm. Phương pháp này đã tỏ ra là 1 công cụ rất mạnh trong việc chứng minh mối liên quan giữa các tác nhân môi trường và các bệnh đặc hiệu. Từ thập niên 1950, cùng với sự phát triển của môn Dịch tễ học người ta đã sớm nhận ra rằng quá trình sinh bệnh cần có sự góp phần của nhiều yếu tố. Một số yếu tố cần thiết cho sự mắc bệnh, trong khi 1 số yếu tố khác chỉ làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh mà thôi. Như vậy, cần phải có những phương pháp dịch tễ học mới để phân tích các mối liên hệ này. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 1
1.2.2. Định nghĩa dịch tễ học Định nghĩa: theo từ điển dịch tễ học của John Last (1988): “Dịch tễ học là môn học khảo sát về sự phân bố và các yếu tố quyết định đưa đến các tình trạng, các biến cố có liên quan đến sức khỏe trong những dân số xác định. Và áp dụng các khảo sát này vào việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe”. Phân tích định nghĩa trên, ta có thể thấy + Dịch tễ học không chỉ quan tâm đến tử vong, bệnh tật và tàn tật, mà còn quan tâm đến những tình trạng sức khỏe tích cực (tốt) hơn cũng như đến các biện pháp cải thiện sức khỏe. + Đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học là dân số (quần thể) người được xác định cụ thể. + Dịch tễ học mô ta khảo sát sự phân bố các tình trạng dân số xác định + Dịch tễ học phân tích khảo sát các yếu tố quyết định đưa đến sức khỏe trong những dân số xác định xác định + Dịch tễ học can thiệp áp dụng các khảo sát này vào việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. Công dụng: trong lĩnh vực Y tế công cộng, Dịch tễ học có rất nhiều công dụng: + Khảo sát nguyên nhân của bệnh tật qua đó giúp vào việc xác định các phương pháp phòng ngừa. + Khảo sát tiến trình tự nhiên của bệnh tật ở cá nhân cũng như ở dân số. + Mô tả tình hình sức khỏe của các nhóm dân số + Giúp lượng giá tính hiệu quả (effectiveness) và hiệu suất (efficiency) của các dịch vụ y tế. 1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của bệnh và các cấp độ dự phòng 1.2.3.1. Diễn tiến tự nhiên của bệnh Tiến trình phát sinh và phát triển tự nhiên của 1 bệnh thường gồm 4 giai đoạn: Giai đoạn cảm nhiễm (Stage of susceptibility) Trong giai đoạn này bệnh chưa phát sinh nhưng cơ sở mắc bệnh đã có do sự hiện diện của các yếu tố tán trợ cho nó xảy ra. Các yếu tố mà sự hiện diện của chúng có liên quan đến sự gia tăng khả năng phát sinh bệnh về sau được gọi là yếu tố nguy cơ (risk factors). Sự cần thiết phải xác định các yếu tố này ngày càng trở nên rõ rệt hơn vì con người ngày càng ý thức được là các bệnh mãn tính hiện là 1 thách đố lớn về sức khỏe của con người. Một số yếu tố nguy cơ có thể loại trừ được, một số khác hiện nay chưa dễ dàng loại trừ được nhưng việc xác định chúng vẫn có ích cho việc nắm bắt những đối tượng cần được giám sát chặt chẽ về mặt y tế. Ngoài ra những thuộc tính không thay đổi ở con người như tuổi và phái tính cũng có thể được xem là những yếu tố nguy cơ. Giai đoạn tiền lâm sàng (Stage of presymtomatic disease) Trong giai đoạn này bệnh chưa biểu hiện ra bên ngoài, nhưng qua sự tương tác giữa các yếu tố, các biến đổi bệnh sinh đã bắt đầu xảy ra. Giai đoạn lâm sàng (Stage of clinical disease) Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 2
