Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp - ThS. BS. Lê Kim Khánh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp, được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể phân loại thuốc điều trị tăng huyết áp; trình bày cơ chế, tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn, chỉ định và chống chỉ định của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp; phân tích ưu nhược điểm từng nhóm thuốc. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp - ThS. BS. Lê Kim Khánh

4/6/2020 CƠ CHẾ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ÁP THUỐC ĐIỀU TRỊ Huyết áp (HA)=Cung lượng tim(CO)*Sức cản ngoại biên (R) TĂNG HUYẾT ÁP CO (Cardiac output)= Thể tích nhát bóp * tần số tim R: sức cản tiểu động mạch Huyết áp tăng khi: GV: Ths.Bs.Lê Kim Khánh -Thể tích tuần hoàn ↑ LBM Dược lý- Dược lâm sàng -Tim ↑ co bóp, ↑ nhịp -Co mạch 1 3 MỤC TIÊU HỌC TẬP CƠ CHẾ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ÁP 1- Phân loại thuốc điều trị THA Ngoài còn có sự tham gia: 2- Trình bày cơ chế, tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn, chỉ định và chống chỉ định của các nhóm thuốc -Thận (điều chỉnh thể dịch nội mạch thông qua hệ Renin- điều trị tăng huyết áp Angiotensin- Aldosteron) 3- Phân tích ưu nhược điểm từng nhóm thuốc - Phản xạ về áp suất (Baroreflexes) qua trung gian hđ hệ giao cảm: ↓ áp lực trong lòng mạch t/đ áp cảm thụ quan (Baroreceptor)/xoang cảnh, quai ĐM chủ ↑ phóng thích giao cảm (↑NE) 2 4
4/6/2020 2. Sức chứa Hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron Tĩnh mạch 3. Lưu lượng tim Angiotensinogen ↑ tiết Renin ⇒ ↓ Angiotensin I Hệ TK giao cảm ACE → ↓ 4. Thận Angiotensin II ⇒ co mạch 1. Đề kháng ↑ Aldosteron tiểu đm (giữ muối nước) Renin được tăng tiết khi: - ↓ lượng máu đến thận - ↓ Na / máu - ↑ hđ giao cảm Note: ACE (Angiotensin Converting Enzyme) 5 7 • Cung phản xạ áp suất ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Điều chỉnh các yếu tố ảnh hưởng: • Ức chế hoạt động hệ giao cảm • Giãn động mạch • Giãn tĩnh mạch • Giảm thể tích tuần hoàn • Ức chế hoạt động tim • Ức chế hệ RAA: giảm Angiotensin II hoặc ức chế tác động Angiotensin II 6 8
4/6/2020 PHÂN LOẠI THUỐC TÁC ĐÔNG TRUNG ƯƠNG Ức chế HẠCH 1-THUỐC TÁC ĐỘNG HỆ GIAO CẢM Ức chế TẬN CÙNG TK GIAO CẢM METHYLDOPA (Aldomet®) TÁC ĐỘNG THỤ THỂ CLONIDIN (Catapres®) GIÃN ĐỘNG MẠCH 2-THUỐC GIÃN MẠCH GIÃN ĐỘNG, TĨNH MẠCH GUANABENZE và GUANFACIN THIAZID, LT QUAI, 3-THUỐC LỢI TiỂU KHÁNG ALDOSTERON & LT TIẾT KIỆM KALI 4-THUỐC CHẸN KÊNH CALCI DHP VÀ NON- DHP Ức chế RENIN 5-THUỐC TÁC ĐỘNG HỆ RAA Ức chế MEN CHUYỂN (ACEI) CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II 9 11 CƠ CHẾ TÁC DỤNG: METHYLDOPA Methyldopa/ hệ thống TKTW THUỐC TÁC ĐỘNG Methylnorepinephrin (chất dẫn truyền TK giả) HỆ GIAO CẢM kích thích receptor α2 TW ↓ phóng thích NE Hạ HA 10 12
