Bài giảng Điều trị chống huyết khối trong tai biến mạch máu não

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

136
lượt xem 26
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị chống huyết khối trong tai biến mạch máu não trình bày về huyết khối động mạch; huyết khối tĩnh mạch; huyết khối trong buồng tim; thuốc điều trị chống huyết khối; vai trò tiểu cầu trong thành lập huyết khối; chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu;... Mời các bạn tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị chống huyết khối trong tai biến mạch máu não

Điều trị chống huyết khối trong tai biến mạch máu não
Đại cương Huyết khối được thành lập do sự liên kết của fibrine và các tế bào máu Có thể gặp tại mọi nơi trong hệ tuần hoàn Tim, động mạch, tĩnh mạch, mao mạch. Bình thường trong cơ thể có cơ chế kháng đông tự nhiên ngăn chận sự thành lập huyết khối hoặc phân giải các huyết khối đã thành lập. Khi huyết khối thành lập sẽ gây hẹp, gây tắc mạch máu hay thuyên tắc gây nhồi máu ( não, cơ tim, chi… )
Đại cương Huyết khối động mạch thành lập ở môi trường có tốc độ tuần hoàn máu nhanh, cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu bị kết tập và fibrine Huyết khối tĩnh mạch do ứ trệ tuần hoàn và cấu tạo chủ yếu là hồng cầu và fibrine, ít tiểu cầu Huyết khối tại các vùng có tốc độ tuần hoàn trung bình thường hỗn hợp hồng câu, tiểu cầu và fibrine
Huyết khối động mạch Huyết khối xảy ra trên nền một bệnh lý mạch máu ( xơ vữa động mạch ) Được thành lập nơi có dòng máu chảy xoáy và có mảng xơ vữa làm rách lớp nội mạc Lớp dưới nội mạch có các glucoprotein gây kích hoạt hiện tượng kết tập tiểu cầu và hoạt hóa đông máu Khi động mạch bị tắc thì sẽ có hiện tượng ứ trệ tuần hoàn và huyết khối sẽ có nhiều hồng cầu. Kết tập tiểu cầu và hoạt hóa hiện tượng đông máu là yếu tố chính.
Huyết khối tĩnh mạch Thường gặp ở chi dưới do ứ trệ tuần hoàn hay tăng áp lực tĩnh mạch do tổn thương các van Viêm nhiễm thành mạch, thay đổi thành phần của máu cũng là nguyên nhân huyết khối Cơ chế chính là sự kích hoạt hiện tượng đông máu Vai trò của kết tập tiểu cầu rất ít.
Huyết khối trong buồng tim Do hiện tượng viêm nội tâm mạc hay các van tim hoặc tổn thương nội tâm mạc do nhồi máu cơ tim hoặc trên các van tim nhân tạo Cơ chế là do kích hoạt hiện tượng đông máu Tuy nhiên cơ chế kết tập tiểu cầu là yếu tố góp phần làm nặng thêm
Các thuốc điều trị chống huyết khối Kháng đông Heparine và heparine phân tử lượng thấp (LMWH), warfarin Chống kết tập tiểu cầu Ức chế men COX : aspirine Ức chế AMP : Ticlopidine, Clopidogrel Ức chế men Phosphodiesterase : Dipyridamol Ức chế men GP IIb/IIIa : abcimab Thuốc ly giải huyết khối Streptokinase, tPA, rTPA.
Vai trò tiểu cầu trong thành lập huyết khối Lỏi lipid Động mạch Mảng Tiểu cầu gắn Thành Tắc động xơ vửa xơ vửa vào lập mạch bị rách Kích hoạt Huyết Kết tập khối Thành mạch tổn thương Nhồi máu Rách mảng xơ vửa Sự tiếp xúc với collagen dưới nội mạch và cơ tim các chất kích hoạt hiện tượng kết tập Nhồi máu não Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209.
Cơ chế tác động của các thuốc chống kết tập tiểu cầu Clopidogrel ADP Dipyridamole Ticlopidine HCl ADP phosphodiesterase ADP Gp IIb/IIIa Collagen (Thụ thể Kích Thrombin Fibrinogen) hoạt TXA2 COX TXA2 Aspirin ADP = adenosine diphosphate, TXA 2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. AI. Am J Med. Med. 1996;101:199–209.