Đến giai đoạn này những biến đổi về giải phẫu và sinh lý đã tiến triển đủ để phát lộ các triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh ra bên ngoài. Giai đoạn tàn tật (Stage of disability) Một số bệnh tật diễn tiến qua đủ 3 giai đoạn trên rồi bớt dần và khỏi hoàn toàn, có thể là tự nhiên hoặc do tác động của việc điều trị. Tuy nhiên, 1 số trường hợp bệnh lý khác có thể đưa đến các di chứng ngắn hạn hoặc dài hạn làm người bệnh bị tàn tật ở mức độ nào đó. Tiến trình tự nhiên của bệnh tật cho thấy 1 bệnh nếu để tiến triển tự nhiên sẽ có thể đưa đến những biến đổi bệnh lý cố định và không hồi phục được. Như vậy, cần phải đẩy mạnh việc phát hiện và can thiệp ở khâu tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Điều này nhắc ta phải đặt nặng vấn đề dự phòng hơn vấn đề điều trị bệnh. 1.2.3.1. Các cấp độ dự phòng Mục đích hiện nay của việc dự phòng là nhằm tìm ra các biện pháp làm cắt đứt hoặc làm chậm lại sự tiến triển của bệnh. Vì lý do này mà người ta đề ra nhiều cấp độ dự phòng. Dự phòng cấp 1 (Primary prevention) Là dự phòng bằng cách làm thay đổi sự cảm nhiễm hoặc làm giảm sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở những người dễ cảm nhiễm. Như vậy dự phòng cấp 1 nhằm tác động ngay vào giai đoạn cảm nhiễm của bệnh tật. Việc dự phòng cấp 1 bao gồm các biện pháp bao gồm trong 2 nhóm lớn sau đây: Nâng cao sức khỏe tổng quát: bao gồm việc cung cấp các điều kiện nơi nhà ở, nơi làm việc và trường học nhằm tạo ra cuộc sống khỏe mạnh (thí dụ: đủ ăn, đủ mặc, có nhà ở, được nghỉ ngơi, được giải trí,….). Nâng cao sức khỏe tổng quát còn bao trùm 1 loạt các công tác giáo dục sức khỏe trong đó không phải chỉ có việc hướng dẫn các qui tắc vệ sinh mà còn bao gồm những lĩnh vực khác như giáo dục giới tính, hướng dẫn cách nuôi con, v.v... Các biện pháp bảo vệ đặc hiệu: bao gồm việc tiêm chủng, làm sạch môi trường, bảo hộ lao động,v.v… Dự phòng cấp 2 (Secondary prevention) Là dự phòng ở mức độ phát hiện sớm và điều trị ngay các trường hợp mắc bệnh. Các biện pháp này giúp chữa dứt bệnh khi nó mới ở giai đoạn đầu; hoặc ít ra cũng có thể làm chậm tiến triển của bệnh, giúp ngăn ngừa biến chứng, hạn chế sự tàn tật. Về mặt y tế công cộng, việc điều trị sớm những người mắc bệnh truyền nhiễm có thể bảo vệ cho những người khác chưa mắc bệnh. Như vậy cùng 1 lúc đã dự phòng cấp 2 cho người bị bệnh, và dự phòng cấp 1 cho người lành (khỏi bị sự lây lan từ người bệnh). Dự phòng cấp 3 (Tertiary prevention) Là dự phòng ở mức độ giới hạn sự tàn tật, và ở mức độ tiến hành phục hồi các trường hợp bệnh đã xảy ra và để lại di chứng. Các biện pháp bao gồm vật lý trị liệu và điều trị phục hồi về mặt y học cũng như về mặt tâm lý-xã hội và nghề nghiệp. Dự phòng căn nguyên Dự phòng căn nguyên chính là tác động vào các yếu tố thuộc về lối sống, kinh tế, văn hoá của quần thể, các yếu tố đó được qui kết là góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh. Phòng chống ô nhiễm không khí ở mức độ toàn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ôzôn...) cũng chính là các hoạt động của dự phòng căn nguyên. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 3
1.2.4. Một số khái niệm liên quan 1.2.4.1. Tam giác dịch tễ học (Epidemiologic Triangle) Mô hình được xem như cấu tạo bởi 3 thành tố: + Ký chủ + Môi trường + Tác nhân gây bệnh. Sự thay đổi của 1 trong 3 thành tố này sẽ làm thay đổi sự cân bằng hiện có làm tăng hoặc giảm tần số bệnh tật. Mô hình này trước đây được dùng rất rộng rãi khi các công trình nghiên cứu dịch tễ học còn giới hạn ở các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là bệnh do vi khuẩn, khi đó sinh vật gây bệnh được tách rời ra khỏi môi trường và được gọi là tác nhân gây bệnh. Hiện nay mô hình này ít được dùng vì khó áp dụng cho những bệnh không thể qui cho 1 tác nhân gây bệnh nào đặc hiệu; hơn nữa, dù có tác nhân gây bệnh đặc hiệu đi nữa thì theo quan niệm mới, tác nhân này cũng chỉ được xem là 1 phần tích hợp của môi trường mà thôi. MÔI TRƯỜNG TÁC VẬT CHỦ NHÂN Sơ đồ 1.1. Tam giác dịch tễ học Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 4
