Bài giảng Điều trị tai biến mạch máu não cấp

Điều trị tai biến mạch máu não cấp

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật – 2016 nội tổng quát thuchanhthankinh.com

Mục tiêu bài giảng

Phân lọai TBMMN Chẩn đoán, điều trị TBMMN

“Não là cơ quan duy nhất, cần có sự nuôi dưỡng cao. Não lệ

thuộc sự cung cấp glucose và oxygen để duy trì hoạt động. Nó rất nhạy với trạng thái hệ thống, vì vậy bất cứ tổn thương nội khoa nào sẽ tác động nặng nề đến biến dưỡng não,

……bất cứ cấp cứu nội khoa đều là cấp cứu thần kinh”

Định nghĩa

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị đột ngột ngưng trệ. Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu có thể do tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết)

Đột quỵ

Xuất huyết - # 20% - xuất huyết trong nhu mô não - xuất huyết khoang dưới nhện - xuất huyết não thất

Thiếu máu/nhồi máu - # 80% - tắc mạch(thrombose) - lấp mạch(embolism) - giảm tưới máu - nhồi máu do tắc tĩnh mạch

Cơ chế bệnh sinh TBMMN

Ischemic Stroke (83%)

Hemorrhagic Stroke (17%)

Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%)

Intracerebral Hemorrhage (59%)

Cryptogenic (30%)

Subarachnoid Hemorrhage (41%)

Embolism (20%)

Lacunar (25%) Small vessel disease

6

Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.

CDC (centers for disease control and prevent)

Ba loại chính

AHA phần lớn đột quỵ(87%)là đột quỵ thiếu máu

 Đột quỵ thiếu máu (cục máu đông) Đột quỵ xuất huyết(vỡ mạch máu gây chảy máu não) Cơn thiếu máu não thoáng qua, mini- stroke, gây ra bởi cục máu đông tạm thời

Phân loại đột quỵ

Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)): dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ. (định nghĩa củ, hiện nay dưới 1 giờ, chẩn đoán hình ảnh

không có nhồi máu não)

Các thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần.

(60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não)

TIA <60 phút?

Tiêu chuẩn mới TIA từ các “ chuyên gia”:

 “cơn ngắn, đặc biệt không quá 1 giờ”  hình ảnh không có đột quỵ cấp

Tiện lợi:

 nếu triệu chứng > 1 giờ, cơ hội bình thường

 loại trừ bệnh nhân đột quỵ cấp

trong <24 giờ chỉ có 14%

Bất lợi:

TIA Working Group, NEJM 2002

 loại trừ TIA >1 giờ (15-20%)  không áp dụng cho tất cả bệnh nhân

CITS , TSI < 24 giờ

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.

Đột quỵ thiếu máu não

80-85% đột quỵ Nguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ Tắc mạch(huyết khối) (Thrombotic) ◙ Lấp mạch (thuyên tắc) (Embolic) ◙ Giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống - nhồi máu vùng giáp ranh

(watershed infarct)

◙ Tắc tĩnh mạch não

Đột quỵ thiếu máu não

TẮC MẠCH

mạn tính

Class 14

12

Tắc do cục máu đông cấp Tắc do chồng lên nền hẹp

Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch

27/04/2016

Class 14

13

Đột quỵ thiếu máu não

LẤP MẠCH

 Vật liệu trong nội mạch,

hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch.

 Cục máu đông từ tim

Class 14

14

(rung nhĩ)

(Sùi do viêm nội tâm mạc

(Hẹp van 2 lá)

bán cấp)

(Thay van tim)

(Nhồi máu cơ tim)

(Phình mạch tâm thất)

(Bệnh lý xơ vữa động

mạch tim)

Bán cầu trái

Trái

Phải

27/04/2016

Thuyên tắc từ tim Class 14

16

Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar Strokes) - 20% trường hợp đột quỵ

 Thiếu hụt nhỏ

– Liệt đơn thuần vận động, cảm giác, thất điều liệt nữa thân, nói khó bàn tay vụng về.  Động mạch xuyên thấu sâu, nhỏ  Tỉ lệ mắc phải cao:

– Tăng huyết áp mạn tính – Lớn tuổi – Đái tháo đường

Đột quỵ xuất huyết não

15-20% đột quỵ Vỡ mạch máu trong não Xuất huyết dưới màng nhện.

Tổn thương do xuất huyết não

- chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa.