4/6/2020 TÁC DỤNG: METHYLDOPA DẠNG TRÌNH BÀY: METHYLDOPA Giảm kháng lực ngoại biên (giãn mạch) Viên 125, 250, 500mg Chậm nhịp tim (do ↓ trương lực giao cảm) Huyền dịch: 250mg/5mL Chỉ định : Tiêm truyền: 250mg/5mL Điều trị tăng HA/ người suy thận (do thuốc không phụ thuộc vào lưu Biệt dược: aldomet, dopegyt lượng máu đến thận) Ưu tiên sử dụng điều trị tăng HA/phụ nữ mang thai: do hiệu quả và an toàn 13 15 TÁC DỤNG PHỤ: METHYLDOPA CƠ CHẾ và TÁC DỤNG: CLONIDIN • Gây trầm cảm Kích thích trực tiếp Rc α2 trung ương Gây: • Giữ muối, nước Giãn mạch • Hạ HA tư thế Giảm cung lượng tim • Gây ↑ Transaminase & triệu chứng # viêm gan tránh dùng BN có bệnh gan Hạ HA • Thiếu máu tán huyết với test Coombs (+) do có kháng thể kháng hồng cầu 14 16
4/6/2020 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THUỐC ỨC CHẾ β TÁC DỤNG PHỤ: CLONIDIN An thần (ức chế tk trung ương) Khô miệng, táo bón (tác dụng trung ương) Ht rebound ngưng thuốc đột ngột (điều hòa xuống) tăng HA đột ngột Không Không Chọn lọc Chọn lọc Chọn lọc Chọn lọc Và hội chứng cai thuốc (withdrawal syndroms): nhức đầu, run giật, đau bụng, đổ mồ hôi, tăng nhịp tim… Giãn mạch qua Giãn mạch *Guanabenze và Guanfacin là những thuốc mới hơn thụ thể α qua NO nhưng không cho thấy có lợi ích gì > Clonidin Propranolol, Atenolol Timolol Metoprolol, Carvedilol Nebivolol Dạng trình bày Clonidin: Bisoprolol Labetalol Viên uống: 0,1 - 0,2 - 0,3mg Dạng dán: 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24giờ 17 19 18 CHỈ ĐỊNH: Ức chế β NHÓM PHÂN NHÓM THUỐC TRONG NHÓM PRAZOSIN, TERAZOSIN, DOXAZOSIN, • THA Ức chế Alpha chọn lọc ALFUZOSIN • Đau thắt ngực do gắng sức ỨC CHẾ ALPHA Ức chế Alpha không chọn lọc PHENTOLAMIN, PHENOXYBENZAMIN • Loạn nhịp (nhịp nhanh trên thất) Thế hệ 1: Ức chế Beta không chọn PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, • Basedow lọc PINDOLOL, SOTALOL, CARTEOLOL • Phòng ngừa xuất huyết thực quản do ↑ ALTMC/ xơ gan ỨC CHẾ METOPROLOL, ATENOLOL, BETA Thế hệ 2: Ức chế Beta chọn lọc (tim) ACEBUTALOL, BISOPROLOL • Suy tim trái nhẹ và vừa Thế hệ 3: Ức chế Alpha và Beta LABETALOL, CARVEDILOL • Migrain Thế hệ 3: Ức chế Beta chọn lọc * NEBIVOLOL, BETAXOLOL, CELIPROLOL (*) ỨC CHẾ BETA THẾ HỆ MỚI: ỨC CHẾ BETA CHỌN LỌC + giãn mạch thông qua NO 18 20
4/6/2020 23 MỘT SỐ ỨC CHẾ β CHỐNG CHỈ ĐỊNH Ức chế β Tính tan Thuốc Chọn lọc β1 ISA Ức chế α Liều mg/ngày (số lần) trong mỡ • Suy tim trái rõ, EF