1.2.4.2. Mạng lưới nguyên nhân (The web of causation) Được truyền bá bởi MacMahon (1960). Điểm mấu chốt của khái niệm này là ở chỗ cho rằng hậu quả (bệnh tật) không bao giờ chỉ do 1 nguyên nhân đơn lẻ, mà phát sinh do 1 chuỗi nguyên nhân trong đó mỗi mắc xích tự nó là kết quả của “một phả hệ tiền nhân phức tạp”. Hệ quả của tính đa bội trong chuỗi nguyên nhân là khả năng cắt đứt sự sinh bệnh bằng cách cắt đứt chuỗi này ở nhiều điểm khác nhau. Mô hình này hiện nay được dùng rộng rãi trong lĩnh vực y tế công cộng. Sơ đồ 1.2. Các mạng lưới nguyên nhân – hậu quả của dịch tễ học Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 5
1.2.4.3. Mô hình bệnh tật và vấn đề kiểm soát bệnh tật Việc các mô hình bệnh tật hiện nay đều nhấn mạnh vào bản chất đa nguyên nhân của bệnh tật cho thấy tầm quan trọng của chúng trong việc dự phòng và kiểm soát bệnh tật. Việc tìm hiểu các mô hình bệnh tật cho phép rút ra được những nhận định như sau: + Hiểu biết đầy đủ về cơ chế sinh bệnh của 1 bệnh không thật cần thiết cho việc đề ra các biện pháp có hiệu quả để kiểm soát bệnh tật. + Do tính đa bội của các tương tác sinh thái học mà chúng ta có thể tác động vào 1 bệnh, ngay cả khi tác nhân gây bệnh đã được biết rõ, bằng cách loại trừ các mặt khác của các mối tương tác giữa con người và môi trường. + Do các tương quan sinh thái học rất phức tạp nên chuyện không tránh được là các biện pháp kiểm soát bệnh tật của ngày hôm nay có thể đưa đến hậu quả xấu trong tương lai xa. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Vai trò của dịch tễ học - Ứng dụng thực tế của bài học 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 6
CHƯƠNG 2 SỐ ĐO DỊCH TỄ HỌC 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về số đo dịch tễ học 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được khái niệm tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất 2. Trình bày và tính toán được các số đo bệnh trạng tử vong 3. Trình bày và tính toán được các số đo kết hợp 2.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được khái niệm số đo dịch tễ học và các khái niệm liên quan 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2.2. Nội dung chính 2.2.1. Số đo bệnh trạng tử vong Các số đo chính dùng trong nghiên cứu dịch tễ học có thể chia làm 3 loại: Các số đo về tần suất bệnh tật (Measures of frequency): Thể hiện sự xảy ra của bệnh tật, tàn phế, tử vong ở một cộng đồng dân cư, là cơ sở cho các nghiên cứu mô tả, hay các nghiên cứu về nguyên nhân. Tần suất xảy ra của bệnh tật thường được thể hiện bằng Tỷ suất hiện mắc và Tỷ suất mới mắc (Prevalence, Incidence ). Các số đo thể hiện sự phối hợp (Measures of association): Đánh giá sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa một yếu tố cho trước và bệnh tật. Các số đo về tác động tiềm tàng (Measures of potential impact): Phản ánh sự góp phần của một yếu tố nào đó vào sự xảy ra của một bệnh trong một cộng đồng dân cư. Các số đo này được dùng để tiên lượng hiệu quả hay hiệu lực của các phương pháp can thiệp, điều trị … trong một dân số đặc biệt, VD: dùng vaccin. Thông thường các số đo về tác động tiềm tàng là sự phối hợp của các số đo về tần suất bệnh và các số đo thể hiện sự phối hợp. 2.2.1.1. Tỷ số, Tỷ lệ, Tỷ suất: Tỷ số (Ratio): là một phân số trong đó tử số (là một giá trị) được chia cho mẫu số (là một giá trị khác). Nói cách khác tử số và mẫu số không liên quan với nhau. VD: tỉ số giới tính nam:nữ là 103:100 Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 7