Đột quỵ xuất huyết

Vị trí xuất huyết

TRONG NÃO

 Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não  Do tăng huyết áp  Ít gặp hơn: bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông…

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

 Máu thoát ra chảy vào khoang

 Nếu động mạch xảy ra đột

dưới nhện

ngột và đau Túi phình động mạch và dị dạng động tĩnh mạch (Aneurysms and AVMs)

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân: Vỡ saccular aneurysm (85%). Chấn thương, A-V malformation /

fistulae.

Dạng hình thoi

Dạng túi

27/04/2016

Class 14

21

Rối loạn chảy máu. Thuốc: cocaine & amphetamines.

Triệu chứng đột quỵ não

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:

Khám nhanh (F.A.S.T.)

Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi FACE (maët)

Beänh nhaân ñöa 2 tay ra tröôùc ARMS (tay)

SPEECH (lôøi noùi)

Beänh nhaân noùi, ñoïc töø

Thôøi gian laø naõo

27/04/2016

Class 14

23

TIME (thôøi gian)

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

27/04/2016

Class 14

24

Các bước chẩn đoán và điều trị

Trước bệnh viện Cấp cứu

Điều trị cấp

Nội trú

Cận lâm sàng chẩn đoán sớm

Tests bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu bao gồm:

- CT não không cản quang hay MRI não - đường huyết, - oxy bảo hoà(O2 saturation) - điện giải, - chức năng thận, - công thức máu toàn bộ, - troponin, PT/INR(prothrombin time/international normalized ratio), aPTT(activated partial thromboplastin time), - ECG.

Chẩn đoán hình ảnh

 Chẩn đoán hình ảnh não khẩn cấp khuyến cáo trước khi khởi đầu điều trị đặc hiệu (Class I; Level of Evidence A).

 Hầu hết CT không cản quang cho thông tin cần thiết quyết định điều trị cấp cứu (2015)

- Thiếu máu sớm rộng trên NECT nguy cơ xuất huyết gấp 8 lần - > 1/3 vùng chi phối đm não giữa chống chỉ định rt-PA

Chẩn đoán sớm: CT não không cản quang

 Nhanh chóng, thuận lợi, thực hiện dể dàng  Xác định chính xác XHN, XHDN

DẤU HIỆU SỚM THIẾU MÁU NÃO

DẤU HIỆU SỚM PHỐI HỢP DỰ HẬU XẤU HƠN

- Dấu hiệu tăng quang động mạch não giữa - Giảm đậm độ ru-băng thùy đảo - Giảm đậm độ hạch nền - Mất phân biệt trắng xám trong ru- băng vỏ - Xóa mờ các rãnh

Giảm đậm độ sớm

Giảm đậm độ

Tăng quang đm não giữa

Tăng quang đm não giữa

Dấu ru- băng thuỳ đảo Ðây là lớp vỏ não của thùy đảo (insula). Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen. Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được.

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô Hiện tượng phù làm chất xám (30 Hu) giảm đậm độ giống chất trắng dưới vỏ (20 Hu). Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này. Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu

CT Angio & Perfusion (CT mạch máu & tưới máu)

CT Tưới máu

Xác định vị trí tắc động mạch

Class 14

Vùng tranh tối tranh sáng

Cộng hưởng từ não(MRI)

MRI não

 Diffusion weighted imaging (DWI): độ nhạy, độ chuyên biết cao phát hiện thiếu máu  Hạn chế MR: bn chuyển động, pacemakers, metal implants hay clautrophobia

T2

T2

MRI NÃO

DWI & ADC(apparent diffusion coefficient): phát hiện nhồi máu sớm FLAIR: không thay đổi tín hiệu, có thề xóa mờ rãnh vùng nhồi máu

Diffusion-Weighted Imaging

CHT Khuyếch tán

Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)

CHT Tưới máu

Perfusion-Weighted Imaging

Chụp động mạch não (DSA)

Khuyến cáo cập nhật-2015

 Dự định can thiệp nội mạch: khuyến cáo khảo sát mạch máu không xâm lấn (không trì hoãn rt-PA nếu có chỉ định)

 BN đủ điều kiện điều trị rt-PA TM, nhanh chóng chụp mạch máu không xâm lấn khi có thể (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation)

Khuyến cáo cập nhật-2015

Ích lợi chẩn đoán hình ảnh sau CT/CTA và MRI/MRA như CT perfusion hay diffusion và perfusion-weighted imaging chọn lựa bn can thiệp nội mạch thì chưa biết?

(Class IIb; Level of Evidence C).