4/6/2020 THUỐC GIÃN ĐỘNG MẠCH THUỐC GIÃN ĐỘNG TĨNH MẠCH HYDRALAZIN (Apresoline®), MINOXIDIL (Loniten®), DIAZOXID (Hyperstat®) SODIUM NITROPRUSSIDE (Nipiride®) • Cơ chế tác dụng: Giãn động, tĩnh mạch (giải phóng NO) → ↓ mạnh HA Giãn động mạch và tiểu động mạch → ↓ CO → ↓ HA Tác dụng phụ: • Hydralazin: giảm nồng độ canxi nội bào do ức chế giải phóng canxi (bởi IP3) từ kho dự trữ trong động mạch và mở kênh • Acidose chuyển hóa do tích tụ cyanide kali giãn mạch • Thiocyanide tăng cao gây suy nhược, mất định hướng, co • Minoxidil: mở kênh K+ATP, làm tăng dòng kali đi vào tăng sự rút cơ, rối loạn tâm thần, co giật phân cực và gây giãn cơ trơn mạch máu. • MetHb 25 27 THUỐC GIÃN ĐỘNG MẠCH HYDRALAZIN (Apresoline®), MINOXIDIL (Loniten®), DIAZOXID (Hyperstat®) *Hydralazin: - Nhức đầu, buồn nôn, đỏ bừng - Phản xạ giao cảm ↑ nhịp tim, ↑ đau thắt ngực/TMCT - HC sốt, đỏ da, đau khớp, đau cơ giống Lupus ban đỏ THUỐC Ức chế kênh CALCI * Minoxidil: kích thích phản xạ giao cảm và giữ muối, nước * Diazoxid: - Có thể gây tụt huyết áp quá mức ở liều khởi đầu cao - Ức chế giải phóng Insulin - Giữ muối, nước 26 28
4/6/2020 Ca++ KÊNH Ca++ CO TẾ BÀO CO TẾ BÀO TIM MẠCH MÁU -↑ NHỊP -↑ DẪN TRUYỀN A-V CO MẠCH -↑ CBCT 29 31 Ca++ Thuoác Kênh Typ L: cheïn Ca++ Ca++ Ca++ • Kênh vận chuyển ion canxi có nhiều ở màng tế bào cơ trơn thành động mạch (đặc biệt ở các tiểu động mạch), cơ tim. Ca++ • Ngoài ra nó còn có trong một số mô khác: phế quản, dạ dày-ruột, tử cung... Ức chế kênh canxi nhạy cảm điện thế (kênh loại L/ kênh canxi chậm) giảm canxi/ tế bào taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++ Cô cheá 30 32
4/6/2020 Ca++ Thuoác CƠ CHẾ: ỨC CHẾ kênh CANXI Ca++ -NhómDihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN… cheïn Ca++ Ca++ -NhómNon-Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM Ức chế kênh canxi nhạy cảm điện thế (kênh loại L hay kênh canxi chậm) giảm canxi/ tế bào giảm co tế bào Ca++ Ức chế dòng Ca2+ vào chậm/pha bình nguyên → ↓ sự co cơ tim và ↓ dẫn truyền Ức chế dòng Ca2+ vào cơ trơn động mạch TIM MẠCH MÁU → Giãn cơ trơn tiểu động mạch ↓ NHỊP ↓ DẪN TRUYỀN A-V GIÃN MẠCH (NHÓM DHP) ↓ SCBCT (NHÓM NON-DHP) Cô cheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++ 33 35 TÁC DỤNG: ỨC CHẾ CALCI Giãn cơ trơn động mạch → ↓ kháng lực ngoại biên Tim: ↓ sức co bóp cơ tim, ↓ nhịp → ↓ CO Giãn mạch vành → ↑ lượng máu vành Do đó: - Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau - Tác dụng trên mạch và trên tim khác nhau 34 36
4/6/2020 SO SÁNH TÁC DỤNG TRÊN TIM & MẠCH CHỈ ĐỊNH GIÃN MẠCH GIẢM SCBCT RUNG NHĨ NIFEDIPINE ++++ + CUỒNG ĐỘNG RLN trên thất NHĨ VERAPAMIL + ++++ DILTIAZEM ++ ++ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT VERAPAMYL TRÊN THẤT DILTIAZEM Dựa vào tác động dược lý, chia ra 2 nhóm: THA -Tác động ưu thế trên tim: Non-Dihydropyridin -Tác động ưu thế trên mạch: Dihydropyridin ĐTN 37 39 CHỈ ĐỊNH THA DIHYDROPYRIDINES ĐTN 38 40