Tỷ lệ (Proportion): là một phân số trong đó tử số là một phần của mẫu số. Tỷ lệ thường được tính dưới dạng tỷ lệ % (kết quả nhân với 100) VD: Trong một cộng đồng có 500 người, 20 người bị nhiễm dung móc. Vậy tỷ lệ người bị nhiễm dung móc trong cộng đồng này là : Tỷ suất (Rate): là một dạng đặc biệt của tỷ lệ, có liên quan đến một khoảng thời gian nhất định. Tỷ suất được tính như sau: là số biến cố (bệnh, chết v.v…) xảy ra trong một dân số nào đó trong một khoảng thời gian xác định. Tỷ suất thường được nhân với một con số luỹ thừa của 10. VD: Tỷ suất mắc bệnh trong năm 2020. 2.2.1.2. Số đo hiện mắc và số đo mới mắc Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) Tỷ lệ hiện mắc cho biết số trường hợp bệnh hiện có (cũ lẫn mới) tại một thời điểm nào đó. “Tỷ lệ hiện mắc” không có đơn vị. Có 2 loại tỷ suất hiện mắc: tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) và tỷ lệ hiện mắc khoảng (period prevalence) Tỷ lệ hiện mắc điểm (hay còn được gọi là tỷ suất hiện mắc): thường được dùng hơn, là xác suất mà một cá thể trong dân số trở thành một trường hợp bệnh tại 1 thời điểm. Tỷ lệ hiện mắc khoảng: ít được dùng hơn, là xác suất mà một cá thể trong dân số trở thành một trường hợp bệnh ở bất cứ thời điểm nào trong một khoảng thời gian ∆t. Vì “Tỷ lệ hiện mắc” bao gồm tất cả những người bị bệnh - không tính đến trường hợp mới bị bệnh hay đã bị từ lâu – nên những bệnh lâu ngày (mãn tính) thường có xu hướng có “Tỷ lệ hiện mắc” cao hơn những bệnh ngắn ngày (cấp tính) . Tỷ suất mới mắc (Incidence): Tỷ suất mới mắc phản ánh nguy cơ phát triển (lan rộng) của một bệnh nào đó trong một khoảng thời gian xác định. Tỷ suất mới mắc có 2 loại: Số mới mắc tích lũy (Cummulative Incidence) và Mật độ bệnh mới (Incidence density). Số mới mắc tích lũy: là nguy cơ (Risk) để những người không bị một chứng bệnh nào đó sẽ bị mắc bệnh (trong một khoảng thời gian nào đó) - với điều kiện những người này không bị chết vì một bệnh khác. Công thức tính: Nói cách khác, Tỷ suất mới mắc tích lũy là tỷ lệ những người chuyển từ tình trạng không bệnh vào đầu khoảng thời gian được khảo sát sang trạng thái bị bệnh trong khoảng thời gian đó. Do đó trong trường hợp dân số cố định: VD: Cuộc điều tra dân số vào năm 1960 tại Thụy Điển cho biết có 3.076 nam trong độ tuổi 20-64 là công nhân ngành nhựa. 11 người trong số 3.076 người này sau đó đã bị u não trong thời gian từ 1961-1973. Vậy tỷ suất mới mắc bệnh u não cuả công nhân ngành nhựa trong thời gian 13 năm là: CI = 11 / 3076 = 0,004 hay 0,4% Từ kết quả này, ta có thể phát biểu rằng: Nguy cơ bị u não của công nhân ngành nhựa ở Thụy Điển trong vòng 13 năm là 0,4%. Tỷ suất mật độ mới mắc (theo người-thời gian): phản ánh sự phát triển của những trường hợp bệnh mới trong một đơn vị thời gian. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 8
VD: Năm 1973, tại Stockholm có 29 trường hợp bệnh mới bị bệnh nhồi máu cơ tim trong số đàn ông độ tuổi từ 40-44. Tổng số “người-năm”của nhóm tuổi này là 41532 người- năm theo dõi. Vậy trọng suất mắc là: ID = 29 /41523 = 0,0007/năm = 7 /10.000 người-năm Ta có thể phát biểu rằng: trong vòng một năm theo dõi tại Stockholm, cứ 10.000 đàn ông trong độ tuổi 40-44, có 7 người bị nhồi máu cơ tim. 2.2.1.3. Liên quan giữa số hiện mắc và số mới mắc Tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mới mắc có liên quan mật thiết với nhau qua thời gian kéo dài của bệnh. Nếu tỷ suất bệnh mới mắc thấp, nhưng thời gian bệnh kéo dài thì tỷ suất hiện mắc (Tỷ suất mắc bệnh toàn bộ) sẽ cao. Ngược lại, dù tỷ suất bệnh mới mắc cao, nhưng thời gian keó dài bệnh ngắn do khỏi nhanh hoặc do bệnh chết nhiều thì tỷ suất hiện mắc vẫn tương đối thấp hơn so với tỷ suất mới mắc VD: Với bệnh dại, dù tỷ suất mới mắc của bệnh này cao nhưng tỷ suất hiện mắc vẫn thấp