Khuyến cáo cập nhật-2015

Các nghiên cứu ngẫu nhiện có đối chứng tương lai Xác định vai trò:

CT perfusion, CTA và MRI perfusion, diffusion imaging:

- đo lõi nhồi máu, tuần hoàn bàng hệ và pemunbra - chọn lựa bn điều trị trong 6 giờ và ASPECTS <6

(New recommendation)

1. NECT và MSCT quan trọng và khuyến cáo mạnh trong thiếu

máu cấp trước điều trị (new guideline 2015) Thuận tiện.

2. CT multiphase: chọn lựa mới, đơn giản và ích lợi hơn

trong bn đột quỵ

3. MRI chỉ có bv lớn, rất ích lợi đặc biệt không xác định thời gian đột quỵ

perfusion và đơn pha

 DWI/PW: thông tin tốt nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn chứng minh bằng chứng của nó và thể tích cut-off trong dự hậu

Siêu âm xuyên sọ

Chẩn đoán ? Theo dõi điều trị

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Tắc mạch

Vùng tranh tối

Bình thường

Vùng nhồi máu

27/04/2016

Class 14

46

Vùng tranh tối tranh sáng

Áp lực tưới máu não

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP

Áp lực tưới máu ( CPP-Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (MAP-mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (ICP- intracranial press).

Giãn mạch não-phù não



CMR= cerebral metabolic rate

Co mạch não-giảm phù não



Chiến lược điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Đã được chứng minh

1. Điều trị triệu chứng: – Điều trị hypoxia – Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia) – Tránh tăng, hạ đường huyết – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

2. Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ

và hiện nay 4,5 giờ)

3. Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm 4. Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

Time is Brain…(thời gian là não)

90 phút vàng

0 10

20

30

40

50

60 70 80 90 phút

Quy trình chẩn đoán và điều trị

CT đầu+labo

EDOU: phân tầng nguy cơ, chẩn đoán và điều tri (đơn vị theo dõi ở cấp cứu)

Bn cấp cứu nghi ngờ đột quy cấp

3-4,5giờ

Prehospital

Điều trị nội khoa

Điều trị tiêu sợi huyết

PSC CSC

Phòng ngừa thứ phát Phục hồi chức năng

STROKE CENTER

Acute stroke-ready hospitals-ASRHs

Những điểm cần thiết trong điều trị đột quỵ thiếu máu

Đội đột quỵ (Acute stroke team)

Đơn vị đột quỵ (Stroke units)

Chăm sóc tích cực bn đột quỵ Chuẩn hóa Protocol điều trị đột quỵ cấp Phục hồi chức năng sớm bn đột quỵ cấp

Chăm sóc đa ngành (multi-disciplinary care)

Hệ thống chăm sóc đột quỵ

 Chuyển đến các trung tâm đột quỵ gần nhất  Nếu không có trung tâm đột quỵ đến bệnh viện có điều trị cấp cứu đột quỵ. (C.I, LOE.A)

(Unchanged from the 2013 guideline)

Trung tâm đột qụy ban đầu (PSC)

Trung tâm đột qụy toàn diện (CSC)

Bệnh viện có điều trị đột quỵ (acute stroke ready hospitals) ASRHs



Teleradiology Telestroke

Cập nhật 2015-AHA

Phát triển chăm sóc đột quỵ khu vực bao gồm

- Phương tiện chăm sóc điều trị cấp cứu, rt-PA TM như PSC, CSC và các phương tiện khác

(Class I; Level of Evidence A).(Revised from the 2013 guideline)

- Trung tâm có khả năng thực hiện nội mạch: CSC, nhanh chóng di chuyển bn

Có thể dùng PSC và các phương tiện chăm sóc khác khởi đầu điều trị cấp cứu bao gồm rt-PA TM,  thực hiện chụp mạch máu nội sọ không xâm lấn, chọn

(Class IIb; Level of Evidence C).(Revised from the 2013 guideline)

lọc bn thích hợp và can thiệp nội mạch

Điều trị nội mạch phải có trung tâm đột quỵ, nhanh chóng đánh giá mạch não đồ và chất lượng bác sĩ can thiệp thần kinh

Hệ thống thiết kế và theo dõi khẩn trương đánh giá và điều trị, theo dõi dự hâu tất cả bn

(Class I; Level of Evidence E).(Revised from the 2013 guideline)

Khuyến cáo định rõ tiêu chuẩn có thể sử dụng cho cá nhân: thực hiện an toàn và đúng lúc thủ thuật tái thông nội mạch

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007,adapted from Gilligan et al 2005