4/6/2020 43 CHỐNG CHỈ ĐỊNH DHP ĐỎ BỪNG ↓ nhịp tim HẸP ĐMC CHÓNG MẶT ↓ sức co bóp cơ tim BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮT NGHẼN NHỨC ĐẦU ↓ dẫn truyền nhĩ thất ĐE DỌA NMCT, ĐTN KÔĐ TỤT HA PHÙ CHI SUY TIM NẶNG 41 43 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: ỨC CHẾ CALCI CHỐNG CHỈ ĐỊNH NON- DHP • DHP: HC SUY NÚT - Nhức đầu XOANG - Đỏ bừng mặt NGỘ ĐỘC DIGITAL - Hạ huyết áp SD Ức chế - Phù ngoại vi (mắt cá chân) beta • Non- DHP: -Nhịp tim chậm -↓ sức co bóp cơ tim SUY TIM TÂM -Ức chế dẫn truyền nhĩ thất -SD Ức CHẾ BETA THU -BLOCK A-V Cơ chế phù do CCB 42 44
4/6/2020 CƠ CHẾ TÁC DỤNG Ức chế men chuyển Angiotensin I → Angiotensin II (ACE) còn gọi nhóm ACEI: - Giãn mạch THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN - Giảm lượng Aldosteron (chất gây giữ muối và nước): gây tăng bài xuất Natri, giữ Kali 45 47 Hệ Renin-Angiotensin TÁC DỤNG: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN GAN Angiotensinogen - Giãn mạch, giảm aldosteron → giảm huyết áp THẬN Renin - Không ảnh hưởng cung lượng tim, nhịp tim, không gây nhịp nhanh do phản xạ giao cảm Angiotensin I ↓ HA ↑ Co mạch Giãn mạch ACE - Do làm giảm Angiotensin II tại các mô: ACEI - Thuốc có t/d ngăn cản quá trình phì đại và xơ hóa thất trái, xơ hóa ↑↓ CO CO Angiotensin IIII thành mạch máu. ↓Angiotensin - Thận: tăng dòng máu đến thận, hạn chế tổn thương thận và đạm niệu trên bn đái tháo đường (do giãn ĐM đi > đến ↓ áp lực ↑ thể tích máu ↓ Giữmuối, nuớc trong vi cầu thận) ↓ thể tích Giữ muối, nước Tuần HOÀN TUẦN hoàn ↓ Aldosteron Aldosterone 46 48
4/6/2020 Ảnh hưởng của ACEI trên huyết động cầu thận Angiotensinogen Kininogen Kalikrein Renin ↑ Tổng hợp Angiotensin I Bradykinin Prostaglandin UCMC / Chẹn thụ thể angiotensin Dản tiểu động mạch ĐI > ĐẾN 1 Angiotensin II 2 X Converting Enzyme 1 Bất hoạt 2 ⇒ Áp lực trong mao mạch cầu thận Co mạch GIÃN MẠCH Bài tiết ↓ ALDOSTERON Giãn mạch Aldosterone (PGC) ↓ ⇒ Áp lực cầu thận ↓ ↑ sứcĐỀ KHÁNG ↓ đề kháng ↓ sức đề kháng ngoại biên ↑ Giữ muối, nước ↓ Giữ muối, nước ngoại biên NGOẠI BIÊN ⇒ Đạm niệu ↓ ⇒ Bảo vệ thận ↑ ↓ HUYẾT ÁP HUYẾT ÁP ↓ HUYẾT ÁP 49 51 ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN • Gây tụt HA nặng với liều khởi đầu ( sd lợi tiểu, hạn chế muối, hoặc mất nước qua đường tiêu hóa) • Suy thận cấp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận trên 1 thận duy nhất. • Ho khan, đôi khi khó thở (5-20%), xuất hiện tuần 1- tháng 6, • Bào thai: Gây thiểu ối, giảm sản phổi, thận, chậm phát ngưng thuốc # 4 ngày sẽ hết triển thai, chết thai, vô niệu trẻ sơ sinh và gây tử vong • Phù mạch # 0.1-0.5% (phù mũi, miệng, lưỡi, thanh quản, (do thuốc gây hạ áp bào thai) thiệt hầu,…) gây tắt đường hô hấp, xuất hiện trong tuần 1 (vài giờ sau liều khởi đầu), ngưng thuốc sẽ hết • Tăng K+/máu ở BN suy thận, đái tháo đường, bổ sung kali, sử dụng lợi tiểu tiết kiệm kali, ức chế Nếu bn bị td phụ này, thường được sử dụng thay thế bằng các thuốc beta, và NSAID chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II 50 52