vì số trường hợp tử vong do bệnh này rất cao. Ngược lại, bệnh ĐTĐ có tỷ suất mới mắc thấp nhưng bệnh thường kéo dài và số tử vong do bệnh này cũng không cao lắm nên tỷ suất hiện mắc của bệnh này lại cao. Ta có thể thấy được sự tương quan của 2 tỷ suất này qua phương trình sau đây: P=I×D Trong đó P = Prevalence I = Incidence D = Thời gian bệnh 2.2.2. Số đo kết hợp Nguy cơ (Risk): được hiểu là khả năng để một người không mắc bệnh, sau khi tiếp xúc với những yếu tố nào đó, sẽ bị mắc bệnh. Yếu tố nguy cơ (Risk factors): Là những yếu tố gắn liến với việc tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiếp xúc (Exposure) với một yếu tố nguy cơ có nghĩa là một người, trước khi bị mắc bệnh, đã từng tiếp xúc với hoặc có (biểu hiện) yếu tố nghi ngờ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể xảy ra vào một thời điểm duy nhất (VD: tiếp xúc với tia phóng xạ trong một vụ nổ nhà máy hạt nhân) hoặc có thể kéo dài trong một thời gian (VD: tiếp xúc với khói thuốc lá, ánh nắng mặt trời, bị bệnh cao huyết áp, có quan hệ tình dục bừa bãi …) So sánh các nguy cơ: để so sánh tỷ suất mới mắc bệnh của hai hay nhiều quần thể – đã từng tiếp xúc với vài yếu tố nguy cơ khác nhau, người ta sử dụng vài phương pháp đo lường sự liên quan giữa việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và việc bị bệnh, gọi là các số đo thể hiện hậu quả (measures of effect ). Đó là: nguy cơ tương đối (Relative risk), nguy cơ qui trách (Attributable risk ), phần trăm nguy cơ qui trách (Attributable risk percent ), nguy cơ qui trách trong dân số (Population attributable risk), phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population attributable fraction ). Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 9
Trình bày số liệu: Để tính được các số đo thể hiện sự liên quan giữa bệnh tật và tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, người ta thường trình bày các số liệu dưới dạng bảng 2x2 – tức là 2 dòng và 2 cột, để thể hiện việc có hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và có hay không có bệnh. Bệnh Tổng số Có Không Có a b a+b Tiếp xúc Không c d c+ d Tổng a+c b+d a+b+c+d Bảng dạng này có thể được dùng để trình bày số liệu trong nghiên cứu bệnh chứng (case– control study) hoặc nghiên cứu đoàn hệ (cohort study) mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể đều đồng nhất. Đối với nghiên cứu đoàn hệ mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể không đồng nhất tức là dùng đơn vị “người thời gian”(thay vì dùng đơn vị là người), bảng 2x2 cũng được dùng để trình bày số liệu nhưng có một ít thay đổi trong cách trình bày (xem bảng 2x2 ta thấy: 2 ô b & d được bỏ trống) Bệnh Người – năm Có Không theo dõi Có a - PYe Tiếp xúc Không c - PY0 Tổng a+c - PY 2.1. Tỷ số chênh (odds ratio – OR) Là tỉ số giữa 2 số chênh (odds) được tính như sau: ad OR = bc Là một số đo độ lớn mối liên quan giữa phơi nhiễm và hậu quả thường được dùng trong nghiên cứu cắt ngang hoặc bệnh chứng. Tuy nhiên trong cùng 1 bộ số liệu OR có giá trị ước đoán cao hơn so với RR nên không được dùng để đo lường nguy cơ, chỉ trong trường hợp bệnh hiếm, thì OR xấp xỉ RR 2.2.2.2. Nguy cơ tương đối (Ralative risk – RR) Nguy cơ tương đối (Relative risk) hay còn gọi tỷ số nguy cơ (Risk ratio) là tỷ số giữa tỷ suất mới mắc ở nhóm có tiếp xúc (Ie) với tỷ suất mới mắc ở nhóm không tiếp xúc (I0). Nguy cơ tương đối giúp ước lượng mức độ liên quan giữa việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tình trạng bị bệnh, hay nói cách khác cho chúng ta biết nguy cơ bị bệnh cao gấp bao nhiêu lần khi một người có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tương đối được tính bằng tỷ số giữa tỷ suất mới mắc của nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tỷ suất mới mắc của nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ , theo công thức như sau: Nếu trong nghiên cứu, tỷ suất mới mắc mới tích lũy được sử dụng thì nguy cơ tương đối sẽ là: Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 10