1. Khí đạo, cung cấp oxy và thở máy

Cung cấp oxy  thường quy không đòi hỏi  hypoxia:SO2 < 94% (*)  giảm ý thức rối loạn hành tủy Có thể chọn lựa đặt nội khí quản – dự hậu xấu 50% chết trong 30 ngày (Busnel, Neurology 1999;52:1374-1381)  tăng áp lực nội sọ, phù não ác tính  khí đạo xấu, rối loạn hành tủy  GCS <8 điểm Hyperbaric oxygen- không ích lợi ngoại trừ embolism không khí (Rusynlek stroke 2003;34:571-574)

2. Nhiệt độ

 Sốt trong đột quỵ cấp(24-48 giờ đầu) tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong do gia tăng gốc tự do (Hajat stroke 2000;31:410-414)  Hạ thấp thân nhiệt cải thiện dự hậu (Dippel DW stroke 2001, 32:1607-12)

Khuyến cáo AHA (2013)

Xác định nguồn gốc của tăng thân nhiệt (>38 độ C) và điều trị hạ sốt (C.I ; LOE.C)

3. Tim mạch và huyết áp

Điểm cơ bản

 Khuyến cáo theo dõi tim mạch liên tục ít nhất 24 giờ, theo dõi Holter trong thời gian dài hơn phát hiện rung nhĩ (*)

(*) sửa đổi

 Điều trị huyết áp bệnh nhân không điều trị tiêu sợi huyết vẫn còn hạn chế: thời gian, đích mục tiêu huyết áp ?

3. Tim mạch và huyết áp

Không thay đổi

 Tăng huyết áp sẽ được hạ thấp hơn 185/110mm Hg trước khi dùng rtPA và duy trì dưới 180/105 mm Hg ít nhất 24 giờ sau điều trị.

(áp dụng cho BN dùng tiêu sợi huyết đường động mạch)

3. Tim mạch và huyết áp

Sửa đổi

Không dùng thuốc trừ khi huyết áp > 220/120mmHg  hạ HA 15% trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột quị.  hạ áp có thể tái khởi động sau 24 giờ ở bn ổn định, tiền căn THA (*) (class IIa, L.B). THA ác tính, có chỉ định kiểm soát HA tích cực cần điều trị phù hợp (*)

Giảm thể tích: Bù dung dịch muối đẳng trương và điều trị (*) rối loạn nhịp giảm cung lượng tim (C.I ; LOE.C). (*) sửa đổi

3. Tim mạch và huyết áp

Không có tài liệu hướng dẫn chọn lựa thuốc hạ áp

 Thuốc hạ áp và liều lượng dựa trên đồng thuận chung.

(C.IIa ; LOE.C).

Huyết áp

 Tìm nguyên nhân

 Điều trị nếu

thứ phát - bàng quang đầy - nôn ói - đau - tăng huyết áp - sang chấn đột quỵ

- bệnh não tăng huyết áp - bóc tách đm chủ - suy thận cấp - phù phổi cấp - nhồi máu cơ tim cấp

Thuốc tăng huyết áp đường TM (thường dùng trong ICU)

giãn mạch trực tiếp

 Labetalol(Trandate) β và α-1 blockade

 Nicardipine(Perdipine) ức chế kênh calcium

 Sodium Nitroprusside(Nipride)

Labetalol (ức chế alpha và beta) Bắt đầu tác dụng 5-10 phút

Kéo dài 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg

Truyền TM 0,5-2mg/phút

Nicardipine (ức chế calci) 5-10 phút 15-30 phút Truyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ

Natri nitroprusside Ngay lập tức 1-2 phút Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph

(thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và thích đáng. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm sức cản ngoại vi do oxyd nitơ được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp.)

4. Tăng đường huyết và đột quỵ

Bằng chứng: liên hệ tăng đường huyết và dự hậu sau đột quỵ trong 24 giờ đầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

 Điều trị tăng đường huyết để đạt ngưỡng ĐH 140-180 mg/dL và theo dõi sát để tránh tình trạng hạ ĐH. (C.IIa ; LOE.C). (sửa đổi so khuyến cáo trước)

 Đường huyết < 60mg/dL phải được điều trị, mục tiêu ĐH bình thường. (sửa đổi so khuyến cáo trước)

- Hyperglycemia>140mg/dl, 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu - Khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù taêng ñöôøng huyeát (class IIa, level C).

 Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh

hypoglycemia.

 Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå thích hôïp.

(Có thay đổi so khuyến cáo củ)

5. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: (rtPA: recombinant Tissue plasminogen activator)

rt-PA

Challenger Disaster ???