4/6/2020 Một số ACEI THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: Chống chỉ định Thuốc Biệt dược Hàm lượng T1/2 Tác dụng kéo dài CAPTOPRIL Capoten*, 25- 50 mg 1,7h 6-10h (-SH) Lopril* 9- 12h • Phụ nữ có thai, đang cho con bú ENALAPRIL Vasotec* 5- 10mg 11h 18-30h (Prodrug) 30-35h LISINOPRIL Zestril* 5- 10mg 12h 18-30h • Hẹp khít van động mạch chủ (Not a prodrug) PERINDOPRIL Coversyl* 4- 8mg 3-5h 24h • Hẹp đm thận (Prodrug) 25h QUINALAPRIL Accupril* 5-20mg 1h 24h • Độ lọc cầu thận 5,5mmol/L (Prodrug) 13- 17h BENAZEPRIL Cibacene* 5- 10mg 1h 24h (Prodrug) 22,3h 53 55 CƠ CHẾ PHÙ NGOẠI VI DO CHẸN KÊNH CANXI VÀ BIỆN PHÁP KẾT HỢP ACEI Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (Messerli FH, Grossman E. Am J Hypertens 2002;15:1019-1020) 54 56
4/6/2020 ANGIOTENSINOGEN (Gan) THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): LOSARTAN, VALSARTAN, RENIN (thaän) IRBESARTAN, TELMISARTAN, CANDESARTAN NON-ACE Chymase BRADYKININ ANGIOTENSIN I cathepsin G ACE tPA, tonin, (Kininase II) • Hiệu quả tương tự ACEI và có thể thay thế ACEI GAGE nếu bn không dung nạp được ACEI ANGIOTENSIN II Phaân chaát baát hoaït • Ít gây ho hơn ACEI, ít gây phù mạch AT1 AT2 AT3 AT4 ATn • Giảm bệnh tật (morbidity) và tử vong (mortality) TAÙC ÑOÄNG GAÂY KHAÙT TREÂN THAÄN GIAÛI PHOÙNG CO MAÏCH ADH KÍCH THÍCH TK ALDOSTERONE TAÊNG TRÖÔÛNG GIAO CAÛM TEÁ BAØO 57 59 CÁC CON ĐƯỜNG TẠO THÀNH ANGIOTENSIN II ANGIOTENSINOGEN THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): Renin Tissue Renin • Tăng huyết áp Khoâng qua men ANGIOTENSIN I chuyeån (CHYMASE CATHEPSIN G) • Bệnh thận do đái tháo đường Men chuyeån Tissue ACE (ACE) • Dự phòng đột quỵ tiên phát Thuoác öùc cheá thuï theå Angiotensin II ANGIOTENSIN II Khoâng qua Renin (Cathepsin G Elastase • Suy tim TPA) AT1 Co maïch Taùi haáp thu Na+/thaän Baøi tieát Aldosterone AT2 Kích hoaït heä giao caûm Daõn maïch Baøi tieát chaát co maïch Choáng taêng sinh Taêng tröôûng vaø taêng sinh APOPTOSIS 58 60
4/6/2020 Thuốc Biệt dược Hàm T1/2 Liều dùng / lượng ngày (lần) THUỐC Ức chế RENIN CANDESARTAN Atacand® 4mg 3- 11h 8- 32mg (1) • Liều 300mg/ ngày có hiệu quả hạ áp # thuốc tác động hệ RAA khác IRBESARTAN Avapro® 150mg 11- 15h 150-300 (1) • Không ảnh hưởng đến men chuyển (ACE) → không gây ho LOSARTAN Cozaar® 25- 50mg 6- 9h 50-100 (1-2) khan và phù mạch TELMISARTAN Micardis ® 40- 80mg 24h 40-80 (1) • Ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của Renin → ↑ hiệu quả VALSARTAN Diovan® 80mg 9h 80-320 (1) hạ áp khi phối hợp UCMC, ức chế thụ thể OLMESARTAN Benicar® 20mg 13h 20-40 (1) • Thời gian bán hủy dài, duy trì HA ổn định trong 24 giờ EPROSARTAN Teveten® 400mg 5- 7h 400- 800 (1-2) 61 63 THUỐC Ức chế RENIN (ALISKIREN) Ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme Renin → giảm tạo ra Angiotensin I và II 62