CIe a / (a+b) RR = = CIo c/ (c+d) Nếu trong nghiên cứu, tỷ suất mới mắc (mật độ) được sử dụng thì nguy cơ tương đối sẽ là: IDe a / PYe RR = = IDo c/ PYo 2.2.2.3. Nguy cơ qui trách (Attributable risk – AR) Hay còn gọi là nguy cơ sai biệt (Risk difference –RD) đo lường hậu quả tuyệt đối của việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở nhóm có tiếp xúc so với nhóm không tiếp xúc. Nói cách khác, nguy cơ qui trách là nguy cơ thêm vào khả năng bị bệnh của người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nguy cơ qui trách được tính bằng sự sai biệt giữa tỷ suất mới mắc của nhóm tiếp xúc và tỷ suất mới mắc của nhóm không tiếp xúc, theo công thức như sau: AR = Ie –I0 Trong đó: AR = nguy cơ qui trách Ie = tỷ suất mới mắc ở những người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ I0 = tỷ suất mới mắc ở những người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Vì tỷ suất mới mắc được thể hiện bằng hai công thức: tỷ suất mới mắc dồn và tỷ suất mới mắc (theo đơn vị người – thời gian) nên nguy cơ qui trách có thể được tính bằng sự khác biệt giữa tỷ suất mới mắc dồn hoặc tỷ suất mới mắc (theo đơn vị người – thời gian) giữa hai nhóm người có tiếp xúc và không tiếp xúc. AR = CIe – CIo hoặc AR = IDe – IDo 2.2.2.3. Nguy cơ quy tránh trong dân số (Population Atributable Risk – PAR) Nguy cơ quy tránh trong dân số dùng để ước lượng tỷ suất bệnh vượt hơn trong dân số do tiếp xúc với bệnh so với không tiếp xúc với bệnh. Nguy cơ quy trách trong dân số được tính bằng tỷ suất bệnh trong dân số trừ đi tỷ suất bệnh trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, theo công thức như sau: PAR = IP–I0 Nguy cơ quy trách trong dân số còn có thể được tính bằng tích số của nguy cơ quy trách với tỷ lệ người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong dân số (Pe): PAR = (AR) x (Pe) 2.2.2.4. Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population Atributable Fraction – PAF) Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số phản ánh tỷ lệ bệnh trong dân số xảy ra là do phối hợp với yếu tố nguy cơ. Như trên đã trình bày, vì không phải tất cả những người bệnh đều là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nên nguy cơ qui trách trong dân số nhằm tìm ra thật sự có bao nhiêu phần trăm người trong dân số bị bệnh là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng phép chia của nguy cơ qui trách trong dân số cho tỷ suất mới mắctrong dân số. PAF = PAR/IP Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 11
Nói cách khác, phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số dùng để ước lượng bao nhiêu phần trăm bệnh tật trong dân số được qui trách cho tiếp xúc hay bao nhiêu phần trăm bệnh tật trong dân số có thể phòng ngừa được bằng cách loại bỏ sự tiếp xúc. 2.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 2.3.1. Nội dung thảo luận - Vai trò của số đo dịch tễ học - Ứng dụng thực tế của bài học 2.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành. 2.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 12
