Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Phương Thanh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp trình bày các nội dung chính sau: Tổng quan về tăng huyết áp; Thuốc chẹn kênh calci; Thuốc tác động lên hệ renin angiotensin; Thuốc điều trị tăng HA lý tưởng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Phương Thanh

THUỐC ĐIỀU TRỊ I. TỔNG QUAN TĂNG HUYẾT ÁP  Tăng huyết áp (THA): TĂNG HUYẾT ÁP (National Heart Foundation of Australia 2016) HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 < 80 Bình thường 120 - 129 80 - 84 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Nguyễn Phương Thanh THA giai đoạn 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 ThS, BS Bộ môn Dược Lý THA giai đoạn 2 (vừa) 160 - 179 100 - 109 Đại học Y Hà Nội THA giai đoạn 3 (nặng)  180  110 Email: nguyenphuongthanh.hmu@gmail.com THA tâm thu đơn độc > 140 < 90 1 4 MỤC TIÊU I. TỔNG QUAN TĂNG HUYẾT ÁP Định nghĩa MỚI theo ACC/AHA 2017: HA  130/80 mm Hg. 1. Kể tên được các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị tăng Huyết áp JNC 7 2003 ACC/AHA 2017 huyết áp. < 120 và < 80 Bình thường Bình thường 2. Trình bày được phân loại, cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng 120 – 129 và < 80 Tiền tăng HA HA cao (elevated blood pressure) không mong muốn và áp dụng điều trị của các thuốc chẹn kênh calci. 130 – 139 hoặc 80 - 89 Tiền tăng HA Tăng HA giai đoạn I 3. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của nhóm thuốc ức chế enzym chuyển 140 – 159 hoặc 90 - 99 Tăng HA giai đoạn I Tăng HA giai đoạn II dạng angiotensin. 4. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong ≥ 160 hoặc ≥ 100 Tăng HA giai đoạn II Tăng HA giai đoạn II muốn và áp dụng điều trị của nhóm thuốc kháng receptor AT1. 5. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong  Nguyên nhân: Tiên phát, thứ phát muốn và áp dụng điều trị của thuốc ức chế renin: aliskiren.  Điều trị: Lối sống + Thuốc? 2 5 CÁC PHẦN TRÌNH BÀY Thay đổi lối sống như thế nào?  Mục tiêu  Luyện tập  I. Tổng quan về Tăng huyết áp (THA)  Giảm cân  II. Thuốc chẹn kênh calci  Chế độ ăn: Giảm muối, giảm lipid (cholesterol)  III. Thuốc tác động lên hệ renin angiotensin  Không hút thuốc lá  Hạn chế uống rượu  IV. Một số thuốc khác  Stress, căng thẳng  V. Lựa chọn thuốc  VI. Thuốc điều trị tăng HA lý tưởng 3 6 1
Cơ chế điều hòa huyết áp KÊNH CALCI Kênh Calci Giãn trực tiếp  Kênh hoạt động điện áp: TKTV α  Týp L : Có ở thành động mạch (đặc biệt ở các tiểu động mạch), cơ tim. Ngoài ra: phế quản, dạ dày-ruột, MẠCH MÁU TIM β1 tử cung... Thể tích máu  Týp T: Có ở tế bào thần kinh tự động của tim, đặc biệt ở nút xoang và nút nhĩ thất. SỨC CẢN NGOẠI VI HUYẾT ÁP CUNG LƯỢNG TIM  Týp P: Mạng Purkinje.  Týp N: Mô thần kinh.  Kênh receptor, kênh dò. Renin (Angiotensin) THẬN Na+ 7 10 VAI TRÒ CỦA KÊNH CALCI THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Ca++ Thuốc chẹn kênh calci Nhóm 1. Thuốc lợi niệu Ngoài tế bào (-) Nhóm 2. Thuốc tác dụng trên TK giao cảm (-) Trong tế bào Ca++ Nhóm 3. Thuốc giãn mạch trực tiếp Nhóm 4. Thuốc chẹn kênh calci Ca++ - Troponin (Calmodulin) Nhóm 5. Thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin Nhóm 6. Thuốc khác: an thần, ...? Myosin-LC-Kinase MLCK* (MLCK) Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Actin Giãn Co bóp 8 11 CƠ CHẾ TÁC DỤNG  Gắn chủ yếu vào kênh L (cơ tim, thành mạch)-  Ngăn cản dòng calci vào tế bào:  Thành mạch: Giảm tác dụng của calmodulin - Giãn.  