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• IV rtPA cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lên đến 4,5 giờ, lý tưởng điều trị trong 60 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện • IV rtPA còn tùy thuộc việc kiểm soát huyết áp • Thêm vào tiêu chuẩn loại trừ cho cửa sổ điều trị từ 3-4,5 giờ • Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay không tạo ra fibrin (fibrinolytic or defibrinogenating agents) không khuyến cáo

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

• Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối (Sonothrombolysis) hiệu quả chưa được xác định nhiều • rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay ức chế trực tiếp yếu tố X trừ khi dựa trên xét nghiệm.

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Điểm cơ bản: Hướng dẫn hiện nay, FDA ít tán thành IV rtPA trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ ở Hoa kỳ, các tác giả nhận định khuyến cáo mức độ B là hợp lý.

(Hướng dẫn cũng cung cấp dùng rtPA trong nhóm trước đây loại trừ như dấu thần kinh cải thiện nhanh chóng hay có nhồi máu cơ tim gần, trong khi cân nhắc nguy cơ và ích lợi. Điều trị sớm cũng được nhấn mạnh)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

Không thay đổi:

- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo điều trị trong 3 giờ đầu và huyết áp 185/110mmHg. - rtPA được dùng cho bệnh nhân có cơn động kinh do đột quỵ

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

rtPA được khuyến cáo cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ

Sửa đổi:

(ngoại trừ bệnh nhân trên 80 tuổi, đang dùng kháng đông uống và điểm NIHSS >25, CT tổn thương quá 1/3 chi phối động mạch não giữa và có tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường)

Điều trị tiêu sợi huyết (Intravenous Fibrinolysis)

-

-

Chuẩn bị điều trị tác dụng phụ như xuất huyết, phù mạch. Streptokinase không khuyến cáo cũng như các tiêu sợi huyết khác hay chống tạo fibrinogen

(Physicians should be prepared to manage potential side effects such as bleeding and angioedema. Streptokinase is not recommended for acute stroke, nor are other fibrinolytic or defibrinogenating agents)

Mới !!!

1. BN đủ tiêu chuẩn điều trị ngay, tốt nhất trong 60

phút đầu

2. Xem xét điều trị BN hồi phục nhanh, đột quỵ nhẹ, đại phẫu trong 3 tháng, NMCT gần), cân nhắc nguy cơ và ích lợi

3. Tiêu huyết khối bằng siêu âm hiệu quả không xác

định

4. rtPA không khuyến cáo BN dùng ức chế thrombin,

yếu tố Xa

Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch

Class I 1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B, class I)

2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc chaát

löôïng can thieäp (L.C, class I)

Class II 1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA

nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)

Class III 1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA

ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)

6. Chống kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

 Aspirin khuyến cáo hầu hết bệnh nhân trong 24-48 giờ khởi đầu triệu chứng, tuy nhiên không thay thế các can thiệp khác bao gồm rtPA

 Aspirin liều khởi đầu 325mg.

Không thay đổi:

Aspirin vẫn còn là thuốc chống kết tập tiểu cầu duy nhất dùng trong đột quỵ cấp, mặc dù nghiên cứu các thuốc khác đang tiến hành

(C.I; LOE. A)

6. Chống kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

 ích lợi của Clopidogrel ?  thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa đường tĩnh mạch không khuyến cáo(Tirofiban, eptifibatide )..  thêm aspirin hay thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong 24 giờ dùng TSH đường TM không khuyến cáo

Sửa đổi

Nghiên cứu CHANCE ( Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) -2013

114 trung tâm ở Trung quốc 5170 bn TIA nguy cơ cao và đột quỵ nhẹ

TIA was defined as focal brain ischemia with resolution of symptoms within 24 hours after onset plus a moderate-to-high risk of stroke recurrence (defined as a score of ≥4 at the time of randomization on the ABCD2 Acute minor stroke was defined by a score of 3 or less at the time of randomization (NIHSS 0-42)

CHANCE

 Clopidogrel: 300mg(ngày đầu), ngày thứ 2-90:75mg + aspirin 75mg từ ngày 2-21  cả 2 nhóm ngày 1, aspirin 75-300mg (tùy lựa chọn)  nhóm chứng aspirin 75mg từ ngày 2-90

Stroke occurred in 8.2% of patients in the clopidogrel–aspirin group, as compared with 11.7% of those in the aspirin group (hazard ratio, 0.68; 95% confidence inter-val, 0.57 to 0.81; P<0.001). Moderate or severe hemorrhage occurred in seven patients (0.3%) in the clopidogrel– aspirin group and in eight (0.3%) in the aspirin group (P = 0.73); the rate of hemorrhagic stroke was 0.3% in each group

(Stroke. 2014;45:00-00.)

Khuyến cáo

 Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ đầu trong đột quỵ nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày

(Class IIb; Level of Evidence B).