CHƯƠNG 3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 3.1. Thông tin chung 3.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 3.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu mô tả 2. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu phân tích 3. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu can thiệp 3.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được các thiết kế nghiên cứu dịch tễ và các khái niệm liên quan 3.1.4. Tài liệu giảng dạy 3.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 3.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 3.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 3.2. Nội dung chính 3.2.1. Giới thiệu về các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học là môn học (1) khảo sát sự phân bố (của) và các yếu tố quyết định (determinants) đưa đến các tình trạng hoặc các biến cố có liên quan đến sức khỏe trong những cộng đồng dân cư chuyên biệt; và (2) áp dụng kết quả của các khảo sát này vào việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. Dịch tễ học Mô Tả (Descriptive Epidemiology) khảo sát sự phân bố các vấn đề sức khỏe (vấn đề sức khỏe), trong khi Dịch tễ học Phân Tích (Analytic Epidemiology) tập trung vào việc xác định các determinants của những vấn đề sức khỏe bằng cách kiểm định các giả thuyết được hình thành từ các nghiên cứu mô tả. Dịch tễ học Can Thiệp (Interventional Epidemiology) chuyên về việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. Do đó, trong nghiên cứu Dịch tễ học người ta phải dùng nhiều thiết kế nghiên cứu khác nhau để đạt được các mục tiêu nói trên. Trong Dịch tễ học có 2 hướng tiếp cận cơ bản để khảo sát mối tương quan giữa các biến số: Nghiên cứu Quan sát (Observational studies): nhà nghiên cứu không can thiệp gì vào tiến trình tự nhiên của các biến số mà chỉ ghi nhận các thay đổi có được. Các nghiên Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 13
cứu quan sát được phân thành 2 nhóm: mô tả và phân tích; mỗi nhóm có các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental studies): nhà nghiên cứu chủ động can thiệp bằng cách làm thay đổi 1 biến số rồi xem biến số còn lại thay đổi ra sao. Nghiên cứu thực nghiệm được xem là thuần về phân tích. Sơ đồ 3.1 Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 3.2.2. Nghiên cứu mô tả 3.2.2.1. Nghiên cứu Tương Quan (Correlational study) Nghiên cứu tương quan dùng số liệu thu thập trên toàn bộ các dân số để so sánh tần số bệnh tật hoặc tử vong giữa các dân số khác nhau trong cùng 1 thời khoảng, hoặc trong cùng 1 dân số nhưng ở các thời khoảng khác nhau. Thí dụ: Lượng thịt ăn hàng ngày/người và Ung thư đại tràng tại của các quốc gia Nghiên cứu tương quan giúp ích nhiều vào việc nêu các giả thuyết, và không thể được dùng để kiểm định các giả thuyết. Sơ đồ 3.2. Tương quan giữa GDP và kỳ vọng sống ở các quốc gia trên thế giới Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 14
(Nguồn: WHO, 2019) 3.2.2.2. Nghiên cứu (các) trường hợp bệnh (Case Reports và Case series) Case reports: là báo cáo chi tiết của 1 hay nhiều thầy thuốc về bệnh án của bệnh nhân. Ví dụ: báo cáo về trường hợp 1 phụ nữ tiền mãn kinh 40 tuổi có dùng thuốc viên ngừa thai và bệnh thuyên tắc phổi. Case series: nhằm mô tả các đặc điểm của 1 số bệnh nhân cùng mắc 1 loại bệnh. Ví dụ: Viêm phổi do Pneumocystis carinii trên 5 bệnh nhân đồng tính luyến ái nam ở Los Angeles và AIDS. Kết quả của case reports và case series chỉ có tính gợi ý hoặc nêu giả thuyết. Hai thiết kế nghiên cứu này không được dùng để kiểm định giả thuyết. 