Cơ tim: Giảm tác dụng của troponin - Chậm dẫn II. THUỐC CHẸN KÊNH CALCI truyền.  Ngoài ra, DHP có thể làm tăng nucleotid vòng, gây giãn cơ trơn.  Kênh T và N rất kém nhạy cảm - nên nơron và các tuyến tiết ít chịu ảnh hưởng của thuốc này. 9 12 2
PHÂN LOẠI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN  Trên tim: (Nặng) Nhóm dẫn xuất Thế hệ 1 Thế hệ 2 Thế hệ 3  nhịp tim, block nhĩ thất Nicardipin, Dihydropyridin nimodipin,  co bóp cơ tim, suy tim Nifedipin Amlodipin (DHP) isradipin,  Trên mạch: (Nhẹ) felodipin….  Giãn mạch quá độ  phù mắt cá chân Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem  HA quá mức  phản xạ nhịp tim nhanh -- Cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt - nên dùng cùng với thuốc chẹn beta. Phenylalkylamin Verapamil -  Khác: Buồn nôn, đau thượng vị, tăng enzyme gan, dị ứng, v.v. 13 16 TÁC DỤNG ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Trên cơ trơn: Giãn cơ khí-phế quản, tiêu hóa, tử cung v.v. • An toàn, hiệu quả  phổ biến trong hầu hết các Trên mạch: Giãn mạch vành, mạch não trường hợp THA Giãn tiểu ĐM ngoại vi • Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid Trên tim:  các hoạt động tim, giảm nhu cầu oxy  tưới máu cho vùng dưới nội mạc • Không  hoạt tính renin, không gây ứ Na+ và H2O  dẫn truyền • Không làm giảm lượng máu đến thận  dùng trong Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau: THA kèm suy thận. Loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch D/x Benzothiazepin Tim = Mạch D/x Phenylalkylamin Tim > Mạch 14 17 TÁC DỤNG ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Tổng hợp các tác dụng: CHỈ ĐỊNH  Chỉ định chính: Tác dụng Thuốc chẹn kênh calci Chỉ định 1. Điều trị tăng huyết áp. Đau thắt ngực, co thắt mạch DHP vành 2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (cơn đau thắt ngực ổn định Giãn vành Diltiazem Verapamil mạn tính). Giãn tiểu động mạch - Tăng huyết áp 3. Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ DHP ngoại vi - Bệnh Raynaud (Non – DHP). - Xuất huyết dưới màng nhện Giãn mạch não Nimodipin - Chóng mặt nguyên nhân tuần hoàn tiền đình - Cơn nhịp nhanh trên thất Chậm dẫn truyền nhĩ - Verapamil - Rung nhĩ/Flutter nhĩ đáp ứng thất thất nhanh. 15 18 3
ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Câu hỏi thảo luận CHỈ ĐỊNH:  Chỉ định đúng nhất của verapamil:  Một số chỉ định khác: A. Tăng huyết áp, cơn nhịp nhanh kịch phát trên  Tăng áp động mạch phổi tiên phát (diltiazem, thất, cơn đau thắt ngực. amlodipin). B. Suy tim, tăng huyết áp, cơn nhịp nhanh kịch  Co mạch não sau xuất huyết dưới màng nhện phát trên thất. (nimodipin) .  