Aspirin- Chống kết tập tiểu cầu Ức chế men cyclooxygenase Aspirin (acetylsalicylic acid) – Hấp thu nhanh ở dạ dày và ruột, bán hủy 40 phút – Liều 100mg ức chế hoàn toàn tổng hợp TXA2 – Tác dụng sau khi uống 15- 30 phút – Thời gian máu chảy trở về bình thường sau 48 giờ nhờ các tiểu cầu mới phóng thích
Chống kết tập tiểu cầu - thienopyridine Ức chế thụ thể ADP Clopidogrel (Plavix) O – Phải biến dưỡng thành dạng hoạt O C CH3 động – Tác dụng sau 3-5 ngày, thời gian N tác dụng kéo dài 4-8 ngày · H2SO4 S Cl Ticlopidine (Ticlid) clopidogrel bisulfate – Giảm bạch cầu nặng 1% so với 0.1% khi dùng clopidogrel; thường hồi phục được N – thrombotic thrombocytopenic · HCl purpora (TTP) 0.02%, xảy ra sau S Cl khi dùng 4-8 tuần, rất nặng ticlopidine HCl
Chống kết tập tiểu cầu – Đối vận GP IIb/IIIa Abciximab (c7E3 Fab, ReoPro) – Kháng thể đơn dòng của GP2b3a Eptifibatide (peptide, Integrilin) Tirofiban (nonpeptide, Aggrestat)
Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu não Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não Điều trị nhồi máu não
Phòng ngừa nguyên phát nhồi máu não Aspirine với liều 50-325mg/ngày US Physician Health Study và British Doctors' Trial Không có kết quả Hypertension Optimal Treatment (HOT) 9391 cao huyết áp uống 75mg aspirin/ngàyvà 9391 bệnh nhân dùng placebo Có hiệu quả làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng không làm giảm nguy cơ nhồi máu não Tăng nhẹ nguy cơ chảy máu
Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não Aspirine The antiplatelet Trialists' Collaboration Làm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa 2.6% Đau thượng vị, loét dạ dày Liều khuyến cáo 50-325 mg/ngày (Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.) Chi phí điều trị 3 USD/tháng
Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não Ticlopidine Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) So sánh tác dụng 500mg ticlopidine và 1300 aspirine trong hơn 5 năm trên 3069 bn Hiệu quả cao hơn aspirine trên cả hai phái Canadian-American Ticlopidine Study (CATS) Hiệu quả cao hơn aspirine Tác dụng phụ cần lưu ý là tiêu chảy, giảm bạch cầu (1%) Suy tủy, thrombotic thrombocytopenic purpura Theo dỏi bạch cầu mổi 2 tuần trong 3 tháng đầu Chi phí điều trị 80-120 USD/tháng
Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não Clopidogrel Clopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischemic events trial (CAPRIE) Thực hiện trên 19.185 bn so sánh clopidogrel 75mg/ngày với aspirine 325mg/ngày Với liều 75mg/ngày Có hiệu quả hơn aspirine trong phòng ngừa tái phát tai biến thiếu máu não Ít tác dụng phụ về dạ dày hơn aspirine Tác dụng phụ : giảm bạch cầu Chi phí điều trị 90 USD/tháng
Phòng ngừa thứ phát nhồi máu não Aspirine 50mg và Dipyridamole 400mg ( Agrenox ) European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2) 6.600 bn Giảm nguy cơ tái phát 37% so với 22% khi dùng aspirine một mình Không làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết Chi phí điều trị 80 USD/tháng
Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh tim gây thuyên tắc ( rung nhĩ ) Chỉ định chính là kháng đông uống Tuy nhiên có thể dùng Aspirine trong các trường hợp chống chỉ định kháng đông Aspirine làm giảm 25% nguy cơ nhồi máu do thuyên tắc trong các trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim Có thể phối hợp Aspirine và Clopidogrel trong phòng ngừa biến chứng mạch vành nhưng chứa chứng minh hiệu quả trong nhồi máu não
Phòng ngừa nhồi máu não trên bệnh nhân phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh Aspirine được sử dụng ngay sau khi phẫu thuật bóc tách nội mạc Liều khuyến cáo là 81-325mg/ngày