3.2.2.3. Nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional study) Fletchers ghi nhận số công trình NCKH dùng thiết kế Nghiên cứu cắt ngang trên các báo - tạp chí y học trong vòng 30 năm (1946-1976) đã cho thấy có sự gia tăng 20% (từ 24% lên 44%). Điều này cho thấy rõ tính hiệu năng (chi phí thấp, thời gian nghiên cứu rất ngắn), tính linh hoạt, cũng như các công dụng khác của thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Nghiên cứu cắt ngang khảo sát mối liên quan giữa bệnh tật/vấn đề sức khỏe (hậu quả) và các đặc điểm khác như chúng hiện có trong 1 cộng đồng xác định và cùng tại 1 thời điểm/thời khoảng xác định. Công dụng: nghiên cứu cắt ngang rất thường được dùng để mô tả 1 bệnh (hoặc vấn đề sức khỏe) hoặc để cung cấp thông tin về chẩn đoán hoặc phân giai đoạn của 1 bệnh. Ví dụ: + National Health Survey ở Mỹ. + Nghiên cứu của Watz, Ek, và Bygdeman (1979) về chẩn đoán tắc tĩnh mạch sâu. Ưu điểm: Nhanh, ít tốn kém Nhược điểm: Việc tìm thấy các mối liên hệ thống kê khi kiểm định các giả thuyết thường có tính chính xác không cao nên kết quả của thiết kế nghiên cứu này thường vẫn có giá trị nêu giả thuyết trong đa số các trường hợp. Các số đo kết hợp dùng để phân tích mối liên quan trong nghiên cứu cắt ngang phân tích: + PRR + POR Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 15
Sơ đồ 3.3. Quy trình tiến hành một nghiên cứu cắt ngang 3.2.3. Các đặc trưng cần mô tả trong dịch tễ học - Con người - Thời gian - Địa điểm 3.2.4. Ghi nhớ Các số liệu trong dịch tễ học mô tả cho biết thông tin về: con người, không gian, thời gian. Dù trình tự thời gian không rõ nhưng sự khác biệt tỷ lệ bệnh các nhóm với từng đặc trưng sẽ giúp ta nhận ra các yếu tố nghi ngờ chi phối sự khác biệt này Dịch tễ học mô tả hình thành giả thuyết, xác định các đặc điểm là cơ sở cho các nghiên cứu phân tích sau này 3.2.3. Nghiên cứu phân tích 3.2.3.1 Nghiên cứu Bệnh - Chứng (Case-Control study) Trong nghiên cứu Bệnh - Chứng, từ 2 nhóm người đã được chọn: nhóm Bệnh (Cases) gồm những người có bệnh (được nghiên cứu), và nhóm Chứng (Controls) gồm những người không có bệnh được nghiên cứu), thông tin về tình trạng có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong quá khứ của cả 2 nhóm được thu thập và so sánh với nhau. Ví dụ: Dùng thuốc viên ngừa thai (viên OC) và nhồi máu cơ tim (MI), các tác giả chọn nhóm bệnh là những người MI và nhóm chứng là những người không bệnh. Sau đó, so sánh tiền sử dử dụng viên OC trong quá khứ ở 2 nhóm Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 16
Công dụng và ưu điểm: thiết kế nghiên cứu Bệnh-Chứng rất thích hợp để khảo sát các bệnh ít gặp, để khảo sát các các bệnh có tiến triển kéo dài, và để khảo sát các giả thuyết ban đầu. Nghiên cứu theo thiết kế này thường ít tốn thời gian và tiền bạc Nhược điểm: Có rất nhiều bias (sai số hệ thống). Khó chọn nhóm controls phù hợp. 3.2.3.2 Nghiên cứu Cohort (nghiên cứu đoàn hệ - thuần tập) Trong nghiên cứu cohort, từ 2 nhóm người không có bệnh (được nghiên cứu): nhóm Có Tiếp Xúc gồm những người đang có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, và nhóm Không Tiếp Xúc gồm những người không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, thông tin về tình trạng mắc bệnh ở cả 2 nhóm được thu thập sau 1 thời gian theo dõi và được so sánh với nhau. Thí dụ: Sử dụng viên OC và nhiễm khuẩn niệu ở phụ nữ 16-49, nghiên cứu bắt đầu với những phụ nữ chưa bị nhiễm khuẩn niệu, được chia làm 2 nhóm dựa trên có đang sử dụng viên OC hay không, sau đó theo dõi tiến cứu và ghi nhận tần suất mắc mới nhiễm khuẩn niệu trên 2 nhóm này Công dụng và ưu điểm: thiết kế nghiên cứu này thường được chọn khi cần khảo sát nguyên nhân của bệnh tật hoặc vấn đề sức khỏe, khảo sát tiến triển của bệnh tật, hoặc khảo sát các yếu tố nguy cơ vì nó cung cấp bằng chứng vững chắc về mối quan hệ nhân - quả có thể có. Nhược điểm: Thời gian theo dõi dài dễ làm thất thoát số lượng mẫu NC và gây nhiều tốn kém. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 17