Rối loạn chức năng tâm trương thất trái. C. Tăng huyết áp, nhịp nhanh thất, nhồi máu cơ  Hội chứng Raynaud (nifedipin) tim. D. Nhịp nhanh nhĩ, suy tim nhịp nhanh, rung thất. 19 22 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ Câu hỏi thảo luận CHỐNG CHỈ ĐỊNH: (tùy thuộc từng thuốc cụ thể)  Một bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp  Phụ nữ có thai (tương đối) kèm theo suy tim NYHA III/IV. Bác sĩ đã không  Dị ứng lựa chọn amlodipin để điều trị THA trên bệnh  Block nhĩ thất độ cao nhân này. Lý do nào hợp lý nhất:  Suy tim mất bù, shock tim A. Amlodipin không làm hạ HA trong trường  Tụt huyết áp hợp này. B. Amlodipin gây ra loạn nhịp tim C. Amlodipin làm tăng khả năng gây ra biến chứng như phù phổi D. Amlodipin không được phối hợp với thuốc điều trị suy tim digoxin. 20 23 III. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN MỘT SỐ CHẾ PHẨM HỆ RA Hệ Renin Angiotensin Aldosteron  Vai trò: Điều hòa huyết áp và dịch cơ thể.  Khi huyết áp giảm --- > tế bào cạnh cầu thận tiết renin -- thông qua enzym chuyển làm tăng HA. 21 24 4
Aliskiren Kininogen (-) Angiotensinogen Viêm, ho 1. Thuốc ức chế enzym chuyển Kalikrein Renin CƠ CHẾ TÁC DỤNG Angiotensin I Bradykinin Giãn mạch thải Na+  Ức chế ECA --- > angiotensin I không chuyển Enzym chuyển thành angiotensin II và ngăn cản giáng hóa (ECA) Angiotensin II bradykinin -----> giãn mạch, thải muối: Hạ huyết Heptapeptid áp. Receptor AT1 (mất hoạt tính) Hạ HA Thượng thận Mạch  tiết aldosteron Co mạch Não ; Tim Kích thích giao cảm Phì đại thất trái THT Na+  thải K+ Tăng huyết áp 25 28 1. Thuốc ức chế enzym chuyển TÁC DỤNG  Trên mạch, HA • Giãn mạch, tăng thải Na+, hạ HA • Hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài • Giảm cả HA tâm thu và tâm trương • Không gây tụt HA thế đứng, dùng được cho mọi lứa tuổi  Chuyển hóa • Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid 26 29 CƠ CHẾ TÁC DỤNG 1. Thuốc ức chế enzym chuyển  ACE là peptidase có tác dụng: TÁC DỤNG  Chuyển angiotensin I -> angiotensin II (có hoạt  Trên tim tính): co mạch và chống thải Natri. • Không ảnh hưởng đến nhịp tim  Làm mất hoạt tính của bradykinin là chất gây giãn mạch và tăng thải Natri. •  phì đại và xơ hóa vách tâm thất, chậm dày  Sau khi tạo thành, angiotensin II tác động thất trái thông qua các receptor trong đó AT1 được biết  Điều trị suy tim rõ nhất. • Tăng cung cấp máu cho mạch vành  Điều trị  Receptor AT1: Có nhiều ở mạch máu, não, tim, suy vành thận, .v.v. : gây co mạch, tăng giữ Na, ức chế tiết renin, tăng aldosteron, tăng co bóp cơ 27 tim. 30 5
1. Thuốc ức chế enzym chuyển 2. Thuốc đối kháng tại receptor AT1 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Tên khác: Thuốc kháng Angiotensin II tại  Chỉ định: receptor AT1 • Tăng huyết áp  Ức chế ngay tại receptor AT1 của Angiotensin • Suy tim II. • ST sung huyết sau nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực  Do tác động trên AT1 nên tránh được tác dụng • Bệnh thận do đái tháo đường phụ gây ra bradykinin (ho, phù mạch).  Chống chỉ định:  Chế phẩm: • Hẹp động mạch thận • Hẹp ĐM chủ nặng • Losartan: Ái lực trên AT1: + • Hạ HA • Valsartan: ++ • Có thai, cho con bú • Irbesartan: +++ • Mẫn cảm • Telmisartan: ++++ 31 34 1. Thuốc ức chế enzym chuyển 3. Thuốc ức chế Renin  Tác dụng không mong muốn:  Nhóm thuốc mới • Hạ HA liều đầu  Cơ chế: Gắn với renin làm mất hoạt tính ---> Angiotensinogen không chuyển thành Angiotensin I. • Ho khan  Chỉ định: Có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp thuốc • Tăng K+ máu khác (lợi tiểu nhóm thiazid) điều trị THA. • Suy thận cấp khi đã có hẹp