7. Kháng đông

Khuyến cáo AHA/ASA 2013 & cập nhật 2015

Không thay đổi:

(C. III; LOE. A)

 không khuyến cáo trong đột quỵ thiếu máu cấp,

 điều kiện không phải tai biến mạch máu não bn đột quỵ

(C. III; LOE. B)

trung bình đến nặng (C. III; LOE. A) (không thay đổi so khuyến cáo trước)  kháng đông trong 24 sau dùng rtPA tĩnh mạch

7. Kháng đông

Mới :

(C. IIb; LOE. B) (Khuyếncáodùngtrongnghiêncứulâmsàng.) (New recommendation)

 ích lợi argatroban hay các ức chế thrombin khác trong đột quỵ thiếu máu cấp chưa xác định đầy đủ ?

(C.IIb; LOE. B) (New recommendation)

 không ích lợi dùng kháng đông ở bn hẹp động mạch cảnh nặng cùng bên với đột quỵ thiếu máu

8. Thuốc bảo vệ thần kinh

Điểm cơ bản:

Không có nghiên cứu cho thấy ích lợi của thuốc bảo vệ thần kinh. Một vài thuốc vẫn còn đang nghiên cứu

8. Thuốc bảo vệ thần kinh

Mới:

Bệnh nhân đang dùng statin ở thời gian đột quỵ, tiếp tục điều trị statin thì phù hợp. (C.IIa; LOE. B)

Ích lợi điều trị laser cận hồng ngoại xuyên sọ(transcranial near-infrared laser therapy) chưa xác định đầy đủ ở thời điểm này (C.IIb; LOE. B)

9. Can thieäp ngoaïi khoa

A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh (Carotid

endarterectomy) B. Caùc phaãu thuaät khaùc

Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong vaø

ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô xuaát huyeát cao

C. Khuyeán caùo vaø keát luaän

Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh, caùc phaãu thuaät khaùc khoâng khuyeán caùo.

10. Can thieäp noäi maïch

A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø

stenting)

B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot

Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh

C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI Keát luaän vaø khuyeán caùo 1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B) 2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïch khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,

L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.

AHA-2007

Can thiệp nội mạch-2013

1. rtPA đường tĩnh mạch, ngay cả xem xét điều trị đường

động mạch

những nơi đủ tiêu chuẩn

2. Chọn lựa bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết động mạch sớm ở

3. Dự hậu phương pháp thu hồi cục máu đông cơ học

(mechanical thrombectomy) chưa thiết lập đầy đủ nhưng có thể có ích trong đạt được tái thông một số bệnh nhân chọn lọc

Can thiệp nội mạch-2013

4. Giá đỡ thu hồi (Stent retrievers) được ưa chuộng hơn thiết bị vòng xoắn (coil devices); tuy nhiên Penumbra System® so với giá đỡ thu hồi chưa thật sự tiêu biểu.

5. Không khuyến cáo giải phẫu thông động mạch nội sọ bị tắt

(angioplasty) khẩn cấp và hay shunting

Mới

1. Dùng TSH đường động mạch sớm cải thiện dự hậu.

2. Stent retrievers như Solitaire FR và Trevo được ưa thích hơn Merci( coil retrievers), trong khi hiệu quả Penumbra System so với stent retrievers chưa xác định cho đến thời điểm này.

3. BN đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng TSH

đường TM, TSH đường ĐM và mechanical thrombectomy là tiếp cận hợp lý.

mRS 0-1, IV rt-PA 4,5 giờ, tắc ICA hay gốc MCA (M1), trên 18 tuổi, NIHSS >= 6, ASPECTS>=6, trong 6 giờ

Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI):Grade 2b: Complete filling of all of the expected vascular territory is visualized, but the filling is slower than normal

r-tPA+ endovascular= tốt hơn, TICI

QUÁ 6 GiỜ ?

Tuần hoàn trước chống chỉ định rt-PA, trước 6 giờ can thiệp hợp lý. Chống chỉ định khác, thời gian ?

M2, M3 của MCA, não trước, sống, thân nền, não sau trong 6 giờ hợp lý

Dưới 18 tuổi ?

6 giờ+ mRS >1+ ASPECTS<6 hay NIHSS<6 ?

Theo dõi bn sau rt-PA đánh giá đáp ứng lâm sàng trước khi nội mạch không đòi hỏi Stent retrievers > MERCI device

Kỷ thuật hướng dẫn catheter ?

Mục tiêu thrombectomy tùy vào TICI: grad 0,1,2,2b,3

Hẹp do xơ vữa hay tắc hoàn toàn thời điểm thrombectomy ?

IA fibrinolysis, < 6 giờ MCA Liều IA rtPA không thiết lập, FDA? Endovascular > IA rtPA trong first-line therapy

IA Fibrinolysis trong 6 giờ đầu kết quả ?

Kỷ thuật gây tê tùy thuộc cá nhân

11. Nhập viện và điều trị tổng quát cấp

Đơn vị đột quỵ được khuyến cáo cải thiện điều trị tổng quát

 25% bn có thể tổn thương thần kinh xấu đi trong 24-48 giờ đầu.

Không thay đổi:

Chăm sóc đột quỵ toàn diện, chuẩn hóa y lệnh và phục hồi chức năng sớm

( thời gian khởi đầu điều trị ?)

 đánh giá khả năng nuốt trước khi ăn uống,  BN bất động: kháng đông ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

•Thuyên tắc phổi chết 10% sau ĐQ • Phát hiện 1% bn ĐQ

 điều trị các bệnh nội khoa kết hợp  phòng ngừa tái phát.  chống chỉ định kháng đông, aspirin phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.  không khuyến cáo đặt catheter bàng quang thường quy

Sửa đổi:

 kháng sinh viêm phổi hay nhiễm trùng tiểu.  đặt ống mũi dạ dày, mũi tá tràng, nội soi mở dạ dày qua da đặt ống nuôi ăn ( ống mũi dạ dày được ưa chuộng hơn nội soi mở dạ dày qua da trong thời gia sau đột quỵ từ 2 đến 3 tuần)  chống chỉ định kháng đông, xem xét dùng các thiết bị ép bên ngoài (external compression devices)

12. Điều trị biến chứng thần kinh cấp

 Phù não  Xuất huyết chuyển dạng  Động kinh

Phù não

 CT scan giảm đậm độ sớm(<12 giờ khởi phát), >50% đm não giữa và dấu tăng quang đm não giữa: YT tiên lượng độc lập

 Phù não: diễn tiến từ từ, thường nhất ngày 3-5 sau đột quỵ  Nguyên nhân tử vong

 Giảm đậm độ >2/3 đm não giữa trên CT và hypoperfusion (CT tưới máu) tiên lượng nhồi máu ác tính đm não giữa

 Điều trị mannitol 0,25-0,50g/kg IV trên 30 phút mỗi 6 giờ  Lợi tiểu (furosemide 40mg IV)  Dẫn lưu dịch não tủy  Cắt bỏ mô nhồi máu/phẫu thuật giải ép  Tránh thuốc hạ huyết áp gây giãn mạch não

 Hydrocephalus: dẫn lưu não thất (class I level B)  Decompressive craniectomy: nhồi máu lớn tiểu não với tổn thương lâm sàng và dấu hiệu chèn ép sớm thân não hay hydrocephalus (class I level B)

 Phẫu thuật giải áp trong phù não ác tính có thể cứu sống bn, chọn lọc bn nhồi máu đm não giữa hoàn toàn, nguy cơ cao tụt não qua lều, thời gian phẫu thuật? Một vài chọn sớm (<24 giờ)

 Suboccipital craniotomy: điều trị hydrocephalus và chèn ép thân não do nhồi máu lớn tiểu não

 Thuốc chống động kinh: cơn động kinh tái phát, không dùng phòng ngừa  Corticosteroids không khuyến cáo  Giảm tối thiểu phù não/tăng áp lực nội sọ

Theo dõi sát và đưa đến trung tâm ngoại thần kinh nếu

Động kinh tái diễn biến chứng thần kinh cấp tính (I,B). Không dùng thuốc chống động kinh phòng ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động kinh (III, C) Động kinh thường trong 24 giờ đầu, cục bộ , có thể toàn thể hóa.

cần thiết  Phẫu thuật giải áp (Decompressive surgery) nếu cần thiết  Dẫn lưu não thất trong tràn dịch não thất cấp

Sửa đổi:  Giảm nguy cơ phù não và tăng áp lực nội sọ trong nhồi máu não lớn: trung tâm thần kinh đầy đủ phương tiện nếu cần thiết

 Phẫu thuật giải áp nhồi máu tiểu não phòng ngừa và điều trị thoát vị và chèn ép thân não.

 Phẫu thuật giải áp trong phù não ác tính: tuổi bn và dự hậu có thể đạt được phải cân nhắc và xem xét bệnh nhân/mong muốn gia đình.