ĐM thận 1 hoặc cả  Chế phẩm: Aliskiren (Tekturna) được FDA cấp phép 2 bên 2007. • Dị ứng, phù mạch thần kinh  Chống CĐ: Dị ứng, phụ nữ có thai, tiền sử phù mạch • Thay đổi vị giác 32 35 1. Thuốc ức chế enzym chuyển Câu hỏi thảo luận MỘT SỐ CHẾ PHẨM  Lý do nào không nên phối hợp aliskiren với Captopril 25mg (Captopen) ACEI hoặc ARB? A. Làm tăng nguy cơ suy thận B. Làm tăng nguy cơ tăng kali máu C. Làm tăng nguy cơ tụt huyết áp Enalapril 5, 10, 25 mg D. Tất cả đúng. (Renitec) Perindopril 4mg (Coversyl) Khác: Quinapril, benazepril, zofenopril, lisinopril, ... 33 36 6
IV. THUỐC HẠ HA KHÁC IV. THUỐC HẠ HA KHÁC 1. Thuốc giãn mạch trực tiếp. 2. Thuốc tác động lên hệ giao cảm.  Hydralazin:  Hậu hạch giao cảm: reserpin, guanethidin  Giãn ĐM, không giãn TM  Cơ chế: Ức chế thu hồi CAT về kho dự trữ.  Dùng được cho phụ nữ có thai  Hạ HA kéo dài, có thể gây hạ HA tư thế đứng.  Dược động học không ổn định, SKD: 25%.  Hiệu lực hạ HA mạnh.  Minoxidil:  Giãn ĐM, không giãn TM  Tác dụng kéo dài hơn hydralazin.  Gây phản xạ giao cảm, giữ muối nước. 37 40 IV. THUỐC HẠ HA KHÁC IV. THUỐC HẠ HA KHÁC 1. Thuốc giãn mạch trực tiếp. 2. Thuốc tác động lên hệ giao cảm.  Natrinitroprussid:  Hủy  - adrenergic: prazosin, terazosin  Giãn cả ĐM và TM  Cơ chế: Hủy  giao cảm - giãn mạch, hạ HA  Tác dụng nhanh mạnh --- > cấp cứu.  Tác dụng trên hạ HA nhẹ vừa.  Dùng được trên BN rối loạn chuyển hóa (lipid)  Giãn cơ cổ bàng quang - phì đại tuyến tiền liệt. 38 41 IV. THUỐC HẠ HA KHÁC IV. THUỐC HẠ HA KHÁC 2. Thuốc tác động lên hệ giao cảm. 2. Thuốc tác động lên hệ giao cảm.  Giao cảm trung ương: Clonidin, Methyldopa  Chẹn  - adrenergic:  Cơ chế: Kích thích 2 trung ương   giao cảm  Cơ chế: Chẹn  trên tim - giảm nhịp, giảm ngoại vi. cung lượng. Giảm hoạt tính renin.  Hạ HA kéo dài, có thể gây hạ HA tư thế đứng.  Tác dụng trên hạ HA nhẹ vừa.  Methyldopa an toàn cho bệnh nhân suy thận,  Dùng tốt trên bệnh nhân rối loạn nhịp, suy suy tim, mang thai. tim, đau thắt ngực. 39 42 7
IV. THUỐC HẠ HA KHÁC 3. Thuốc lợi tiểu .  Cơ chế: Giảm muối + nước -- Giảm thể tích tuần hoàn, giảm HA.  Ưu điểm: Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng, phối hợp với thuốc khác.  Nhược điểm: Rối loạn điện giải, acid-base, rối loạn chuyển hóa. 43 VI. THUỐC HẠ HA LÝ TƯỞNG  Tác dụng hạ áp tốt: . Hạ HA từ từ, êm dịu, kéo dài . Giảm cả HA tối đa và HA tối thiểu . Giảm cả ở người trẻ và người cao tuổi . Làm mất đỉnh tăng huyết áp trong ngày  Không làm mạch nhanh, mạch chậm.  Không làm giảm sức co bóp của cơ tim, nhất là thất trái  Dùng được cho nhiều đối tượng: suy thận, tiểu đường, rối loạn lipid máu.  Khi ngừng thuốc, không có nguy cơ "phản hồi". 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH  Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội: Dược lý học lâm sàng – NXBYH.  Bộ Y tế- Dược thư Quốc gia Việt Nam – Hà Nội 2015.  Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội: Điều trị học Nội khoa- NXBYH.  British national formulary (2016). BNF 67. British Medical Association and Royal pharmaceutical society of Great  Drug information (2008) American hospital formulary service (AHFS)  Goodman & Gilman’s (2011): The pharmacological basis of therapeutics. 12th edition- McGraw- Hill. 45 8