 Trường hợp đột quỵ gây tràn dịch não thất: có thể dẫn lưu não thất

Điều trị đột quy cấp từ năm 2015 và về trước

Khởi phát đột quỵ

Phòng ngừa thứ phát

Dịch vụ cấp cứu

Khởi động(15 phút)

Hồi phục hoàn toàn

+4,5 giờ

Thuốc tiêu sợi huyết

Đội đột quỵ (stroke team)

CT não

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết não

10% trong tổng số đột quỵ Tử vong trong 30 ngày: 30-50% Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20% Nguyên nhân

tăng huyết áp thoái hóa mạch máu dạng bột kháng đông, thuốc gây nghiện(heroin)…..

Tiên lượng dự hậu

-Thể tích Hematoma -GCS -Xuất huyết trong não thất -Tuổi -Vị trí xuất huyết(sâu) -Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al. Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.

Sự phát triển của Hematoma

• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu • 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ • 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ

 Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên

lượng tử vong và tàn tật*

Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.

Điều trị xuất huyết não

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

4 small medical trials (513 total pts)]

1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts)

7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke. 1999;30:905-915)

2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

Điều trị huyết áp

 Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng điều trị huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện nay.

 Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

 Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát tăng

huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não

Điều trị huyết áp

Ngưỡng huyết áp (dữ liệu cung cấp hạn chế) – SBP #180 mm Hg

và/hay

Đích HA điều trị trên cơ sở người bệnh: – ranh giới huyết áp – thời gian khởi phát XHN – nguyên nhân XHN – tuổi – tăng áp lực nội sọ

– MAP <130 mm Hg Thuốc: đường tĩnh mạch tác dụng ngắn dễ kiểm soát

Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi, có thể tham khảo như sau (IIb,C)

1.SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh mạch và

theo dõi mỗi 5 phút

chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure) từ 60-80 mmHg

2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có bằng

. SBP: huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình

CPP=MAP-ICP

3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

Hematoma lan rộng trong xuất huyết não

Giảm HA không ảnh hưởng CBF và tự động điều hòa

Nghiên cứu

Giảm HA có thể ngăn chận phát triển hematoma ?

trial going on

Nghiên cứu ATACH

ATACH pilot :– Aggressive BP management (110-140 systolic) was well tolerated • ATACH-II will use the lowest BP tier (bậc huyết áp thấp nhất)

• Safety and feasibility study • Open label, blinded endpoint, parallel group, RCT – 404 pts – Overwhelming majority enrolled in China (chủ yếu ở Trung quốc) • Rapid (0-3,3-6 hrs) intensive BP lowering – Systolic < 140 compared to standard ASA guidelines • Using routinely available agents

Anderson C. International Stroke Meeting New Orleans, LA February 22, 2008

Results – Randomized groups were well matched – SBP was an average of 13 mm Hg lower in the intensive group (p<0.0001) – Mean proportional hematoma growth was 23% lower in the intensive group (p=0.06) – “Substantial” hematoma growth(>33% or 12.5cc) was 36% lower in the intensive BP lowering group (p=0.05) – No evidence of increased risk of SAEs or poor outcome at 90 days in intensive BP lowering group • Not powered to look at clinical outcomes • INTERACT-2 will enroll 2,500 patients to “test” clinical efficacy

Anderson C. International Stroke Meeting New Orleans, LA February 22, 2008

Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự lan rộng của khối máu tụ

rFVIIa Phase IIb Dose-Response Study: kết luận

So sánh placebo, điều trị rFVIIa – giảm phát triển hematoma (P=.01) – giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02) – cải thiện dự hậu bệnh nhân Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7% rFVIIa so 2% placebo (P=.12)

Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

Khuyến cáo AHA

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não (Class IIb, Level of Evidence B).

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)

• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn

ICH có động kinh. (I,B)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)

Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH: Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm giảm áp lưc nội sọ như:  Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).  Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất  Phong bế thần kinh cơ  Tăng thông khí Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)

CPP=MAP-ICP

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng như trong nhồi máu não dùng Insuline khi đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%. (IIa,C)

Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi:

Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)

Điều trị THA luôn phải thực hiện như là biên pháp lâu dài vì nó giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B)

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.

Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW- heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)

Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)

Phẫu thuật ICH/IVH:

Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay không não úng thủy tắc nghẽn phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B)

Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ trong vòng 72h làm giảm cục máu nhưng lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)

(Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96 giờ khởi phát thì không được khuyến cáo) (III,A).

Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo (III,A).

Thời điểm phẫu thuật:

Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong.

(Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít. (IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B))

Phẫu thuật giải ép:

Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B)

Ngăn ngừa XHN tái phát

Điều trị HA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ

CÂU HỎI ???